Masukan dari Survey Akreditasi Internasional (JCI)di RS

Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan

DOKUMENDokumen tertata Rapi mudah untuk ditelusur oleh surveyorKebijakan/SK harus ada tanggal.Presentasi dengan baik persiapan sistem baru yang diimplementasikan utk survey akreditasi.Data Pasien yang dirawat harus sesuai antara list pasien dan RM pasien yang ada

ASESSMENT OF PATIENT (AOP)Formulir pengkajian rawat inap baik ada Tindak lanjut, edukasi dan Rencana therapy.

Harus ada Tindak Lanjut dalam progress note akan di cross check dengan beberapa RM Pasien Lain.Misal ada 3 masalah :Ca Nasofaring harus ada TL edukasi sesuai masing2 diagnosaHypertentesiDM

ASESSMENT OF PATIENT (AOP)Dalam pemeriksaan fisik harus disebutkan organ apa yang diperiksa harus detail.Pada rawat Inap pengkajian harus dilakukan 24 jam, wkt pasien masuk ditulis dalam kolom jam. (Harus dibedakan dengan form RM rawat jalan)Dalam 24 Jam harus sdh ada diagnosis dan prognosisResume rawat jalan hrs lengkapRencana therapi dibuat individualDischarge planning : mempertimbangkan alat bantu dan perawat pasien di rumah

ASESSMENT OF PATIENT (AOP)Skrining gizi disesuaikan dengan petugas yang merawat pasien.Diagnosa harus dilengkapi dengan gangguan fungsi kognitif bila ada misal gg pendengaran / penglihatan harus ada RTLAssesmen gizi harus lengkap.Pasien psikiatri hrs ada skrining kemungkinan bunuh diri

INTERNATIONAL PATIENT SAFETY GOALS (IPSG)Identitas pasien harus lengkapKebijakan : bila nyeri > skore 4 dikaji misal dalam SOP setiap 2 jam harus dilaksanakanTroley emergency harus selalu terkunci dan jmlh obat sesuai daftar yg ditempel meskipun troley baru diterima

INTERNATIONAL PATIENT SAFETY GOALS (IPSG)Instruksi verbal harus diikuti dgn write and read backPengkajian pasien jatuh harus lebih sering.Untuk pasien jatuh resiko tinggi, monitor tiap 2 jam harus sesuai SOP RSPada Resiko jatuh (SOP) harus jelas :

Rendah kaji ulang/24 jamSedang kaji ulang tiap ganti shiftTinggi tiap 2 jam

INTERNATIONAL PATIENT SAFETY GOALS (IPSG)Kamar mandi jangan dibiarkan basah resiko jatuhPada pasien dengan resiko jatuh, harus ada form resiko jatuh.Anak usia

ACCES TO CARE & CONTINUITY TO CARE (ACC)Dlm keadaan GD (Cth: resusitasi), SMF yg tdk memiliki troley emergency harus mempersiapkan dr mana troley harus didatangkan secepat mungkin sesuai SOP respond time penanganan daruratReview isi troley emergency setiap hari SOPTrolley emergency hrs dilengkapi alat resusitasi anak

CARE OF PATIENT (COP)Semua instruksi dokter harus diposisi yang sama pada form RMPencatatan rencana pengobatan di kolom perawat dan kolom dokter tidak boleh berbedaPada plan of Care pasien harus ditetapkan measurable goals oleh tim dokter & terukur (Cth: Tensi dari 200 mmHg 120 mmHg)Pelayanan transfusi hrs disertai tujuan yg terukur & pemantauan

CARE OF PATIENT (COP)Premedikasi hrs ditulis dlm catatan keperawatanPremedikasi hrs diberikan pd tindakan yg membutuhkan Dlm pelayanan bedah ada ringkasan rawat jalan dibuat summary list utk pasien kronis yg akan kembali ke RSPemantauan tanda vital selam transfusi hrs ditetetapkan dlm SOP (Cth: setiap 15 menit sebelum transfusi & sebelum transfusi berakhir)Harus dilakukan time out sblm operasi & harus dibuktikan

ANASTHESIA & SURGICAL CARE (ASC)Trolley emergency di recovery room hrs lengkap isinya tmsk alat resusitasiAlat2 yg sudah steril di OK harus ada tanggal sterilisasi & expired dateAlat operasi yg terpakai maupun tidak steril kembali CSSDTime out hrs dilakukan

MEDICATION MANAGEMENT AND USE (MMU)Penempatan obat harus ditempat yang sama disemua ruangan & aman, jangan di dua tempat pada 1 ruangan & high alert harus terkunci.Untuk obat misal insulin harus ada tanggal pembukaan & exp date, harus sama SOP disemua ruangan, termasuk tempat penyimpanan obat, lemari es atau bukan.Obat2an donasi & pengembalian harus diinventarisObat LASA yg sama jgn disimpan di beberapa tempat

MEDICATION MANAGEMENT AND USE (MMU)Pemberian obat tidak boleh terlambat.Tidak boleh ada pemberian obat tanpa resep.Apoteker menandatangani apabila pemberian obat sudah benar.Review farmasi harus dilaksanakan dengan tepat.Dalam pemberian antibiotika indikasi harus diisi (profilaksis, terapeutik dan empirik)

MEDICATION MANAGEMENT & USE (MMU)MMU 4.3Harus ada instruksi pemberian transfusiHarus ada monitoring pasca transfusiDalam mencatat obat maka :

Pemberian obat harus ada dosis Tidak boleh ada singkatan

MEDICATION MANAGEMENT & USE (MMU)RS harus membuat kebijakan penyimpanan obat High Alert seperti kemo terapiUntuk Emergency Kit : Isi harus sesuai dengan daftarPenyimpanan obat dalam pendingin :Pengatur suhu kulkas harus selalu dimonitor dan dicatatKulkas penyimpanan obat harus terjaga kebersihannyaPastikan obat-obat yang harus berada dalam suhu dingin (2 8 C) tidak tersimpan di suhu kamar

MANAGEMENT OF COMMUNICATION AND INFORMATION (MCI)Manfaat emergensi troley & box harus diketahui oleh seluruh staffDaftar pada troley harus sama dg jumlah obat dalam trolleyKejadian sentinel 70% disebabkan oleh kesalahan komunikasiPenulisan pd pintu ruang isolasi Bhs Indonesia jgn bhs inggris (airborne precaution)

MEDICAL RECORDAnamnesa nyeri harus dimasukkanHarus ada tanggal pemberian & dosis obat.Penggunaan cap harus konsisten (nama depan/ namalengkap/inisial)Efek samping obat harus tertulis dalam RMDlm RM instruksi diet dan obat pd progress note hrs ada keterangan sdh di tindak lanjut/blmInstruksi & monitor transfusi darah/obat hrs ditulis dlm RM pd kolom yg sama

MEDICAL RECORDPasien endoskopi hrs ada pengkajian pasien sblm sedasi, dilengkapi keadaan klinis ditulis dlm RM & di monitorHasil pemeriksaan pasien post Op hrs masuk dlm RM smua jenis pemeriksaanInstruksi pasien psikiatri hrs dgn tulisan jelas termasuk pelayanan di rumah

FACILITY MANAGEMENT & SAFETY (FMS)Untuk renovasi harus tertutup rapat, tidak boleh menyebabkan debu masuk ruang rawat pasien.Dihindari plafon terkelupas kontaminasi pasien, makananKoridor seluruh lantai harus rata krn ada kemungkinan pasien jatuhAlat2 kebersihan tdk boleh ditinggal sembarangan tanpa petugasKawat/kabel harus dibersihkanDinding berjamur harus diperbaiki.

FACILITY MANAGEMENT & SAFETY (FMS)Dalam FMS bila ada temuan disebutkan alasan ada solusi dgn pendekatan collaborative5 rencana FMS Api, bahan berbahaya, utilitas, dsb cek kontrak dengan vendorRuang isolasi harus dimonitor tekanan udara dan dicatatPintu tidak boleh dibiarkan terbuka dgn kunci tergantung

FACILITY MANAGEMENT & SAFETY (FMS)Rambu Exit harus jelas disetiap ruanganTabung Gas harus diberi warna berbeda & diberi label jenis gasLetak tabung gas harus dengan trolley & dirantaiHarus ada indikator/tanda isi tabung gas penuh/ kosongPengecekan isi tabung oksigen di ruangan harus bersamaan dgn emergency box pelayanan komprehensifPerlu pelatihan staf cara periksa isi tabung gas

FACILITY MANAGEMENT & SAFETY (FMS)Utk alat biomedis perlu 2 tim maintenance & operator yg dilatih utk penggunaan & pengetesanPetugas harus mengerti cara penanganan B3 (Cth: pembersihan cairan Hg dr termometer yg pecah) Pengelolaan B3 :Pada proses Pengenceran cairan pembersih harus ada tempat pencuci mata utk pencegahanMenyimpan cairan B3 pada botol yang sesuaiCairan formalin mudah terbakar jadi penyimpanan dalam lemari tahan api atau disimpan sedikit saja

FACILITY MANAGEMENT & SAFETY (FMS)Penggunaan bahan kimia harus menggunakan alas sprei dr plastikPenyimpanan bahan kimia berbahaya menggunakan tanda khusus Bhs IndonesiaGenangan air harus segera dibersihkan Resiko jatuh & sumber infeksiKamar mandi pasien harus disediakan bell

FACILITY MANAGEMENT & SAFETY (FMS)Staf wajib mengetahui cara pemeriksaan DC shock dgn demonstrasiKapasitas semua alat (Cth: DC Shock) hrs dikalibrasi menghindari kelebihan kapasitasPencucian alat endoskopi hrs diketahui stafPd unit bank darah hrs tertulis expired date pd kemasan kantong darahFire Exit (jalur evakuasi kebakaran) harus tertera di setiap ruangan

FACILITY MANAGEMENT & SAFETY (FMS)Pelataran lantai harus rataInfrastruktur pendukung (keran air pd wastafel) hrs berfungsi baikAlat2 kesehatan yg rusak harus diperbaiki/diganti

Bila ganti alat baru training stafAlat2 kesehatan yg rusak tidak digunakan untuk hal lain sumber penyebaran infeksiAlat2 bantuan inventarisSemua kerusakan fasilitas harus diperbaiki

FACILITY MANAGEMENT & SAFETY (FMS)Bedah SentralPenanda katup kontrol gas di Bedah Sentral harus jelas utk OK manaAlat-alat yang rusak harus jelas diberi tandaSambungan2 kabel, selang tidak boleh ditutup plesterPerhatikan kelembaban ruang operasi

Maintenance alat hrs jelas kartu maintenance digantung/tempelBack up listrik hrs jelas utk lemari es penyimpan obat Panel listrik tdk boleh tertutup benda lain

NURSINGNursing Form Tujuannya :

Menentukan Kebutuhan keperawatan Membuat rencana keperawatanForm harus diisi RTL secara jelas dalam progress note (Cth: pada pasien alergi harus diisi kolom obat & reaksinya Pengkajian nutrisi ke bg gizi TL kpd dokter yang dirujuk

Fokus kpd kondisi pasien saat masuk.

PREVENTION & CONTROL OF INFECTION (PCI)Pemakaian alat dapur tidak boleh dicampur antara berbagai jenis makananAlat makan jangan dibiarkan dalam keadaan habis dipakaiPetugas laundry harus pakai sarung tanganDalam formulir, proses edukasi APD diperiksa dgn cek list dibuat ruangan pd form utk keterangan macam2 kontak

PREVENTION & CONTROL OF INFECTION (PCI)Dalam PCI harus review RM, pasien mulai dr IGD sampai R.Isolasi harus ada instruksi di RM RTL terapi individualMonitoring sistem pengiriman alat steril ke OK hrs jelas indikator jelasAlat2 single use jgn dipakai ulang walaupun di sterilUtk alat single use ditentukan kriteria penggunaan

PREVENTION & CONTROL OF INFECTION (PCI)Komite PCI RS harus punya targetData infeksi analisis resiko tentukan prioritas programProses edukasi dilakukan oleh perawat bila perawat PPI tdk ada, dgn panduan penanganan PPIDalam brosur edukasi, lbh baik tipe isolasi dibuat dlm brosur terpisah antara kontak langsung dan air borne

PATIENT & FAMILY EDUCATION (PFE)

Hrs memasukkan unsur dari 5 standar (Tk pddkn, hambatan emosi, hambatan cognitif dll)Kebutuhan edukatif harus ditulis dalam form keperawatan agar dapat diketahui dan disesuaikan dengan tindakan keperawatanInstruksi pemakaian masker hanya boleh 1 cara Dpt membingungkan pasien

PATIENT & FAMILY EDUCATION (PFE)Rencana Keperawatan memiliki 5 Syarat :Data pengkajianKondisi individualMeasurable goals/tujuan terukur Tim dapat mengecek perkembangan & TLHarus diupdateHarus di review oleh DPJP ttd DPJP

PATIENT & FAMILY RIGHTS (PFR) Informed consent tindakan medis hanya dibuat sekali, di cek dan jangan sampai dobel Dalam transfusi darah wajib pengisian informed consentPrivasi pasien : pemasangan gorden pembatas 1 bh/pasien kolom diagnosa pd papan nama pasien di TT dihilangkan

TERIMA KASIH

Windows (W)