KEWENANGAN KLINIS RADIOGRAFER Radiografer yang mengajukan :

Lulusan : ......Tahun : .........

Petunjuk :Untuk Radiografer :Tuliskan angka pada kolom kewenangan yang diajukan, dengan ketentuan sebagai berikut:

Angka 1 : diajukan karena kompetensi penuh

Angka 2 : diajukan dengan supervise

Angka 3 : tidak diajukan karena kurang keahlian

Angka 4 : tidak diajukan karena keterbatasan fasilitas

Tulis x untuk kewenangan klinis yang tidak diajukan.

Berkas ditandatangani

Untuk tim kredensial :Lakukan telaah pada setiap kategori kewenangan yang diajukan, dan diberikan pada tanda pada kolom rekomendasi, dengan ketentuan sebagai berikut:

Angka 1: disetujui karena kompetensi penuh

Angka 2: disetujui dengan supervise

Angka 3: tidak disetujui karena kurang keahlian

Angka 4: Tidak disetujui karena keterbatasan fasilitas

Berkas ditandatangani oleh tim kredensial HHG

BAGIAN I . MELAKSANAKAN PELAYANAN RADIOGRAFI NoRincian Kewenangan DiajukanRekomendasi

1234

1Melaksanakan pemeriksaan radiologi konvensional :

Melaksanakan radiografi alat gerak atas / Extremitas Atas

Melaksanalan radiografi alat gerak bawah / Extremitas Bawah

Melaksanakan radiografi perut / abdomen

Melaksanakan radiografi perut / abdomen

Melaksanakan radiografi dada / thorax

Melaksanakan radiografi tulang belakang / Columna Vertebralis

Melaksanakan radiografi Kepala / schedel

Melaksanakan radiografi Tulang Wajah / Facial Bone

Melaksanakan radiografi Tulang Panggul / Pelvis

Melaksanakan radiografi Bone Survey

Melaksanakan radiografi Gigi Geligi dan Panoramic

Melaksanakan radiografi dada /thorax

j. Melaksanakan radiografi Saluran Pernapasan / Tr.Respiratorius

k. Melaksanakan radiografi Saluran Pencernaan / Tr.Respiratorius

Melaksanakan radiografi Saluran Perkencingan / Tr.Urinarius

Melaksanakan radiografi Sistem reproduksi / Tr.Genitalia

Melaksanakan radiografi Saluran Persyarafan / Tr.Neurologis

Melaksanakan radiografi Sistem Pembuluh darah Arteri / Arteriografi

Melaksanakan radiografi Sistem Pembuluh Darah Vena / Venografi

Implementasi QA / QC

2. Melaksanakan Pemeriksaan CT Scan

Melaksanakan pemeriksaan CT Kepala / otak, kontras non kontras

Melaksanakan pemeriksaan CT Sinus Paranasal, kontras non kontras

Melaksanakan pemeriksaan CT Nasopharynk, kontras non kontras

Melaksanakan pemeriksaan CT Orbita, kontras non kontras

Melaksanakan pemeriksaan CT Leher, kontras non kontras

Melaksanakan pemeriksaan CT Abdomen, kontras non kontras

Melaksanakan pemeriksaan CT Thorax, kontras non kontras

Melaksanakan pemeriksaan CT Tulang Belakang, kontras non kontras

Melaksanakan pemeriksaan CT Pelvis kontras non, kontras kontras non kontras

Melaksanakan pemeriksaan CT Alat Gerak Atas, kontras non kontras

Melaksanakan pemeriksaan CT Alat Gerak Bawah, kontras non kontras

3.Melaksanakan Proteksi Radiasi

Melaksanakan Proteksi Radiasi terhadap pasien

b. Melaksanakan Proteksi Radiasi terhadap lingkungan dan petugas

4. Pengoprasian alat

a. X-Ray for table konvensional

b. Dental X- ray

C. Mobile X - ray

d. Panoramic

e. CT - Scan

f. Computer Radiografi

g. Injektor

h. Mamografi

5Melaksanakan Prosesing Film

a. Melaksanakan prosesing film dengan manual

b. Melaksanakan Prosesing film dengan automatic prosesing

Tanggal..................Yang mengajukan :..................................................................Tanda tangan...................................

Tanggal ...................Tim Kredensial HHG1. .............................................................2. ..............................................................3. ..............................................................Tanda tangan1. ...........................2. ...........................3. ...........................

BAGIAN II. REKOMENDASI TIM KREDENSIAL HHG Disetujui sebagaimana permintaan Disetujui dengan modifikasi Tidak disetujui

Keterangan / catatan

Tanggal:

..........................Ketua Tim Kredensial HHG

.........................................................

Keterangan :jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan ini disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang baru.KK/Nakes/RO/05/ 2013