laporan clinical assesment
DESCRIPTION
baguussTRANSCRIPT
LAPORAN CLINICAL ASSESMENT
PEMERIKSAAN FISIK DADA, PARU DAN JANTUNG
DI RUANG UPJ PRIA RSUP KARIADI SEMARANG
Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah
Pembimbing Akademik : 1) Ns. Henni Kusuma, M.Kep., Sp. KMB
2) Yuni Dwi Hastuti, M.kep
Clinical Instructor : Wayan Wardiana, S.Kep, Ns
Disusun oleh :
FADLLUN NA’IM
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2015
LAPORAN CLINICAL ASSESMENT
PEMERIKSAAN FISIK DADA, PARU DAN JANTUNG
1. Jenis Kegiatan : Pengkajian
2. Bentuk Kegiatan
Pemeriksaan fisik dada, paru dan jantung.
3. Indikasi Kegiatan
Pemeriksaan ini mutlak dan wajib dilakukan untuk semua klien yang baru
masuk ke rumah sakit dan untuk klien yang dicurigai mengalami keabnormalan
pada bagian dada beserta organ yang ada di dalamnya, termasuk klien dengan
penyakit jantung.
4. Tujuan Kegiatan
Untuk mendapatkan kesan dari bentuk dan fungsi dari dada dan organ di
dalamnya, khususnya organ paru-paru dan jantung.
5. Prinsip Kegiatan
Prinsip tindakan pemeriksaan fisik dada, paru dan jantung adalah dengan
prinsip bersih yang dimana sebelum melakukan tindakan ini harus cuci tangan
bersih 6 langkah, baik menggunakan air bersih mengalir atau dengan hands rub.
Setelah mencuci tangan gunakan prinsip kenyamanan pasien sebelum tindakan
dilakukan. Dalam pemeriksaan fisik dada, paru dan jantung selalu dimulai dengan
tahap inspeksi, kemudian palpasi, perkusi dan auskultasi. Pantau juga respon klien
ketika pemberian tindakan ini, saat tindakan dan setelah tindakan. Tetap jaga
privasi klien sebelum melakukan tindakan ini.
6. Prosedur Kegiatan
a. Orientasi :
Memberikan salam dan sapa terhadap klien beserta keluarga klien.
Menjelaskan tujuan dan kontrak waktu mengenai tindakan yang akan
diberikan kepada klien.
b. Kerja :
Melakukan pemeriksaan fisik dada, paru dan jantung.
Melakukan evaluasi
c. Terminasi :
Mengucapkan terimakasih kepada klien dan keluarga.
7. Resume Kegiatan
Terlampir
8. Evaluasi Kegiatan
Kegiatan pemeriksaan fisik dada, paru dan jantung dilaksanakan pada tanggal
16 September 2015 pukul 09.00 WIB di Ruang Jantung Putra RSUP dr.Kariadi,
Semarang. Pemeriksaan fisik tersebut diberikan kepada pasien CHF NYHA IV.
Setelah dilakukan pemeriksaan fisik dada, paru dan jantung didapatkan hasil :
a) Inspeksi : perkembangan dada dextra sinistra simetris, tidak ada luka atau pun
lesi, ictus cordis tidak tampak, dada tidak barel, tidak fanel dan tidak pigeon.
b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus lebih terasa kanan, tidak teraba
denyut aorta.
c) Perkusi : pekak pada saat perkusi jantung, dan sonor pada kedua lapang paru.
d) Auskultasi : terdengar suara ronki basah pada bagian basal paru-paru dextra dan
sinistra, S1 = S2 pada saat auskultasi jantung, tidak terdengar bunyi tambahan
S3 pada jantung.
Selanjutnya pembimbing klinik dan dosen pembimbing stase Keperawatan
Medikal Bedah (KMB) memberikan evaluasi terhadap tindakan pemeriksaan fisik
yang sudah saya lakukan. Evaluasi dari pembimbing klinik yaitu mengenai
persiapan alat untuk pemeriksaan harus dipersiapkan lebih baik lagi, kontrak
waktu dengan klien terkait tindakan yang akan saya lakukan, kemudian selalu
memantau respon klien terhadap tindakan yang saya berikan ke klien. Evaluasi
dari dosen pembimbing stase KMB hanya memberikan tambahan jangan
mengulangi tahapan tindakan dan harus lebih sistematis.
RESUME KEGIATAN PEMERIKSAAN FISIK
DADA, PARU DAN JANTUNG
Nama klien : Tn.S
No rekam Medik : C231555
Ruang rawat : UPJ
1. Masalah keperawatan
Tn. S mengatakan ia merasakan sesak nafas 1 hari sebelum masuk rumah
sakit. Sesak nafasnya semakin membuatnya lemas dan akhirnya pada tanggal 15
September 2015, klien dibawa ke rumah sakit. Klien tiba di IGD dalam kondisi
sesak nafas, nyeri dada dan dengan tanda – tanda vitalnya yaitu TD : 130/100
mmHg, HR : 104x/menit, RR : 30x/menit, dan dengan suhu tubuh 360C. Ketika
di IGD klien mendapatkan terapi infus RL 10 tpm, oksigen dengan nasal kanul 3
lpm.
Ketika dilakukan pengkajian pada hari Selasa, 15 September 2015, pukul
09.00 WIB, klien mengatakan sesak nafas dan lemas. Tanda – tanda vital yang di
dapatkan dari klien yaitu TD : 130/100 mmHg, HR : 104x/menit, RR :
26x/menit, suhu tubuhnya yaitu 360C.
2. Tindakan Keperawatan
a) Pemeriksaan Dada dan Paru
Pemeriksaan dada merupakan tindakan keperawatan untuk mengkaji dan
mendapatkan kesan dari bentuk dan fungsi dari dada dan organ di dalamnya.
Pemeriksaan dilaksanakan dengan inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi. Alat
yang harus dipersiapkan adalah stetoskop, penggaris sentimeter, pensil
penanda.
Berikut ini adalah langkah-langkah pemeriksaan dada dan paru :
1) Cuci tangan.
2) Jelaskan prosedur yang akan dilakukan dan jelaskan tujuannya.
3) Posisikan klien dengan nyaman.
4) Lakukan pemeriksaan dada dan paru-paru yang dimulai dengan :
a. Inspeksi bentuk dan besar dada, kesimetrisan, gerakan dada, ada atau
tidaknya deformitas, adanya penonjolan dan pembengkakan.
b. Palpasi adanya kesimetrisan, fremitus suara dan krepitasi.
c. Perkusi dada dengan cara mengetukkan ujung jari atau jari telunjuk
langsung ke dinding dada. Cara tidak langsung dengan meletakkan jari
tangann lainnya yang dimulai dari atas ke bawah atau dari kanan ke
kiri dengan membandingkannya.
d. Auskultasi untuk menilai suara nafas dasar dan suara nafas tambahan
yang dapat dilakukan di seluruh dada dan punggung. Bandingkan
suara nafas dari kanan ke kiri kemudian dari bagian atas ke bawah dan
tekan daerah stetoskop dengan kuat. Khusus pada bayi, suara nafas
akan lebih keras karena dinding dada masih tipis
5) Catat hasil.
6) Posisikan kembali klien dalam posisi yang nyaman.
7) Cuci tangan.
b) Pemeriksaan Jantung
Pemeriksaan jantung merupakan salah satu pemeriksaan fisik kepada
klien yang bertujuan untuk mengetahui ketidaknormalan denyut jantung,
mengetahui ukuran dan bentuk jantung secara kasar, mengetahui bunyi
jantung normal atau abnormal, dan mendeteksi gangguan kardiovaskular.
Pemeriksaan dilaksanakan dengan inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi. Alat
yang harus dipersiapkan adalah stetoskop, penggaris sentimeter, pensil
penanda.
Langkah-langkah pemeriksaan jantung yaitu sebagi berikut :
1) Cuci tangan.
2) Jelaskan prosedur yang akan dilakukan dan jelaskan tujuannya.
3) Posisikan klien dengan nyaman.
4) Lakukan pemeriksaan jantung yang diawali dengan :
a. Inspeksi dan palpasi pada daerah apeks, getaran bising.
b. Perkusi untuk menilai adanya pembesaran jantung.
c. Auskultasi. Dimulai dari area aorta (ruang interkostal kanan kedua
dekat sternum), selanjutnya daerah pulmonal (ruang interkostal kiri
kedua dekat sternum), titik erb (ruang interkostal kiri kedua dan
ketiga dekat sternum dan daerah mitral / apikal ((ruang interkostal
ketiga sampai keempat dan lateral pada garis midklavikular kiri).
5) Catat hasil.
6) Posisikan kembali klien dalam posisi nyaman.
7) Cuci tangan.
DAFTAR PUSTAKA
Uliyah, Musrifatul dan Aziz Alimul Hidayat. 2008. Praktikum Dasar Praktik
Keperawatan Klinik : Aplikasi Dasar-dasar Praktik