IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny. PoernomowatiUmur : 84 tahunPekerjaan : Ibu rumah tanggaAlamat : Jalan Gelong Baru Selatan III / 2Jenis kelamin : PerempuanSuku bangsa : JawaAgama : IslamPendidikan terakhir : SLTP

A. DIAGNOSIS Diagnosis : Carsinoma mammae Differential diagnosis:

1. Fibroadenama mammae2. Fibrocystic change3. Mamaria Duct Ectasia

B. Anamnesis Keluhan utama : Benjolan tanpa rasa nyeri Keluhan tambahan : Benjolan yang membengkak atau borok di kulit payudara

Benjolan melekat pada dinding dada atau kulit di sekitarnyaKulit di atas benjolan mengkerut dan seperti kulit jerukPerubahan ukuran dan bentuk payudaraKeluar cairan yang abnormal dari puting susu (nanah,darah)Perubahan pada warna atau tekstur kulit pada payudaraTerdapat benjolan atau massa di ketiakNyeri tulangPenurunan berat badanNafsu makan berkurangMudah lelah

Riwayat penyakit sekarang: Benjolan tanpa nyeri pada payudara dextra OS. Keluar cairan abnormal dari payudara (nanah,darah). Tidak ada nafsu makan, kondisi badan lemas. OS sekarang berumur 84 tahun. Berat badan 40 kg, tinggi badan 158 cm. OS tidak memiliki anak. Kondisi payudara OS sudah tidak lagi berbentuk benjolan yang solid. Tetapi menunujukkan gambaran lesi yang multinodul dengan bentuk payudara yang tidak simetris lagi. Payudara dextra lebih besar dari sinistra, puting mengalami retraksi yang sangat dalam. Terdapat pembesaran kelenjar getah bening axila yang berkonsistensi keras.

Riwayat penyakit terdahulu:OS mengeluh nyeri payudara, teraba benjolan di payudara kanan berukuran kecil, terjadi perubahan dan ukuran payudara. Hal tersebut dirasakan OS sejak 5 tahun yang lalu.Lalu nenek pergi ke Puskesmas, lalu di rujuk ke Rumah Sakit Kanker Dharmais.

Di RS tersebut OS bertemu dokter spesialis bedah onkologi. Dokter melakukan berbagai pemeriksaan, Dokter mendiagnosis bahwa OS menderita Kanker payudara. Mengingat usia OS yang sudah lanjut maka tidak dilakukan tindakan pembedahan atau tindakan yang lain separti kemoterapi, radiasi ,dll. Dokter memberikan obat anti neoplastic oral.1 tahun yang lalu OS mengeluh payudara nya semakin mengecil, nyeri tulang, benjolan pada payudara semakin membesar. 1 bulan yang lalu dari payudara nenek keluar cairan kuning kemerahan, terdapat benjolan atau massa di ketiak, kulit di atas benjolan mengkerut. 1 minggu yang lalu OS mengeluh tidak ada nafsu makan, mudah lelah, penurunan berat badan yang begitu cepat. Sampai dengan sekarang OS masih mengkonsumsi obat tersebut dan rajin ke RS Kanker Dharmais untuk melakukan pemeriksaan.

+ Demam reumatik akut - Alergi - Ulkus ventrikuli

+ Gastristis -Penyakit pembuluh darah otak

- Ulkus duodeni

- Malaria - Psikosis - Batu empedu- Disentri - Gonore - Batu ginjal- Hepatitis - Sifilis - Burut (Hernia)

Riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan sakit pasien ada, yaitu ibunda dari OS menderita karsinoma mammae.

Anamnesis penyingkir DD1. Dalam riwayat keluarga ada riwayat kanker payudara.2. Usia lanjut3. Tidak mempunyai keturunan4. Dari payudara keluar cairan abnormal (darah dan nanah)5. Terdapat retraksi puting susu dan terdapat gambaran peau de orange6.

Hubungan Umur Jenis kelamin Keadaan kesehatan Penyebab kematianAyah + Laki-laki - Usia tua

Ibu + Perempuan - Kanker payudaraSuami + Laki-laki - Usia tuaSaudara 45 thn Perempuan Sehat -

PEMERIKSAAN JASMANI

1. Tanda vital.

a. Frekuensi nadi: teratur

b. Pernapasan : normal teratur (frekuensi dan irama teratur)

c. Suhu : 36.5 oC

d. Tensi : 130/80 mmHg

2. Keadaan umum.

a. Keadaan sakit : tampak sakit. (hanya duduk dan tidur, tidak dapat melakukan

akitivitas berat)

b. Kesadaran : kompos mentis

c. Status mental : kurang aktif

3. Pemeriksaan jasmani rutin.

a. Inspeksi :

1. Payudara kiri dan kanan tidak simetris

2. Ada kelainan papilla mammae (retraksi)

3. Bentuk payudara menjadi lancip dan berwarna hitam

4. Tampak benjolan yang mulitinodule

5. Ada peau de orange

6. Ada ulkus yang mengeluarkan cairan abnormal (darah dan nanah)

b. Palpasi:

1. Lokasi benjolan diffuse (multi nodule), massa lebih banyak terdapat di

kuadran lateral atas payudara dextra

2. Ukuran benjolan terbesar lebih dari 5 cm. Benjolan yang lain dengan ukuran

yang bervariasi

3. Batas tidak tegas

4. Bentuk benjolan tidak beraturan (bulat dan lonjong)

5. Massa melekat dengan jaringan sekitar

6. Tidak sakit

7. Ada pembesaran getah bening axilla

8. Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening supra dan infra clavikuler

9. Terdapat nipple discharge

Kelainan / Komplikasi:

Metastase ke organ lain belum diketahui. (diperlukan pemeriksaan lebih lanjut)

Pemeriksaan penunjang yang disarankan

a. Darah rutin: Hb, Ht, leuko, trombosit, LED

b. Tumour marker: CEA, Ca 15-3, Ca 72-4, Ca 27.29

c. Pemeriksaan hati: bilirubin, alanin dan aspartat

transaminase, gamma glutamin transferase, 5-dinukleotidase, albumin, PT

d. Pemeriksaan paru: arteri blood gas values

e. Pemeriksaan tulang: hipercalcaemia, alkaline

phosphatase, isoenzim level

Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk memastikan diagnosis dan menyingkirkan

DD/, untuk mefollow up, dan merencanakan terapi.

Prakiraan hasil lab yang dilakukan :

a. Darah rutin : Hb (menurun), Ht (menurun), leuko(naik/N),

trombosit(menurun/N),LED(meningkat)

b. Tumour marker : (meningkat)

BAB IV

PEMBAHASAN

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DIANJURKAN

1. Darah :

a. Albumin

b. Kolesterol

2. Serologis lain.

a. Tes mantoux

b. Tes tuberculin

3. Foto rongent paru

Alasan untuk pemeriksaan penunjang: memastikan diagnosis, untuk menyingkirkan DD/,

untuk follow up, merencanakan terapi.

(prakirakan hasil lab yang dilakukan: darah rutin, urin rutin, serologis lain)

1. Darah :

a. Albumin (menurun)

b. Kolesterol (menurun)

2. Serologis lain.

a. Tes mantoux (negatif)

b. Tes tuberculin (negatif)

3. Foto rongent paru (normal)

STRATEGI MENYELESAIKAN MASALAH PASIEN INI

1. Peranan keluarga dalam upaya mengobati penyakit pasien. Keterlibatan keluarga,

kondisi lingkungan perumahan, kondisi sosial ekonomi keluarga dalam upaya

penyembuhan pasien.

Pemberdayaan keluarga di bidang ekonomi, pendidikan dan ketahanan pangan untuk

meningkatkan pengetahuan dan daya beli keluarga.

2. Penjelasan yang diberikan kepada pasien dan keluarga dengan bahasa yang mudah

dipahami oleh pasien dan keluarganya:

a. Menjelaskan bahwa anak tersebut membutuhkan penanganan lebih terutama

dalam asupan makan serta pencegahan infeksi.

b. Menyarankan membawa anak secara teratur (berkala) ke dokter, bidan, atau

Puskesmas serta ikut serta dalam program Posyandu agar perkembangan anak

dapat diketahui.

c. Peran keluarga amat penting, terutama bagi yang mengasuh anak (ibu).

Memberikan penyuluhan kepada pengasuh atau ibu mengenai pola asuh yang

baik, pemberian gizi pada anak yang tepat dan sesuai dengan kebutuhan anak.

d. Penimbangan sebaiknya dilakukan rutin (setiap hari).

e. Mengupayakan pencegahan terhadap penyakit infeksi.

3. Perlu diberikan: nomor telepon yang dapat dihubungi untuk bertanya pedoman diet,

pedoman olahraga.

TANDA-TANDA PASIEN PERLU DIRUJUK

1. Tanda keluhan

a. Dehidrasi berat

Anak lemas, apatis atau tidak sadar, nadi cepat dan lemah, kulit pucat,

dingin, turgor turun, mata dan ubun-ubun besar cekung, mukosa mulut

kering, bila menangis tidak ada air mata, dieresis berkurang.

b. Napas sesak.

2. Tanda kelainan fisik

a. Edema (marasmik-kwashiorkor).

b. Dehidrasi berat.

c. Diare persisten dan/atau muntah.

d. Sangat pucat (karena penurunan hemoglobin), hipotermia (karena

hipoglikemia), syok.

e. Tanda infeksi sistemik atau lokal, infeksi saluran napas.

f. Ikterus.

g. Tidak nafsu makan.

3. Tanda kelaianan laboratorium (penunjang)

a. Anemia berat (Hb < 5 g/dL)

b. Corak paru abnormal pada rongent.

PENJELASAN KEPADA KELUARGA PASIEN

• Gizi buruk dapat ditangani namun perlu pengawasan yang rutin.

• Perlu upaya keluarga dalam memantau perkembangan anak, menjaga kebersihan

lingkungan (rumah).

• Keadaan ini dapat bertambah buruk apabila disertai dengan penyakit lain misal

infeksi paru, karena turunnya daya imun.

- Pada KEP berat/gizi buruk terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku,

karenanya berikan:

- Kasih sayang

- Ciptakan lingkungan yang menyenangkan

- Lakukan terapi bermain terstruktur selama 15 – 30 menit/hari

- Rencanakan aktifitas fisik segera setelah sembuh

- Tingkatkan keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain dsb)

- Melakukan kunjungan ulang setiap minggu, periksa secara teratur di Puskesmas

- Pelayanan di PPG untuk memperoleh PMT-Pemulihan selama 90 hari. Ikuti nasehat

pemberian makanan dan berat badan anak selalu ditimbang setiap bulan secara teratur

di posyandu/puskesmas.

- Pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrien yang padat

- Penerapan terapi bermain dengan kelompok bermain atau Posyandu

- Pemberian suntikan imunisasi sesuai jadwal

- Anjurkan pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi (200.000 SI atau 100.000 SI )

sesuai umur anak setiap Bulan Februari dan Agustus.

- Timbang berat badan sekali seminggu, bila tidak naik kaji penyebabnya (asupan gizi

tidak adequat, defisiensi zat gizi, infeksi, masalah psikologis).

- Bila asupan zat gizi kurang, modifikasi diet sesuai selera.

- Bila ada gangguan saluran cerna (diare, kembung,muntah) menunjukkan bahwa

formula tidak sesuai dengan kondisi anak, maka gunakan formula rendah atau bebas

lactosa dan hipoosmolar, misal: susu rendah laktosa, formula tempe yang ditambah

tepung-tepungan.

- Kejadian hipoglikemia : beri minum air gula atau makan setiap 2 jam

UPAYA PENCEGAHAN PENYAKIT

- Melaksanakan sistem kewaspadaan dini secara intensif.

- Pelacakan kasus dan penemuan kasus baru.

- Pemberdayaan keluarga di bidang ekonomi, pendidikan dan ketahanan pangan intuk

meningkatkan pengetahuan dan daya beli keluarga.

- Mengintegrasikan program perbaikan gizi dan ketahanan pangan ke dalam program

penanggulangan kemiskinan.

- Meningkatkan pendidikan masyarakat terutama wanita.

- Pemberdayaan KADARZI (Keluarga Sadar Gizi) :

- menimbang berat badan secara teratur

- makan beranekaragam setiap hari.

- Hanya memberikan ASI sampai umur 6 bulan dan diteruskan dengan pemberiam

makanan pendamping ASI (MP-ASI) sampai umur 2 tahun.

- Menggunakan garam beryodium.

- Memberikan suplemen gizi, seperti : kapsul vit A dan tablet Fe.

Antropometriks

a. Berat badan : 40 kg

b. Tinggi badan : 158 cm

4. Pemeriksaan fisik yang berkaitan dengan diagnosis.

a. Inspeksi :

1. Kulit, rambut, dan kelenjar getah bening.

Kulit tidak tampak adanya lesi, ulkus, sikatrik. Turgor kulit munurun.

Hipotrofi otot.

Rambut mengalami perubahan warna seperti rambut jagung.

Terdapat pembesaran kelenjar getah bening di belakang telinga yang tidak

nyeri .

2. Mata, telinga, hidung, mulut, dan leher tidak ada kelaianan.

b. Palpasi : tidak teraba adanya massa

c. Perkusi

d. Auskultasin

5. Kelainan atau komplikasi.

Mudah terjangkit infeksi. Gagal tumbuh dan kembang.

BAB IV

PEMBAHASAN

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DIANJURKAN

4. Darah :

a. Albumin

b. Kolesterol

5. Serologis lain.

a. Tes mantoux

b. Tes tuberculin

6. Foto rongent paru

Alasan untuk pemeriksaan penunjang: memastikan diagnosis, untuk menyingkirkan DD/,

untuk follow up, merencanakan terapi.

(prakirakan hasil lab yang dilakukan: darah rutin, urin rutin, serologis lain)

4. Darah :

a. Albumin (menurun)

b. Kolesterol (menurun)

5. Serologis lain.

a. Tes mantoux (negatif)

b. Tes tuberculin (negatif)

6. Foto rongent paru (normal)

STRATEGI MENYELESAIKAN MASALAH PASIEN INI

4. Peranan keluarga dalam upaya mengobati penyakit pasien. Keterlibatan keluarga,

kondisi lingkungan perumahan, kondisis sosial ekonomi keluarga dalam upaya

penyembuhan pasien.

Pemberdayaan keluarga di bidang ekonomi, pendidikan dan ketahanan pangan untuk

meningkatkan pengetahuan dan daya beli keluarga.

5. Penjelasan yang diberikan kepada pasien dan keluarga dengan bahasa yang mudah

dipahami oleh pasien dan keluarganya:

a. Menjelaskan bahwa anak tersebut membutuhkan penanganan lebih terutama

dalam asupan makan serta pencegahan infeksi.

b. Menyarankan membawa anak secara teratur (berkala) ke dokter, bidan, atau

Puskesmas serta ikut serta dalam program Posyandu agar perkembangan anak

dapat diketahui.

c. Peran keluarga amat penting, terutama bagi yang mengasuh anak (ibu).

Memberikan penyuluhan kepada pengasuh atau ibu mengenai pola asuh yang

baik, pemberian gizi pada anak yang tepat dan sesuai dengan kebutuhan anak.

d. Penimbangan sebaiknya dilakukan rutin (setiap hari).

e. Mengupayakan pencegahan terhadap penyakit infeksi.

6. Perlu diberikan: nomor telepon yang dapat dihubungi untuk bertanya pedoman diet,

pedoman olahraga.

TANDA-TANDA PASIEN PERLU DIRUJUK

4. Tanda keluhan

a. Dehidrasi berat

Anak lemas, apatis atau tidak sadar, nadi cepat dan lemah, kulit pucat,

dingin, turgor turun, mata dan ubun-ubun besar cekung, mukosa mulut

kering, bila menangis tidak ada air mata, dieresis berkurang.

b. Napas sesak.

5. Tanda kelainan fisik

a. Edema (marasmik-kwashiorkor).

b. Dehidrasi berat.

c. Diare persisten dan/atau muntah.

d. Sangat pucat (karena penurunan hemoglobin), hipotermia (karena

hipoglikemia), syok.

e. Tanda infeksi sistemik atau lokal, infeksi saluran napas.

f. Ikterus.

g. Tidak nafsu makan.

6. Tanda kelaianan laboratorium (penunjang)

a. Anemia berat (Hb < 5 g/dL)

b. Corak paru abnormal pada rongent.

PENJELASAN KEPADA KELUARGA PASIEN

• Gizi buruk dapat ditangani namun perlu pengawasan yang rutin.

• Perlu upaya keluarga dalam memantau perkembangan anak, menjaga kebersihan

lingkungan (rumah).

• Keadaan ini dapat bertambah buruk apabila disertai dengan penyakit lain misal

infeksi paru, karena turunnya daya imun.

- Pada KEP berat/gizi buruk terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku,

karenanya berikan:

- Kasih sayang

- Ciptakan lingkungan yang menyenangkan

- Lakukan terapi bermain terstruktur selama 15 – 30 menit/hari

- Rencanakan aktifitas fisik segera setelah sembuh

- Tingkatkan keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain dsb)

- Melakukan kunjungan ulang setiap minggu, periksa secara teratur di Puskesmas

- Pelayanan di PPG untuk memperoleh PMT-Pemulihan selama 90 hari. Ikuti nasehat

pemberian makanan dan berat badan anak selalu ditimbang setiap bulan secara teratur

di posyandu/puskesmas.

- Pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrien yang padat

- Penerapan terapi bermain dengan kelompok bermain atau Posyandu

- Pemberian suntikan imunisasi sesuai jadwal

- Anjurkan pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi (200.000 SI atau 100.000 SI )

sesuai umur anak setiap Bulan Februari dan Agustus.

- Timbang berat badan sekali seminggu, bila tidak naik kaji penyebabnya (asupan gizi

tidak adequat, defisiensi zat gizi, infeksi, masalah psikologis).

- Bila asupan zat gizi kurang, modifikasi diet sesuai selera.

- Bila ada gangguan saluran cerna (diare, kembung,muntah) menunjukkan bahwa

formula tidak sesuai dengan kondisi anak, maka gunakan formula rendah atau bebas

lactosa dan hipoosmolar, misal: susu rendah laktosa, formula tempe yang ditambah

tepung-tepungan.

- Kejadian hipoglikemia : beri minum air gula atau makan setiap 2 jam

UPAYA PENCEGAHAN PENYAKIT

- Melaksanakan sistem kewaspadaan dini secara intensif.

- Pelacakan kasus dan penemuan kasus baru.

- Pemberdayaan keluarga di bidang ekonomi, pendidikan dan ketahanan pangan intuk

meningkatkan pengetahuan dan daya beli keluarga.

- Mengintegrasikan program perbaikan gizi dan ketahanan pangan ke dalam program

penanggulangan kemiskinan.

- Meningkatkan pendidikan masyarakat terutama wanita.

- Pemberdayaan KADARZI (Keluarga Sadar Gizi) :

- menimbang berat badan secara teratur

- makan beranekaragam setiap hari.

- Hanya memberikan ASI sampai umur 6 bulan dan diteruskan dengan pemberiam

makanan pendamping ASI (MP-ASI) sampai umur 2 tahun.

- Menggunakan garam beryodium.

- Memberikan suplemen gizi, seperti : kapsul vit A dan tablet Fe.