NAMA :NPM :NAMA PENNGUJI :TANGGAL UJIAN :

CHECKLIST PERSALINAN SUNGSANG

No. LANGKAH KLINIK NILAI

0 1 2 3

1. Persetujuan Tindakan Medik

2. Ibu dalam posisi litotomi pada tempat tidur persalinan

3. Mengosongkan kandung kemih, rectum, serta

membersihkan daerah perineum dengan antiseptik

4. Instrumen (bahan dan alat)

a. Perangkat untuk persalinan

b. Cunam piper

c. Uterotonika (oksitosin)

d. Anestesi lokal (lidocain)

e. Semprit dan jarum

f. Povidon iodin

g. Perangkat penjahitan luka

5. Persiapan penolong

a. Pakai baju dan alas kaki ruang tindakan, masker,

dan kacamata pelindung

b. Cuci tangan hingga siku dengan sabun dibawah

air mengalir

c. Keringkan tangan

d. Pakai sarung tangan steril

6. Lakukan periksa dalam untuk menilai besarnya

pembukaan, selaput ketuban, penurunan bokong serta

kemungkinan adanya penyulit

7. Instruksikan pasien agar mengedan dengan benar

selama ada his

8. Pimpin berulang kali hingga bokong turun ke dasar

panggul

9. Melahirkan bayi secara Bracht:

a. Segera setelah bokong lahir, bokong dicekam

secara Bracht (kedua ibu jari penolong sejajar

dengan panjang paha, jari-jari yang lain

memegang daerah panggul)

b. Lakukan episiotomi saat bokong membuka

vulva dan perineum sudah tipis

c. Pada setiap his ibu disuruh mengejan. Pada

waktu tali pusat lahir dan tampak sangat

teregang, tali pusat dikendorkan terlebih dahulu

d. Penolong melakukan hiperlordosis pada badan

janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior,

yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu