APA PENDEKATAN DAN METODE YANG TEPAT UNTUK RISET IMPLEMENTASI?

CHAPTER 5

“Pertanyaan Penelitian adalah Raja”

Pendekatan yang digunakan dalam Riset Implementasi berkaitan dengan tujuan penelitian:

• Untuk memahami bagaimana, dan mengapa kebijakan klinis dan kesehatan masyarakat, program, dan praktik ada yang berhasil dan ada yang gagal dilaksanakan dalam kondisi dunia nyata, dan

• Untuk belajar bagaimana membuat kegiatan-kegiatan tersebut dapat dilaksanakan secara lebih baik.

Lebih spesifik: Riset implementasi dapat dipakai untuk:

• Menilai perubahan dalam konteks dunia nyata, • melihat pengalaman masa lalu jika diperlukan.• Memahami fenomena yang kompleks. • Menghasilkan atau menguji ide-ide baru.• Memprediksi dan membantu mengantisipasi apa yang

mungkin terjadi di masa depan sebagai hasil dari inovasi atau perubahan tertentu.

• Membuat perbedaan, untuk meningkatkan efektivitas, kualitas, efisiensi dan ekuitas kebijakan, program dan layanan.

Riset Implementasi didasari dua prinsip:1. Hasil penelitian harus dijamin kebenarannya, dengan didukung oleh bukti

yang cukup. 2. Menggunakan metode yang transparan, yang cukup jelas bagi orang lain

untuk dapat menilai apakah proses yang dilakukan memadai dan membenarkan kesimpulan yang dihasilkan, serta dapat dilakukan kembali.

Dapat menggunakan berbagai macam pendekatan:• Kualitatif• Kuantitatif

• Mixed-method.

Percobaan Pragmatis

Percobaan Pragmatis

• Berfokus pada efek dari intervensi dalam praktek rutin.

• Bertujuan untuk memaksimalkan variabilitas cara implementasi suatu intervensi untuk memaksimalkan generalisasi hasil penelitian untuk kondisi yang berbeda.

• dapat memberikan bukti yang kuat terhadap efektivitas strategi implementasi dalam kondisi 'dunia nyata'

Percobaan Eksplanatori

• Bertujuan untuk memahami dan menjelaskan manfaat yang dihasilkan oleh intervensi dalam kondisi yang terkendali.

• Sering menggunakan subjek yang dipilih dengan hati-hati di penelitian klinis.

Percobaan intervensi kesehatan umumnya terbagi dua yaitu percobaan pragmatis dan percobaan eksplanatori.

• Percobaan pragmatis yang melibatkan pelaksana dan pembuat kebijakan untuk merancang strategi intervensi, kadang-kadang mempunyai kelemahan dalam hal desain yang kuat dan cocok dengan kondisi dimana intervensi diimplementasikan.

• Untuk menangkap berbagai perubahan di ‘dunia nyata’ (perubahan strategi implementasi, perubahan variabel hasil implementasi, atau perubahan lainnya dalam faktor kontekstual), perlu penguatan dalam metode penelitian.

• Desain intervensi dan rancangan outcome penelitian dalam percobaan pragmatis idealnya harus dikembangkan bersama dengan peserta, penyandang dana, praktisi yang membuat keputusan tentang intervensi, dan pihak yang terkena dampak langsung dari hasil ujicoba.

Percobaan Pragmatis

• Salah satu kendala terbesar untuk meningkatkan akses terhadap terapi antiretroviral (ART) di LMICs adalah kurangnya tenaga medis yang terlatih diperlukan untuk mengelola program tersebut.

• Di Afrika Selatan kekurangan dokter cenderung membatasi akses ke pengobatan.

• Peneliti di the Knowledge Translation Unit of the University of Cape Town Lung Institute in Cape Town, Afrika Selatan menggunakan percobaan pragmatis untuk menunjukkan bahwa ada “petugas kesehatan selain dokter” yang mampu memenuhi permintaan perawatan kesehatan

Contoh Percobaan Pragmatis

• Secara khusus, percobaan difokuskan pada program the Streamlining Tasks and Roles to Expand Treatment and Care for HIV (STRETCH), yang memberikan pelatihan penjangkauan jarak jauh kepada para perawat untuk memprakarsai dan mengharuskan kembali pemakaian ART, dan mendesentralisasikan perawatan.

• Tiga puluh satu klinik perawatan primer ditentukan secara acak untuk program perawat-keliling atau program perawatan 'standar'.

• Studi ini diikuti lebih dari 8000 pasien dalam program perawat-keliling dan 7000 pasien dalam kelompok perawatan standar untuk satu setengah tahun,

• menemukan bahwa tingkat kematian, tingkat penekanan virus, dan ukuran-ukuran lain dari kualitas pelayanan tidak berbeda, atau yang bahkan lebih tinggi dalam program perawat-keliling.

Effectiveness-Implementation Hybrid Trials

Percobaan pragmatis

Tidak mencoba untuk mengendalikan atau memastikan pelayanan agar memenuhi standar yang realistis dalam kondisi praktik normal

Percobaan Effectiveness-Implementation Hybrid

Terjadi campur tangan dan / atau pengamatan proses implementasi, misalnya dengan menilai variabel outcome implementasi.

• Percobaan Effectiveness-Implementation Hybrid menggabungkan unsur-unsur efektivitas dan Riset Implementasi untuk menilai:

Efektivitas dari intervensi kesehatan. Strategi implementasi yang digunakan untuk menghasilkan efektivitas

tersebut.

3 Jenis Desain Effectiveness-Implementation Hybrid Trials

Desain tipe 1• Menguji efek dari intervensi kesehatan

pada hasil yang relevan sambil mengamati dan mengumpulkan informasi tentang implementasi.

• Fungsi dan simptom pada pasien dalam menanggapi intervensi kesehatan diukur, dan pada saat yang sama kelayakan dan akseptabilitas dari pendekatan implementasi dievaluasi melalui metode kualitatif, process-oriented, atau mixed-methods

Desain tipe 2• Melibatkan pengujian ganda intervensi

kesehatan dan strategi-strategi implementasi.

Desain tipe 3• Menguji strategi implementasi sambil

mengamati dan mengumpulkan informasi mengenai dampak intervensi kesehatan pada hasil yang relevan.

• Disain ini terutama menguji strategi implementasi dengan mengukur adopsi dan kepatuhan terhadap intervensi kesehatan.

Manfaat Effectiveness-Implementation Hybrid Trials

• Memungkinkan peneliti untuk secara bersamaan mengevaluasi dampak intervensi dalam pengaturan dunia nyata dan strategi implementasi yang digunakan.

• Memungkinkan penelitian dilakukan dengan cepat, dan memungkinkan peneliti untuk mengidentifikasi interaksi antara intervensi dan implementasi penting.

• Dapat digunakan untuk menginformasikan pendekatan implementasi yang optimal.

Quality Improvement (QI) Studies

• Studi tentang peningkatan kualitas (QI) dalam pelayanan kesehatan mempunyai tiga tantangan utama: – Evaluasi kualitas sangat tergantung pada konteks. – Kualitas merupakan target yang terus bergerak,

dimana perbaikan intervensi berulang kali dilakukan untuk merespons umpan balik dari hasil yang sudah dicapai.

– Penelitian mengenai kualitas umumnya melibatkan intervensi dengan banyak komponen.

• Penelitian QI yang mempunyai sifat “moving-target”, biasanya melibatkan satu perangkat yang terstruktur, siklus proses, diatur oleh paradigma yang dikenal sebagai siklus Plan-Do-Study-Act (PDSA) atau bentuk lainnya.

• Siklus PDSA memungkinkan untuk penerapan metode ilmiah secara terus menerus untuk: – Merumuskan hipotesis atau berencana untuk

meningkatkan kualitas.– Melaksanakan rencana. – Menganalisis dan menginterpretasikan hasil.– Menghasilkan rencana tindak lanjut.

Siklus PDSA dan Alat Penelitian yang digunakan pada setiap tahap

• Penelitian QI PDSA menilai apakah intervensi sedang dipelajari menghasilkan peningkatan yang signifikan dalam hasil.

• Hasilnya kemudian digunakan untuk efek perubahan intervensi pada siklus secara berulang.

• Biasanya melibatkan mengulangi pengujian dari waktu ke waktu.

• Sering disebut sebagai kuasi-eksperimental karena tidak ada kontrol penuh dalam penelitian, terutama sehubungan dengan kemampuannya untuk mengalokasikan secara acak intervensi untuk subyek tertentu.

• Desain penelitian PDSA biasanya meliputi: – Studi time series, penilaian dilakukan sebelum dan

setelah intervensi dari tingkat dan kecenderungan hasil.– Studi beberapa time series, di mana intervensi dan

baseline diulang pada waktu yang berbeda– Studi desain faktorial dimana intervensi yang acak

menjadi beberapa kelompok untuk membandingkan time series.

• Data untuk desain kuasi-eksperimental dapat berasal dari informasi manajemen kesehatan rutin, atau dari survei khusus untuk secara khusus mengukur hasil.

Participatory Action Research (PAR)

• Penelitian ini memberikan subyek penelitiannya kekuasaan dan kontrol atas proses penelitian.

• Mengacu pada berbagai metode penelitian yang melibatkan proses berulang dari refleksi dan tindakan “dilakukan dengan dan oleh masyarakat setempat bukan terhadap mereka”

• Pendekatan "bottom-up" yang melibatkan prioritas dan perspektif yang didefinisikan secara lokal (lihat tabel).

• Banyak menggunakan teknik kualitatif, tapi pendekatan kuantitatif dan mixed-method mulai banyak digunakan.

Perbandingan PAR dengan Riset KonvensionalPAR Riset Konvensional

Tujuan penelitian? Tindakan Memahami dengan kemungkinan tindakan kemudian

Pengguna penelitian? Masyarakat setempat Kepentingan institusi, perorangan, dan profesional

Pengetahuan yang paling penting?

Masyarakat setempat Ilmuwan

Pemilihan topik? Prioritas setempat Kepentingan lembaga pendanaan, agenda institusional, profesional

Alasan pemilihan metodologi?

Pemberdayaan dan pembelajaran

Sesuai ketentuan yang berlaku, "objektivitas", "kebenaran"

Yang terlibat dalam tahap penelitian?

Identifikasi masalah Masyarakat setempat Peneliti

Pengumpulan data Masyarakat setempat Peneliti, pengumpul data

Interpretasi Konsep dan kerangka kerja setempat

Sesuai teori dan kerangka kerja

Analisis Masyarakat setempat Peneliti

Presentasi temuan Dapat diakses dan berguna secara lokal

Oleh peneliti untuk akademisi dan lembaga pendanaan

Tindak lanjut temuan Menyeluruh Biasanya terpisah

Pengambil tindakan Masyarakat setempat, dengan atau tanpa dukungan eksternal

Lembaga eksternal

Siapa yang pemilik hasil Bersama Peneliti atau pemilik dana

Penekanan Proses Hasil

Realist Review• Bertujuan memudahkan para pengambil keputusan untuk

memahami secara mendalam mengenai intervensi dan bagaimana kemungkinan menerapkannya dalam kondisi yang berbeda.

• Sangat berguna berkaitan dengan intervensi kebijakan dan program, di mana kompleksitas dan variasi dalam implementasi merupakan faktor yang signifikan.

• Digunakan untuk intervensi atau program yang kompleks, yang mempunyai ciri khas memberikan analisis eksplanatori yang berfokus pada:– Bagian apa dari program yang berjalan dan mana yang tidak ..untuk

siapa?– Dalam keadaan bagaimana?– Dalam hal apa, dan bagaimana)?

Langkah-langkah Realist ReviewMenemukan dan menegaskan asumsi pokok mengenai intervensi dalam pertanyaan penelitian, mengungkapkan bagaimana hal ini bekerja dalam teori. Merupakan proses berulang untuk penajaman fokus dari pertanyaan mengenai intervensi:

– Menilai integritas teori yang mendasarinya.– Membandingkan dengan teori lain– Menilai teori yang sama dalam kondisi berbeda.

Mencari bukti empiris dalam literatur yang mendukung, bertentangan atau memodifikasi asumsi program yang mendasari, menggabungkan pemahaman teoritis dan bukti empiris, sambil memfokuskan pada hubungan antara konteks di mana intervensi diterapkan, mekanisme yang bekerja dan outcome yang dihasilkan.

.

Pencarian dan review publikasi mengarah pada jejak audit formal dari literatur yang direview, dan pencarian dihentikan setelah review selesai dilakukan.

Artikel dinilai untuk melihat relevansi dan kekuatan metodologis, dan disintesis sesuai dengan pertanyaan kunci dari review:

– Bagian mana dari program yang bekerja dan yang tidak?

– Untuk siapa? – Dalam keadaan apa? – Mengapa?

Terakhir, hasil review disebarkan dengan cara menyediakan link bagi mereka yang ditugaskan melakukan review atau yang dapat menggunakan review, sebagai bagian dari dialog kebijakan.

Mixed-methods Research• Penelitian dengan mixed-methods menggunakan

metode kualitatif dan kuantitatif dalam pengumpulan dan analisis data dalam studi yang sama.

• Meskipun tidak dirancang khusus untuk Riset Implementasi, metode campuran sangat cocok untuk kegiatan penelitian ini karena memberikan cara praktis untuk memahami:– Berbagai perspektif– Berbagai jenis jalur kausal– Beberapa jenis outcome yang semuanya umum dalam

setting implementasi.

Tujuan Penelitian Mixed-Methods

• Pendekatan penelitian mixed-methods dapat diterapkan untuk berbagai tujuan, secara garis besar meliputi empat tujuan:– Pengayaan peserta: untuk mendapatkan informasi lebih banyak dari

sampel peserta (misalnya dengan pemberian kuesioner survei standar dan kemudian meminta penjelasan secara mendalam).

– Validitas instrumen: untuk memastikan bahwa instrumen yang digunakan adalah tepat dan berguna (misalnya menggunakan diskusi kelompok terarah untuk mengidentifikasi isi atau menguji validitas kuesioner).

– Kepatuhan dalam implementasi: untuk menilai apakah intervensi atau program dilaksanakan sesuai ketentuan yang sudah ditetapkan.

– Penguatan makna: untuk memaksimalkan interpretasi temuan, seperti dengan menggunakan langkah-langkah kualitatif untuk menjelaskan analisis statistik atau sebaliknya.

Skema Penelitian Mixed-Methods

• Penelitian mixed-methods mempunyai beberapa skema yang berbeda, berdasarkan:– Penekanan yang digunakan dalam pendekatan yang

berbeda.– Skema sampling yang digunakan untuk bagian-

bagian yang berbeda dari studi.– Waktu dan urutan metode kualitatif dan kuantitatif– Tingkat pencampuran antara metode kualitatif dan

kuantitatif.

Pelaporan Penelitian Mixed-Methods

• Skema sederhana untuk pelaporan penelitian mixed-methods memuat:– Penjelasan mengenai justifikasi penggunaan pendekatan mixed-methods

untuk menjawab pertanyaan penelitian.– Penjelasan mengenai desain dalam hal tujuan, prioritas dan urutan

metode.– Penjelasan tentang setiap metode dalam hal sampling, pengumpulan

data dan analisis.– Penjelasan mengenai dimana integrasi kedua metode terjadi, bagaimana

integrasi terjadi, dan orang yang berpartisipasi dalam integrasi.– Penjelasan mengenai batasan dari hubungan satu metode dengan

metode lain.– Penjelasan mengenai beberapa wawasan yang diperoleh dari

pencampuran atau mengintegrasikan metode.

Pentingnya Pertanyaan Penelitian

• Pendekatan penelitian dapat dikatakan sebagai “toolbox“ bagi para peneliti implementasi, sedangkan pertanyaan yang diajukan menentukan tool yang akan digunakan, bukan sebaliknya, tool yang menentukan bentuk pertanyaan.

• Dalam Riset Implementasi “Pertanyaan penelitian adalah raja”.

Mencocokan Metode Dengan Pertanyaan Penelitian

• Mengingat pentingnya pertanyaan penelitian, perlu mempertimbangkan jenis-jenis pertanyaan dan metode penelitian yang tepat untuk menjawabnya.

• Caranya adalah dengan memecah pertanyaan penelitian ke sejumlah kategori berdasarkan tujuan inti dari penelitian yang akan dilakukan (lihat tabel berikut)

Tujuan Riset Implementasi, Pertanyaan Implementasi, dan Metode Penelitian

Tujuan Deskripsi Pertanyaan Implementasi Metode penelitian dan pengumpulan data

Eksplorasi Eksplorasi ide atau fenomena untuk membuat hipotesis atau generalisasi dari contoh-contoh spesifik

Apa faktor dan agen yang mungkin bertanggung jawab atas implementasi yang baik dari intervensi kesehatan? Untuk meningkatkan dan memperluas intervensi kesehatan?

Kualitatif: grounded theory, etnografi, phenomenolog, pendekatan studi kasus dan naratif, interview informan kuncu, focus groups, historical reviews Kuantitatif: analisis jaringan, Cross-sectional surveys Mixed-methods: kombinasi metode kualitatif dan kuantitatif

Deskriptif Mengidentifikasi dan menggambarkan fenomena dan korelasi atau kemungkinan penyebab

Apa konteks di mana implementasi terjadi? Apa faktor utama yang mempengaruhi implementasi dalam konteks tertentu?

Kuantitatif: Survei cross-sectional (deskriptif), analisis jaringanKualitatif: grounded theory, ethnografi, phenomenologi, studi kasus dan pendekatan naratif, interview informan kunci, focus groups, historical reviews Mixed -methods: penelitian kualitatif dan kuantitatif dengan konvergensi data dan analisis

Tujuan Deskripsi Pertanyaan Implementasi Metode penelitian dan pengumpulan data

Pengaruh Menguji apakah intervensi menghasilkan outcome yang diharapkan.

Dengan adekuasi

Dengan keyakinan yang memadai bahwa intervensi dan outcome sedang terjadi

Apakah cakupan dari intervensi kesehatan berubah antara penerima manfaat dari intervensi?

Before-after atau time-series pada penerima intervensi saja, penelitian tindakan partisipatif (PAR)

Dengan plausibilitas

Dengan keyakinan yang lebih besar bahwa outcome-nya adalah karena intervensi

Apakah perubahan outcome kesehatan disebabkan karena implementasi intervensi, bukan penyebab lain?

Bersamaan, non-randomized cluster trials: intervensi kesehatan dilaksanakan di beberapa daerah dan tidak pada daerah lain; studi before-after atau cross-sectional pada penerima program dan non-penerima; Studi peningkatan kualitas.

Dengan probabilitas

Dengan probabilitas tinggi (dihitung) yang outcome-nya adalah karena intervensi

Apakahperubahan outcome kesehatan karena pelaksanaan intervensi?

Partially controlled trials: Pragmatic and cluster randomized trials; intervensi kesehatan dilaksanakan di beberapa daerah dan tidak di daerah lain; Effectiveness-Implementation Hybrid

Tujuan Deskripsi Pertanyaan Implementasi Metode penelitian dan pengumpulan data

Eksplanatori Mengembangkan atau memperluas teori untuk menjelaskan hubungan antara konsep dan alasan terjadinya peristiwa, dan bagaimana hal itu terjadi?

Bagaimana dan mengapa implementasi intervensi menyebabkan efek pada perilaku kesehatan, jasa atau status dalam semua variasinya?

Mixed methods: penelitian kualitatif dan kuantitatif dengan konvergensi data dan analisis Kuantitatif: pengulangan langkah-langkah dari konteks, aktor, kedalaman dan luasnya implementasi di seluruh subunit; identifikasi jaringan; dapat menggunakan desain untuk konfirmasi kesimpulan; Effectiveness-implementation hybridsKualitatif: Studi kasus, pendekatan fenomenologis dan etnografi dengan wawancara informan kunci, kelompok fokus, historical reviews , PAR.

Prediksi Menggunakan pengetahuan sebelumnya atau teori untuk meramalkan kejadian di masa depan

Apa kemungkinan implementasi di masa depan?

Kuantitatif: agent-based modeling; simulation and forecasting modeling; data extrapolation and sensitivity analysis (trend analysis, econometric modeling) Kualitatif: scenario building exercises; Delphi techniques from opinion leaders

Rangkuman Chapter 5

• Riset Implementasi diatur oleh dua prinsip: hasilnya dijamin keabsahannya dan metodenya bersifat transparan.

• Karena Riset Implementasi dapat menggunakan beragam bentuk dari pendekatan kualitatif, kuantitatif, dan mixed-method, maka tidak masuk akal untuk membahas secara sempit ‘Metode Riset Implementasi‘.

• Dalam Riset Implementasi, “Pertanyaan penelitian adalah Raja”. Pertanyaan yang menentukan metode penelitian, bukan sebaliknya.

• Pertanyaan penelitian yang diajukan seringkali kompleks, yang mencerminkan kompleksitas dunia nyata. Begitu banyak faktor kontekstual mempengaruhi implementasi, sehingga menghasilkan efek yang tidak terduga yang membutuhkan adaptasi terus menerus oleh pelaksana.