4. Analisis dan Strategi Politik

Reformasi sektor kesehatan adalah proses politik. Para pengembang

kebijakan yang lihai memulai analisis politik lebih dulu dalam siklus kebijakan. Tugas

teknis dalam pengembangan kebijakan dan tugas politis dalam penilaian pengerjaan

semestinya berjalan pada saat bersamaan. Analisis dan strategi-strategi politis

diperlukan di setiap tahapan siklus kebijakan dan tidak terkungkung dalam kotak

‘keputusan politis’. Pendekatan kami menitikberatkan pada arti penting analisis

politis yang sistematis dan berkesinambungan. Pertama, kami mempelajari

penyusunan agenda kebijakan publik secara umum dan khususnya untuk reformasi

sektor kesehatan. Selanjutnya, kami membahas pengelolaan proses penyusunan

agenda ini melalui analisis stakeholder. Kemudian kami memaparkan empat strategi

politis dasar untuk meningkatkan peluang pelaksanaan suatu kebijakan dan

menguraikan tentang teori negosiasi untuk membangun koalisi politis yang

menguntungkan.Terakhir,kami menjelaskan beberapa dimensi etis penyusunan

strategi politis, termasuk di antaranya keputusan pribadi yang dihadapi oleh

reformisbidang kesehatan.

Penyusunan Agenda Reformasi Kesehatan

Persoalan yang dikemukakan oleh para penentu kebijakan sebagai isu bagi

perhatian publik mungkin bukan aspek-aspek yang dianggap tidak memuaskan atau

prioritas utama oleh para ahli. Fakta-fakta tentang suatu penyakit tidak otomatis

menjadi pertimbangan prioritas dalam reformasi kesehatan. Secara lebih luas, isu-isu

yang dipilih untuk menjadi perhatian kebijakan publik tidak harus berkaitan dengan

keputusan yang dibuat seseorang berdasarkan analisis etis atau penilaian terhadap

tujuan-tujuan kinerja utama. Pada prakteknya, permasalahan di bidang kesehatan

didefinisikan sebagai persoalan publik melalui proses sosial dan politik yang lebih

besar (Reich 1995).Persoalan datang dan pergi di kehidupan politik sebagai bentuk

perhatian publik yang dikenal sebagai siklus persoalan-perhatian (Downs 1972).

Beberapa faktor penting yang menentukan perhatian publik terhadap persoalan

penyusunan agenda diuraikan sebagai berikut.

Media masa berperan penting dalam membentuk siklus persoalan ini dalam

diskusi umum. Media dapat mengubah masalah pribadi menjadi persoalan publik,

menciptakan kesadaran di kalangan publik dan elit politik, dan membuat batasan

dan simbol bagi perbincangan publik. Siklus persoalan ini sebagian terbentuk dari

dorongan ekonomi. Surat kabar, majalah, radio dan stasiun televisi bergantung pada

perolehan sirkulasi. Pembaca, pendengar dan pemirsa mengonsumsi berita sebagian

sebagai hiburan. Ketika ceritanya sudah basi dan membosankan, media harus

mencari topik baru yang menarik untuk memikat penonton dan pembaca.

Ketertarikan media terhadap isu-isu tertentu juga dapat dikarenakan oleh

kepemilikan atau hubungan mereka dengan partai politik tertentu, dan dapat

dibatasi oleh kurangnya toleransi negara terhadap ungkapan kritis publik dan

pengakuannya terhadap kebebasan dasar. Ketersediaan solusi yang diajukan juga

mempengaruhi pengertian suatu masalah. Ini biasanya merupakan sebuah proses

aktif dan bergantung pada keberadaan seseorang atau organisasi yang berkomitmen

dalam usahanya mengajukan solusi.

Pengusaha kebijakan juga terdapat pada konteks nasional. Kemampuan suatu

kelompok untuk memfokuskan perhatian politik dan sosial pada aspek sistem

kesehatan tertentu dipengaruhi banyak faktor, antara lain sumber daya, keterlibatan

lingkungan dan pengaturan waktu. Sebagai pengusaha kebijakan, perintis reformasi

kesehatan harus memahami siklus kebijakan dan cara paling efektif untuk

mempengaruhi agenda kebijakan demi mendukung reformasi di setiap tahapan

siklus.

Suatu krisis dapat menimbulkan peluang penempatan isu dalam agenda

politis (Rochefort dan Cobb 1994). Krisis tersebut bisa berupa bencana alam yang

dapat menyoroti masalah dalam sistem kesehatan yang perlu diperhatikan, maupun

musibah yang ditimbulkan manusia yang memfokuskan perhatian pada obat-obatan

impor dan memberikan dorongan pada pengenalan kebijakan obat-obatan pokok. Di

kasus tertentu, pengusaha kebijakan memerlukan waktu bertahun-tahun untuk

memperkenalkan suatu reformasi kebijakan, dan meraih keberhasilan hanya ketika

krisis dan situasi politik berkombinasi secara tepat.

Siklus dan pemilihan waktu dalam politik juga mempengaruhi persoalan yang

menjadi agenda kebijakan di suatu negara (Heclo 1974). Dengan memfokuskan

perhatian pada masalah tertentu, kelompok dan individu berbeda yang bersaing

untuk mendapatkan keuntungan politis akan mencari pengakuan atas perhatian

mereka terhadap agenda kebijakan. Ketika suatu persoalan dimasukkan dalam

agenda kebijakan, permasalahan lain akan disingkirkan, karena biasanya suatu

negara hanya mampu mempertimbangkan beberapa masalah utama saja untuk

sekali waktu.Pengusaha kebijakan tidak hanya harus menjelaskan masalah secara

lebih menarik daripada lainnya, tetapi juga harus lebih menarik daripada isu-isu

saingannya. Pemilihan waktu politis penting karena peluang perubahan kebijakan

biasanya terbatas dan tertuju pada peristiwa-peristiwa tak terduga (Kingdon 1995).

Pengusaha kebijakan perlu mengembangkan pemahaman tentang saat peluang

terbuka lebar, memperkirakan lama waktu berlangsungnya peluang tersebut dan

cara mendorong perubahan kebijakan mereka sebelum peluang tertutup kembali.

Perubahan dalam agenda kebijakan juga dapat muncul ketika ada

pemainbaru yang memasuki sistem politik. Pengusaha kebijakan harus

mempertimbangkan keadaan politik dari wilayah kebijakan tertentu ketika

mengembangkan strategi penyusunan agenda. Pengusaha kebijakan juga bertindak

berdasarkan kepercayaan mereka tentang hal-hal yang mampu memperbaiki

sistem—yang umumnya dibentuk oleh pengalaman pribadi dan sifat kepemimpinan

moral (Coles 2000). Ideologi dan pendidikan profesional juga dapat mempengaruhi

pilihan pengusaha kebijakan atas suatu masalah. Perubahan mendadak dalam

pemerintahan dapat membuka peluang reformasi sektor kesehatan, namun bahkan

pemerintah yang otoriter pun harus merancang strategi-strategi politik ketika

berurusan dengan kelompok kepentingan yang kuat dan oposisi terhadap kebijakan

baru.

Budaya yang umum dalam masyarakat juga mempengaruhi proses

penyusunan agenda dengan mengemukakan topik tertentu ke publik dan

menghalangi topik lainnya karena tabu (Douglas dan Wildavsky 1982). Nilai-nilai dan

kepercayaan cenderung menjadi ciri budaya dan tradisi suatu negara pada saat

tertentu. Dalam hal ini, patut diingat bahwa kepercayaan kultural dapat berubah

seiring waktu, sehingga suatu topik yang tadinya tidak digubris dapat menjadi suatu

persoalan publik. Misalnya suatu topik yang tabu menjadi persoalan publik

menyangkut pembahasan reformasi kesehatan, dengan konsekuensi politis dan

kultural yang luas. Pemahaman akan peran nilai-nilai kultural dalam mendefinisikan

dan menyeleksi topik yang patut dipertimbangkan masyarakat dapat membantu

para reformis kesehatan merencanakan permasalahan yang akan ditangani serta

cara penanganannya.

Proses penyusunan agenda dapat berlangsung di luar dugaan. Suatu krisis

dapat memusatkan perhatian dan mengubah perhitungan politik tentang masalah

tertentu, membuka peluang perubahan kebijakan yang tak disangka sebelumnya.

John Kingdon (1995) berpendapat bahwa peluang terbaik untuk kesuksesan

perubahan kebijakan muncul ketika tiga arus peristiwa mengalir bersama-sama: (1)

Situasi objektif—arus masalah; (2) Ketersediaan solusi yang mungkin—arus

kebijakan; (3) Aliran peristiwa politik—arus politik. Jika ketiga arus ini bertemu, maka

kemungkinan akan muncul beberapa tanggapan berupa kebijakan, walaupun

tanggapan tersebut mungkin tidak menyelesaikan masalah.

Reformis kesehatan memerlukan kapasitas untuk mengakses dan mengelola

aliran kejadian politik, juga kapasitas untuk menganalisis situasi objektif dan

merancang solusi yang mungkin. Reformis kesehatan perlu memahami penyusunan

kebijakan publik serta cara mengubah proses penyusunan agenda tersebut dalam

rangka reformasi kesehatan. Selanjutnya mereka harus menggunakan proses politis

untuk memperluas penerimaan publik atas penjabaran masalah supaya

pembentukan agenda politik berjalan lancar. Oleh karena itu, reformis kesehatan

seharusnya memusatkan perhatian pada kemungkinan suatu politik untuk

diterapkan. Kemungkinan tersebut tergantung pada situasi, kecakapan dan

komitmen dari para pendukungnya (juga lawan-lawannya). Di sini, kepemimpinan

adalah hal utama. Pelaksanaan reformasi pelayanan kesehatan sering kali berarti

mengatasi atau menangkis kepentingan-kepentingan kuat yang akan menghadang

posisi mereka.

Para pendukung reformasi kesehatan sering mengorganisasi “tim perubahan”

untuk mengelola proses perancangan dan penerapan kebijakan (González-Rossetti

dan Bossert 2000). Tim ini harus bekerja sama dengan bermacam-macam kelompok

untuk menangani kompleksitas promosi perubahan kebijakan. Mereka harus

membantu menjelaskan masalah dan memberikan solusi yang mungkin untuk

dikerjakan. Tim perubahan tidak hanya membutuhkan kapasitas teknis dalam

perancangan kebijakan, tetapi juga kapasitas dalam mobilisasi kebijakan dari

kelompok atau orang-orang terkait. Penempatan tim bervariasi, tergantung pada

penataan institusional dan lokasi pendukung reformasi. Seperti yang telah dilakukan

pada reformasi kebijakan ekonomi (Waterbury 1992), komposisi, lokasi, insentif dan

daya tim perubahan dapat memberikan perbedaan dalam kesuksesan reformasi

sektor kesehatan.

Pengonsepan reformasi kesehatan memerlukan kecakapan politik, analisis

politik dan strategi politik agar dapat dilaksanakan secara politis. Pemain yang

terlibat dalam reformasi kesehatan membuat perhitungan sendiri tentang perkiraan

biaya politis dan keuntungan dari reformasi, dan mengambil posisi serta

memanfaatkan sumber daya berdasarkan perhitungan tersebut.Pencetus reformasi

kesehatan harus memahami perhitungan ini dari sudut pandang setiap pemain,

kemudian membuat strategi yang akan mempengaruhi perhitungannya dan

mempertajam probabilitas terkait dengan reformasi. Proses ini memerlukan

kumpulan dan analisis data politik, termasuk penilaian subjektif tentang

kemungkinan tanggapan dari masing-masing pelaku, sehingga menuntut

pemahaman tentang politik reformasi sektor kesehatan.

Politik Sektor Kesehatan

Empat faktor penting yang dapat memberikan petunjuk praktis dalam pengelolaan

politik reformasi sektor kesehatan yaitu:

Pemain: sekelompok orang yang terlibat dalam proses reformasi, atau yang

mungkin akan mengikuti pembahasan tentang alur kebijakan

Kekuasaan: kekuatan relatif dari setiap pemaindalam permainan politik

Posisi: posisi yang diambil oleh masing-masing pemain, termasuk sebagai

pendukung atau penentang kebijakan beserta taraf dukungan/tentangannya.

Persepsi: persepsi publik tentang kebijakan, termasuk definisi masalah dan

solusinya, serta materi dan konsekuensi simbolis bagi pemaintertentu

Keempat faktor di atas dapat dipengaruhi oleh strategi politik yang dianut reformis

kesehatan. Tentu saja, kemungkinan politis suatu kebijakan untuk dilaksanakan

dipengaruhi oleh faktor-faktor selain empat faktor tersebut. Perubahan isi kebijakan

dapat berakibat pada distribusi biaya politis dan keuntungan yang diterima para

pemain, sehingga mengubah pula kalkulus kemungkinan politis, apalagi strategi yang

dianut oleh pemain utama akan mengubah perilaku para pemain lainnya. Di saat

yang sama, beberapa faktor sulit diubah atau dimanipulasi oleh reformis kesehatan,

misalnya keyakinan tradisi, struktur institusi politis, tunjangan yang diberikan badan

internasional dan terjadinya bencana alam atau ekonomi.

Kemungkinan suatu kebijakan untuk dilaksanakan dapat ditentukan oleh

peraturan dan orang-orang yang mengendalikannya; dan tidak seorang pun yang

dapat memastikan bahwa peraturannya tidak akan berubah. Politik reformasi sektor

kesehatan memiliki karakteristik sistematik tertentu yang menjadikannya proses

yang rumit, yakni:

Kompleksitas teknis: Perancangan reformasi kesehatan yang komprehensif

merupakan proses teknis yang rumit karena para reformis kesehatan memutar

lima tuas kendali ke arah yang berbeda. Reformis cenderung mengembangkan

beberapa bagian sistem pada saat bersamaan, sehingga detail dan dampak

program secara keseluruhan sulit dicerna oleh orang yang bukan ahli. Ini menjadi

tantangan politis melalui dampak pada pemain dan potensinya terhadap

kebingungan publik.

Biaya terpusat pada kelompok yang terorganisasi: Reformasi sektor kesehatan

umumnya memusatkan biaya tambahan pada kelompok yang berkuasa dan

terorganisasi. Masalah ini dapat menjadi rintangan politis bagi reformasi jika

kelompok tersebut menentang reformasi demi mempertahankan kepentingan.

Keuntungan yang tersebar pada kelompok tak terorganisasi: Reformasi sektor

kesehatan sering mencoba mencari keuntungan baru bagi kelompok yang

sebelumnya tidak mendapatkan keuntungan, yang biasanya tidak terurus dengan

baik. Keuntungan yang tersebar dalam kelompok yang tak terlalu berkuasa akan

mempersulit dukungan politik terhadap reformasi.

Tantangan utama para reformis kesehatan adalah mengatasi politik dilema aksi

kolektif (Olson 1965) dari kombinasi antara biaya terpusat pada kelompok

terorganisasi dan keuntungan tersebar pada kelompok tak terorganisasi.

Analisis Politis

Kerangka dasar perancangan strategi politis untuk reformasi adalah membuat

analisis stakeholder (Reich 1996), yang terdiri atas tiga tahap. Pertama, kenali

kelompok dan orang-orang yang relevan. Kedua, perkirakan sumber-sumber daya

politis dan perannya dalam struktur politis. Ketiga, evaluasi posisi mereka saat ini

pada kebijakan yang diajukan beserta kepentingan yang berkenaan. Setelah analisis

selesai, reformismerancang strategi politis untuk memperbesar peluang pelaksanaan

reformasi. Tugas ini dapat dibantu dengan program komputer, PolicyMaker (Reich &

Cooper 1996). Pengumpulan informasi untuk analisis stakeholder mungkin agak sulit.

Pelaku politik mungkin sengaja menyesatkan yang lain tentang posisi mereka supaya

mendapatkan keuntungan dalam negosiasi isu kebijakan—dan kadang mereka

berpihak pada kedua sisi pada saat diskusi. Para stakeholder juga mungkin ingin

menutupi atau melebih-lebihkan kekuasaannya agar lebih berpengaruh dalam

negosiasi. Tugas terpenting analis adalah menentukan posisi dan kekuasaan inti dari

stakeholder—hal-hal yang tidak ingin mereka serahkan, dan sumber daya yang

mampu mereka kerahkan untuk mencapai tujuan.

Analisis stakeholder menggabungkan dua jenis analisis. Pertama adalah

analisis kelompok yang berkepentingan (Lindblom 1965), yaitu memahami kelompok

sosial yang mencoba menekan pemerintah ke arah tertentu. Jenis kedua berkaitan

dengan politik birokratik dan fokus kepada persaingan antara badan dan orang di

dalam pemerintahan (Downs 1967). Stakeholder yang berhubungan dengan

reformasi sektor kesehatan meliputi orang-orang di luar maupun di dalam

pemerintahan. Reformasi sektor kesehatan biasanya melibatkan kelompok

kepentingan seperti:

Kelompok produsen: dokter, dokter gigi, perawat, apoteker dan petugas

kesehatan lainnya, perusahaan obat-obatan domestik dan internasional, pabrik

peralatan.

Kelompok konsumen: organisasi berbasis penyakit, kelompok konsumen lokal dan

regional, organisasi wanita, persekutuan yang menaungi pekerja berasuransi,

pensiunan, dan kelompok militer;

Kelompok ekonomi: bisnis berskema asuransi, industri yang terpengaruh oleh

kebijakan kesehatan dan pekerja yang memperoleh atau kehilangan pekerjaan;

Kelompok ideologis: partai politik, organisasi reformasi, pembela isu-isu tertentu;

Kelompok pembangunan kesehatan: bank pembangunan multilateral, badan

bantuan bilateral, organisasi kesehatan internasional, organisasi pembangunan

non pemerintah

Penentuan daftar pemain kelompok kepentingan memerlukan penilaian

tentang kelompok yang paling mungkin untuk dikerahkan atau yang dapat

dikerahkan untuk mempengaruhi keseimbangan kekuasaan dalam perbincangan

kebijakan. Begitu pula ketika memeriksa kelompok birokratis, seorang analis politik

harus menentukan pemainyang akan dipertimbangkan dan arah hubungannya.

Tujuan analisis politis adalah mengenali pemain penting yang dapat bertindak secara

independen dan mengontrol sumber daya politis. Selain Menteri Kesehatan, badan

pemerintahan yang sering berperan penting dalam reformasi sektor kesehatan

antara lain Menteri Keuangan, Institut Keamanan Sosial, Menteri Perencanaan

dan/atau Ekonomi, Pemerintah lokal dan regional, Menteri Pendidikan, Menteri

Pertanian, Perdagangan dan Industri. Ketika menyusun daftar stakeholder, analis

perlu mempertimbangkan implikasi kebijakan bagi masing-masing pemain. Analis

juga harus mempertimbangkan para pelaku politik penting, yakni pelaku politik yang

memiliki kekuasaan khusus terhadap kebijakan yang diperbincangkan, misalnya

pimpinan organisasi, media penyalur – khususnya organisasi yang memiliki

pandangan, partai atau golongan tertentu, dan editor atau manajer organisasi

media.

Sumber-Sumber Kekuasaan dan Pengaruh

Langkah berikut setelah membuat daftar pemain adalah memperkirakan

kekuatan dan pengaruh masing-masing pemain, meliputi perkiraan terhadap:

Sumber politik dan tempat pemain dalam sistem politik, yang menentukan

kapasitas potensi untuk mempengaruhi keputusan kebijakan;

Kepentingan, posisi dan komitmen pemain, yang akan mempengaruhi

penggunaan sumber oleh pemain yang bersangkutan dalam pembahasan

kebijakan;

Sumber politik dapat berupa sumber yang berwujud dan tak berwujud. Sumber

berwujud meliputi uang, organisasi, orang, suara, peralatan dan kantor – yang

mempengaruhi kemampuan kelompok untuk mempengaruhi proses kebijakan.

Sumber tak berwujud antara lain informasi mengenai kebijakan dan masalah,

keahlian substantif yang bersangkutan – yang memungkinkan kelompok untuk

mengembangkan posisinya.

Para reformis kesehatan juga membutuhkan kecakapan politik untuk melobi

– mengetahui arah tujuan, orang yang harus diajak bicara, dan menarik minat pers –

untuk menambah dampak kebijakan kelompok. Beberapa kelompok tertentu

berperan membangun reformasi sektor kesehatan. Para dokter cenderung

berpengaruh karena umumnya terorganisasi dengan baik, kaya, terampil, ahli dan

dianggap sah oleh pemain lain. Asosiasi medis sering menempati posisi bagus dalam

sektor kesehatan, khususnya pada hal-hal yang berkaitan langsung dengan

kepentingan mereka (Marmor dan Thomas 1972). Perusahaan obat-obatan

internasional berpengaruh karena sumber finansial dan koneksi politis mereka,

namun juga cenderung memiliki organisasi akar rumput dan legitimasi sosial secara

terbatas. Kelompok yang tidak terorganisasi (misalnya kaum miskin) harus

menghadapi rintangan ketika ingin melindungi kepentingan mereka. Singkatnya,

kekuasaan dan sumber politik tidak terdistribusi secara merata di masyarakat dan itu

mempengaruhi politik reformasi kesehatan. Faktor-faktor yang membentuk

distribusi kekuasaan dalam masyarakat dan partisipasi dalam proses kebijakan yaitu

sifat dari sistem politik itu sendiri dan tingkat demokrasi di negara yang

bersangkutan. Maka dari itu, pertimbangan tentang distribusi keuntungan secara

ekonomi maupun politik dari sistem kesehatan agar tidak hanya dinikmati kalangan

tertentu merupakan hal penting (Reich 1994a).

Reformis kesehatan dianjurkan menyelenggarakan inventarisasi sumber-

sumber politis yang dimiliki oleh para pemain sebagai bagian dari analisis politik.

Sumber-sumber dibedakan menjadi berwujud dan tak berwujud,karena para pemain

membangun strategi mereka berdasarkan sumber yang dimiliki. Artinya, pemain

yang memiliki sumber daya material biasanya bergantung pada strategi politik yang

menggunakan sumber tak berwujud. Pelaku politik yang berkuasa dapat

menggunakan strategi simbolis untuk mencegah pertimbangan serius menyangkut

pengeluaran kebijakan baru, dengan mengaitkan posisi mereka dengan suatu

kebijakan untuk mempertahankan ajaran tradisi sehingga mengendalikan agenda

kebijakan (Cobb dan Ross 1997). Elemen-elemen struktur politis juga mempengaruhi

pengungkitan beberapa kelompok sosial.

Peran suatu kelompok dalam pola persaingan politik dapat berakibat pada

pengaruh kelompok. Terdapat dua jenis kelompok pemilih, yaknimengambang

(massa mengambang/swing group) dan tetap (base group). Kelompok

mengambangdapat memberikan suara kepada partai atau blok manapun dalam

pemilihan, sementara kelompok tetap merupakan pendukung yang berbasis pada

partai tertentu. Banyak kelompok kepentingan mempertimbangkan strategi untuk

meyakinkan koalisi penguasa agar memperhatikan pandangan kelompok tersebut.

Pimpinan politik mungkin saja mengandalkan dukungan dari kelompok tetap sambil

menarik perhatian kelompok mengambang, namun jika terlalu memusatkan

upayanya menarik dukungan kelompok mengambang, maka dukungan dari

kelompok tetap terancam luntur.

Kelompok yang berkepentingan menggunakan peran mereka dalam sistem

politis sebagai sumber pencarian konsesi dari para politisi, entah dari dalam koalisi

pemerintah ataupun oposisi. Pemungutan suara dapat memberikan kesempatan

bagi kelompok lemah untuk mengembangkan pengaruhnya pada pengeluaran

kebijakan kesehatan. Lebih lanjut, pergolakan politik dalam negeri atau krisis

ekonomi mampu mengubah distribusi kekuasaan dan memberi peluang kepada

kelompok kepentingan dan pelaku birokratik untuk membangun kebijakan dalam

sektor kesehatan.

Posisi dan Komitmen

Langkah pertama untuk memperkirakan pandangan serta posisi kelompok

terhadap persoalan kebijakan tertentu adalah mengukur kepentingan kelompok.

Kepentingan suatu kelompok dapat menentukan posisi kebijakan. Posisi yang diambil

pemainsecara publik juga perlu diperiksa. Perbedaan antara posisi publik dan posisi

pribadi, antara hal-hal yang dijanjikan dan yang benar-benar dilakukan, juga mungkin

muncul. Terkadang, ideologi politik dapat memprediksi dengan baik posisi pemain

dalam reformasi sektor kesehatan, namun di saat yang lain belum tentu demikian,

karena tindakan politis sering melibatkan kepentingan, nilai-nilai serta kemauan

untuk bersepakatdan berkompromi.

Kami juga menerangkan intensitas dari posisi masing-masing kelompok

terkait suatu persoalan. Pengembangan strategi politis yang efektif mensyaratkan

pemahaman tentang alasan suatu kelompok mengambil posisi tertentu. Intensitas

pengerahan kelompok bergantung pada seberapa besar pengaruh yang diharapkan

dari kebijakan dan kemungkinan konsekuensi yang dirasakan. Posisi partai politik

besar dapat sangat berpengaruh pada reformasi sektor kesehatan. Penawaran

merupakan bagian inti dari proses pengembangan program dan posisi, karena partai

politik merupakan koalisi. Jika suatu partai memasukkan reformasi sektor kesehatan

sebagai prioritas dalam agendanya, maka sebagian besar usaha pengupayaan

reformasi telah terpenuhi.

Strategi Politis untuk Reformasi

Kemungkinan reformasi sektor kesehatan untuk dijalankan ditentukan oleh

posisidankekuasaan para pemain, jumlah pemain yang dikerahkan, dan persepsi

tentang masalah dan penyelesaiannya. Para pendukung reformasi perlu strategi

politis untuk mengelola faktor-faktor ini, dengan tujuan meningkatkan probabilitas

bahwa rencana reformasi mereka akan diambil dan dilaksanakan. Berikut empat

strategi politik reformasi.

Strategi Posisi: Menawar untuk Mengubah Posisi Pemain

Melakukan penawaran dalam distribusi kekuasaan untuk mengubah posisi

pemain mencakupkesepakatan, janji, pertukaran dan ancaman. Salah satu bentuk

penawaran adalah menawarkan perubahan elemen tertentu dari isi kebijakan

sebagai tunjangan untuk mendapatkan lebih banyak bantuan pemain tertentu,

bertukar sisi atau untuk mengurangi pertentangan. Bentuk penawaran kedua berupa

pertukaran persoalan, yaitu lawan bersedia bekerja sama pada penyelesaian

masalah tertentu sebagai ganti dari konsesi atas permasalahan yang lain. Selain janji-

janji, penawaran juga dapat memberikan ancaman. Kadang-kadang ancaman

tersebut berupa penghentian kerja sama. Kepandaian, kecakapan dan pengalaman

percobaan diperlukan dalam membangun penawaran efektif untuk mengubah posisi

pemain. Kecakapan dalam bernegosiasi dan menyelesaikan konflik sangat penting

dalam strategi tersebut. Penawaran mungkin mencakup perubahan isi kebijakan,

maka dalam hal ini reformis harus menentukan pengaruh perubahan tersebut

terhadap keefektifan yang diharapkan dari kebijakan. Kompromi yang menghasilkan

koalisi suportif tetapi mengurangi tujuan reformasi mungkin menciptakan reformasi

yang dapat dijalankan secara politis, namun secara teknis tidak efektif. Jadi,

kompromi semacam itu bukanlah hal yang bagus.

Strategi Kekuasaan: Mendistribusikan Sumber Kekuasaan untuk Memperkuat Kawan

dan Memperlemah Lawan

Sebagian pengaruh suatu kelompok terhadap proses kebijakan bergantung

pada sumber-sumbernya, oleh karena itu para pendukung reformasi dapat

menggunakan strategi untuk menambah sumber politik yang berwujud maupun tak

berwujud milik para pendukungnya dan mengurangi sumber milik lawan-lawannya.

Strategi tersebut dapat berupa memberi atau meminjamkan uang, menyediakan

informasi dan pendidikan yang tepat, memberikan akses kepada pembuatan

keputusan atau media, dan lain-lain. Sebaliknya, upaya untuk mengurangi sumber

lawan misalnya membatasi akses, menolak penawaran kerja sama, dan lain-lain.

Strategi-strategi seperti ini mungkin tidak efektif atau etis. Penilaian terhadap

pemain yang terlibat dalam reformasi kesehatan, kekuatan yang dimiliki dan

kemungkinan dampak dari strategi tertentu patut dipertimbangkan dalam memilih

strategi kekuasaan.

Strategi Pemain: Mengubah Jumlah Pemain dengan Menambah Teman dan

Mengurangi Musuh

Strategi ini berupaya mengerahkan para pemain yang belum terorganisasi

dan menguraikan pemain yang telah terorganisasi. Maksudnya adalah mengubah

keseimbangan pemain yang dikerahkan dengan merekrut para pelaku politik ke

dalam gerakan reformasi kesehatan dan menjauh dari sisi lawan. Jumlah dan

keseimbangan pelaku politik yang terlibat dalam diskusi kebijakan menunjukkan

faktor kunci kemungkinan pelaksanaan dari segi politik (Schattschneider 1960).

Terkadang untuk mengerahkan kelompok yang sebelumnya tidak terlibat, kita hanya

perlu menarik perhatian mereka kepersoalan yang ada. Pengerahan kelompok yang

belum terorganisasi akan lebih sulit dilakukan karena memerlukan sumber tambahan

untuk mengorganisasi mereka agar dapat mengikuti perbincangan kebijakan. Usaha

menguraikan kelompok yang telah meraih posisi publik juga tidak mudah karena

alasan kepentingan. Reformis kesehatan juga harus mempertimbangkan potensi

untuk mendorong atau melemahkan pimpinan politik. Kadang-kadang pendapat

yang berasaskan kebaikan dapat memperkuat kepentingan politik. Meski begitu

penting pula untuk mempertimbangkan cara memisah atau melemahkan koalisi yang

menentang.

Cara terakhir untuk mengubah jumlah dan keseimbangan pemain yang

dikerahkan adalah mengubah wilayah pembuatan keputusan, walaupun mungkin hal

ini juga mengandung konsekuensi tak terduga. Jika demikian, maka strategi politik

dapat digunakan untuk mengubah jumlah pemain dan mempengaruhi kemungkinan

reformasi kesehatan untuk dijalankan secara politik. Pelaku reformasi sektor

kesehatan perlu mempertimbangkan para pemain baru yang masuk dan para

pemain yang keluar atau berubah posisi, dan memilih strategi yang mengubah

keseimbangan ini agar bermanfaat bagi agendanya.

Strategi Persepsi: Mengubah Persepsi Masalah dan Penyelesaiannya

Strategi politik yang ditujukan pada persepsi akan mengubah cara pandang

dan bicara orang tentang suatu masalah kebijakan, pengenalan dan pengelolaan

masalah tersebut, dan nilai-nilai yang dipertaruhkan (Majone 1989). Persepsi

tentang suatu persoalan juga dipengaruhi oleh keterkaitannya dengan nilai-nilai atau

simbol penting nasional, yang menentukan penempatannya dalam agenda kebijakan

negara.

Strategi persepsi berkaitan dengan cara kerja pikiran manusia. Pada kasus-

kasus tertentu, reformis kesehatan harus mengatur persepsi publik, karena hal itu

akan mengubah cara pandang terhadap suatu masalah dan pemilihan solusinya.

Pengaturan suatu masalah ke dalam kerangka yang baru dapat mengubah keadaan

politik dengan konsekuensi yang nyata bagi para pemain, kekuatan dan posisi

mereka, dan bagi kemungkinan reformasi untuk dilaksanakan. Reformis kesehatan

dengan kemampuan teknis terlatih sering kali merasa kesulitan dalam merancang

strategi politis untuk membentuk persepsi publik, dan sering tidak siap untuk

menerapkan strategi tersebut. Kendati demikian, strategi-strategi persepsi

merupakan bagian esensial dalam strategi politik reformasi sektor kesehatan dan

tidak boleh diabaikan.

Negosiasi dan Strategi Politik

Penelitian telah menunjukkan beberapa metode untuk menyelenggarakan

negosiasiyang sukses. Pertama, patut diingat bahwa negosiasi biasanya lebih berhasil

jika persoalannya dibangun dengan kerangka menang-menang daripada menang-

kalah. Tantangan yang terdapat dalam negosiasi adalah mencari solusi yang

menciptakan nilai, yang mengundang para partisipannya untuk bersepakat hingga

sama-sama menang (Fisher dan Ury 1981, 73). Sebaliknya, pendekatan menang-

kalah berarti negosiasi yang mengurangi nilai, yang mempertajam perbedaan dan

mempersulit kesepakatan. Tentu saja, menemukan sumber perolehan yang baru

tidak selalu dapat dilakukan, lagipula koalisi yang sama-sama menang tidak harus

melibatkan semua orang. Di sisi lain, merumuskan masalah dalam bentuk menang-

kalah dapat mendorong pendukung ke posisi oposisi aktif.

Pelajaran kedua tentang negosiasi, dalam rangka mencari hasil menang-

menang, tanggapi kepentingan yang sebenarnya dari pihak lain, bukan posisi yang

mereka ambil (Fisher dan Ury 1981, 41). Ketiga, beberapa konflik yang mengurangi

nilai mungkin tidak dapat dihindari. Dalam situasi seperti ini, pendekatan yang dapat

dilakukan adalah mengganti konfrontasi yang timbul dengan negosiasi berasaskan

prinsip, memungkinkan kedua belah pihak untuk bersepakat pada serangkaian

prinsip yang akan digunakan untuk menyelesaikan pertentangan sebelum berurusan

dengan masalah tersebut lebih jauh lagi (Fisher dan Ury, 1981, 41). Petunjuk

keempat adalah negosiator harus mengatur emosi dan energinya secara positif—

atau paling tidak mencoba bersikap netral dan profesional. Negosiator harus

mengelola dimensi emosional dan logikanya agar berhasil (Fisher dan Ury, 1981, 19).

Dalam serangkaian negosiasi, kesuksesan suatu kesepakatan mungkin akan

mengundang kesuksesan kesepakatan berikutnya. Kepercayaan itu penting, maka

reformis sektor kesehatan harus mempertimbangkannya dalam mempermudah atau

mempersulit usaha mereka dalam meraih tujuan. Negosiasi juga menuntut

pemahaman terhadap diri sendiri dan orang lain. Hal-hal yang diperlukan adalah

mengerti kepentingan yang bersangkutan, memahami tujuan, membuat analisis

sistematis dari semua pendukung dan lawan yang mungkin beserta posisi dan

kekuasaan mereka. Penawaran awal dari kedua belah pihak sering kali menunjukkan

posisi tertinggi yang dapat dicapai. Satu hal yang harus diperjelas yaitu Best

Alternative To A Negotiated Agreement (BATNA – alternatif terbaik yang dapat

disepakati) (Fisher and Ury 1981, 104). Memahami BATNA—dari pihak sendiri dan

pihak lawan—berarti mengerti seberapa jauh harus memaksakan pandangan-

pandangan yang berisiko mengakhiri negosiasi.

Analisis untuk negosiasi menghabiskan banyak waktu dan energi, sementara

reformasi sektor kesehatan merupakan proses politik.Pilihannya bukanlah

bernegosiasi atau tidak bernegosiasi, melainkan cara penyelenggaraan negosiasi itu.

Semakin siap seorang reformis kesehatan melakukan negosiasi, maka semakin besar

peluangnya sukses dalam proses kebijakan.

Strategi dan Etika Politik

Para reformis kesehatan harus mempertimbangkan dimensi etis dari strategi

politis mereka, juga cara mendapatkan kebijakan yang diinginkan. Nilai-nilai

membentuk kandungan substantif dalam reformasi kesehatan, di saat yang sama

membentuk proses untuk mengajukan penerapan rencana reformasi kesehatan.

Keputusan akan lebih mudah diambil saat semua tujuan tertera secara jelas. Lebih

lagi, sesudah rencana reformasi dirumuskan dan serangkaian strategi politis

dirancang, biaya dan keuntungan dari pelaksanaan upaya-upaya pun

dipertimbangkan. Pembuatan keputusan seperti ini melibatkan pencarian jati diri,

karena pengukuran biaya dan keuntungan erat hubungannya dengan ketidakpastian

dan tidak berwujud. Reformis kesehatan harus memiliki kapasitas dalam instropeksi

dan menjangkau pihak luar, untuk menghubungkan tantangan pribadi mereka

dengan transformasi sosial yang lebih luas, supaya pembuatan keputusan ini efektif

(Heifetz 1994).

Aspek etika lainnya dalam proses reformasi berasal dari pandangan etis

tentang arti penting pemaparan transparansi dan pertimbangan publik sebagai

kewajiban bagi ahli teknis (Landy dkk. 1990). Dalam proses politik, peran utama

pertimbangan publik diambil dari kepercayaan bahwa tidak ada yang mudah dalam

reformasi kesehatan. Berbagai paradigma analitis dan politis sama-sama hanya

memberikan sedikit sudut pandang mengenai sistem kesehatan. Akibatnya, masalah

maupun penyelesaiannya cenderung dibuat-buat, sehingga masalah yang lebih

penting terabaikan dan penyelesaian alternatif tidak dipikirkan secara serius. Dalam

situasi seperti ini, pertimbangan publik dapat membantu mengenali ketidakpastian

fakta dan nilai, dapat berkontribusi pada proses sosial dalam menentukan dan

bergulat dengan permasalahan di komunitas tertentu, dan dapat menyebabkan

perancangan kebijakan publik dan keputusan demokratis yang inovatif.

Ahli teknis pun memiliki kewajiban etis dalam mempertimbangkan strategi

politis. Pertama, para ahli harus menyadari masalah yang terikat dengan proses

reformasi, khususnya yang berhubungan dengan potensi untuk menyembunyikan

ketidakpastian fakta dan pertentangan nilai. Kedua, para ahli harus bercermin pada

diri sendiri tentang nilai-nilai yang mereka anut dan pengaruh etika pribadi terhadap

rekomendasi pilihan menyangkut kebijakan publik. Ketiga, para ahli berkewajiban

secara etis mendorong transparansi publik untuk membantu masyarakat menentang

keputusan kebijakan yang mengandung fakta tak-pasti dan pilihan nilai yang sulit.

Pendekatan ini menjunjung penghormatan bagi setiap orang sambil membangun

komunitas yang demokratis dan toleran (Gutmann dan Thompson 1996).

Para ahli dan pihak berawajib juga menghadapi pilihan etis yang serius dalam

proses pelaksanaan, khususnya ketika tidak benar-benar setuju dengan keputusan

yang dibuat atau kebijakan yang dikeluarkan. Applbaum (2000) berpendapat bahwa

semakin besar pemenuhan suatu proses terhadap persyaratan prosedural dari sisi

demokratis, maka penata laksananya akan semakin merasa terbendung oleh

komitmen filosofis yang tercakup dalam kebijakan tersebut. Meski demikian ini

bukan suatu penilaian yang mutlak, melainkan bentuk penyusunan variabel dan

keterbatasan yang tidak tepatmengenai nilai-nilai yang dapat diungkapkan oleh

penentu kebijakan dalam menyelesaikan keraguan atau konflik dalam pelaksanaan

kebijakan.

Di sisi lain, para ahli teknis dapat dan harus mengasah keahlian serta

kebijaksanaan mereka untuk memajukan reformasi kesehatan yang sedang berjalan.

Tanggung jawab mereka mencakup pengembangan transparansi dan akuntabilitas

keputusan yang mereka ambil. “Menyuarakan kebenaran kepada penguasa”

(Wildavsky 1979) dan mengatakan kepada parlemen atau kementrian bahwa

kebijakan mereka tidak akan mencapai hasil yang diinginkan jarang dapat dilakukan

dengan mudah. Kendati begitu, kami yakin bahwa kesungguhan hati para reformis

dapat diharapkan untuk memainkan peranan ini dalam siklus reformasi.

Tantangan-tantangan yang ada membuat reformasi sektor kesehatan

menjadi sesuatu yang lebih dari sekadar proses teknis. Reformasi kesehatan adalah

lahan ujian bagi nilai-nilai sosial dan komitmen pribadi. Di saat merencanakan

perubahan, reformis kesehatan harus menghadapi persoalan dasar tentang prinsip,

identitas dan kepentingan. Reformasi kesehatan mungkin rumit pada tingkat pribadi

maupun teknis. Perintis reformasi kesehatan harus memahami kondisi yang

bersilangan antara tantangan politik-dan-dilema etis dan persoalan teknis, serta

mengetahui cara mengatasi persilangan tersebut baik pada tingkat publik maupun

pribadi.

Sumber : Chapter 4 dari Buku Getting Health Reform Right : A Guide to Improving

Performance and equity