chapter 10 buku getting health reform right : a guide to improving performance and equity
TRANSCRIPT
1
BAB 10
ORGANISASI
Kami menggunakan istilah “organisasi” untuk mengacu terhadap struktur keseluruhan
sistem perawatan kesehatan dan terhadap institusi individu yang menyediakan layanan
perawatan kesehatan.
Seorang pembaharu yang ingin “mengubah” tombol layananorganisasi harus
berfokus pada empat karakteristik utama sistem perawatan kesehatan.
Penggabungan organisasi yang memberikan layanan perawatan kesehatan
Pembagian kegiatan antara organisasi-organisasi tersebut
Interaksi antara organisasi-organisasi ini dan hubungan mereka dengan sistem
politik dan ekonomi
Struktur administrative organisasi ini
Strategi-Strategi Alternatif
Memahami organisasi sistem perawatan kesehatan dalam cara ini mengarahkan kita
untuk mengenali tiga tipe penemuan yang “mengubah” tombol layananorganisasi
- Siapa-yang melaksanakan-strategi-strategi apa
- Strategi-strategi insentif
- Strategi manajerial
Seperti yang telah kami catat, para pembaharu dapat mengadopsi berbagai
mekanisme untuk mencapai perubahan-perubahan ini. Layanan perawatan
kesehatan diberikan oleh berbagai “pekerja garis depan”: dokter, perawat, tehnisi,
dan lainya yang merawat para pasien, menjalankan mesin sinar X, dan melakukan
vaksinasi. Peran utama para pekerja dan manajer membiarkan kita untuk
menjelaskan hubungan antara ketiga kelas strategi luas yang telah kami identifikasi.
Sayangnya, aspek-aspek manajerial inti perubahan organisasi yang diajukan
seringkali ditinggalkan tidak terspesifikasi, sehingga konsekuensi-konsekuesinya sulit
diprediksi.
2
Perubahan pada insentif eksternal dan manajemen internal melengkapi dengan
kuat. Memberikan para manajer insentif tanpa memberikan mereka ketrampilan,
otoritas, sumberdaya, yang mereka butuhkan untuk merespon insentif-insentif itu
mungkin menjadi cukup tidak berguna. Beberapa perubahan benar-benar
menggabungkan insentif ekternal dan perubahan manajerial internal. Untuk
menyoroti kaitan semua upaya perubahan terhadap tingkat manajerial, kami akan
meneliti bagaimana reformasi mempengerahui apa yang kami sebut “Enam Kunci
terhadap Kinerja Organisasi”. Keenam faktor ini menentukan bagaimana dan
mengapa insentif bagi organisasi menyaring manajer dan karyawan.
Efek-Efek Strategi Alternatif
Strategi-strategi insentif seperti persaingan yang dapat memperendah harga
(meningkatkan efisiensi teknis) dan meningkatkan kualitas jasa dan kepuasan
konsumen. Inisiatif manajerial berfokus pada produksi biaya rendah dengan kualitas
lebih baik. Persaingan berlebihan dapat mengarahkan pada permintaan yang dibujuk
supplier, ketidakefisienan alokatif, dan penurunan status kesehatan.
Mengubah Siapa-Mengubah-Apa
Strategi pertama adalah untuk mengubah penggabungan organisasi dan
bagaimana tugas-tugas dibagi diantara mereka. Perubahan-perubahan seperti itu
merupakan apa yang dipikirkan orang-orang pertama kali saat mereka
mempertimbangkan perubahan organisasional. Kami mengarahkan tiga karakteristik
umum disain organisasional: kepemilikan, skala, dan cakupan. Kami juga membahas
masalah-masalah organisasional khusus menyediakan layanan di area-area
pedesaaan.
Lebih dari bertahun-tahun, berbagai mode dan fashion organisasional telah
muncul dalam perdebatan perubahan kesehatan internasional: untuk menggunakan
dua contoh, perawatan utama terintegrasi dan program kesehatan reproduktif
komprehensif.
3
Privatisasi
Strategi perubahan organisasi yang di sokong secara luas melibatkan perubahan
layanan ke penyedia sektor pribadi. Organiasai sektor publik yang memperoleh dana
mereka dari anggaran pemerintah dapat mencoba menyediakan layanan yang bagus
dan berharap bahwa para konsumen mereka akan mencoba mempengaruhi pemerintah
untuk meningkatkan anggaran-anggaran mereka. Ada juga perbedaan-perbedaan
publik-swasta dalam insentif manajer. Manajer sektor swasta seringkali menemukan
bahwa kompensasi dan pekerjaan mereka tergantung pada keuntungan. Manajer publik
umumnya juga memiliki otoritas kurang dari pada manajer swasta. Perusahaan-
perusahaan swasta mungkin memberikan manajer stock option untuk meningkatkan
profitabilitas perusahaan mereka. Manajer publik dan swasta juga seringkali memiliki
perbedaan pada ketrampilan dan nilai. Organisasi swasta yang dijalankan dengan baik
merekrut para manajer yang memilikipelatihan, temperamen, dan untuk melaksanakan
pekerjaan manajerial. Banyak manajer kesehatan adalah para doctor tanpa pelatihan
manajerial y ang tidak tertarik secara khusus dalam karir manajemen.
Akhirnya, mungkin ada perbedaan antara karyawan publik dan swasta. Di
beberapa kasus, sektorpublik menarik orang-orang untuk melaksanakan tujuan-tujuan
social, sedangkan sektor swasta, menarik orang-orang untuk mencari hasil ekonomi
mereka sendiri.
Singkatnya, sektorpublik sering menunjukkan biaya lebih tinggi dan daya respon
konsumen yang kurang dari pada sektor swasta. Sektor swasta, seringkali lebih fleksibel
dan kejam dan kurang bertanggung jawab secara social, dan kepemilikan swasta hanya
menghasilkan efisiensi dan kualitas saat pasar bersaing memaksa manajer untuk
membuat upaya-upaya seperti itu.
Kami meyakini bahwa keputusan ini harus bergantung pada beberapa fitur kepentingan
Negara dan dari kegiatan khusus dibawah pertimbangan.
Kapasitas peraturan : pemerintah dengan keahlian teknis lebih hebat, warga
Negara yang patuh terhadap hokum dan aparat sah dan administrative yang
4
berfungsi dengan baik dapat dengan lebih mudah mengontrol kelebihan
penyedia sektor swasta.
Prioritas pembaharuan: Pasar berbuat lebih baik pada efisiensi tapi lebih buruk
pada ekuitas.
Kapasitas manajerial sektorpublik: Semakinsektorpublikmenjadi ahli, diatur
dengan lebih baik dan kurang dikendalikan pelanggan, semakin kurang memaksa
kasus tersebut bagi privatisasi.
Pengalaman duniawi konsumen: semakin berpengalaman konsumen, semakin
mudah ini untuk disandarkan pada pasar swasta.
Disiplin diri professional: pasar perawatan kesehatan berfungsi lebih baik saat
para penjual menerima norma professional yang membatasi eksploitasi pasien
dan saat ada sistem disiplin formal efektif untuk membantu menjalankan
perilaku tersebut.
Skala dan Kinerja Sektor Kesehatan
Pilihan disain sistem kedua yang dihadapi para pembaharu adalah skala berbagai
organisasi penyedia. Skala mempengaruhi kinerja dalam cara ganda. Pertama, skala
lebih besar dapat memperendah harga. Skala lebih besar dapat memfasilitasi kualitas
klinis. Ketrampilan klinis tergantung pada tingkat “throughput” saat ini (berapa banyak
kasus yang dihadapi setiap bulannya) dan pengalaman kumulatif total dengan tipe kasus
khusus. Keuntungan-keuntungan ini telah menjadi lebih besar di tahun baru-baru ini,
seperti pengetahuan medis telah meluas dan peralatan dan tekniks medis telah menjadi
lebih hanya diketahui dan dipahami oleh beberapa orang tertentu saja(esoteric).
Karena banyak penyakit yang tidak umum, dasar populasi luas diperlukan untuk
menyediakan cukup banyak kasus untuk mendukung unit perawatan yang sangat khusus
atau dokter spesialis. Masalahnya adalah yang memiliki pusat penyerahan sedikit luas
mangarahkan untuk mengakses batasan-batasan, khususnya bagi mereka diluar pusat
metropolitan, orang-orang miskin dan orang-orang desa dan mereka di kelompok
termarginalisasi.
5
“Cakupan” – Efek “Aliran Produk” Organisasi
Pemerintah sering memanipulasi kegiatan-kegiatan yang dilaksanakan setiap penyedia.
Diversifikasi dapat memperendah harga jika ini membiarkan rumah sakiat menggunakan
laboraturium sinar x dan fasilitas ruang operasi untuk merawat lebih banyak pasien.
Cakupan lebih luas juga mengurangi dasar populasi bagi penyedia dan membiarkan
seperangkat penyedialebih (dan lebih dapat diakses). Kota kecil mungkin tidak
menyediakan volume yang cukup untuk dokter kebidanan, tapi mungkin mampu
mendukung dokter keluarga yang melakukan persalinan.
Di lain pihak, diversifikasi beresiko kehilangan beberapa hasil spesialisasi.
Pengalaman industrial menyarankan bahwa perusahaan yang beragam mungkin
berakhir dengant tidak melakukan satu hal dengan baik. Tujuan meningkatkan kualitas
klinis melalui peningkatan spesialisasi menjelaskan mengapa begitu banyak negara
memiliki institusi penyerahan regional ataupun nasional untuk kasus-kasus yang lebih
sulit. Para pembaharu perlu mengingat, bahwa perubahan dalam perubaan cakupan apa
yang mungkin, bukan apa yang sebenarnya terjadi.
Menyediakan Layanan ke Area-Area Pedesaaan
Di banyak negara, maslaah siapa-melakukan-apa khusus muncul dalam
menyediakan layanan di area-area pedesaan. Seringkali, Menteri Kesehatan
mengoperasikan jaringan pusat kesehatan (dengan sedikit tempat tidur dan sedikit staff
dokter) dan sub pusat (dengan staf yang bukan dokter dan tanpa tempat tidur).Masih
saja, keluhan yang sama umumnya terdengar. Para dokter tidak ingin pergi ke area
terpencil, dan jika ditugaskan mereka tidak memenuhi tanggung jawab mereka.
Alasannya Nampak jelas. Seringkali para dokter di sektorpublik (secara resmi atau tidak
resmi) menambah pendapatan mereka dengan praktek pribadi (Harvard School of Publik
Health 1994-1995).
Siapa-Melakukan-Apa dan Suplai Input
6
Untuk mengubah siapa-melakukan-apa dalam sistempenyampaian, pemerintah
mungkin menemukannya berguna-bahkan penting-untuk mengubah input menjadi
sistem. Keputusannya tergantung pada dokter-dokter keluarga yang dibebani pajak
perseorangan. Dimana dokter dan perawat dilatih di sekolah pemerintah, jumlah dan
penggabungan personel yang dilatih dapat diubah secara administrative. Dalam situasi
lain, sekolah kedokteran swasta dan sekolah keperawatan mungkin diberi ijin oleh
pemerintah atau mereka (atau para siswanya) mungkin bersandar pada bantuan
keuangan pemerintah.
Melatih lebih banyak dokter mungkin mengarahkan pada peningkatan
persaingan harga atau permintaan yang dibujuk oleh supplier. Sayangnya, konsekuensi
sistem kesehatan seringkali bukanlah hal terpenting saat pemerintah memutuskan
untuk melatih kapasitas, karena tekanan politik yang ada di sekeliling keputusan itu.
Pemerintah dapat juga mengubah penyedia mana yang memiliki akses pada jenis
peralatan modal tertentu. Pemerintah dapat memperkenalkan aturan ini secara
langsungd alam fasilitas-fasilitas mereka sendiri. Selain itu, dibeberapa Negara
pemerintah adalah sumber utama modal bahkan bagi penyedia swasta. Di sejumlah
Negara berpendapatan menengah, seperti Thailand, Kolombia, dan Filipina, pemerintah
telah mulai mensubsidi peminjaman program untuk mendorong perkembangan fasilitas
kesehatan swasta (Herris 1997, Griffin, 1992). Dimana sektor swasta dapat membiayai
diri sendiri, berbagai peraturan dan peralatan pembayaran tersedia.
Strategi-Strategi Insentif
Strategi-strategi insentif mengambil keuntungan fakta bahwa setiap organisasi
harus mendapatkan sumberdaya agar tetap beroperasi. Untuk mengubah perilaku
organisasi, para pembaharu dapat mengubah apa yang harus dilakukan agar
memperoleh sumber daya. Organisasi sektor kesehatan umumnya memperoleh sumber
daya melalui tiga cara, dari pasar, dengan proses anggaran, dan dari hadiah. Persaingan,
strategi pertama yang kami teliti, beroperasi pada konteks pasar. Mengontrak, strategi
7
kedua, dapat berfungsi dalam konteks-konteks ini. Strategi-stategi ini tidak eksklusif
secara mutual.
Mengembangkan Persaingan Pasar
Dalam situasi pasar klasik, konsumen (misalnya pasien) memilih apa yang dibeli
dan dari siapa, dan mereka membayar pembelian itu. Ini terjadi di sektor perawatan
ambulatory (dapat berjalan) swasta besar di banyak negara. Penyedia Perawatan
kesehatan lain menghadapi situasi-situasi dengan beberapa dari fitur pasar klasik.
Persaingan itu diinginkan karena mendorong penjual untuk menjaga biaya dan
harga tetap rendah dan merespon pada konsumen untuk menarik bisnis tambahan. Para
manajer perusahaan yang mungkin tidak bertahan memiliki insentif hebat untuk bekerja
keras dan mengambil resiko. Persaingan juga menciptakan insentif bagi para pekerja.
Seperti dalam bab 3, para ekonomi seringkali menguntungkan pasar kompetitif karena
properti mereka yang diinginkan secara teoretis dalam mengembangkan efisiensi
alokatif dan Pareto Optimality. Tapi di dunia nyata, nilai terbesar persaingan mungkin
menjaga biaya tetap rendah dan meningkatkan kualitas layanan.
Para ekonom telah meneliti bagaimana struktur industry mempengaruhi tingkat
persaingan di pasar khusus (Boner 1995, Caves 1992, Hoekman 1997). Struktur mengacu
pada distribusi jumlah dan ukuran penjual dan keberadaan atau ketidakadaan “batasan
masuk.” Pemerintah dapat mengikuti beberapa strategi untuk mengatasi batasan
masuk, meningkatkan jumlah penjual dan meningkatkan persaingan:
Mengurangi batasan peraturan
Mendukung produsen-produsen baru
Menjalankan hukum anti monopoli
Kontrak
Kontrak adalah perjanjian tertulis antara pembeli dan penjual. Penjual
menyetujui untuk menyediakan barang dan jasa tertentu, dan sebaliknya pembeli setuju
8
memberikan penjual sejumlah uang. Kontrak dapat memberikan insentif yang lebih rinci
dan fleksibel dari pada sistem pembayaran.
Melaksanakan kontrak mungkin berguna dimana rumah sakit-rumah sakit publik
memiliki ototnomi dan kemandirian signifikan. Insentif yang disediakan dengan kontrak
dapat membantu mengisi jarak yang diciptakan dengan supervisi langsung yang
dikurangi. Melakukan kontrak dapat juga digunakan untuk mengimplementasikan
perubahan pada siapa-melakukan-apa. Melakukan kontrak dapat juga digunakan untuk
mengubah praktek-praktek manajemen.
Kontrak sederhana mungkin mengkhususkan bahwa penjual akan mengirimklan
begitu banyak dosis vaksis potensi khusus ke tempat tertentu pada tanggal tertentu dan
akan menerima nota penerimaan khusus.Kontrak kompleks membutuhkan tingkat
kepercayaan mutual antara pembeli dan penjual.
Hasil kontrak tergantung pada tingkat persaingan di pasar. Persaingan
membantu kontrak berfungsi secara lebih efektif, karena pembeli dapat mengancam
untuk pergi kemanapn. Sehingga, membantu perkembangan persaingan dapat
membantu untuk mendukung strategi kontrak. Akan tetapi, kontrak juga memiliki
kerugian. Pekerjaan yang banyak dalam proses kontrak meningkatkan biaya
administratif diatas pekerjaan sistem pembayaran seragam yang sederhana. Sehingga,
kemampuan dapat diterapkan dari strategi ini sebagian tergantung pada ketrampilan
dan kejujuran agen yang relevan.
Ringkasan Strategi-Strategi Insentif
Pengaruh kontrak tergantung pada bagaimana kontrak diimplementasikan.
Secara potensial itu dapat meningkatkan efisiensi teknis, efisiensi alokatif, dan kualitas
klinis dan jasa. Ini juga memungkinkan untuk menggunakan kontrak untuk
meningkatkan akses dengan mengharuskan volume perawatan gratis dan sehingga
meningkatkan ekuitas kinerja sistem.
Intervensi Manajerial
9
Bagian ini memperhatikan perubahan kebijakan yang ditujukan pada praktek
manajerial-perangkat ketiga strategi-strategi dibawah tombol layananorganisasi.
Pertama-tama kami meneliti dua intervensi yang melibatkan “penstrukturan”
sektorpublik: desentralisasi dan korporatisasi. Kemudian kami menguji praktek-praktek
manajerial berubah tanpa menstruktur ulang dan pada kemampuan penerapan
manajemen kualitas total dan kontrak sebagai cara-cara memajukan tujuan perubahan
sektor kesehatan.
Penstrukturan Ulang Sektor Publik 1: Desentralisasi
Jenis desentralisasi yang kami pertimbangkan disini kadang-kadang disebut
“peralihan”. Ini meliputi transfer otoritas ke unit sub nasional pemerintah. Untuk
perawatan utama, ini sering berarti mengubah otoritas ke tingkat lokal. Perubahan yang
secara sederhana memberikan lebih banyak otoritas ke kantor regional struktur
terpusat, sering disebut “dekonsentrasi,” benar-benar merupakan kenis perubahan
manajerial berbeda (Mills dkk 1990)
Pendukung desentralisasi menyangkal bahwa kontrol lokal akan meningkatkan
penyampaian layanan. Kinerja yang buruk akan menjadi lebih Nampak, dan para
manajer akan merasa lebih tertekan untuk merespon. Langganan dan korupsi akan
menjadi lebih Nampak, dan harga yang mereka paksanan akan menjadi kurang dapat
diterima. Akan tetapi, penyokong-penyokong desentralisasi berpendapat bahwa pada
prakteknya, birokrasi sering mengabaikan batas luas. Desentralisasi, kontrasnya, akan
meningkatkan daya respon terhadap kepentingan dan pilihan lokal.
Sebagian besar desentralisasi melibatkan penggabungan insentif dan perubahan
manajerial. Desentralisasi sektor kesehatan juga melayani tujuan-tujuan sektor non
kesehatan. Mendesentralisasikan penganggaran perawatan kesehatan dapat
meningkatkan masalah ekuitas serius.
Penstrukturan Ulang Sektor Publik 2: Otonomisasi dan Korporatisasi
Intervensi manajerial lain melibatkan penstrukturan kesehatan publik-penyedia
perawatan-biasanya secara ekslusif bukan rumah sakit-melalui perubahan kadang-
10
kadang mengacu sebagai “otonomisasi” dan “korporatisasi.” Jenis penstrukturan ulang
ini seringkali dibahas dalam kategori sah atau formal seperti “kepemilikan” atau
“penguasaan” yang tidak mengarahkan rincian operasional kritis. Satu cara untuk
memahami bagaimana penstrukturan ulang mempengaruhi hasil kinerja adalah
menanyakan bagaimana perubahan mempengaruhi “Enam Kunci pada Kinerja
Organisasional.” Poinnya adalah bahwa keputusan para Dewan menciptakan insentif
pad amanajer dan insentif pada para pekerja, yang membantu memprediksi bagiamana
susunan baru sebenarnya akan terlaksana.
Insentif pada organisasi: pembaharuan efektif menciptakan kinerja kuat berbasis
insentif, baik dengan pasien (di pasar sesungguhnya) atau agen pemerintah lain
(di “pasar kuasi”) mampu memilih para penyedia berdasarkan kinerja
biaya/kualitas mereka.
Insentif pada manajer: Pembaharuan efektif memberikan para manajer insentif
kuat untuk meningkatkan kinerja. Satu pilihan untuk memberikan kekuatan
untuk mempekerjakan, menyemangati dan mengimbangi para manajer ke
Dewan DIrektur yang sebaliknya ditetapkan dalam cara yang menjadikannya
berorientasi pada kinerja anggota.
Otoritas manajer: Untuk merespon insentif-insentif mereka, para manajer
memerlukan otoritas terhadap personelnya, pembelian, pemberian harga, dan
area-area kritis lain. Keleluasaan manajer seringkali dibatasi dibawah tekanan
dari serikat yang ingin sekali melindungi para karyawan atau konsumen yang
ingin sekali mempertahankan harga rendah.
Ketrampilan dan Sikap manajerial: meningkatkan ketrampilan dan sikap para
manajer secara tipikal telah didelegasikan-dengan tidak memikirkan-struktur
kepemimpinan.
Insentif pekerja: saat manajer mampu mempekerjakan, memberikan semangat
dan mengubah skala pembayaran, kemudian mereka dapat menyediakan
insentif berbasis kinerja bagi para karyawannya.
11
Ketrampilan dan Sikap pekerja: Para pembaharu tipikalnya telah mengabaikan
ketrampilan dan sikap pekerja atau lainnya meninggalkan isu-isu ini untuk
ditangani manajer baru-berharap bahwa para manajer akan menggunakan
kombinasi kepemimpinan dan otoritas untuk mentransform tenaga kerja.
Para pembaharu yang merenungkan otonomisasi perlu mengakses kemungkinan
dikerjakan politik dalam proses pembaharuan, untuk menghindari buang-buang waktu
dan tenaga pada pendekatan yang tidak dapat diimplementasikan secara efektif.
Implementasi khususnya penting karena pengorganisasian ulang rumah sakit tidak
seperti antibiotic kuat yang dalam waktu yang singkat, menyembuhkan beberapa
kondisi yang tidak diinginkan. Ini lebih pada terapi fisik.
Kapasitas dan Sikap Pekerja: Pola perekrutan, sistem pelatihan dan praktek-
praktek personal dapat diperbaiki untuk menarik dan mempertahankan
karyawan termotivasi.
Meningkatkan Kinerja Sektor Publik
Oposisi politik menjadikan desentralisasi atau otonomisasi tidak mungkin
dikerjakan, pertanyaan yang muncul mengenai apakah kinerja sektorpublik dapat
ditingkatkan tanpa perubahan-perubahan structural tersebut. Sekali lagi, kita dapat
menggunakan kategori-kategori dari “Enam Kunci” untuk menyusun pembahasan kita.
Insentif organisasional: Pendanaan dapat terikat pada kinerja dalam berbagai
cara. Laporan dan peringkat kinerja dapat dibuat publik, dan sertifikasi yang
disediakan bagi organisasi dengan kinerja tinggi.
Insentif Manajerial: Sistem-sistem pelaporan dan supervisi yang menciptakan
akuntabilitas nyata dapat dibentuk-yang khususnya penting jika para manajer
diberikan otoritas yang meningkat.
Ketrampilan dan Sikap manajerial: Jejak karir manajerial dapat dikembangkan.
Gengsi peran manajerial dapat ditingkatkan dengan berbagai penghargaan dan
upaya publisitas.
12
Otoritas manajerial: Manajer dapat diijinkan untuk membuat lebih b anyak
keputusan mengenai metode penganggaran, metode pembelian, metode
pemberian harga, metode personel, dan metode produksi.
Insentif pekerja: sistem personel dapat diubah untuk memberi penghargaan
kepada kinerja dan membatasi pengaruh dan langganan politik,
Inovasi-Inovasi Manajerial Khusus Lain: TQM dan Kontrak Keluar
PendekatanTQM (Manajemen Kualitas Total) telah semakin menarik bagi para
manajer perawatan didunia baru-baru ini. Para ahli “TQM-CQI” semua mendukung
pengukuran kinerja, akuntabilitas manajerial, keterlibatan pekerja, focus pada layanan
konsumen dan kepemimpinan dari puncak (Morgan dan Murgatroyd 1994).
Wawasan kunci dari TQM/COI adalah bekerja dengan lebih baik pada kualitas
tidak muncul dari ketakutan atau paksaan. Peningkatan harus muncul dari sistem yang
menjadikannya mudah untuk melakukan banyak hal dengan baik dan sulit melakukan
hal dengan buruk. Upaya peningkatan kualitas bertarget dalam sektor kesehatan-
meningkatkan pesanan obat atau manajemen inventaris-seringkali didasarkan pada
pendekatan ini. Untuk sektor kesehatan, prosedur-prosedur operasi dapat
menggambarkan usaha oleh kelompok professional, serikat atau pembantu sipil
berorientasi control untuk memajukan akhir mereka sendiri-seperti yang berlawanan
untuk memaksimalkan kinerja sistem.
Rumah sakiat perlu mampu menulis spesifikasi, mengevaluasi tawaran,
membuat naskah kontrak dan memonitor kinerja, kecuali jika rumah sakiit itu sendiri
dibawah tekanan untuk meningkatkan kinerja mereka, mereka tidak akan memiliki lebih
banyak insentif untuk melakukan kontrak dengan lebih baik dari pada yang secara
formal telah mereka lakukan dengan baik pada penyampaian jasa langsung. Sehingga,
rumah sakit dan para manajer memerlukan insentif dan akuntabilitas berbasis kinerja
meningkat untuk mengimplementasikan kontrak luar secara efektif.
Ringkasan mengenai Intervensi Manajerial
13
Dalam konteks seluruh kinerja sektor kesehatan, intervensi manajerial kadang-
kadang berfokus sempit. Umumnya intervensi-intervensi tersebut tidak diarahkan pada
akses atau perlindungan resiko. Mereka juga jarang merupakan respon terhadap
masalah ketidakefisienan alokatif. Malahan, pembaharuan-pembaharuan ini berfokus
pada bagaimana hal-hal diproduksi-pada efisiensi teknis dan meningkatnya kualitas jasa
dan klisnis.
Politik pembaharuan tersebut tipikalnya menggambarkan tekanan berkonflik.
Ketidakpuasan warga Negara dengan layanan buruk mungkin mendukung perubahan-
perubahan tersebut, bahkan sebagai politisi dan para pekerja yang melawan mereka.
Jika pembaharuan berhasil, kemudian biaya harus menjadi lebih rendah atau status dan
kepuasan kesehatan harus menjadi lebih tinggi.
Bimbingan Bersyarat
Perhatian terhadap tombol layananorganisasional seringkalli menjadi penting
jika hasil potensial dari inisiatif pembaharuan direalisasikan. Berubahnya pendanaan
dan pembayaran dapat mengubah dana yang tersedia bagi para penyedia dan insentif
yang mereka hadapi.
Kesimpulan ini seringkali diabaikan dalam pembaharuan sektor kesehatan.
Sebagian itu mungkin menjadi masalah pengabaian. para pembaharu cenderung tak
sebanding menjadi ekonom atau dokter. Ekonom sering meyakini bahwa perubahan
aliran u ang akan meningkatkan kinerja. Dokter berfokus pada masalah klinis dan
mendevaluasikan apa yang mereka lihat sebagai pengacauan menjadi pekerjaan oleh
“birokrat” atau “pencil pusher”yang mengkhawatirkan masalah-masalah organisasional.
Dalam hal insentif, kami meneliti b agaimana persaingan dan kontrak dapat
digunakan untuk mempengaruhi penyedia swasta untuk keuntungan penyedia sektor
yang memiliki beberapa otonomi manajerial. Dalam hal meningkatnya kapasitas, kami
meneliti berbagai pilihan penstrukturan ulang dan kemungkinan-kemungkinan
meningkatnya kapasitas manajerial dalam sektorpublik y ang tidak terorganisir. Kami
14
juga mencatat bahwa dua inovasi manajerial khusus (TQM dan kontrak luar) tergantung
bagi kesuksesan pada peningkatan dalam kapasitas manajerial.
Memilih Antara Pilihan-Pilihan Pembaharuan
Saat memutuskan apa yang harus dilakukan, para pembaharu harus menyadari
bahwa dengan sistem langganan ekstensif dan berakar, hanya pembaharuan structural
signifikan akan mengarahkan pada peningkatan kinerja. Penggabungan desentralisasi
dan korporatisasi yang harus dipertimbangkan sebuah negara akan tergantung pada
sejumlah variable. Apakah korupsi dan ketidakefisienan lebih baik atau lebih buruk pada
tingkat lokal? Apakah kemungkinan penerimaan politik yang kita dapat untuk bentuk
kepemimpinan baru rumah sakit yang akan mengarahkan pada peningkatan manajerial
nyata? Seberapa efektif pembayaran kita dan sistem peraturan kita dalam menciptakan
insentif dan control yang kita inginkan untuk mempengaruhi perilaku penyedia
otonomi?Kaitan akhir antara ekutias dan organisasi muncul dalam konteks
desentralisasi. Resikonya adalah bahwa variasi dalam tingkatan perkembangan sosial
dan ekonomi lokal akan dibuat menjadi lebih buruk oleh pembaharuantersebut.
Ringkasan
Strategi-strategi penstrukturan ulang melibatkan semua cara untuk privatisasi
dan keprcayaan pada pasar. Seperti y ang telah kami catat, apakah ini masuk akal bagi
sebuah Negara tergantung pada beberapa isu. SEberapa kompetitifkah pasar yang
menghasilkan nantinya? Monopoli swasta tidak mungkin menghasilkan hasil yang
diinginkan. Pertimbangan kedua adalah pengalaman duniawi pembeli. Semakin lebih
baik pembeli dapat menilai sebuah pilihan, semakin baik pasar akan berfungsi. Ketiga,
apakah tujuan-tujuan pembaharu? Permasalahan-permasalahan ekuitas
mengimplikasikan penggunaan pasar yang kurang. Focus pada kepuasan konsumen
menjadikan pembagian pasar lebih sesuai. Pemerintah dengan sistem penyampaian
publik yang lemah juga sering kekurangan keuangan dan ketrampilan administrative
untuks ecara efektif membeli dari atau mengatur para penyedia swasta.
15
Perubahan dan Ekuitas Organisasional
Perubahan organisasional dapat memiliki implikasi ekuitas signifikan. Seperti
yang dicatat sebelumnya, berubahnya kelas penyedia (perawat versus dokter) atau
pengaturan praktek dapat mempengaruhi ketersediaaan layanan fisik dan efektif bagi
orang miskin dan kelompok yang termarginalisasi secara sosial.
Kami telah menekankan bahwa intervensi-intervensi ini perlu bekerja bersama-
sama. Perubahan insentif seperti desentralisasi atau kontrak tidak akan mengubah hasil
kecuali jika ditemani dengan perubahan pada tingkat manajerial. Dengan
sama,tabungan biaya potensial dan hasil kualitas klinis dari perubahan skala dan
cakupan akan hanya disadari jika para manajer mengambil keuntungan dari peluang-
peluang mereka. Akhirnya, perilaku para pekerja garis depan dan para manajer mereka
harus diubah agar menghasilkan peningkatan nyata.
Sumber : Chapter 10 dari Buku Getting Health Reform Right : A Guide to Improving
Performance and equity