1

BAB 12

PERILAKU

Pendahuluan

Kinerja sistem kesehatan dan status kesehatan dipengaruhi oleh perilaku

individu dalam berbagai cara. Praktek seksual dan penggunaan jarum bersama memiliki

pengaruh utama pada HIV/AIDS. Tingkat vaknisasi mempengaruhi kematian janin.

Dokter yang menentukan kebiasaan untuk antibiotic mempengaruhi biaya dan

keefektifan program kontrol penyakit diare dan pertumbuhan daya tahan microbial.

Kebiasaan mengemudi dan penggunaan sabuk pengaman mempengaruhi kematian yang

disebabkan lalu lintas. Pendeknya, perubahan perilaku individu dapat memiliki dampak

utama terhadap status kesehatan pribadi dan kinerja sistem kesehatan.

Bab ini menjelaskan pedomankontrol kelima : metode-metode untuk mengubah

perilaku individu melalui campur tangan berbasis populasi. Pedomankontrol perilaku

melibatkan disain, implementasi, dan evaluasi program yang dimaksudkan untuk

mengubah perilaku individu untuk meningkatkan kinerja sistem kesehatan.

Usaha-usaha untuk meningkatkan kinerja sistem kesehatan dengan mengubah

perilaku individu dapat menguntungkan dari pelajaran-pelajaran pemasaran komersial.

Para pembaharu perlu bekerja dengan nilai, keyakinan dan persepsi konsumen karena

ini adalah factor-faktor yang membentuk sikap yang berkaitan dengan sikap,

pengetahuan, dan perilaku.

Dalam mendisain strategi-strategi perubahan perilaku, para pembaharu

kesehatan mengadapi tiga tantangan pemasaran umum (Kotler dan Levy 1969).

Pertama, mereka membutuhkan definisi yang jelas mengenai produk tersebut, termasuk

produk-produk tangible dan produk-produk intangible. Kedua, mereka perlu

mempertimbangkan hubungan produk dengan konsumen tertentu dalam sistem

kesehatan. Berbagai jenis konsumen harus dipertimbangkan: klien (atau konsumen

langsung produk), pembuat keoutusan (atau pembuat kebijakan bagi sistem kesehatan),

shakeholder kunci dan public umum. Ketiga, para pembaharu kesehatan perlu

2

mengenali peralatan yang dapat mendorong penerimaan produk oleh konsumen. Dalam

bab ini , kami menguji alat-alat mengubah perilaku kesehatan kaitannya dengan empat

P pemasaran.

Kategori-kategori Perilaku Individu

Dimanakan pedomankontrol perubahan perilaku dapat diterapkan dalam upaya

pembaharuan kesehatan? Inilah empat kategori perilaku individu yang perlu

dipertimbangkan:

Perilaku-perilaku pencarian perawatan

Keputuan pencarian perawatan ini meliputi jenis-jenis professional

kesehatan (misalnya spesialis versus generalis), tingkat fasilitas kesehatan

(perawatan utama versus rumah sakit pengajaran), waktu dan lokasi perawatan

dan penggunaan obat tradisional versus pemberian obat dari negara Barat.

Perilaku pencarian perawatan ini penting bagi masalah kesehatan akut (misalnya

trauma dan deman) dan juga masalah kesehatan kronis (penyakit diabetes dan

penyakit kesehatan).

Perilaku professional kesehatan

Keputusan penyedia mengenai perawatan merepresentasikan kategori

penting kedua perilaku individu yang dapat diarahkan melalui pedomankontrol

ini. Ada kepustakaan besar mengenai peningkatan kualitas layanan kesehatan,

perubahan yang terjadi secara sering pada perilaku penyedia. Satu contoh di

Negara-negara berkembang adalah proyek PROQUALI, yang bertujuan

meningkatkan kualitas layanan kesehatan reproduktif di dua Negara di Brazil.

Program ini didasarkan pada realisasi dinamika interpersonal hubungan

penyedia-pasien dapat menjadi penentuk signifikan persepsi kualitas layanan

dan dapat mempengaruhi perilaku pencarian kesehataan, sehingga

mempengaruhi status kesehatan dan kepuasan konsumen. Di Negara-negara

berkembang,strategi-strategi untuk mendorong penggunaan rasional obat-

obatan telah melibatkan upaya mengubah praktek yang menentukan tidak

hanya dokter tapi juga apoteker komersial, khususnya di lingkungan-lingkungan

3

dimana produk dijual tanpa resep dokter dan sering tanpa konsultasi apoteker

terlatih.

Perilaku kerelaan pasien, dan

Perilaku-perilaku ini meliputi penggunaan resep farmasi, mengejar

penyerahan terhadap para penyedia kesehatan lain, dan jenis lain perilaku yang

mengikuti perilaku perawatan. Banyak strategi-strategi memiliki tujuan

mengubahperilaku kerelaan pasien melibatkan pengobatan. Contoh-contoh

strategi perubahan perilaku dalam area ini meliputi upaya-upaya mendorong

pasien untuk meminum semua antibiotic yang diresepkan dan upaya-upaya

membesarkan pasien dengan penyakit-penyakit kronis untuk melakukan

pengobatan secara teratur dan rutin.

Gaya hidup dan perilaku pencegahan

Kategori keempat perilaku individu adalah keputusan konsumen mengenai

kebiasaan gaya hidup yang memiliki pengaruh utama pada status kesehatan,

khususnya dalam mencegah penyakit. Perilaku-perilaku ini tidak melibatkan

interaksi dengan dokter professional atau fasilitas kesehatan; malahan, mereka

sering menjadi subyek terhadap pengaruh-pengaruh kompleks, dari pemasaran

komersial modern sampai kekuatan harapan budaya tradisional. Satu contoh

program sukses untuk mengubahperilaku gaya hidup adalah kampanye sopir

yang dicalonkan Proyek Alkohol Harvard (Winsten 1994) sebagai upaya

mengubah perilaku social mengemudi setelah minum.

Elemen-Elemen Dasar Pemasaran Sosial

Bagi para pembaharu kesehatan, pemasaran social memberikan kerangka

konseptual yang sukses untuk memikirkan tentang perubahan perilaku dan

mengembangkan strategi-strategi praktis. Dua pendekatan utama terhadap perubahan

perilaku diarahkan oleh pedomankontrol lain: insentif dan batasan, dan larangan. Dalam

bagian ini , kami mengkaji elemen-elemen dasar pemasaran social- yang diatur sekitar

4

empat Ps pemasaran: produk, promosi, tempat dan harga sebagai dimensi kritis yang

harus dimasukkan perubahan perilaku individu.

Produk

Langkah pertama dalam pemasaran social adalah untuk menentukan produk

bagi audiens khusus. Proses ini lebih rumit dari pada nampaknya, karena ini

membutuhkan analisis signifikan audien potensial berbeda. Tiga prinsip memandu

definisi dan disain produk. Pertama, prinsip orientasi konsumen. Prinsip orientasi

konsumen ini memberikan landasan bagi strategi perubahan perilaku. Kedua, prinsip

definisi produk melibatkan segmentasi audien. Segmentasi audien tipikalnya berbasis

profil psiko-sosial populasi. Ini melibatkan pengenalan nilai-nilai inti melakui analisis

gaya hidup, personalitas, kebiasaan komunikasi, kesiapan terhadap perubahan, dan

kebutuhan yang dirasakan. Karakteristik psiko-sosial dapat juga dikaitkan dengan

factor-faktor lain yang berguna bagi segmentasi audien termasuk geografi, demografi,

dan struktur social (Lefebvre & Flora 1988, 304).

Prinsip dasar ketiga disain produk adalah untuk bertemu kebutuhan dasar dari

pada menyediakan obyek materi atau layanan khusus. Prinsip ini juga mengikuti ajaran

pemasaran komerisal, poin yang dibuat oleh Kotler dan Levy (1969) dalam artike klasik

mereka pada pemasaran social.

Tempat

Sekali produk dan audien ditentukan, pemasar social social selanjutnya bekerja

untuk membawa produk kepada audiens. Membuat keputusan di tempat melibatkan

pemilihan channel yang sesuai melalui produk mana yang dikirimkan dan dibuat

tersedia bagi audien. Para pembaharu perlu berpikir secara kreatif tentang channel

untuk mencapai audien target, khususnya jike kelompok tersebut secara social tidak

menguntungkan, umumnya terjadi dengan kampanye kesehatan masyarakat untuk

imunisasi, AIDS, atau tuberculosis di Negara-negara berkembang.

5

Channel komunikasi umumnya dibagi menjadi tiga kategori luas: channel

interpersonal, termasuk keluarga, teman dan penyedia perawatan kesehatan; channel

kelompok, termasuk komunitas mobilisasi dan organisasi masyarakat sipil; dan channel

media massa, termasuk cetakan, radio, dan televise (Piotrow dkk 1997, 73).

Harga

Mengatur harga untuk intervensi perubahan perilaku adalah langkah kritis yang

mempengaruhi apakah product tersebut akan diadopsi atau digunakan. Dengan

memutuskan berapa harga yang melibatkan pengaturan biaya moneter dan non

moneter peniruan produk, termasuk biaya social, biaya waktu dan biaya fisik. Biaya-

biaya berbeda dapat menggabungkan untuk menciptakan batasan kuat terhadap

penggunaan produk atau jasa atau peniruan ide atau nilai baru.

Harga juga dapat bertindak sebagai symbol nilai terhadap pengguna potensial. Di

beberapa kasus, harga tinggi dibandingkan dengan produk serupa dapat menarik

pembeli yang menginterpretasikan harga sebagai pencerminantnilai tinggi. Harga

rendah dapat mengarahkan pada pengguna potensial untuk menghindari produk, diluar

perhatian mengenai nilai rendah. Dengan mengatur harga moneter pada angka nol,

seperti produk bebas, dapat mengurangi batasan keuangan terhadap akses, tapi

mungkin menghasilkan penggunaan dan pemborosan tidak penting. Dengan kata lain,

para konsumen mungkin menggunakan layanan kesehatan grafis bahkan saat nilai bagi

mereka dibawah biaya produksi, mengindikasi bahwa lebih banyak nilai dapat

menghasilkan jika sumber daya digunakan untuk memproduksi barang dan jasa lain

dalam ekonomi.

Dalam memutuskan harga sebuah produk, pemasar social perlu memikirkan

tentang tujuan-tujuan mereka dan konteks pasar dimana menemukan diri mereka. Tiga

sumber utama informasi yang relevan bagi pengaturan harga: penilaian biaya termasuk,

harga produk serupa dari para pesaing, dan kepekaan harga audien target (Kotler dan

Roberto 1989, 177). Dalam mengatur harga untuk usaha pemasaran social, para

pembaharu harus memperhitungkan tujuan-tujuan lebih luas mengenai kebijakan harga.

6

Memaksimalkan jumlah pengadopsi produk

Jika tujuannya adalah untuk memaksimalkan jumlah orang yang mengadopsi

produk social, kemudian produk dan jasa dapat ditawarkan dengan harga

rendah atau gratis. Akan tetapi, produk dan jasa gratis kadang-kadang dapat

menciptakan persepsi kualitas rendah, yang dapat menghambat penggunaan,

dengan demikian mengurangi tingkat adopsi produk. Seperti yang dicatat dalam

bab sebelumnya, layanan yang secara nominal gratis mungkin pada prakteknya

tidak gratis, sekali kita mempertimbangkan waktu dan biaya perjalanan,

kebutuhan suplai yang disediakan pasien dan pembayaran dibawah meja.

Sehingga para pembaharu mungkin mampu memperendah harga sebanyak yang

mereka mau, jika maksimisasi penggunaan adalah tujuannya.

Ekuitas Sosial

Jika kampanye perubahan perilaku dicari untuk mencapai distribusi wajar,

kemudia para pembaharu dapat mengadopsi struktur harga lulusan untuk

produk yang sama, dengan kelompok pendapatan lebih tinggi yang membayar

lebih banyak dan kelompok pendapatan rendah kurang.

Strategi pemberian harga dapat digunakan u ntuk mengurangi batasan

keuangan bagi para pasien miskin, selama tidak menawarkan subsidi ke pasien

kaya yang dapat membayar perawatan itu. Struktur harga lulusan

membutuhkan metode menentukan status ekonomi pembeli, yang secara

administrative mahal dan disubyekkan bagi favoritisme atau korupsi. alternatif

agar memiliki harga beragam dengan kualitas dan membiarkan preferensi

orang-orang dengan pendapatan lebiht inggi untuk kualitas tinggi mengarahkan

mereka jauh dari layanan subsidi

Pemulihan Biaya

Jika pemulihan biaya dari konsumen memiliki prioritas tinggi, kemudian harga

pasti dapat dipilih untuk membiayai bagian biaya yang sesuai. Contoh strategi

pemberian harga adalah harga tetap untuk kunjungan penyedia di rumah sakit,

tanpa menghiraukan tingkat pendapatan pasien, seperti biaya pengguna untuk

7

pemulihan beberapa biaya operasi. Pengenalan biaya pengguna meningkatkan

pertanyaan-pertanyaan utama mengenai konsekuensi ekuitas bagi pasien

miskin yang dapat terhambat dari penggunaan layanan kesehatan.

Demarketing

Untuk tipe produk tertentu (misalnya tembakau dan alcohol), pemasar social

mengatur harga tinggi untuk mengurangi penggunaan yang dianggap tidak

diinginkan pada utilitarian obyektif atau landasan komunitarian. Harga tinggi

dapat digunakan untuk mengurangi layanan medis yang tidak berkontribusi

pada tujuan maksimisasi kesehatan, seperti bedah kosmetik.

Maksimisasi Keuntungan

Selama strategi pemberian harga maksimisasi keuntungan secara umum tidak

digunakan untuk produk social, seseorang dapat membayangkan organisasi

yang menyediakan produk social, seperti rehabilitasi obat-obatan dan juga

memaksimalkan keuntungan-keuntungannya (Kotler dan Roberto 1989, 176-

177). Strategi monopoli klasik yang dapat diadopsi dalam kasus tersebut adalah

diskriminasi harga. Harga berbeda adalah kumpulan untuk segmen pasar

berbeda-berdasarkan setiap elastisitas permintaan harga segmen. Semakin peka

segmen pasar untuk peningkatan harga, semakin tinggi harga yang mereka

hadapi.

Promosi

Tujuan usaha promosi adalah untuk meningkatkan kemungkinan bahwa

konsumen akan menerima produk tersebut. Rencana promosi tersebut mengidentifikasi

kegiatan-kegiatan khusus dan materi-materi khusus yang akan membantu tujuan

keseluruhan kampanye. Tugas terpenting dalam mendisain rencana promosi adlaah

memutuskan konten pesan tersebut, bagaimana mempresentasikan pesan dan channel

komunikasi mana yang digunakan. Konten pesan dapat menarik informasi tentang

empat aspek berbeda mengenai produk tersebut (Kotler dan Roberto 1989, 225):

Fitur fisik/teknis (ukuran, berat, bentukd an kualitas lain yang dapat diamati)

8

Fitur sensori (kualitas yang dapat dirasakan, dicium,, dilihat, didengar atau

dirasakan oleh orang-orang).

Keuntungan fungsional (bagaimana produk akan membantu audien target)

Keuntungan emosional/psikologis (bagaimana audien target merasakan tentang

keuntungan produk bagi mereka).

Tugas selanjutnya dalam mengembangkan rencana promosi adalah untuk memutuskan

bagaimana mempresentasikan pesan tersebut tersebut. Langkah ketiga dalam rencana

promosi adalah untuk memutuskan pada channel komunikasi. Dua startegi utama

adalah komunikasi masa dan komunikasi personal. Sebagian besar program pemasaran

menggunakan kombinasi pendekatan-pendekatan ini.

Komunikasi Massa

Dalam menggunakan komunikasi masa, para pembaharu kesehatan menghadapi

dua pilihan dasar, pemberitaan gratis atau bayar. Pemberitaan bayar membiarkan para

pembaharu untuk mengontrol konten dan pengaturan waktu pesan. Batasan-batasan

anggaran dapat mengurangi keefektifan pendekatan ini, walauun di beberapa kasus ini

mungkin memperoleh pengumuman layanan public gratis.

Dalam bekerja dengan komunikasi massa, penting untuk mengembangkan

hubungan media yang baik. Dengan mempersiapkan materi dan rapat dengan para

reporter, pembaharu kesehatan dapat membingkai konten laporan media. Satu cara

agar dapat memperoleh liputan media gratis adalah untuk mengatur peristiwa social

yang dapat menyediakan “cantelan” bagi para reporter u ntuk menulis artikel dan

memberikan perhatian public terhadap pesan khusus. Program televise dan radio dapat

juga digunakan untuk mengiriman pesan kesehatan yang diarahkan pada perilaku

individu, seperti kampanye Sopir yang Dicalonkan di Amerika Serikat yang disebutkan di

banyak program televisi Hollywood.

Komunikasi Personal

9

Poin utama komunikasi personal adalah untuk mengirimkan pesan ke individu

target dalam cara yang meningkatkan kredibilitas dan penerimaannya. Ini berarti

memilih tempat dan pemberi pesan yang akan memiliki pengaruh pada kelompok yang

sedang anda capai.

Pemicu-Pemicu

Langkah terakhir dalam rencana promosi adalah untuk memutuskan tindakan

yang akan memicu adopsi produk. Tindakan pemacu ini meliputi jenis insentif berbeda

untuk membujuk konsumen mengadopsi produk tersebut (Kotler dan Roberto 1989,

240-241) dan dapat meliputi pembayaran dan juga pedomankontrol organisasi.

Pedoman Bersyarat

Pedomankontrol perilaku memiiki potensi untuk mengarahkan masalah

kesehatan public yang sulit dengan menghasilkan perubahan pada perilaku individu.

Pola perilaku individu membentuk penggunaan layanan kesehatan, termasuk keputusan

untuk pergi secara langsung ke rumah sakit daerah dari pada pusat kesehatan local,

keputusan untuk tergantung pada dukun tradisional atau penjual obat dari pada

menjadi perawatan dari dokter berijin, dan keputusan untuk menghindari perawatan

inap pasien sampai kondisi medis menjadi cukup serius.

Contoh-contoh perubahan perilaku dalam bab ini mengilustrasikan bahwa

pedoman kontrol meliputi lebih dari menjual produk atau mendisain ulang produk untuk

dijual. Pedoman kontrolmembutuhkan proses iterative menemukan nilai audien target,

menciptakan barang dan jasa yang sesuai dengan nilai-nilai itu dan mengevaluasi

pengaruh mengimplementasikan strategi-strategi yang didisain untuk meningkatkan

kemampuan penerimaan produk. Contoh memotivasi remaja untuk berpraktek menjadi

sopir yang diarahkan menunjukkan bagaimana pendekatan ini dapat secara efektif

diterapkan dalam praktek (WInsten 1994)

Batasan-Batasan Upaya Perubahan Perilaku

10

Para peneliti yang memperhatikan dengan perubahan perilaku semakin sadar

bahwa lingkungan social dan budaya mempengearuhi keputusan individu, khususnya

perilaku kesehatan kompleks yang melibatkan hal yang intim, seperti hubungan seksual

(Green 2003). Upaya-upaya untuk mengembangkan program pencegahan AIDS telah

merespon realisasi ini dengan menekankan pentingnya mendisain intervensi yang sesuai

secara kultural yang akan diterima dan didukung oleh komunitas khusus (Sweak dan

Denison 1995). Tapi keterlibatan budaya meningkatkan masalah-masalah serius

mengenai batasan upaya perubahan perilaku yang perlu dikenali para pembaharu sector

kesehatan.

Pembuat kesehatan public perlu menyadari bahwa ini sulit untuk menggunakan

pedomankontrol perilaku untuk mengubah nilai-nilai dasar populasi target, dari pada

mengubah perilaku-perilakunya. Pengiklan pribadi telah mempelajari seberapa sulit

mengubah nilai-nilaidasar orang-orang, mengarahkan pemasar swasta untuk berfokus

dalam mengidentifikasi preferensi dan mendisain produk untuk menghubungkan

dengan nilai-nilai yang ada. Tentu saja, dengan mencoba mengubah nilai dasar dapat

menentukan keefektifan akhir kampanye pemasaran social. Ini mungkin menjadi bahwa

adopsi produk-produk baru dapat mengarahkan pada perubahan social lebih luas,

seperti yang telah diperdebatkan untuk kontrol kelahiran dalam masyarakat Amerika.

Pendekatan yang diarahkan ahli terhadap perubahan perilaku berkaitan dengan

proyek bantuan internasional dapat mengarahkan para biaya imperialism budaya,

dimana proyek-proyek “asing” dirasa meurbah perilaku “local.” Usaha yang diarahkan

ahli seringkali tidak mengadakan penelitian mencukupi antar konsumen untuk

mendisain program efektif bagi perubahan perilaku.

Etika-Etika Program Perubahan Perilaku

Penggunaan pedoman kontrol perilaku meningkatkan sejumlah masalah etika.

Yang pertama dari masalah ini adalah keseimbangan antara imperative-imperatif etis

alternative. Andaikata praktek budaya tradisional mengarahkan pada penurunan status

kesehatan-misalnya kurangnya kehadiran siswi di sekolah. Ini nampaknya seperti target

11

nyata untuk kampanye pemasaran social. Tapi masalah ini juga melibatkan

ketidakcocokan potensial antara persoalam utilitarian obyektif untuk keefektifan dan

respek komunitarian relativis bagi tradisi.

Seperti semua usaha pembaharuan, maslaah-masalah etis ini meningkatkan

pertanyaan-pertanyaan proses dasar. Argument konsekuensialis selalu menjalankan

resiko yang didasarkan pada ilmu pengetahuan buruk, atau efek samping tidak

diantisipasi dan tidak diinginkan akan terjadi. Isu etis kedua meliputi seberapa jauh yang

dapat dilalui Negara tersebut, seberapa memaksa jadinya, sekali ini telah mengenai

perilaku itu yakin harus diubah. Kami yakinbahwa tingkat paksaan yang dapat

dibenarkan sebagian tergantung pada sifat dasar masalah dan nilai masyarakat. Paksaan

mungkin lebih dapat diterima untuk perilaku yang melibatkan bahaya bagi orang lain

(misalnya perilaku seksual tidak terlindungi oleh orang yang tahu bahwa dia positif

mengidap HIV), yang melibatkan bahaya bagi diri sendiri (misalnya keputusan oleh

pengendara motor untuk tidak menggunakan helm), atau yang melibatkan biaya

keuangan terhadap masyarakat (misalnya biaya kesehatan penyakit karena merokok),

perilaku empiris yang memprovokasi penolakan budaya (misalnya, homoseksualitas

atau minum di beberapa masyarakat) mungkin juga dihadapi secara lebih memaksa.

Beberapa masyarakat juga enggan menggunakan metode paksaan untuk perilaku intim

(seperti penggunaan kondom) dibandingkan dengan perilaku public (seperti

penggunaan sabuk pengaman)(Steinbock 1999). Disini lagi adalah seperangka masalah y

ang perlu di hadapi para pembaharu secara jujur. Penggunaan insentif untuk

mendukung perubahan perilaku tertentu juga meningkatkan sejumlah pertanyaan etis

mengenai paksaan. Secara khusus, pada tingkatan apa insentif dalam rencana promosi

dianggap memaksa? Beberapa orang telah memaksa bahwa penggunaan insentif itu

memaksa. Lainnya berpendapat bahwa jika insentif bekerja untuk membujuk seseorang

untuk mengadopsi perilaku mereka tidak akan melakukannya (seperti vasektomi untuk

menerima radio), kemudian bahwa tawaran itu memaksa dan secara etis tidak sesuai.

Argumen berlawanan-dari utilitarian subyektif-adalah bahwa tidak ada orang yang

dipaksa untuk menerima radio. Jika pertukaran bukan pada kepentingan penerima,

12

mereka tidak akan menerima tawar-menawar itu. Pertanyaan mengenai apakah pilihan

itu benar-benar bebas, tentu saja, terpusat pada sudut pandang ini.

Secara umum, tingkatan paksaan yang dianggap benar akan tergantung pada

pandangan filosofis pembaharu. Perspektif paling memaksa adalah utilitarian obyektif.

Jika perilaku individu mengganggu status kesehatan, kemudian tingkat paksaan tinggi

dibenarkan dalam mencari untuk mengubah perilaku-perilaku itu. Pendeknya, akhir

(kesehatan lebih baik) membenarkan cara tersebut (paksaan untuk mengubah perilaku).

Utilitarian obyektif akan menguntungkan penggunaan intervensi lebih memaksa, seperti

aturan dan larangan perilaku khusus, dan juga karantina (atau penahanan) bagi individu

keras kepala, selama pendekatan tersebut akan meingkatkan kesehatan.

Dilain pihak, liberal akan melwan upaya-upaya untuk membatasi otonomi

individu, bahkan jika respek terhadap individu yang menghasilkan dalam perilaku tidak

sehat. Tapi penganut liberalisme tidak akan menolak pembagian informasi, sejauh

otonomi pilihan individu dihargai. Masalahnya adalah bahwa pembagian informasi itu

sendiri cenderung tidak efektif dalam mengubah perilaku pribadi yang penting bagi

kesehatan public (seperti praktek seksual, pemilihan penyedian kesehatan, kebiasaan

menggunaan air, dan keputusan tentang pengobatan). Berbeda dengan penganut

liberal, komunitarian akan menerima pendekatan perubahan perilaku untuk membujuk

para pembaharu dan pasien untuk tunduk dengan nilai komunitas dan akan menerima

penggunaan teknik yang lebih memaksa untuk perilaku yang melanggar harapan

budaya.

Perbedaan-perbedaan ini dalam peran paksaan, menurut posisi filosofis,

menggambarkan salah satu pertanyaan etis pusat dalam kesehatan public: seberapa

banyak dan apakah jenis p[aksaan yang dibenarkan untuk mengubah perilaku individu

demi tujuan bersama? Pembahasan perubahan perilaku ini menggambarkan pentingnya

refleksi etis dan analisis bagi pembaharu kesehatan yang menggunakan pedoman

kontrol perilaku.

Perubahan Perilaku dan Ekuitas

13

Dari masalah khusus dalam etika upaya perubahan perilaku adalah aspek ekuitas

upaya-upaya tersebut. Kami melihat dua isu utama disini. Hal pertama yang harus

dilakukan dengan etika insentif baru dibahas. Secara umum, individu yang miskin lebih

mungkin dipengaruhi oleh insentif dari pada mereka dengan pendapatan lebih tinggi.

Wanita suku miskin di India lebih mungkin menjalankan sterilisasi untukditukar dengan

sari dari pada kelas menengah, bahkan saat keduanya menghadapi pilihan “bebas”.

Bagaimana kita dapat memikirkan tentang hal ini?

Sebuah argument menariknya adalah bahwa insentif yang tergantung dalam

mengabulkan atau menyembunyikan hak dasar seseorang memaksa tanpa persetujuan

hukum (Nozick 1974). Jika saya berkatan “Anda dapat memilih sterilisasi atau

perbudakan,” kemudian saya dengan jelas sedang memaksa anda. Kami yakin ada

analogi disini terhadap insentif keuangan signifikan bagi orang-orang yang tingkat

ekonomi dasarnya tidak memberikan mereka peluang. Insentif tersebut memaksa.

Mereka merupakan tawaran bahwa individu dalam maksud reliastik mampu menolak.

Secara ironiis, insentif terhadap orang-orang miskin perlu menjadi cukup kecil agar

dapat ditolak jika mereka menghindari masalah paksaan dan secara etis dapat diterima.

Tentu saja, masalah ekuitas dasar adalah kemiskinan kelompok target untuk dimulai.

Tapi itu tidak dapat dengan mudah diarahkan dalam konteks pembaharuan sector

kesehatan.

Masalah etis kedua melibatkan sifat rentang yang secara budaya termarginalisasi

terhadap upaya perubahan perilaku. Lagi, kami mencatat diatas bahwa persoalan

komunitaritarian relativis bahwa upaya kesehatan public yang diarahkan oleh ahli akan

mengindahkan praktek tradisional. Di dunia, kelompok termarginalisasi rentan terhadap

upaya-upaya itu, karena mereka kurang kekuatan politik untuk melindungi diri mereka

dan budaya mereka (misalnya Roma di Eropa Barat atau Maya di Meksiko). Kesulitannya

adalah bahwa kelompok tersebut mungkin juga mempertahankan praktek budaya yang

memiliki konsekuensi kesehatan merugikan (Fonseca 1996), dengan demikian

mengajukan pertanyaan etis yang tajam mengenai batasan intervensi perubahan

perilaku.

14

Rangkuman

Dalam menutup bab ini kami ingin membuat tiga poin. Pertama, mengubah

perilaku individu itu penting demi implementasi rencana perubahan kesehatan yang

berhasil. Kontrol perilaku memiliki batasan pada keefektifan dan perlu digunakan

bersama dengan perubahan sistem kesehatan lain dalam pembiayaan,

pembayaran,organisasi dan perundang-undangan, untuk mencapai peningkatan yang

diinginkan dalam kinerja sistem kesehatan.

Poin keduanya adalah bahwa pedoman kontrol ini menghasilkan perubahan pada

perilaku individu tapi tidak mengubah struktur social atau dinamika kekuatan kebijakan

kesehatan public. Akan tetapi, metode pemasaran itu kritis dalam perdebatan kebijakan

public, dalam membentuk persepsi public tentang sifat dasar masalah social dan solusi

kebijakan sesuai mereka, dan dalam mempengaruhi penerimaan kebijakan yang

diajukan.

the limits of behavior-change interventions.

Poin ketiganya adalah yang menjadikan pekerjaan perubahan perilaku mengharuskan

pembaharu kesehatan memobilisasi tingkat komitmen tinggi dan harapan pemasaran

yang kuat. Kondisi saat pemasaran social menghasilkan perubahan perilaku belum

dikhususkan secara cukup (Walsh dkk. 1993, 115-116). Secara khusus, kami memerlukan

studi tambahan pada jenis pendekatan perubahan perilaku yang bekerja paling baik bagi

pembaharuan kesehatan dan kondisi dibawah pendekatan-pendekatan mana yang

paling mungkin sukses. Akan tetapi, bukti cukup tersedia untuk menyarankan bahwa

pemikiran buruk atau usaha yang diimplementasikan dengan buruk, yang mengabaikan

pelajaran yang kita punya.

Sumber : Chapter 12 dari Buku Getting Health Reform Right : A Guide to Improving

Performance and equity