1

9. PEMBAYARAN

Dalam bab ini, kami mengulaspengeluaran uang yang dikumpulkan dari

pembiayaan (Bab 8). Semua organisasi yang mengalirkan dana untuk sektor

kesehatan harus memutuskan organisasi yang akan dibayar, alasan pembayaran

tersebut dan jumlah uang yang dibayarkan. Keputusan ini akan menciptakan insentif

kuat yang mempengaruhi tindakan semua organisasi dan personel dalam sistem

pelayanan kesehatan. Bukti empiris terus memperlihatkan bahwa insentif finansial

merupakan salah satu pengaruh paling penting terhadap perilaku organisasional dan

individual dalam sektor kesehatan (Cutler dan Zeckhauser 2000). Tidak seperti

regulasi, insentif finansial bergantung pada penghargaan moneter untuk memicu

perubahan perilaku. Insentif ini mengandung banyak efek terhadap sistem

pelayanan kesehatan, baik kuantitas maupun kualitas pelayanan. Pembayaran

berdampak besar pada jenis provider yang ada dalam sistem. Pembayaran juga

berdampak secara tidak langsung pada biaya sistem kesehatan, karena pengeluaran

total untuk perawatan kesehatan merupakan harga per unit pelayanan dikalikan

dengan jumlah volume pelayanan di seluruh negara. Pembayaran mempengaruhi

organisasi sistem, begitu pula sebaliknya. Diskusi kita dalam bab ini mengungkapkan

sifat politis dari kebijakan tentang pembayaran, karena efeknya sangat kuat.

Dampak Pembayaran terhadap Hasil

Pengaruh insentif dari sistem pembayaran sebagian tergantung pada bahaya moral,

baik dari sisi permintaan maupun persediaan (Arrow 1963; McGuire dan Pauly 1991).

Misalnya di sisi permintaan, jika pasien tidak harus membayar pelayanan kesehatan,

maka mereka akan meminta pelayanan dalam kuantitas lebih besar. Harga juga

mempengaruhi pasien tentang tempat dan saat mereka mencari perawatan. Bahkan

jika tidak ada provider lain, mereka akan memilih menghindari dokter dan merawat

sendiri penyakit yang tidak terlalu parah. Dari sisi persediaan, sistem pembayaran

mengundang respon kompleks dari dokter dan rumah sakit.Insentif dari pembayaran

dapat mendorong dokter untuk mengubah jumlah total jam kerja dan jumlah pasien

yang ditangani per jam, tempat kerja, bahkan cara mereka memperlakukan pasien

2

tertentu. Pembayaran juga mempengaruhi perilaku rumah sakit, mengubah jangka

waktu menginap, jumlah pendaftaran, dan kuantitas pelayanan yang disediakan.

Dampak pembayaran pada volume perawatan timbul karena dokter dapat

memancing permintaan terhadap pelayanan mereka. Pengetahuan dokter jauh lebih

superior daripada pasien, oleh karena ituprovider dapat menggunakan kelebihan

tersebut untuk menambah pendapatan mereka, meningkatkan pendirian profesional

mereka, mengurangi beban kerja mereka, atau apapun yang sesuai dengan

kepentingan mereka—melalui sistem pembayaran yang ada. Perubahan yang

ditimbulkan oleh pembayaran dalam perilaku pembeli dan penjual berdampak pada

hasil pada tingkat menengah maupun akhir. Misalnya harga yang dibayarkan pasien

berpengaruh pada volume pelayanan yang diterima, kemudian akan mempengaruhi

status kesehatan mereka. Pada kasus lain, jika perawatan diberikan secara gratis

maka pasien mungkin akan meminta obat atau perawtan yang tidak hemat biaya,

sehingga mengurangi efisiensi teknis dalam produksi perkembangan kesehatan dan

meningkatkan biaya pelayanan kesehatan. Pada akhirnya, publik juga akan mengeluh

terhadap pelayanan kesehatan karena menghabiskan banyak biaya.

Dampak pembayaran terhadap mutu perawatan juga sama besarnya. Jika

kualitas diterangkan seperti kuantitas perawatan, maka sistem pembayaran akan

meningkatkan kuantitas dan juga kualitas. Menggunakan pembayaran untuk

mempengaruhi kualitas klinis atau pelayanan itu lebih sulit. Melakukan pembayaran

berdasarkan mutu, entah itu pembuatan keputusan maupun hasilnya, sulit karena

bersifat kontroversif dan tidak dapat ditebak. Apalagi, mutu pelayanan sangat

multidimensi. Oleh karena itu, praktik pembayaran terhadap kualitas masih perlu

dikaji lebih dalam lagi.

Tarif pembayaran yang berbeda untuk pembayar yang berlainan dapat

berakibat secara signifikan pada akses pasien menuju pelayanan kesehatan. Di

negara-negara yang dokternya di samping bekerja untuk pemerintah juga berpraktik

swasta, biasanya mereka menetapkan harga tinggi yang tak terjangkau oleh rumah

tangga berpendapatan rendah. Akses kepada perawatan juga sangat dipengaruhi

oleh harga relatif yang dibayarkan untuk berbagai pelayanan. Jika suatu pelayanan

lebih menguntungkan daripada lainnya, maka pelayanan tersebut lah yang paling

mungkin tersedia. Riset di Jerman mengenai perubahan harga menunjukkan bahwa

3

keuntungan bukan satu-satunya faktor yang menentukan hal-hal yang dilakukan

dokter. Risiko yang dialami pasien pun merupakan hal penting, namun pengaruh

insentif terhadap harga relatif juga dijelaskan dengan jelas dalam penelitian tersebut

(Mattke 2001).

Pemilihan Rancangan

Dalam merancang sistem pembayaran, reformis kese hatan harus mengingat bahwa

insentif berpengaruh kuat terhadap perilaku pembeli dan penjual.

Metode Pembayaran

Setiap metode pembayaran memiliki unit aktivitas terkait yang digunakan. Pemilihan

unit aktivitas untuk pembayaran mempengaruhi persediaan, efisiensi dan mutu

pelayanan kesehatan.

Tarif Pembayaran

Setelah memilih metode pembayaran, tarif pembayaran ditentukan.Efek skema

pembayaran pada kinerja sektor kesehatan sangat dipengaruhi oleh penetapan tarif

pembayarannya. Sebagian besar negara menggunakan campuran pendekatan

penetapan tarif pembayaran. Mereka memilih dari lima teknik dasar: penetapan

harga, biaya, praktik yang lampau, negosiasi dan penawaran. Metode yang paling

jelas dan sederhana secara teknik adalah membayar provider berdasarkan harga

yang ditetapkan, karena hal ini mudah diamati. Menurut para ekonom, jika pasarnya

kompetitif, harga-harga ini akan mencerminkan biaya produksi dan persaingan akan

memaksa providermenekan biaya serendah mungkin. Sayangnya, pendapat tersebut

tidak berlaku pada pasar pelayanan kesehatan karena pasar tersebut tidak terlalu

bersaing dan mengalami banyak kegagalan pasar. Oleh karena itu, banyak

pemerintah atau dana asuransi sosial besar yang tidak mendasarkan pembayaran

pada harga.

Saat pembayar membayar, mereka mempunyai pilihan antara menggunakan

tarif dari setiap dokter atau rumah sakit dan menggunakan tetapan yang seragam

untuk masing-masing wilayah geografis. Cara lain di samping harga yang ditetapkan

adalah membuat tarif pembayaran dasar pada biaya masing-masing pelayanan. Lagi-

4

lagi di sini terdapat pilihan antara menggunakan biaya provider sendiri dan semacam

rata-rata wilayah atau kelompok. Dua hal yang memberatkan dari pembayaran

berdasarkan biaya adalah kesukaran teknis dan efek insentifnya. Idealnya, sistem

berbasis biaya memerlukan sistem akuntansi yang seragam di setiap rumah sakit,

juga peraturan seragam untuk menggolongkan aktivitas perawatan, dan kondisi

penyakit. Padahal, hanya sedikit rumah sakit yang memiliki sistem data yang

kompleks dan mahal seperti itu. Dari sudut pandang insentif, pembayaran

berdasarkan biaya juga menjadi masalah karena provider yang kurang efisien dan

berbiaya lebih tinggi menerima lebih banyak dana. Sistem berbasis biaya sering

mencoba untuk membatasi kemungkinan ini dengan hanya membayar biaya yang

“masuk akal”.

Cara lain untuk menahan pembengkakan biaya adalah menetapkan tarif

berbasis biaya secara prospektif, sehingga pembayaran tidak harus mencakup semua

biaya yang timbul. Pendekatan ketiga adalah dengan praktik yang lampau. Cara ini

juga relatif sederhana, namun efek insentif dan distributifnya sangat bergantung

pada penetapan tarifdasar tahunan. Pendekatan ini juga lemah dalam merespon

perubahan biaya, teknologi, pemanfaatan atau permintaan konsumen.

Dari tiga metode di atas, proses penetapan tarif relatif bersifat mekanis. Dua

pendekatan berikut lebih interaktif dan berorientasi pada proses. Pertama, beberapa

pembayar besar dan maju bernegosiasi untuk menetapkan tarif pembayaran. Kedua,

menggunakan penawaran kompetitif, yang juga interaktif. Meskipun cara ini secara

teori dapat menentukan tarif pembayaran yang mendekati biaya yang sebenarnya

dari penawar, provider sering berkeberatan dengan pendekatan ini karena yang tidak

efisien di antara mereka akan kalah. Lagipula, penawaran kompetitif mungkin tidak

memberikan hasil memuaskan kecuali prosesnya dirancang dengan baik dan

informasi yang tepat diberikan kepada penawar potensial. Terlebih, ketika

pemerintah menjalankan pendekatan ini, politik dapat mengacau karena penjual

memanipulasi proses demi kepentingan mereka sendiri.

Masalah penetapan tarif menjadi semakin rumit karena sulitmenemukan

dasar objektif untuk menyelesaikan ketidaksepakatan. Salah satu pilihannya adalah

menyerahkan penetapan tarif pada badan otonom, sedapat mungkin terlepas dari

pengaruh politik. Saran kami, para reformis sektor kesehatan memikirkan

5

implementasi dan politik sebelum memutuskan suatu rencana. Dalam jangka

panjang, menggunakan metode yang kontroversial secara politik akan sulit karena

para stakeholder akan berusaha menghentikannya.

Metode Pembayaran dan Insentif Provider

Metode Pembayaran untuk Dokter dan Petugas Kesehatan Lainnya

Banyak pengelola pelayanan kesehatan yang diilhami oleh industri lain

merancang pendapatan finansial untuk menggalakkan perilaku hemat biaya. Riset

terbaru tentang pelayanan kesehatan dan teori organisasimenyoroti tiga faktor

dalam rancangan insentif bagi dokter: hampiran, intensitas dan interaksi

(Harshbarger 1999). Hampiran mengacu pada kedekatan hubungan antara

keputusan dokter untuk pasien dan keuntungan ekonominya. Intensitas mewakili

besarnya insentif yang pada setiap dokter. Interaksi mengacu pada dinamika perilaku

di antara para dokter.

Pembayaran atas pelayanan (PAP)

Dalam cara ini, unit pembayaran meliputi kunjungan atau aktivitas klinis

individual, misalnya suntikan, tes laboratorium, dan sinar-X. Metode ini memberikan

insentif kepada provider untuk melakukan lebih banyak pelayanan. Provider tidak

menanggung risiko biaya perawatan; pembayar, penjamin atau pasien lah yang

sepenuhnya berisiko. Secara teori, pasien dan pembayar pihak ketiga memiliki alasan

untuk mempertanyakan kebutuhan akan pelayanan tambahan dan menegosiasikan

pembayaran yang lebih rendah. Faktanya, pasien dan pembayar pihak ketiga jarang

dapat bernegosiasi secara efektif karena kuasa profesional dokter. Meski teori dan

fakta tentang biaya meningkatkan dampak metode pembayaran PAP, metode

tersebut masih banyak digunakan di negara-negara berkembang untuk membayar

rumah sakit swasta dan dokter. Provider mendirikan unit dan tingkat pembayaran

mereka sendiri, dan memilih PAP, karena metode ini paling mudah, menguntungkan

dan fleksibel.

Pungutan perorangan

6

Unit pembayaran dalam metode ini berlandaskan pada orang per orang.

Pembayaran ditetapkan untuk menebus semua layanan yang digunakan seseorang

selama waktu tertentu. Pungutan perorangan telah digunakan untuk membayar

perawatan primer, pelayanan spesialis dan untuk pelayanan rawat inap. Pembayaran

dengan cara ini memindahkan sebagian besar risiko finansial kepada provider,

bervariasi menurut ketentuan kontrak dan kesepakatan organisasional.

Banyak penelitian yang mengungkapkan bahwa insentif pada pungutan

perorangan mempengaruhi perilaku provider. Inversen (2000) mengevaluasi dampak

pungutan terhadap keputusan rujukandokter umum di Norwegia. Mereka

menemukan 42% peningkatan jumlah rujukan dari dokter umum kepada spesialis

setelah Norwegia memulai sistem baru yang menentapkan dokter umum hanya

dikontrak untuk perawatan primer dan dibayar melalui pungutan. Dalam penelitian

yang lain, Bitran (2001) menemukan bahwa program asuransi sosial Argentina

beralih ke pembelian pelayanan kesehatan melalui pungutan. Dengan metode ini,

provider dapat memilih untuk hanya menerima pasien yang sehat atau tidak terlalu

merepotkan, praktik yang dikenal dengan seleksi risiko. Ketika providermenerima

pembayaran yang ditetapkan untuk setiap pasien terdaftar, mereka cenderung

memilih pasien yang lebih sehat untuk meminimalkan risiko (Frank dkk. 1998).

Newhouse (1996) meneliti fasilitas panti jompo di Amerika Serikat dan

menyimpulkan bahwa pungutan mendorong provider untuk lebih efisien dalam

menggunakan sumber, tetapi juga menimbulkan masalah seleksi-risiko.

Gaji

Unit pembayaran ini didasarkan pada periode waktu yang mempekerjakan

para dokter di tempat kerja tanpa menghiraukan berapa banyak pasien yang

diperiksa, volume layanan, atau biaya layanan yang diberikan.para dokter yang

dbayar dengan gaji menanggung sedikit resiko keuangan tapi mungkin merubah

pembuatan keputusan mereka untuk meminimalisir waktu dan tenaga yang mereka

keluarga. Di Negara berkembang, pemilik, seringkali pemerintah, menanggung resiko

keuangan dan untuk memaksimalkan efisiensi mungkin meminta setiap dokter untuk

memeriksa sejumlah pasien per jam.

7

Para penulis (Gosden dkk 1999 dan 2001) menemukan b eberapa bukti tentative

bahwa pembayaran gaji berkaitan dengan produktifitas lebih rendah bila

dibandingkan dengan biaya untuk layanan dan metode pembayaran pajak

perseorangan.

Gaji plus Bonus

Skema bonus meningkatkan tingkat biaya administrative, dan pembayaran

untuk gerakan kinerja dalam industry dan perwatan kesehatan pastinya

menimbulkan kritik-kritik (Colliver 2002, Kohn 1999). Meskipun demikian, banyak

organisais penyedia di dunia menambahkan komponen bonus ke system berbasis

gaji.

Ringkasan

Setiap metode pembayaran bagi para dokter dan professional kesehatan

menciptakan seperangkat resiko dan insentif khusus bagi para penyedia.

Metode-Metode Pembayaran bagi Rumah Sakit dan Lembaga Penyedia

Per Izin Masuk

Metode pembayaran pertama bagi rumah sakit dan lembaga penyedia

menggunakan izin masuk seperti unit layanan. Jumlah pasti yang dibayarkan meliputi

semua jasa selama tinggal di rumah sakit tanpa menghiraukan layanan actual y ang

disediakan. Metode ini mentransfer porsi resiko keuangan bagi penyedianya.

Metode per ijin masuk memberikan rumah sakit insentif untuk memilih pasien

dengan penyakit kurang parah dan mengijinkan sebanyak mungkin pasien untuk

masuk, sejauh rumah sakit dapat menemukan pasien yang biaya tambahan ke rumah

sakit bagi pasien-pasien kurang dari pembayaran yang diterima untuk setiap pasien.

Kasus Gabungan yang disesuaikan per ijin masuk

Untuk memperbaiki beberapa kekuarangan dalam pembayaran per ijin

masuk, pembayaran yang disesuaikan dengan kasus gabungan memisahkan pasien

kedalam kategori penyakit dan perawatan dan membayar mereka yang membayar

lebih. Metode pengelompokan yang berkaitan dengan diagnotis (DRG) telah menjadi

pendekatan yang paling digunakan secara luas untuk melaksanakan pembayaran per

8

ijin masuk yang disesuaikan dengan penggabungan kasus ini. Dibawah system

tersebut, rumah sakit memiliki insentif untuk memperpendek panjang rawat inap,

memberikan perawatan kurang dan mengijinkan lebih banyak pasien. Mereka juga

memiliki insentif untuk berfokus pada pasien di setiap kelas yang relative sehat dan

mencari pasien di kelompok-kelompok dimana tingkatnya tinggi dibandingkan

dengan biayanya.

Per-Diem (Per hari)

Pembayaran pada dasar perhari umumnya digunakan rumah sakit-rumah

sakit. Tingkat pasti ini memberikan rumah sakit insentif untuk mengurangi baiaya

dan mengurangi uji dan prosedur. Rumah sakit juga memiliki insentif untuk

mempertahankan agar pasien tinggal di rumah sakit lebih lama. Pembayaran perhari

mendorong rumah sakit untuk memiliki tingkat rawat inap yang tinggi dan

memperluas kapasitas tempat tidur mereka.

Anggaran Item-Lini

Dalam metode pembayaran yang digunakan secara luas ini, unit pembayaran

adalah kategori pengeluaran, (misalnya gaji, suplai, transportasi, obat-obatan) untuk

satu organisasi. Jumlah yang dianggarakan tipikalnya berdasarkan beberapa muatan

kasus fasilitas, jumlah staf, dan anggaran masa lalu. Rumah sakit memiliki sedikit

insentif untuk mengijinkan lebih banyak pasien-kecuali jika indicator itu memainkan

peran utama dalam proses anggaran.

Langenbrunner and Wiley (1999) mempelajari pengaruh system pembayaran

anggaran item lini di Eropa Timur-sistem-sistem yang sekarang sedang dihilangkan

diseluruh negeri. Dia menyimpulkan bahwa: (1) sedikit insentif yang ada untuk

directur fasilitas menajdi sadar harga dan inovatif; (2) fasilitas-fasilitas cenderung

kearah dalam penyediaan pelayanan kesehataan; (3) sedikit perhatian diberikan

pada hasil kesehatan dan kepuasan pasien; dan (4) tidak ada insentif nyata yang ada

untuk memperkecil tingakt sumber daya pasti (misalnya staf dan fasilitas)

Anggaran Global

Metode pembayran ini mengatur semua anggaran operasi inklusif di depan.

Dibawah system anggaran global, para manajer memiliki insentif untuk mengontrol

pengeluaran mereka selama mendapatkan target produksi mereka, walaupun

9

potensi selalu ada untuk mengubah keputusan untuk mencapai target-target itu

(Bishop dan Wallack 1996).

Sistem Pembayaran dan Pasien

Sistem pembayaran mempengaruhi pasien dan juga penyedia dengan

menentukan seberapa banyak yang harus dibayar konsumen untuk layanannya. Ada

dua kasus untuk dipertimbangkan-kasus dimana pemerintah mengoperasikan

system perawatan secara langsung dan yang bertindak secara tidak langsung pada

harga. Sebagian besar Negara yang secara langsung mengoperasikan perawatan

kesehatan menggunakan penghasilan pajak untuk mensubsidi biaya perawatan

kesehatan yang disediakan pada fasilitas public. Seringkali, suplai dan obat-obatan

harus disediakan oleh pasien, dan berbagai jenis uang sogok, persenan dan

pembayaran tidak formal lain diharapkan oleh penyedia. Semua biaya ini

memperkecil besarnya distorsi efiesiensi yang diciptakan dengan perawatan gratis.

Ada dua fenomena yang berinteraksi disini. Pertama, semua rencana asuransi

faktanya memperendah harga yang dibayar konsumen diwaktu mereka sakit. Selain

itu, asuransi kesehatan tidak dibeli atas dasar individu, tapi lebih melalui skema

asuransi social yang didukung pajak.

Pemerintah mensubsidi pembelian asuransi swasta yang memiliki efek

serupa. Hasilnya, Negara-negara yang mendanai perawatan kesehatan melalui

asuransi seringkali menggabungkan batas-batas deductible, c0-pembayaran, dan

batas-batas pembayaran. Semua mekanisme ini dimaksudkan untuk menciptakan

insentif bagi para pasien untuk mengurangi penggunaan perawatan tidak sesuai

mereka.

Deductible adalah pembayaran yang dibuat oleh pasien sebelum kebijakan

asuransi untuk menutup pengeluaran yang terjadi.Tingkat deductible diatur untuk

individu atau keluarga-keluarga dan kadang-kadang didasarkan pada tingkat

penghasilkan.

Co-pembayaran adalah pembayaran pasti yang dibuat oleh pasien untuk

setiap kunjungan dokter atau setiap hari rumah sakit.

Co-asuransi mengacu pada pasien yang bertanggung jawab untuk persentase

biaya tertentu.

10

Batas pembayaran adalah jumlah uang maksimum yang liable dibayar

penjamin asuransiper pasien setiap tahunnya.

Rata-rata, elastisitas permintaah harga untuk perawatan kesehatan tidaklah tinggi,

yang mengimplikasikan bahwa distorsi tersebut mungkin tidak serius. Dengan kata

lain, perubahan pada harga umumnya tidak menghasilkan perubahan besr pada pa

permintaan akan perawatan kesehatan. Nilai-nilai elastisitas ini mengimplikasikan

bahwa pasien yang diharuskan membayar pembayaran langsung diluar anggaran

seperti biaya pengguna, memiliki dampak merugikan lebih besar pada orang miskin

dan anak-anak melalui utilisasi yang dikurangi.

Bimbingan Bersyarat

Studi-studi empiris telah menemukan bahwa mekanisme pembayaran memiliki efek

yang dapat diukur pada banyak variable,t ermasuk: 1) jenis perawatan kesehatan

yang diberikan kepada pasien; 2) tipe dan jumlah obat yang diresepkan; 3) kuantitas

layanan yang diberikan per kunjungan atau per hari saat diopname; 4) panjang

tinggal di rumah sakit; 5) proporsi pasien yang dirawat pada pasien rawat jalan

versus pasien yang dirawat dirawat di rumah sakit untuk suatu penyakit; 6) nama

penyakit dan keparahannya; dan 7) frekuensi pasien mana yang bertemu spesialis

dan uji laboraturium. Efek-efek ini mengindikasi bahwa pilihan metode pembayaran

adalah keputusan kritis untuk bagi pembaharu sector kesehatan.

Memilih Metode Pembayaran

Berikut ini adalah lima pelajaran kritis mengenai pegangan control pembayaran

Keputusan pada metode pembayaran harus dipertimbangkan dalam konteks

mengenai bagaimana system tersebut diatur; organisasi dan pembayaran

harus saling melengkapi.

Metode pembayaran bebas layanan menyebabkan inflasi pengeluaran

kesehatan yang pesat

Metode pembayran gaji plus bonus unggul hanya pada gaji.

11

Pembayaran pajak perseorangan untuk perawatan utama memiliki cukup

banyak untuk direkomendasikan, khususnya saat ada layanan yang bersaing

dalam komunitas yang sama.

Untuk negara0negara dengan pendapatan tinggi dan menengah, pembayaran

per ijin masuk dan pembayaran DRG sederhana ke rumah sakit memiliki efek

insentif yang diinginkan tapi juga menciptakan kompleksitas administrative.

Mengatur Tingkat Pembayaran

Membentuk tingkat pembayaran membutuhkan pembaharu untuk

mempertimbangkan seperangkat factor dan peraturan kompleks. Jika tingkat

pembayaran terlalu rendah, penyedia akan memilih untuk tidak berpartisipasi dalam

skema asuransi yang dibiayai pemerintah atau membebani jumlah tambahan bagi

pasien atau membebankan pembayaran bawah meja-tergantung pada apa yang

diijinkan oleh hukum. Mengatur tingkat pembayaran yang tepat adalah masalah

yang diperdebatkan dan sensitive. Tawaran kompetitif banyak direkomendasikan jika

ada penyedia bersaing dan proses bersaing dapat dikombinasikan dengan kontrak

selektif.

Tegangan mendasar ada dalam system pembayaran: para pembayar ingin

menjaga agar tingkat pembayaran serendah mungkin, sedangkan penyedia ingin

meningkatkan tingkatnya setinggi mungkin. Pengalaman internasional menunjukkan

bahwa negosiasi bilateral dapat menghasilkan hasil yang sama-sama dapat diterima

dalam kepentingan tertentu. Tapi sekali pemerintah menjadi terlibat dalam situasi

tersebut menjadi terpolitisi, pemerintah mungkin menemukannya dibawah tekanan

besar dari kelompok penyedia yang tersusun denganbaik untuk memberikan sumber

daya tambahan bagi gaji perawatan kesehatan.

Metode-Metode dan Ekuitas Pembayaran

Pembayaran berkaitan dengan ekuitas dalam dua cara berbeda, tergantung pada

apakah pasien tersebut membayar tagihan atau tidak. Saat pasien tidak membayar

tagihan mereka sendiri, ada resiko bahwa system pembayaran tidak akan

menggambarkan berbagai biaya pasien berbeda. Dalam situasi tersebut, pasien

dengan biaya tinggi dapat menjadi secara ekonomis kurang menarik untuk dilayani,

12

dan hasilnya mereka dapat menemui batasan terhadap akses. Batasan-batasan ini

munkin memiliki tingkatan dari tak kentara sampai eksplisit, dari secara budaya tidak

sensitive atau layanan tidak sesuai sampai penolakan seketika terhadap perawatan

kesehatan. Pola ini memiliki implikasi ekuitas, karena pasien dari strata social

ekonomi lebih rendah dan kelompok social termarginalisasi sering kurang sehat,

kurang tunduk dengan rezim perawatan dan secara psikologis lebih sulit bagi para

dokter dari latar belakang memiliki hak istimewa untuk menghadapinya.

Isu serupa dapat muncul saat pembayaran untuk layanan khusus yang tidak

sebanding digunakan oleh masyarakat termarginalisasi, diatur pada tingkat rendah

versus biaya mereka. Keseriusan dua permasalahan ini-pembayaran terlalu rendah

bagi pasien tersebut dan untuk tipe perawatan tertentu-sebagian tergantung pada

organisasi system penyampaiannya.

Ringkasan

Para ekonomi kadang-kadang terlalu menekankan efek insentif system

pembayaran,bahkan seperti bukan ekonom dalam menghargai pengaruh mereka.

Beberapa dokter dan rumah sakit menyediakan perawatan untuk pasien “tidak

menguntungkan” diluar tanggung jawab sosialnya. Dan di dunia, norma-norma

professional membatasi kesediaan dokter untuk menciptakan permintaan yang

dibujuk dengan permintaan.

Dilain pihak, tidak semua dimensi kinerja yang diperhatikan pembaharu

dapat dengan mudah dan dapat dipercaya untuk diukur, dan tidak semua dapat

dengan mudah dibayar. Resiko distorsi dan ketidakjujuran selalu ada. Masih saja,

system pembayaran menyisakan salah satu pegangan control paling hebat yang

tersedia bagi pembaharu sector kesehatan. “Anda mendapat apa yang anda bayar”

umumnya adalah tempat terbaik untuk mulai memahami ekonomi system

perawatan kesehatan nasional.Para pembaharu akan menjadi bijaksana untuk tidak

membentuk system pembayaran yang menciptakan insentif dengan ada kalanya

dengan tujuan-tujuan prioritas.

Sumber : Chapter 9 dari Buku Getting Health Reform Right : A Guide to Improving

Performance and equity