Patient SafetySasaran Keselamatan Pasien (SKP)

TUJUAN :CAKUPAN :SKENARIO :

v SASARAN I : KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIENRegulasiKETERSEDIAAN REGULASI NOMOR DOKUMEN / BUKTI DOKUMENSPOPedomanKebijakan/ SKProgram KerjaSPOPedomanKebijakan/ SKProgram KerjaStandar SKP.I.Elemen Penilaian SKP.I.1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasienSPO sesuai EPPedoman sesuai EPKebijakan sesuai EPv SASARAN II : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF Standar SKP.II.Elemen Penilaian SKP.II.1. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. (lihat juga MKI.19.2, EP 1)SPO sesuai EPPedoman sesuai EPKebijakan sesuai EPv SASARAN III : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH-ALERT MEDICATIONS)Standar SKP.III. Elemen Penilaian SKP.III.1. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi, lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadaiSPO sesuai EPPedoman sesuai EPKebijakan sesuai EPv SASARAN IV : KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-PASIEN OPERASIStandar SKP.IV. Elemen Penilaian SKP.IV.1. Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses penandaan/ pemberi tanda. SPO sesuai EPPedoman sesuai EPKebijakan sesuai EP3. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur sebelum insisi / time-out tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan pembedahan. SPO sesuai EPPedoman sesuai EPv SASARAN V : PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATANStandar SKP.V.Elemen Penilaian SKP.V. 1. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum (al.dari WHO Patient Safety). SPO sesuai EP2. Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif. Program kerja3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatanSPO sesuai EPKebijakan sesuai EPv SASARAN VI : PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUHStandar SKP.VI. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari cedera karena jatuh.

Elemen Penilaian SKP.VI. 1. Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4)SPO sesuai EPPanduan pasien risiko jatuhKebijakan sesuai EP

HPKHAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

TUJUAN :CAKUPAN :SKENARIO :BAB 2 HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)RegulasiKETERSEDIAAN REGULASI NOMOR DOKUMEN / BUKTI DOKUMENSPOPedomanKebijakan/ SKProgram KerjaSPOPedomanKebijakan/ SKProgram KerjaStandar HPK.1. Elemen Penilaian HPK.11. Para pemimpin rumah sakit bekerjasama untuk melindungi dan mengedepankan hak pasien dan keluarga.Perlindungan hak pasienPedoman RS tentang perlindungan hak pasien dan keluarga Kebijakan RS tentang perlindungan hak pasien dan keluarga.3. Rumah sakit menghormati hak pasien, dan dalam beberapa situasi hak dari keluarganya, untuk mendapatkan hak istimewa dalam menentukan informasi apa saja yang berhubungan dengan pelayanan yang boleh disampaikan kepada keluarga atau pihak lain, dalam situasi tertentu.Panduan pemberian informasi hak pasien dan keluarga.4. Staf memahami kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan hak pasien dan dapat menjelaskan tanggung jawab mereka dalam melindungi hak pasien.Perlindungan hak pasien5. Kebijakan dan prosedur mengarahkan dan mendukung hak pasien dan keluarga dalam pelayanan rumah sakit.Kebijakan RS tentang perlindungan hak pasien dan keluarga. Standar HPK.1.1 Standar HPK.1.1.1. Elemen Penilaian HPK.1.11. Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan menghormati nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan bila mungkin, juga keluarganya (lihat juga PPK.3.1, EP 1 dan PP.7, EP 1) .Panduan identifikasi nilai - nilai kepercayaan. Elemen Penilaian HPK 1.1.11. Rumah sakit mempunyai proses untuk merespon permintaan yang bersifat rutin atau kompleks yang berkenaan dengan agama atau dukungan spiritual. pemberian pelayanan kerohanianPanduan pelayanan kerohanian RS2. Rumah sakit merespon permintaan untuk keperluan dukungan agama dan spiritual pasien.Kebijakan RS terkait bimbingan kerohanian. Standar HPK.1.2 Elemen Penilaian HPK.1.2 1. Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi selama pelayanan dan pengobatan.Menjaga privasi pasienPanduan menjaga privasi pasienKebijakan menjaga privasi pasien2. Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada setiap wawancara klinis, pemeriksaan, prosedur/pengobatan dan transportasiMenjaga privasi pasienPanduan menjaga privasi pasienKebijakan menjaga privasi pasien Standar HPK.1.3 Elemen Penilaian HPK.1.31. Rumah sakit telah menentukan tingkat tanggung jawabnya terhadap milik pasien Pemberian informasi tanggung jawab menjaga barang milik pribadiPanduan pemberian informasi terkait tanggung jawab RS menjaga barang milik pasien.Kebijakan tentang tanggung jawab RS dalam menjaga barang milik pasien.2. Pasien memperoleh informasi tentang tanggung jawab rumah sakit dalam melindungi barang milik pribadi.Pemberian informasi tanggung jawab menjaga barang milik pribadiPanduan pemberian informasi terkait tanggung jawab RS menjaga barang milik pasien.Kebijakan tentang tanggung jawab RS dalam menjaga barang milik pasien. Standar HPK.1.4 Elemen Penilaian HPK.1.41. Rumah sakit mempunyai proses untuk melindungi pasien dari kekerasan fisikPedoman tentang perlindungan pasien dari kekerasan fisikKebijakan ttg perlindungan pasien terhadap kekerasan2. Bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang kurangi / tidak mampu melindungi dirinya sendiri menjadi perhatian dalam proses ini.Pedoman tentang perlindungan pasien dari kekerasan fisikKebijakan ttg perlindungan pasien terhadap kekerasan3. lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksaPedoman tentang perlindungan pasien dari kekerasan fisikKebijakan ttg perlindungan pasien terhadap kekerasan4. Lokasi terpencil atau terisolasi di monitorPedoman tentang perlindungan pasien dari kekerasan fisikKebijakan ttg perlindungan pasien terhadap kekerasan

Standar HPK.1.5 Elemen Penilaian HPK.1.51. Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang berisiko (lihat juga PP.3.1 s/d PP.3.9).Pedoman tentang perlindungan pasien dari kekerasan fisikKebijakan ttg perlindungan pasien terhadap kekerasan2. Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan kelompok lain di identifikasi rumah sakit untuk dilindungi (lihat juga PP.3.8).Pedoman tentang perlindungan pasien dari kekerasan fisikKebijakan ttg perlindungan pasien terhadap kekerasan3. Staf memahami tanggung jawab mereka dalam proses perlindungan.Pedoman tentang perlindungan pasien dari kekerasan fisikKebijakan ttg perlindungan pasien terhadap kekerasan Standar HPK.1.6 Elemen Penilaian HPK.1.61. Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan informasi dan tentang pembukaan dan kerahasiaan informasi mengenai pasien dalam undang-undang dan peraturanMenjaga kerahasiaan pasienPedoman RS tentang menjaga kerahasiaan pasienKebijakan RS dalam menjaga kerahasiaan pasien.2. Pasien diminta persetujuannya untuk membuka informasi yang tidak tercakup dalam undang-undang dan peraturan.Persetujuan membuka informasi3. Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan pasien.Menjaga kerahasiaan pasienPedoman RS tentang menjaga kerahasiaan pasienKebijakan RS dalam menjaga kerahasiaan pasien. Standar HPK.2 Elemen Penilaian HPK.21. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung dan mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan (lihat juga APK.2, EP 4; APK.3.5, EP 1; PP.7.1, EP 5; PPK.2, EP 5; PPK.5, EP 2; HPK.2 dan APK.3, EP 3)Keterlibatan pasien/ keluarga dalam proses pelayananKebijakan RS dalam keterlibatan pasien dan keluarga dalam proses pelayanan.2. Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien bertujuan untuk tidak menimbulkan rasa takut untuk mencari second opinion dan kompromi dalam pelayanan mereka baik didalam maupun diluar rumah sakitSPO tentang hak pasien dalam mencari second opinion dan kompromi pelayanan baik didalam maupun diluar RS.Kebijakan RS tentang hak pasien dalam mencari second opinion dan kompromi pelayanan baik didalam maupun diluar RS. Standar HPK.2.1Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarga, dengan cara dan bahasa yang dapat dimengerti tentang proses bagaimana mereka akan diberitahu tentang kondisi medis dan diagnosis pasti, bagaimana mereka akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan bagaimana mereka dapat berpartisipasi dalam keputusan pelayanan, bila mereka memintanya. Elemen Penilaian HPK.2.11. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan mereka akan dijelaskan tentang kondisi medis dan diagnosis pasti, bila perlu (lihat juga AP.4.1, EP 2 dan PPK.2 EP 6).pemberian edukasipemberian edukasi Standar HPK.2.1.1 Elemen Penilaian HPK.2.1.11. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa yang akan memberitahu mereka tentang hasil dari pelayanan dan pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP 1)Panduan RI tentang DPJP dan Dr ruangan DPJP,dan dokter ruangan2. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa yang akan memberitahu mereka tentang hasil yang tidak diantisipasi dari pelayanan dan pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP 2).Panduan RI tentang DPJP dan Dr ruangan DPJP,dan dokter ruangan Standar HPK.2.2 Elemen Penilaian HPK.2.2.1. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan (lihat juga APK.3.5, EP 2).Panduan RI2. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka (lihat juga APK.3.5, EP 2).Panduan RI3. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.Panduan RI4. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.Panduan RI Standar HPK.2.3 Elemen Penilaian HPK.2.3. Standar HPK.2.4 Elemen Penilaian HPK.2.4.1. Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien dengan cara asesmen manajemen nyeri yang sesuai (lihat juga PP.7.1, EP 1).Penerimaan pasien baruPanduan RIkebijakan RS ttg manajemen nyeri2. Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya dan sosial pada hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan dan pengelolaan nyeri secara akurat.

Penerimaan pasien baruPanduan RIkebijakan RS ttg manajemen nyeri Standar HPK.2.5. Elemen Penilaian HPK.2.5.1. Rumah sakit mengetahui bahwa pasien yang menghadapi kematian mempunyai kebutuhan yang unik.Perawatan pasien yang menghadapi kematianPanduan RI2. Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang sedang menghadapai kematian, memiliki kebutuhan yang unik dan dinyatakan dalam proses asuhan. Perawatan pasien yang menghadapi kematianPanduan RIStandar HPK.3 Elemen Penilaian HPK.31. Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan keluhan, konflik atau perbedaan pendapat.Penanganan keluhan dan konflik Standar HPK.4Staf rumah sakit dididik tentang peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan melindungi hak pasien. Elemen Penilaian HPK.41. Staf memahami peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien maupun keluarganya serta bagaimana nilai dan kepercayaan tersebut dihormati di dalam proses asuhan.Juknis pengkajian2. Staff memahami peran mereka dalam melindungi hak pasien dan keluarga.Kode Etik keperawatanKode Etik Keperawatan

Standar HPK.5Setiap pasien dijelaskan mengenai hak mereka dengan cara dan bahasa yang dapat mereka pahami. Elemen Penilaian HPK.51. Informasi secara tertulis tentang hak dan tanggung jawab pasien diberikan kepada setiap pasien .Panduan Ri2. Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab pasien juga ditempel atau bisa diperoleh dari staf rumah sakit pada setiap saat.SPO Pemberian informasi ttg hak,kewajiban tertulis dan peraturan RSPanduan Ri3. Rumah sakit mempunyai prosedur untuk menjelaskan kepada pasien tentang hak dan tanggung jawabnya bila komunikasi secara tertulis tidak efektif dan tidak sesuai. Prosedur ttg peraturan RS dan hak,kewajiban pasienv INFORMED CONSENT Standar HPK.6 Elemen Penilaian HPK.6 Standar HPK.6.1 Elemen Penilaian HPK.6.11. Pasien diberikan penjelasan dan rencana pengobatannya dari elemen a s/d h Pemberian edukasiPemberian edukasi Standar HPK.6.2 Elemen Penilaian HPK.6.21. Rumah sakit mempunyai prosedur untuk informed consent yang diberikan oleh orang lainPemberian informed consentKebijakan RS ttg pemberian Informed consent2. Prosedur tersebut sesuai dengan undang-undang, budaya dan adat istiadat.Pemberian informed consentKebijakan RS ttg pemberian Informed consent3. Orang lain selain pasien yang memberikan persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien.Pemberian informed consentKebijakan RS ttg pemberian Informed consent Standar HPK.6.3 Elemen Penilaian HPK.6.3 Standar HPK.6.4 Elemen Penilaian HPK.6.41. Persetujuan didapat sebelum operasi atau prosedur invasif (lihat juga PAB.7.1, Maksud dan Tujuan).Persiapan oprasi dan Pemberian informed consent2. Persetujuan didapat sebelum anestesia (termasuk sedasi yang moderat dan dalam) (lihat juga PAB.5.1, Maksud dan Tujuan dan EP 1)Persiapan oprasi dan Pemberian informed consent3. Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah atau produk darahPERSIAPAN DAN PEMASANGAN TRANFUSI DARAH4. Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan tindakan dan pengobatan yang berisiko tinggi.Lembar edukasi dan dokumen persetujuan tindakan Standar HPK.6.4.1 Elemen Penilaian HPK.6.4.11. Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan terpisah Persiapan dan pemberian obat2. Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama dokter dan profesional lain yang memberikan pengobatan dan melakukan tindakan.Persiapan dan pemberian obat

v PENELITIAN

Standar HPK.7 Elemen Penilaian HPK.7 Standar HPK.7.1 Elemen Penilaian HPK.7.1 Standar HPK.8 Elemen Penilaian HPK.8 Standar HPK.9Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain untuk melakukan pengawasan atas semua penelitian di rumah sakit tersebut yang melibatkan manusia sebagai subjeknya. Elemen Penilaian HPK.9v DONASI ORGAN Standar HPK.10 Elemen Penilaian HPK.I0 Standar HPK.11 Elemen Penilaian HPK.11

PPKPENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)TUJUAN :CAKUPAN :SKENARIO :BAB 7 PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)RegulasiKETERSEDIAAN REGULASI NOMOR DOKUMEN / BUKTI DOKUMENSPOPedomanKebijakan/ SKProgram KerjaSPOPedomanKebijakan/ SKProgram KerjaStandar PPK. 1 Elemen Penilaian PPK.11. Rumah sakit merencanakan pendidikan konsisten dengan misi, jenis pelayanan dan populasi pasien.Unit : Bahan Materi EdukasiProgram edukasi RS (PKRS)2. Tersedia mekanisme atau struktur pendidikan yang memadai di seluruh rumah sakitUnit : Pedoman Kerja RS : SK Direktur tentang pembentukan unit PKRS dan bahan materi edukasiUnit : Kebijakan3. Struktur dan sumber daya pendidikan diorganisasikan secara efektifRS : Struktur organisasi unit PKRS dilengkapi dengan pedoman kerja dan program kerjaStandar PPK.2Elemen Penilaian PPK. 21. Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan keluarga Unit : SPOUnit : Pedoman KerjaUnit : Kebijakan 3. Tersedia sistem pencatatan pendidikan pasien yang seragam oleh seluruh staf Unit : SPO Unit : Pedoman KerjaUnit : Kebijakan Standar PPK. 2.1. Elemen Penilaian PPK. 2.1.1. Pasien dan keluarga dilakukan asesmen atas elemen : a) sampai dengan e) dalam Maksud dan Tujuan (lihat juga HPK.1.1, EP 1).Unit : SPOUnit : Pedoman KerjaUnit : Kebiijakan2. Temuan asesmen digunakan untuk membuat rencana pendidikan. Unit : SPOUnit : Pedoman KerjaUnit : KebiijakanStandar PPK. 3 Elemen Penilaian PPK.3 2. Rumah sakit mengidentifikasi dan menjalin kerjasama dengan sumbersumber yang ada di komunitas yang mendukung promosi kesehatan berkelanjutan dan pendidikan untuk pencegahan penyakit (lihat juga APK.3.1, EP 2, dan TKP.3.1, EP 1).Unit : Pedoman KerjaUnit : Kebijakan3. Bila kondisi pasien mengindikasikan, pasien dirujuk ke sumber-sumber yang tersedia di komunitas(lihat juga TKP.3.1, EP 2).Unit : SPOUnit : Pedoman KerjaUnit : KebijakanStandar PPK.4 Elemen Penilaian PPK. 4 Standar PPK. 5 Elemen Penilaian PPK. 5 1. Ada proses untuk memverifikasi bahwa, pasien dan keluarga menerima dan memahami pendidikan yang diberikan (lihat juga MKI.3, EP 1 dan 2).Unit : Pedoman yg didalamnya diuraikan bagaimana melakukan pembuktian terhadap efektivitas edukasi2. Mereka yang memberikan pendidikan perlu mendorong pasien dan keluarganya untuk bertanya dan memberi pendapat sebagai peserta aktif (lihat juga HPK.2, EP 1)Unit : SPOStandar PPK. 6 Elemen Penilaian PPK. 61. Bila ada indikasi, pendidikan pasien dan keluarga diberikan secara kolaboratifUnit : Pedoman kerjaUnit : Kebijakan2. Mereka yang memberikan pendidikan harus memiliki pengetahuan yang cukup tentang subjek yang diberikan.Unit : kebijakan3. Mereka yang memberikan pendidikan harus menyediakan waktu yang adekuat.Unit : kebijakan4. Mereka yang memberikan pendidikan harus mempunyai ketrampilan berkomunikasi (lihat juga PAB.5.1, EP 2)Unit : kebijakan

PMKPPENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)TUJUAN :CAKUPAN :SKENARIO :BAB I PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)RegulasiKETERSEDIAAN REGULASI NOMOR DOKUMEN / BUKTI DOKUMENSPOPedomanKebijakan/ SKProgram KerjaSPOPedomanKebijakan/ SKProgram Kerjav KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAANStandar PMKP.1Elemen Penilaian PMKP.11. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien Buku Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah SakitSK Direktur Rumah Sakit[ ] [ ] [ ]2. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses atau mekanisme dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasienBuku Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit SK Direktur Rumah Sakit[ ] [ ] [ ]3. Pimpinan melaporkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada pemilik rumah sakitPedoman Pelaporan Insiden SK Direktur Rumah Sakit[ ] [ ] [ ]4. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaporkan oleh pimpinan rumah sakit kepada pengelola (governance) Pedoman Pelaporan Insiden KeselamaSK Direktur Rumah Sakit[ ] [ ] [ ] Standar PMKP.1.1. Elemen Penilaian PMKP.1.1.1. Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.(lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).[ ] [ ] [ ][ ] [ ] [ ][ ] [ ] [ ]2. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi seluruh organisasi[ ] [ ] [ ][ ] [ ] [ ]3. Program menangani sistem dari organisasi, peranan rancangan sistem, rancang ulang dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien[ ] [ ] [ ][ ] [ ] [ ][ ] [ ] [ ]4. Program menangani koordinasi dari semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan TPI.10, EP 1)[ ] [ ] [ ][ ] [ ] [ ][ ] [ ] [ ]5. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien menerapkan pendekatan sistematikProgram Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Standar PMKP.1.2 Elemen Penilaian PMKP.1.2.1. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan evaluasi[ ] [ ] [ ]2. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien[ ] [ ] [ ]3. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai salah satu prioritas[ ] [ ] [ ] Standar PMKP.1.3. Elemen Penilaian PMKP.1.3.1. Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi [ ] [ ] [ ]2. Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan teknologi dan dukungan sesuai dengan sumber daya yang ada[ ] [ ] [ ] Standar PMKP.1.4. Elemen Penilaian PMKP.1.4. Standar PMKP.1.5. Elemen Penilaian PMKP.1.5.1. Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasienSPO Pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit[ ] [ ] [ ]2. Seorang individu yang berpengetahuan luas memberikan pelatihanSPO Pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah SakitPelatihan Mutu dan Keselamatan Pasien3. Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari pekerjaan rutin merekaSPO Pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit[ ] [ ] [ ]v RANCANGAN PROSES KLINIK DAN MANAJEMENStandar PMKP.2. Elemen Penilaian PMKP.2.1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada rancangan proses baru atau yang dimodifikasi [ ] [ ] [ ]2. Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan apabila relevan dengan proses yang dirancang atau yang dimodifikasi [ ] [ ] [ ]3. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik. [ ] [ ] [ ]4. Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang sedang berjalan[ ] [ ] [ ] Standar PMKP.2.1. Elemen Penilaian PMKP.2.1.2. Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis melaksanakan proses a) sampai h) dalam Maksud dan TujuanPedoman Standar Pelayanan KedokteranSK Direktur[ ] [ ] [ ]3. Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkanPedoman Standar Pelayanan Kedokteran SK Direktur4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes)[ ] [ ] [ ]v PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATAStandar PMKP.3. Standar PMKP.3.1 Standar PMKP.3.2. Standar PMKP.3.3. Elemen Penilaian PMKP.3.1. Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian dan peningkatan.[ ] [ ] [ ][ ] [ ] [ ][ ] [ ] [ ]2. Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien[ ] [ ] [ ]3. Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme pengawasan dan secara berkala kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang berlaku.[ ] [ ] [ ]

Elemen Penilaian PMKP.3.1. 1. Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap di area klinis yang disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan Tujuan. [ ] [ ] [ ][ ] [ ] [ ]2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih.[ ] [ ] [ ][ ] [ ] [ ]3. Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ilmu (science) dan bukti (evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih.[ ] [ ] [ ]4. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)[ ] [ ] [ ]5. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator [ ] [ ] [ ]6. Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan [ ] [ ] [ ] Elemen Penilaian PMKP.3.2.1. Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area manajerial yang diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan Tujuan. [ ] [ ] [ ]2. Pimpinan menggunakan landasan ilmu dan bukti (evidence) untuk mendukung masing-masing indicator yang dipilih[ ] [ ] [ ][ ] [ ] [ ]3. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)[ ] [ ] [ ]4. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian [ ] [ ] [ ]5. Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari peningkatan [ ] [ ] [ ] Elemen Penilaian PMKP. 3.3.1. Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien. [ ] [ ] [ ]2. Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI [ ] [ ] [ ][ ] [ ] [ ]3. Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan [ ] [ ] [ ]v VALIDASI DAN ANALISIS DARI INDIKATOR PENILAIANStandar PMKP.4. Elemen Penilaian PMKP.4. Standar PMKP.4.1 Standar PMKP.4.2. Standar PMKP.5. Elemen Penilaian PMKP.5.2. Rumah sakit punya proses validasi data secara internal yang memasukkan hal-hal yang dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan tujuan. [ ] [ ] [ ] Standar PMKP.5.1. Elemen Penilaian PMKP.5.1.2. Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya.[ ] [ ] [ ]Standar PMKP.6. Elemen Penilaian PMKP.6.2. Rumah sakit melakukan analisis akar masalah RCA terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit[ ] [ ] [ ][ ] [ ] [ ]3. Kejadian dianalisis bila terjadi[ ] [ ] [ ]4. Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA[ ] [ ] [ ]Standar PMKP.7.Elemen Penilaian PMKP.7.Standar PMKP.8.Elemen Penilaian PMKP.8.1. Rumah sakit menetapkan definisi KNC2. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)Buku Pedoman Peningkatan Mutu dan Pelayanan Rumah Sakit[ ] [ ] [ ]3. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)Buku Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien [ ] [ ] [ ]4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3)SPO Root Case Analysis Kejadian Nyaris Cedera [ ] [ ] [ ][ ] [ ] [ ]v MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATANStandar PMKP.9.Elemen Penilaian PMKP. 9.1. Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien[ ] [ ] [ ][ ] [ ] [ ]2. Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan identifikasi area prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang ditetapkan pimpinan[ ] [ ] [ ][ ] [ ] [ ][ ] [ ] [ ]3. Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan mempertahankannya. [ ] [ ] [ ][ ] [ ] [ ]Standar PMKP.10.Elemen Penilaian PMKP.10.2. Sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan disediakan dan atau diberikan.SK Direktur[ ] [ ] [ ]3. Perubahan-perubahan direncanakan dan diujiSK Direktur4. Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatanSK Direktur[ ] [ ] [ ]7. Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikanSK DirekturStandar PMKP.11.Elemen Penilaian PMKP.11.1. Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.[ ] [ ] [ ]2. Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses risiko SPO Pemakaian infus yang aman [ ] [ ] [ ][ ] [ ] [ ]3. Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari proses yang mengandung risiko tinggi. SPO Pengkajian assessment pasien jatuh[ ] [ ] [ ][ ] [ ] [ ]

MDGsTUJUAN :CAKUPAN :SKENARIO :SASARAN MILENIUM DEVELOPMENT GOALS (SMDGs)

SASARAN I : PENURUNAN ANGKA KEMATIAN BAYI DAN PENINGKATAN KESEHATAN IBURegulasiKETERSEDIAAN REGULASI NOMOR DOKUMEN / BUKTI DOKUMENSPOPedomanKebijakan/ SKProgram KerjaSPOPedomanKebijakan/ SKProgram KerjaStandar SMDGs.I.Maksud dan Tujuan SMDGs.I.Elemen Penilaian SMDG.I.1.Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun program PONEKRencana StrategiRencana Kerja & AnggaranProgram kerja 2.Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam program PONEK termasuk pelaporannyaUnit : SPOUnit : Pedoman kerjaRencana Kerja & AnggaranUnit : Program kerja3.Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan PONEK Panduan Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatus Pedoman Penyelenggaraan PONEK 24 jam di Rumah Sakit Pedoman Rawat Gabung Ibu dan Bayi Panduan Inisiasi Menyusui Dini dan ASI Eksklusif Panduan Perawatan Metode Kangguru pada BBLR Panduan Rumah Sakit Sayang Ibu Bayi

4.Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK Rumah Sakit Pedoman Kerja Tim PonekSK Direktur Rumah tentangPembentukan Tim PONEKProgram Kerja Tim Ponek5.Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim PONEK sesuai standarProgram Unit Pendidikan dan Pelatihan tentang PONEK Pelatihan Tim PONEK Pelatihan PONEK pada unit kerja terkait6.Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku. Panduan Pelaksanaan Rujukan di Rumah SakitSASARAN II : PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS Standar SMDGs.II. Elemen Penilaian SMDGs.II.1.Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan penanggulangan HIV/AIDS Rencana StrategiRencana Kerja & AnggaranProgram kerja 2.Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS termasuk pelaporannyaUnit : SPOUnit : Pedoman kerjaRencana Kerja & AnggaranUnit : Program kerja3.Adanya kebijakan Rumah Sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS Panduan Pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan faktor risiko IDU dan penunjang di Rumah Sakit Royal Progress4.Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS Rumah Sakit Pedoman Kerja Tim HIV/AIDSSK Direktur Rumah tentangPembentukan Tim HIV/AIDSProgram Kerja Tim HIV/AIDS5.Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standarProgram Unit Pendidikan dan Pelatihan tentang HIV/AIDS Pelatihan Tim HIV/AIDS Pelatihan HIV/AIDS pada unit kerja terkait6.Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku Panduan Pelaksanaan Rujukan Orang dengan HIV/AIDS (ODHA) di Rumah Sakit7.Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dgn faktor risiko IDU, penunjang sesuai dengan kebijakan Panduan Pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan faktor risiko IDU dan penunjang di Rumah Sakit Royal ProgressSASARAN III : PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TB Standar SMDGs.III. Elemen Penilaian SMDGs.III.1.Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan DOTS TB Rencana StrategiRencana Kerja & AnggaranProgram kerja 2.Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam program pelayanan DOTS TB termasuk pelaporannyaUnit : SPOUnit : Pedoman kerjaRencana Kerja & AnggaranUnit : Program kerja3.Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan DOTS TB sesuai dengan standarPedoman Manajerial Pelayanan TB dengan Strategi DOTS di Rumah Sakit Royal Progress4.Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB Rumah Sakit Pedoman Kerja Tim DOTS TBSK Direktur Rumah Sakit tentangPembentukan Tim DOTS TBProgram Kerja Tim DOTS TB5.Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim DOTS TB sesuai standar Program Unit Pendidikan dan Pelatihan tentang DOTS TB Pelatihan Tim DOTS TB Pelatihan DOTS pada Unit terkait6.Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku Panduan Pelaksanaan Rujukan Pasien TB di Rumah Sakit

APK AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)TUJUAN :CAKUPAN :SKENARIO :BAB I AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)RegulasiKETERSEDIAAN REGULASI NOMOR DOKUMEN / BUKTI DOKUMENSPOPedomanKebijakan/ SKProgramSPOPedomanKebijakan/ SKProgram KerjaStandar APK.1.Elemen Penilaian APK.1.1. Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau di luar rumah sakit.SPO skrining/ triagePanduan Skrining PasienPanduan TRIAGEKebijakan melakukan skrining/ triage4. Ada suatu proses untuk melengkapi hasil tes diagnostik dan tanggung jawab untuk menetapkan apakah pasien diterima, dipindahkan/ transfer atau di rujuk.Kebijakan dokter yang berwenang menetapkan pasien akan diterima, ditransfer atau di rujuk?5. Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining dan tes diagnosa yang mana merupakan standar sebelum penerimaan pasien.SPO pelayanan kedokteran Kebijakan tentang pelaksanaan skrining sebelum penerimaan pasien6. Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang dibutuhkan tersedia.Kebijakan tentang pelayanan pasien yang tidak dirawat/ dirujuk Standar APK 1.1.Elemen Penilaian APK 1.11. Proses pendaftaran pasien rawat jalan distandardisir. SPO pendaftaran Pasien Rawa JalanPedoman pendaftaran Pasien Rawat inap2. Proses admisi pasien rawat inap distandardisir. (lihat juga TKP.6.1, EP.3)SPO pendaftaran Pasien Rawat inapPedoman pendaftaran Pasien Rawat inap3.Ada proses penerimaan pasien emergensi ke unit rawat inap.SPO penerimaan pasien emergency di RIPanduan penerimaan pasien emergency4. Ada proses untuk menahan pasien untuk observasi. SPO observasi pasienPedoman IGD5. Ada proses penanganan pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun diseluruh rumah sakit. SPO penanganan pasien bila TT penuhPedoman IGD6. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien rawat jalan. SPO pendaftaran pasien rawat inap dan pasien rawat jalanPedoman pelayanan admission & RegistrasiKebijakan tentang pendaftaran Pasien rawat inap dan rawat jalan Standar APK 1.1.1. Elemen penilaian APK 1.1.11. Rumah sakit menggunakan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya. SPO triase2. Staf dilatih menggunakan kriteria ini.Program Pelatihan4. Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi sesuai kemampuan rumah sakit dulu sebelum ditransfer. ( lihat APK.4,EP 1,2,5 dan APK.4.2, EP 3,4 )SPO penanganan pasien emergencyPedomanKebijakan bahwa pasien ditransfer setelah diperiksa dan stabil. Standar APK 1.1.2 Elemen penilaian APK 1.1.2.1. Ada pemeriksaan skrining utk membantu staf mengetahui kebutuhan pasien.SPO skrining pasienPedoman3. Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif diprioritaskan. SPO standar pelayanan kedokteranPanduan pelayanan kedokteran Standar APK 1.1.3. Elemen penilaian APK 1.1.3.1. Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan diberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan.SPO penundaan pelayananPanduan penundaan pelayanan pasien4. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung pelaksanaan secara konsisten.Kebijakan tentang pemberian informasi penundaan pelayanan pasien Standar APK 1.2. Elemen penilaian APK 1.2.1. Pasien dan keluarganya diberikan informasi pada waktu admisi ( lihat juga MKI.2 pada Maksud dan Tujuan ).SPO pemberian informasi tentang pelayanan yang akan diberikanPanduan informasi pelayanan pasienKebijakan tentang informasi pelayanan yang harus diberikan pada pasien2. Penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan yang ditawarkan ( lihat juga MKI.2, EP 1 dan 2 ).SPO pemberian informasi tentang pelayanan yang tersedia3. Penjelasan meliputi informasi tentang hasil pelayanan yang diharapkan.SPO pemberian informasi tentang hasil pelayanan 4. Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan biaya kepada pasien dan kekurangannya.SPO pemberian informasi tentang biaya perawatan Standar APK 1.3. Elemen penilaian APK 1.3.1. Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasi hambatan yang ada dipopulasi pasiennya.SPO pelayanan pada pasien dengan kesulitan bicara, cacat, dll Panduan pelayanan terhadap pasien kesulitan bicara, masalah budaya, cacat, dll2. Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada waktu pasien mencari pelayanan.SPO pelayanan pada pasien dengan kesulitan bicara, cacat, dll Panduan pelayanan terhadap pasien kesulitan bicara, masalah budaya, cacat, dll3. Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari hambatan dalam memberikan pelayanan. SPO pelayanan pada pasien dengan kesulitan bicara, cacat, dll Standar APK 1.4. Elemen penilaian APK 1.4.1. Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk atau pindah dari pelayanan intensif dan atau pelayanan khusus termasuk penelitian dan program sesuai dengan kebutuhan pasien. SPO penerimaan & pemindahan pasien intensifPedoman pelayanan unit intensifKebijakan tentang kriteria pasien masuk dan pindah dari pelayanan intensif3. Staf yang tepat diikut sertakan dalam pengembangan kriteria.SK penunjukan staf yang dapat menentukan kriteria pasien masuk dan pindah dari pelayanan intensif4. Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria.Program pelatihanv KONTINUTAS PELAYANAN Standar APK.2. Elemen penilaian APK.2.1. Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan melaksanakan proses yang mendukung kontinuitas pelayanan dan koordinasi pelayanan yang meliputi semua yang tercantum dalam maksud dan tujuan di atas. Pedoman pelayanan pasien RJ & RIKebijakan tentang koordinasi pelayanan2. Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan menentukan tata cara transfer pasien yang tepat di rumah sakit.SPO transfer pasien di RSKebijakan tentang transfer pasien Standar APK.2.1 Elemen penilaian APK.2.11. Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi pelayanan selama pasien dirawat diketahui dan tersedia dalam seluruh fase asuhan rawat inap (lihat juga PP 2.1, EP 5 tentang tanggung jawab dokter dan HPK 6.1 EP 2)SPO koordinasi pelayananKebijakan tentang staf yg bertanggung jawab untuk koordinasi pelayanan2. Staf tersebut kompeten menerima tanggung jawab untuk melaksanakan pelayanan pasien.Kebijakan tentang kriteria staf yang kompeten untuk melaksanakan pelayanan pasien dan SK penunjukan4. Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan pasien didalam status.SPO pembuatan dokumen rencana pelayanan pasien5. Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien dari satu individu ke individu yang lain dijabarkan dalam kebijakan rumah sakit. SPO pasien pindah DPJPKebijakan tentang pengalihan DPJPv PEMULANGAN PASIEN, RUJUKAN DAN TINDAK LANJUT Standar APK.3. Elemen penilaian APK.3.1. Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan atas status kesehatan dan kebutuhan pelayanan selanjutnya. (lihat juga AP.1.10, EP 1, AP.1.11, EP 1, TKP 6.1, EP 3)SPO pemulangan pasien, SPO merujuk pasien ke RS lainPedoman pelayanan RI, IGDKebijakan merujuk dan memulangkan pasien2. Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap untuk dipulangkan.Kebijakan tentang kriteria pasien boleh pulang rawat3. Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk dan memulangkan pasien dapat diproses lebih awal dan apabila perlu mengikut sertakan keluarga (lihat juga AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan HPK.2, EP 1).Kebijakan tentang perencanaan pasien pulang atau rujuk4. Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas kebutuhannya (lihat juga AP.1.10, EP 2; AP.1.11, EP 2 dan AP.2, EP 2).Kebijakan tentang merujuk dan memulangkan pasien5.5. Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien yang diperbolehkan meninggalkan rumah sakit, sementara dalam proses rencana pengobatan dengan izin yang disetujui untuk waktu tertentu. Kebijakan tentang ppasien yang diperbolehkan pulang rawat Standar APK.3.1 Elemen penilaian APK.3.1.1. Rencana pemulangan pasien mempertimbangkan pelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan medis.SPO Pemulangan pasienKebijakan tentang pemulangan pasien & kelanjutan pelayanan medisnya2. Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan kesehatan di lingkungannya yang sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di rumah sakit serta populasi pasien (lihat juga PPK.3, EP 2).Kebijakan tentang identifikasi pelayanan kesehatan disekitar lingkungan RS3. Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah sakit ditujukan kepada individu secara spesifik dan badan dari mana pasien berasal. SPO merujuk pasien keluar RSKebijakan tentang merujuk pasien keluar RS4. Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk pelayanan penunjang.SPO merujuk pasien keluar RS untuk pemeriksaan penunjangKebijakan tentang merujuk pasien untuk pemeriksaan penunjang keluar RS Standar APK.3.2. Elemen penilaian APK.3.2.1.Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang. SPO pembuatan resume pasien pulangPedoman Pelayanan RI (Tatalaksana pembuatan resume pasien pulang)Kebijakan tentang pembuatan resume pasien pulang4. Salinan resume pasien pulang diberikan juga kepada pasien SPO penyerahan resume pasien pulang pada pasien/kel5. Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan perujukSPO penyerahan resume pasien pulang pd praktisi kesehatan perujuk6. Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang harus dilengkapi dan dimasukkan ke rekam medis pasien. Kebijakan tentang kelengkapan dan waktu pembuatan resume pasien pulang Standar APK.3.2.1. Elemen penilaian APK.3.2.1 Standar APK.3.3. Elemen penilaian APK.3.3. Standar APK.3.4. Elemen penilaian APK.3.4. Standar APK.3.5 Elemen penilaian APK.3.5v PERPINDAHAN / RUJUKAN PASIEN Standar APK.4. Elemen penilaian APK.4.5. Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit penerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).SPO rujukan

Standar APK.4.1. Rumah sakit menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan pasien akan kontinuitas pelayanan. Elemen penilaian APK.4.1 Standar APK.4.2. Elemen penilaian APK.4.2. Standar APK.4.3. Elemen penilaian APK.4.3.1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dimonitor.Panduan Rujukan Pasien Standar APK.4.4. Elemen penilaian APK.4.4.v TRANSPORTASI Standar APK.5. Elemen penilaian APK.5.5. Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak maupun milik rumah sakit, dilengkapi dengan peralatan yang memadai, perbekalan dan medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa. Pedoman Transportasi RS6. Ada proses untuk memonitor kualitas dan keamanan transportasi yang disediakan atau dikelola rumah sakit, termasuk proses menanggapi keluhan (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).Panduan pemeliharaan alat transportasi RS

APASESMEN PASIEN ( AP )TUJUAN :CAKUPAN :SKENARIO :BAB 3 ASESMEN PASIEN ( AP )RegulasiKETERSEDIAAN REGULASI NOMOR DOKUMEN / BUKTI DOKUMENSPOPedomanKebijakanProgram KerjaSPOPedomanKebijakan/ SKProgram Kerja Standar AP.1 Elemen Asesmen AP.11. Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat inap.Asesmen informasi dirawat inap Kebijakan informasi yang diberikan rawat inap.2. Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan.Asesmen informasi dirawat inapKebijakan informasi yang diberikan rawat inap.3. Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tentang informasi yang harus didokumentasi untuk asesmen.Identifikasi dokumentasi untuk asesmen Panduan identifikasi dokumentasi un asesmen Kebijakan identifikasi informasi yang harus diidokumentasikan untuk asesmen. Standar AP.1.1 Elemen Asesmen AP.1.11. Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yang melakukan asesmen dan merinci elemen yang dibutuhkan pada riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik (lihat juga PAB.3, EP 3 dan PAB.4, EP 1).Panduan pemeriksaan fisik dan pengkajian riwayat penyakitMelakukan pemeriksaan fisik pasien dan pengkajian riwayat penyakit.2. Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan asesmen.Kebijakan sesuai EPSK sesuai EP3. Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap ditetapkan dalam kebijakan (lihat juga AP.1.2, EP 1).Paduan minimal asesmen rawat jalan Kebijakan asesmen rawat jalan.4. Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan ditetapkan dalam kebijakan.Kebijakan penetapan asesmen rawat jalan. Standar AP.1.2 Elemen Asesmen AP.1.21. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat assessmen awal yang termasuk riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam kebijakan rumah sakit (lihat juga AP.1.1, EP 3) . Asesmen awal yang teremasuk riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik .Panduan Asesmen awal yang teremasuk riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik .Kebijakan Asesmen awal yang teremasuk riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik .2. Setiap pasien mendapat asesmen psikologis awal yang sesuai dengan kebutuhannya.Pasien mendapatkan asesmen psikologi sesuai kebutuhan pasien.Panduan, pasien mendapatkan asesmen psikologi sesuai kebutuhan pasien.Kebijakan setiap pasien mendapatkan asesmen psikologi sesuai kebutuhan pasien.3. Setiap pasien mendapat asesmen sosial dan ekonomis awal sesuai kebutuhannya.Setiap pasien mendapatkan asesmen sosial dan ekonomis sesuai dengan kebutuhan pasienPanduan, setiap pasien mendapatkan asesmen sosial dan ekonomis sesuai dengan kebutuhan pasien.Kebijakan setiap pasien mendapatkan asesmen sosial dan ekonomis sesuai dengan kebutuhan pasien.4. Asesmen awal menghasilkan suatu diagnosis awal. Asesmen awal menghasilkan diagnosa awal. Panduan, asesmen awal menghasilkan diagnosa awal. Kebijakan Asesmen awal menghasilkan diagnosa awal. Standar AP.1.3 Standar AP.1.3.1 Elemen Penilaian AP.1.3 1. Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui asesmen awal. Riwayat kesehatan terdokumentasi, juga pemeriksaan fisik dan asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien yang teridentifikasi.Pelayanan medis melakukan asesmen awal; pengkajian riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan asesmen lain pada pasien.Panduan pelayanan medis melakukan asesmen awal; pengkajian riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan asesmen lain pada pasien.Kebijakan pelayanan medis melakukan asesmen awal; pengkajian riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan asesmen lain pada pasien.2. Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan melalui asesmen keperawatan yang didokumentasi, asesmen medis, dan asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien.Pelayanan keperawatan melakukan asesmen awal; pengkajian riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan asesmen lain pada pasien. Elemen Penilaian AP.1.3.11. Untuk pasien gawat darurat, asesmen medis berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.Panduan keperawatan dilakukan pada pasien gawat darurat.Kebijakan keperawatan dilakukan pada pasien gawat darurat.2. Untuk pasien gawat darurat, asesmen keperawatan berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.Panduan medis dilakukan pada pasien gawat darurat.Kebijakan medis dilakukan pada pasien gawat darurat. Standar AP.1.4 Elemen Penilaian AP.1.41. Kerangka waktu yang benar untuk melaksanakan asesmen harus ditetapkan untuk semua jenis dan tempat pelayanan.Kebijakan perawat dan dokter melaksanakan asesmen untuk semua jenis pelayanan Standar AP.1.4.1 Elemen Penilaian 1.4.11. Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.SPO asesmen medis awal Panduan untuk Asesmen medis awal dilaksanakan dalam 24 jam pertama 2. Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit. Panduan untuk Asesmen medis awal dilaksanakan dalam 24 jam pertama 3. Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi. Panduan untuk Asesmen medis awal dilaksanakan dalam 24 jam pertama 4. Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan, sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap. Panduan untuk Asesmen medis awal dilaksanakan dalam 24 jam pertama Standar AP.1.5 Elemen Penilaian AP.1.53. Asesmen medis dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap. Panduan untuk Asesmen medis awal dilaksanakan dalam 24 jam pertama Standar AP.1.5.1 Elemen Penilaian AP.1.5.11. Kepada pasien yang direncanakan operasi, dilaksanakan asesmen medis sebelum operasi (lihat juga PAB.7, EP 1 dan 2).Sebelum operasi pasien dilakukan asesmen.Panduan sebelum operasi pasien dilakukan asesmen. Standar AP.1.6 Elemen Penilaian 1.61. Staf yang kompeten (qualified) mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen nutrisional lebih lanjut.KebijakanSK

4. Staf yang kompeten mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 1, terkait asesmen risiko jatuh).KebijakanSK

Standar AP.1.7 Elemen Penilaian 1.71. Pasien di skrining untuk rasa sakit (lihat juga PP.6, EP 1). manajemen nyeriPanduan manajemen nyeriKebijakan 2. Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal, pasien dirujuk atau rumah sakit melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.manajemen nyeri Standar AP.1.8 Elemen Penilaian 1.91. Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis tentang asesmen tambahan, khusus atau lebih mendalam perlu dilaksanakanSPO sesuai EPKebijakan sesuai EP2. Proses asesmen untuk populasi pasien dengan kebutuhan khususnya dimodifikasi secara tepat sehingga mencerminkan kebutuhan pasienSPO sesuai EP Standar AP.1.9 Elemen Penilaian 1.91. Pasien yang akan meninggal dan keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen ulang untuk elemen a s/d i dalam Maksud dan Tujuan sesuai kebutuhan mereka yang diidentifikasi.SPO sesuai EPKebijakan sesuai EP2. Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yang diberikan (lihat juga AP.2, EP 2)SPO sesuai EP Standar AP.1.10 Elemen Penilaian 1.101. Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus, pasien dirujuk didalam atau keluar rumah sakit (lihat juga APK.3, EP 1)SPO identifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus, pasien dirujuk didalam atau keluar rumah sakitKebijakan untuk identifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus, pasien dirujuk didalam atau keluar rumah sakit Standar AP.1.11Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge) Elemen Penilaian 1.111. Ada proses untuk identifikasi pasien yang rencana pemulangannya kritis (discharge) (lihat juga APK.3, EP 2)SPO diberikan informasi pemulangan pasien kritis.2. Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap (lihat juga APK 3, EP 4).SPO rencana pemulangan bagi pasien dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawa inap? Standar AP.2 Elemen Penilaian AP.23. Pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit (lihat juga PAB.3, EP 1 dan PAB.5.3, EP 1) .panduan sesuai EPkebijakan sesuai EP4. Dokter melakukan asesmen ulang sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu, selama fase akut dari perawatan dan pengobatannya.panduan sesuai EPkebijakan sesuai EP5. Untuk pasien nonakut, kebijakan rumah sakit menetapkan keadaan, dan tipe pasien atau populasi pasien, dimana asesmen oleh dokter bisa kurang dari sekali sehari dan menetapkan interval minimum untuk jadwal asesmen ulang bagi kasus seperti ini.panduan sesuai EPkebijakan sesuai EP6. Asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medis pasien.SPO cara pendokumentasian dalam rekam medis. Standar AP.3 Elemen Penilaian AP.31. Petugas yang kompeten yang melakukan asesmen pasien dan asesmen ulang ditetapkan oleh rumah sakit.Kebijakan sesuai EP2. Hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku, atau sertifikasi, yang dapat melakukan asesmen.Kebijakan sesuai EP3. Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh petugas yang kompeten.Kebijakan sesuai EP4. Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh mereka yang kompeten.Kebijakan sesuai EP5. Mereka yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien, dan tanggung jawabnya ditetapkan secara tertulis (lihat juga KPS.1.1, EP 1 dan 2 dan KPS.10, EP 1).Kebijakan sesuai EP Standar AP.4 Standar AP.4.1 Elemen Penilaian AP.4 1. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan (lihat juga PP.1, EP 1).SPO sesuai EP2. Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien diikutsertakan dalam proses.Kebijakan sesuai EP Elemen Penilaian AP.4.12. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan setiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila diperlukan (lihat juga HPK.2.1, EP 1).SPO sesuai EPPanduan sesuai EPkebijakan sesuai EP3. Pasien dan keluarganya diberi informasi tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi (lihat juga HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan APK.1.2, EP 5).SPO sesuai EPPanduan sesuai EPkebijakan sesuai EPv PELAYANAN LABORATORIUM Standar AP.5 Elemen Penilaian AP.51. Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar, nasional, undang-undang dan peraturan.Pedoman Pelayanan LaboratoriumKebijakan Pelayanan Laboratorium4. Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit dipilih berdasarkan reputasi yang baik dan yang memenuhi undang-undang dan peraturan.Pedoman Pelayanan LaboratoriumKebijakan Pelayanan Laboratorium5. Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara dokter yang merujuk dengan pelayanan laboratorium diluar rumah sakit (lihat juga TKP.6.1, EP 1).Pedoman Pelayanan LaboratoriumKebijakan Pelayanan Laboratorium

Standar AP.5.1Ada program keamanan (safety) di Laboratorium, dijalankan dan didokumentasikan. Elemen Penilaian AP.5.11. Ada program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium (lihat juga MFK.4 dan MFK.5).Pedoman sesuai EPKebijakan sesuai EP2. Program ini adalah bagian dari program manajemen keselamatan / keamanan rumah sakit dan melaporkan ke struktural manjemen keselamatan tersebut, sekurang-kurangnya setahun sekali atau bila terjadi insiden keselamatan (lihat juga MFK.4, EP 2).Pedoman sesuai EPKebijakan sesuai EP3. Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2).Pedoman sesuai EPKebijakan sesuai EP4. Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan melalui proses yang spesifik dan atau peralatan untuk mengurangi risiko keselamatan (lihat juga MFK. 5, EP 5).Pedoman sesuai EP5. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan kerja (lihat juga MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan 2; TKP.6.1, EP 1).Pedoman sesuai EPKebijakan sesuai EP6. Staf laboratorium mendapat pelatihan-pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4).Program Pelatihan

Standar AP.5.2 Staf yang benar-benar kompeten dan berpengalaman melaksanakan tes dan membuat interpretasi hasil-hasil.

Elemen Penilaian AP.5.21. Para petugas yang melaksanakan tes dan mereka yang mengarahkan atau mensupervisi tes ditetapkan.2. Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melaksanakan tes (lihat juga KPS.4, EP 1).SK 3. Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melakukan interpretasi hasil tes (lihat juga KPS.4, EP 1).SK 4. Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien.5. Staf supervisor kompeten (qualified) dan berpengalaman.SK Standar AP.5.3 Elemen Penilaian AP.5.31. Rumah sakit menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.Kebijakan sesuai EP Standar AP.5.3.1. Elemen Penilaian AP.5.3.1.1. Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostikKebijakan sesuai Ep2. Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tesSPO sesuai EP3. Prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan SPO sesuai EP4. Prosedur menetapkan apa yang dicatat didalam rekam medis pasien SPO sesuai EP5. Proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoringProgram kerja

Standar AP.5.4Semua peralatan untuk pemeriksaan laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan terus menerus untuk kegiatan tsb.

Elemen Penilaian AP.5.41. Ada program pengelolaan peralatan laboratorium dan bukti pelaksanaan (lihat juga MFK.8, EP 1).Program Kerja2. Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat.Program Kerja3. Program termasuk proses inventarisasi alat (lihat juga MFK.8, EP 2).Program Kerja4. Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan (lihat juga MFK.8, EP 3) .Program Kerja5. Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat (lihat juga MFK.8, EP 4) .Program Kerja6. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) .Program Kerja Standar AP.5.5 Elemen Penilaian AP.5.51. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain (lihat juga MFK.5, EP 1).SK2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk menyatakan kapan reagen tidak tersedia.SPO sesuai EP3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).SPO sesuai EP4. Laboratorium telah memiliki pedoman tertulis dan mengikutinya untuk mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi.Pedoman sesuai EP5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7).SPO sesuai EP Standar AP.5.6 Elemen Penilaian AP.5.61. Prosedur memandu permintaan pemeriksaan.SPO sesuai EPKebijakan sesuai EP2. Prosedur memandu pengambilan dan identifikasi spesimen.SPO sesuai EPKebijakan sesuai EP3. Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen.SPO sesuai EPKebijakan sesuai EP4. Prosedur memandu penerimaan dan tracking spesimen.SPO sesuai EPKebijakan sesuai EP6. Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit.SPO sesuai EPKebijakan sesuai EP Standar AP.5.7 Elemen Penilaian AP.5.71. Laboratorium telah menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan.Pedoman Sesuai EP Standar AP.5.8 Seorang yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola pelayanan laboratorium klinik atau pelayanan laboratorium patologi. Elemen Penilaian AP.5.81. Pelayanan laboratorium klinis dan laboratorium lain di seluruh rumah sakit, ada dalam pengarahan dan pengawasan dari satu orang atau lebih yang kompeten (lihat juga TPK.5, EP 1).SKUTW2. Tanggung jawab untuk mengembangkan, menerapkan, dan menjaga terlaksananya (maintaining) kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan.SKUTW3. Tanggung jawab pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.SKUTW4. Tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya program kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan.SKUTW5. Tanggung jawab untuk merekomendasi laboratorium rujukan ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 4, dan TKP.3.3.1, EP 2).SKUTW6. Tanggung jawab untuk memonitor dan mereview semua pelayanan laboratorium di dalam dan diluar laboratorium ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 1 dan 3, dan TKP.3.3.1, EP 1).SKUTW Standar AP.5.9 Standar AP.5.9.1 Elemen Penilaian AP.5.91. Ada program kontrol mutu untuk laboratorium klinis Program kontrol mutu2. Program termasuk validasi metode tes Program kontrol mutu3. Program termasuk surveilens harian atas hasil tes Program kontrol mutu4. Program termasuk koreksi cepat untuk kekurangan Program kontrol mutu5. Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksiProgram kontrol mutu6. Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatas ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan dilaksanakan.Kebijakan sesuai EP Elemen Penilaian AP.5.9.11. Laboratorium ikut serta dalam program tes keahlian, atau alternatifnya untuk semua pelayanan dan tes laboratorium spesialistik.Dokumen terkait2. Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara.Dokumen terkait Standar AP.5.10 Elemen Penilaian AP.5.101. Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari laboratorium luar ditetapkan oleh rumah sakitSK2. Staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutu laboratorium atau seorang yang kompeten ditunjuk untuk mereview hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah sakitSKUTW3. Staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten yang ditunjuk melakukan langkah-langkah atas dasar hasil kontrol mutuSKUTW Standar AP. 5.11 Elemen Penilaian AP.5.11v PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK IMAJING Standar AP.6 Standar AP.6.1 Elemen Penilaian AP.61. Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing memenuhi standar nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku.Kebijakan sesuai EP2. Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien.Kebijakan sesuai EP3. Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing untuk gawat darurat diluar jam kerja.Kebijakan sesuai EP Elemen Penilaian AP.6.11. Pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan rekomendasi direktur dan memiliki rekam jejak kinerja yang baik tentang tepat-waktu dan memenuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku.Dokumen terkaitKebijakan sesuai EP2. Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter yang merujuk dan pelayanan diluar rumah sakit tersebut untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing (lihat juga TKP.6.1, EP 1).SPO sesuai EPSPO sesuai EP Standar AP.6.2 Elemen Penilaian AP.6.21. Ada program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja (lihat juga MFK.4 dan MFK.5).Program kerja2. Program keamanan merupakan bagian dari program pengelolaan keamanan rumah sakit, melapor kepada bagian keamanan rumah sakit sekurang-kurangnya sekali setahun dan bila ada kejadian (lihat juga MFK.4, EP 2)Program kerja5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan yang sejenis) (lihat juga MFK.5, EP 5)Program kerja6. Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi orientasi tentang prosedur dan praktek keselamatan (lihat juga MFK.11, EP 1, dan TKP.5.4, EP 1 dan 2).Program kerja Standar AP.6.3 Elemen Penilaian AP.6.31. Ada penetapan staf yang melakukan pemeriksaan diagnostik dan imajing, atau yang mengarahkan atau yang mensupervisi.SKUTW2. Staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai melaksanakan pemeriksaan diagnostik dan imajing (lihat juga KPS.4, EP 1).Dokumen terkaitSKUTW3. Staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan (lihat juga KPS.4, EP 1).Dokumen terkaitSKUTW4. Staf yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan Dokumen terkaitSK

5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga TKP.5.2, EP 3 dan KPS.6, EP 3)Daftar SDMSK

Standar AP.6.4 Elemen Penilaian AP.6.41. Rumah sakit menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.SK2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus / cito di ukur.Rekam Medis3. Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing dilaporkan dalam kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7, EP 1).Rekam Medis Standar AP.6.5 Elemen Penilaian AP.6.51. Ada program pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostik imajing dan dilaksanakan (lihat juga MFK.8, EP 1)LaporanProgram kerja2. Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan LaporanProgram kerja3. Program termasuk inventarisasi peralatan (lihat juga MFK.8, EP 2) LaporanProgram kerja4. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan (lihat juga MFK.8, EP 3)LaporanProgram kerja5. Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan (lihat juga MFK.8, EP 4)LaporanProgram kerja6. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5)LaporanProgram kerja7. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan dan kalibrasi peralatan (lihat juga MFK.8.1, EP 1)LaporanProgram kerja Standar AP.6.6 Elemen Penilaian AP.6.61. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting ditetapkan (lihat juga MFK.5, EP 1).SK4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk akurasi dan hasilnya.SPO sesuai EP5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7). Kebijakan sesuai EP

Standar AP.6.7Individu yang kompeten bertanggungjawab untuk mengelola pelayanan radiologi dan diagnostik imajing.

Elemen Penilaian AP.6.71. Pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing dibawah pimpinan seorang atau lebih individu yang kompeten (lihat juga TKP.5, EP 1).Pedoman Pelayanan RadiologiKebijakan sesuai EP2. Tanggung jawab untuk mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur ditetapkan dan dilaksanakan.Kebijakan sesuai EP3. Tanggung jawab untuk pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.Kebijakan sesuai EP4. Tanggung jawab untuk mempertahankan program kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan.Kebijakan sesuai EP5. Tanggung jawab untuk memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 4).Kebijakan sesuai EP6. Tanggung jawab untuk memantau dan mereview semua pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1).Kebijakan sesuai EP Standar AP.6.8 Elemen Penilaian AP.6.81. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing, dan dilaksanakan.Program Kontrol Mutu2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.Program Kontrol Mutu3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing.Program Kontrol Mutu4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan.Program Kontrol Mutu5. Program kontrol mutu termasuk pengetesan reagensia dan larutan.Program Kontrol Mutu6. Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.Program Kontrol Mutu Standar AP.6.9 Elemen Penilaian AP.6.92. Staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutu atau individu yang kompeten ditunjuk untuk menilai hasil kontrol mutu unit radiologi dluar rumah sakit.SK sesuai EP Standar AP.6.10 Elemen Penilaian AP.6.101. Rumah sakit memelihara daftar para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik.SK sesuai EP

PPPELAYANAN PASIEN ( PP )TUJUAN :CAKUPAN :SKENARIO :BAB 4 PELAYANAN PASIEN ( PP )RegulasiKETERSEDIAAN REGULASI NOMOR DOKUMEN / BUKTI DOKUMENSPOPedomanKebijakan/ SKProgram KerjaSPOPedomanKebijakan/ SKProgram Kerja Standar PP.1 Elemen Penilaian PP.12. Kebijakan dan prosedur memandu pemberian pelayanan yang seragam sesuai dengan undang-undang dan peraturan terkait.SPO Pelayanan kedokteranSPO Keperawatan Standar PP.2 Elemen Penilaian PP.2 Standar PP.2.1 Elemen Penilaian PP. 2.11. Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat dan pemberi pelayanan kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap.Kebijakan sesuai EP Standar PP.2.2 Elemen Penilaian PP.2.21. Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan mengikuti kebijakan rumah sakit; (lihat juga MPO.4, EP 1)kebijakan sesuai EP2. Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan laboratorium klinis harus menyertakan indikasi klinis dan alasan pemeriksaan yang rasional agar mendapatkan interpretasi yg diperlukan.kebijakan sesuai EP3. Hanya mereka yang berwenang boleh menuliskan perintah.kebijakan sesuai EP Standar PP.2.3 Elemen Penilaian PP.2.31. Tindakan yang sudah dilakukan harus ditulis dalam rekam medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7).kebijakan sesuai EP2. Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam rekam medis pasien.kebijakan sesuai EP Standar PP.2.4 Elemen Penilaian PP.2.4v PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO TINGGI Standar PP.3 Elemen Penilaian PP.31. Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasikan pasien dan pelayanan risiko tinggi.Daftar pelayanan pasien dan pelayanan yg berisiko tinggi2. Pimpinan rumah sakit mengembangkan kebijakan dan prosedur yang dapat dilaksanakan.Panduan perencanaan asuhan utk menghindari terjadinya risiko ( ex. Dekubitus, pasien jatuh)3. Staf sudah dilatih dan menggunakan kebijakan dan prosedur untuk mengarahkan asuhan.program pelatihan Standar PP.3.1 Standar PP.3.2 Standar PP.3.3 Standar PP.3.4 Standar PP.3.5 Standar PP.3.6 Standar PP.3.7 Standar PP.3.8 Standar PP.3.9 Elemen Penilaian PP.3.11. Asuhan pasien gawat darurat diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.SPO pelayanan kedokteran

Elemen Penilaian PP.3.21. Tata laksana pelayanan resusitasi yang seragam diseluruh rumah sakit diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.SPO pelayanan kedokteran[ ] [ ] [ ][ ] [ ] [ ]

Elemen Penilaian PP.3.3 1. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.SPO permintaan darah, penanganan darahPedoman transfusi darah[ ] [ ] [ ]

Elemen Penilaian PP.3.41. Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.SPOPedoman[ ] [ ] [ ]2. Asuhan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.SPOPedoman[ ] [ ] [ ]

Elemen Penilaian 3.51. Asuhan pasien dengan penyakit menular diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.SPOPedoman[ ] [ ] [ ]2. Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.SPOPedoman[ ] [ ] [ ]

Elemen Penilaian PP.3.61. Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.SPOPedoman

Elemen Penilaian PP.3.71. Penggunaan alat pengikat (restraint) diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.SPOPedoman Elemen Penilaian PP.3.81. Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.SPOPedoman2. Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak mandiri menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.3. Asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.SPOPedoman5. Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifikasi dan asuhannya diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.SPOPedoman6. Populasi pasien yang teridentifikasi dengan risiko kekerasan menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.SPOPedoman Elemen Penilaian PP.3.91. Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.SPOPedoman[ ] [ ] [ ]v MAKANAN DAN TERAPI NUTRISI Standar PP.4[ ] [ ] [ ][ ] [ ] [ ] Elemen Penilaian PP.4 Standar PP.4.1 Elemen Penilaian PP.4.11. Makanan disiapkan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukanSPOPedoman2. Makanan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan SPOPedoman3. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrikPedoman penyimpanan dan etunjuk penyimpanan dari pabrik.4. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan khususSPOPedoman Standar PP.5 Elemen Asesmen PP.51. Pasien dengan risiko nutrisi mendapat terapi nutrisi.SPO pelayanan kedokteranPedoman 2. Ada proses yang menyeluruh untuk merencanakan, memberikan dan memonitor terapi nutrisi (lihat juga PP.2, Maksud dan Tujuan).SPOPedomanv PENGELOLAAN PELAYANAN RASA NYERI Standar PP.6Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri. Elemen Asesmen PP.61. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah sakit mempunyai prosedur untuk identifikasi pasien yang kesakitan (lihat juga AP.1.7, EP 1, dan AP.1.8.2, EP 1).SPO managemen nyeriPanduan managemen nyeri3. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah sakit menjalankan proses untuk berkomunikasi dan mendidik pasien dan keluarga tentang rasa sakit (lihat juga PPK.4, EP 4).SPO managemen nyeriPanduan managemen nyeriv PELAYANAN PADA TAHAP TERMINAL (AKHIR HIDUP) Standar PP.7 Elemen Asesmen PP.71. Semua staf memahami kebutuhan pasien yang unik pada akhir kehidupan. Panduan pelayanan pasien tahap terminal.2. Rumah sakit membuat pelayanan tahap terminal sesuai dengan kebutuhan pasien yang akan meninggal (termasuk melakukan evaluasi elemen a sampai dengan e diatas).Panduan pelayanan pasien tahap terminal3. Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi oleh staf dan keluarga pasien.Panduan pelayanan pasien tahap terminal Standar PP.7.1 Elemen Asesmen PP.7.11. Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa nyeri dan gejala primer atau sekunder (lihat juga HPK.2.4, EP 1)SPO pelayanan KedokteranPanduan managemen nyeri2.Sedapat mungkin dlakukan upaya mencegah terjdinya gejala dan komplikasi (lihat juga AP.2, EP 2)SPO pelayanan kedokteran3. Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan keluarga meliputi aspek psikososial, emotional dan kebutuhan spritual pasien dan keluarga dalam hal menghadapi kematian dan kesedihan Panduan penanganan pasien tahap terminal.4. Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan keluarga didasarkan pada agama/kepercayan dan budayaPanduan penanganan pasien tahap terminal.5. Pasien dan keluarga terlibat dalam mengambil keputusan terhadap asuhan (lihat juga HPK.2, EP 1, dan HPK.2.1, EP 4) Panduan penanganan pasien tahap terminal.

PABPELAYANAN ANESTESI & BEDAH (PAB)TUJUAN :CAKUPAN :SKENARIO :BAB 5 PELAYANAN ANESTESI & BEDAH (PAB)RegulasiKETERSEDIAAN REGULASI NOMOR DOKUMEN / BUKTI DOKUMENSPOPedomanKebijakan/ SKProgram KerjaSPOPedomanKebijakan/ SKProgram KerjaGAMBARAN UMUMv Organisasi dan Manajemen

Standar PAB.1. Elemen Penilaian PAB.11. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) memenuhi standar di rumah sakit, nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku

KEBIJAKAN PELAYANAN ANESTESI2. Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler dan nyaman (termasuk sedasi moderat dan dalam), tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasienKEBIJAKAN PELAYANAN ANESTESI3. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) tersedia untuk keadaan darurat di luar jam kerjaKEBIJAKAN PELAYANAN ANESTESI4. Sumber dari luar rumah sakit diseleksi berdasarkan rekomendasi direktur, suatu rekor/catatan kinerja yang akseptabel, serta dapat memenuhi undang-undang serta peraturan yang berlaku.KEBIJAKAN PENDELEGASIAN TUGAS DOKTER ANESTESIA YG SAAT ITU BERTUGAS Standar PAB.2. Elemen Penilaian PAB.21. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) harus seragam pada seluruh pelayanan di rumah sakit (lihat juga PP.1, EP 1)PEDOMAN PELAYANAN KAMAR OPERASI2. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) berada dibawah kepemimpinan satu orang atau lebih yang kompeten (lihat juga TKP 5)PEDOMAN PELAYANAN KAMAR OPERASI3. Tanggung jawab yang meliputi pengembangan, implementasi dan memelihara/menegakkan kebijakan serta prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakanPEDOMAN PELAYANAN KAMAR OPERASI4. Tanggung jawab untuk memelihara/mempertahankan program pengendalian mutu yang ditetapkan dan dilaksanakanPEDOMAN PELAYANAN KAMAR OPERASI5. Tanggung jawab dalam merekomendasikan sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1)PEDOMAN PELAYANAN KAMAR OPERASI6. Tanggung jawab untuk memantau dan menelaah seluruh pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakanPEDOMAN PELAYANAN KAMAR OPERASI

v PELAYANAN SEDASI

Standar PAB.3 Elemen Penilaian PAB.3.1. Kebijakan dan prosedur yang tepat, menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai dengan f) tersebut diatas, mengarahkan pelayanan pasien untuk menjalani sedasi moderat dan dalam (lihat juga AP.2, EP 3; PP.1, EP 3; dan MPO.4, EP 1).SPO PELAKSANAAN SEDASI MODERAT DAN DALAMPEDOMAN PROSEDUR SEDASIKEBIJAKAN PROSEDUR SEDASI 2. Petugas yang kompeten yang diidentifikasi di PAB.2 berpartisipasi dalam pengembangan kebijakan dan prosedur.PEDOMAN KOMPETENSI PETUGAS ANESTESI3. Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan rumah sakit, untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1).PEDOMAN ASESMEN PRASEDASI4. Petugas yang kompeten, dan yang bertanggung jawab untuk sedasi, harus memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya untuk elemen g) sampai dengan k) tersebut di Maksud dan TujuanPEDOMAN KOMPETENSI PETUGAS ANESTESI5. Seorang petugas yang kompeten memonitor pasien selama sedasi dan mencatat semua pemantauan.PEDOMAN URAIAN TUGAS PETUGAS ANESTESI6. Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan discharge dari sedasi.SPO POST SEDASI (PEMULIHAN DAN DISCHARGE)7. Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai kebijakan rumah sakitKEBIJAKAN PELAYANAN ANESTESI

v PELAYANAN ANESTESI

Standar PAB.4 Elemen Penilaian PAB.4 1. Asesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1)pedoman pelayanan anestesi2. Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-evaluasi pasien segera sebelum induksi anestesi, sesaat sebelum diberikan induksi anestesiSPO Pra induksipedoman pelayanan anestesi3. Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas yang kompeten untuk melakukannyaPedoman pelayanan anestesi

Standar PAB.5 Elemen Penilaian PAB.5

Standar PAB.5.1 Elemen Penilaian PAB.5.1

Standar PAB.5.2 Elemen Penilaian PAB.5.21. Anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7, dan MKI.19.1, EP 4)SPO teknik pemberian anestesipedoman pelayanan anestesikebijakan pelayanan anestesi2. Teknik anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis anestesi pasienkebijakan pelayanan anestesi

Standar PAB.5.3 Elemen Penilaian PAB.5.31. Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi minimum dan tipe monitoring selama tindakan anestesi dan polanya seragam untuk pasien yang serupa yang menerima tindakan anestesi yang sama waktu pemberian anestesi (lihat juga AP.2, EP 1 3)SPO monitoring anestesi selama pembedahanPedoman pelayanan anestesi ( monitoring)kebijakan monitoring selama pasien dilakukan pembedahan di OK

Standar PAB.6 Elemen Penilaian PAB.61. Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode pemulihan pasca anestesi (lihat juga AP.2, EP 3)SPO Pemulihan Pasca anestesiPedoman Pelayanan anestesiKebijakan Pelayanan anestesi2. Temuan selama monitoring dimasukkan ke dalam rekam medis pasien, baik dicatat atau secara elektronik (lihat juga MKI.19.1, EP 4)SPO pencatatat monitoring selama pembedahan3. Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi (atau monitoring pemulihan dihentikan) sesuai dengan alternatif yang diuraikan dalam a) s/d c) Maksud dan TujuanSPO pindah ruangan pasca anestesi

v PELAYANAN BEDAH

Standar PAB.7 Elemen Penilaian PAB.7

Standar PAB.7.1 Elemen Penilaian PAB.7.11. Pasien, keluarga dan pembuat keputusan diedukasi tentang risiko, manfaat, komplikasi yang potensial serta alternatif yang berhubungan dengan prosedur bedah yang direncanakan (lihat juga HPK.6.4, EP 1).pedoman pelayanan bedah2. Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko dan manfaat dari, maupun alternatif terhadap darah dan produk darah yang digunakanSPO edukasi pasien operasipedoman pelayanan bedah3. Dokter bedah atau petugas lain yang kompeten memberikan edukasi (lihat juga HPK.6.1, EP 2)pedoman pelayanan bedah

Standar PAB.7.2 Elemen Penilaian PAB.7.21. Laporan tertulis operasi atau ringkasan catatan operasi termasuk sekurang-kurangnya ad a) s/d f) tersebut dari Maksud dan Tujuan.SPO pembuatan laporan operasipedoman pembuatan laporan operasiKebijakan pembuatan laporan operasi secara lengkap

Standar PAB.7.3 Elemen Penilaian PAB.7.31. Status fisiologis pasien dimonitor secara terus menerus selama pembedahan (lihat juga AP.2, EP 1)SPO Monitoring selama PembedahanPedoman monitoring selama pembedahanKebijakan monitoring selama pembedahan

Standar PAB.7.4 Elemen Penilaian PAB.7.41. Setiap asuhan pasca bedah yang segera pada pasien direncanakan dan termasuk asuhan medis, keperawatan, dan yang lainnya sesuai kebutuhan pasien.SPO Asuhan Pasca bedah

MPOMANAJEMEN & PENGGUNAAN OBAT (MPO)TUJUAN :CAKUPAN :SKENARIO :BAB 6 MANAJEMEN & PENGGUNAAN OBAT (MPO)RegulasiKETERSEDIAAN REGULASI NOMOR DOKUMEN / BUKTI DOKUMENSPOPedomanKebijakan/ SKProgram KerjaSPOPedomanKebijakan/ SKProgram Kerjav ORGANISASI DAN MANAJEMENStandar MPO.1 Elemen Penilaian MPO.11. Ada perencanaan atau kebijakan atau dokumen lain yang mengidentifkasi bagaimana penggunaan obat diorganisir dan dikelola di seluruh rumah sakitSPO : seleksi & pengadaan, penyimpan, pemesanan/peresepan & pencatatan persiapan dan penyaluran, pembarian dan pemantauanPedoman pelayanan dari seleksi obat sampai pemantauanKebijakan pelayanan farmasi2. Semua penataan pelayanan dan petugas yang mengelola proses obat dilibatkan dalam struktur organisasiPedoman pengorganisasian didalamnya memuat struktur organisasi dan jobdesk3. Kebijakan mengarahkan semua tahapan manajemen obat dan penggunaan obat dalam rumah sakitSPO : seleksi & pengadaan, penyimpan, pemesanan/peresepan & pencatatan persiapan dan penyaluran, pembarian dan pemantauanKebijakan pelayanan farmasi4. Sekurang-kurangnya ada satu review atas sistem manajemen obat yang didokumentasikan selama 12 bulan terakhirPedoman pelayanan yg memuat evaluasi obat di RS5. Pelayanan farmasi dan penggunaan obat sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlakuPanduan penggunaan obat sept ; obat dg konsentrat tinggi, obat tidak tercampurPedoman pelayanan yg didlmnya memuat ttg pengelolaan perbekalan farmasi6. Sumber informasi obat yang tepat selalu tersedia bagi semua yang terlibat dalam penggunaan obat.Pedoman PIO dan konseling Standar MPO.1.1 Elemen Penilaian MPO.1.11. Seorang petugas yang mempunyai izin, sertifikat dan terlatih mensupervisi semua aktivitas (lihat juga GLD.5, EP 1) SK pengangkatanPedoman pengorganisasian2. Petugas tersebut memberikan supervisi terhadap proses yang diuraikan dalam MPO.2 sampai dengan MPO.5.Pedoman pengorganisasian : Jobdesk

v SELEKSI DAN PENGADAAN

Standar MPO.2 Elemen Penilaian MPO.21. Ada daftar obat yang dalam stok obat rumah sakit atau siap tersedia dari sumber luar.Pedoman pelayanan2. Suatu proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan daftar tersebut (kecuali ditetapkan oleh peraturan atau otoritas di luar rumah sakit)Pedoman pelayanan3. Ada proses yang disusun untuk menghadapi bilamana obat tidak tersedia, berikut pemberitahuan kepada pembuat resep serta saran substitusinya.SPO: Obat yang tidak tersedia di RSPedoman pelayananKebijakan obat yang tidak tersedia di RS Standar MPO.2.1 Elemen Penilaian MPO.2.11. Ada metode untuk mengawasi penggunaan obat dalam rumah sakit Pedoman pelayanan : pengawasan penggunaan obat di RSkebijakan pengawasan obat di unit2. Obat dilindungi terhadap kehilangan atau pencurian di seluruh rumah sakit Pedoman pelayanan : pengawasan penggunaan obat di RS3. Para praktisi pelayanan kesehatan dilibatkan dalam proses pemesanan, penyaluran, pemberian dan proses monitoring pasien, juga diikut-sertakan dalam mengevaluasi dan menjaga daftar obat SPO : Proses pemesanan, penyaluran, pemberian dan monitoring obatPedoman pelayanan : distribusi obat & mekanismeSK pembentukan PFT serta Jobdesk PFT4. Keputusan untuk menambah atau mengurangi obat dari daftar dipandu dengan kriteriaPedoman pelayanan : distribusi obat & mekanisme5. Bila ada obat yang baru ditambahkan dalam daftar, ada proses atau mekanisme untuk memonitor bagaimana obat digunakan dan KTD yang tidak diantisipasi SPO : penambahan obat dalam daftar obat RSPedoman pelayanan : distribusi obat & mekanisme

Standar MPO.2.2 Elemen Penilaian MPO.2.21. Ada proses untuk persetujuan dan pengadaan obat yang dibutuhkan tapi tidak ada dalam stok atau yang secara normal tersedia di rumah sakit (lihat juga TKP.3.2.1, EP 1).SPO : Persediaan obat yang habisPedoman pelayanan : proses pengadaan obat2. Ada proses untuk mendapatkan obat pada saat dimana farmasi tutup atau persediaan obat terkunci (lihat juga TKP.3.2.1, EP 2).SPO : Obat yang tidak tersedia di RSv PENYIMPANANStandar MPO.3 Elemen Penilaian MPO.31. Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai bagi stabilitas produk.SPO : penyimpanan obatPedoman pelayanan : penyimpanan2. Bahan yang terkontrol dilaporkan secara akurat sesuai undang-undang dan peraturan yang berlakuPedoman pelayanan 3. Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk menyiapkan obat diberi label secara akurat menyebutkan isi, tanggal kadaluwarsa dan peringatanPedoman pelayanan 4. Seluruh tempat pernyimpanan obat diinspeksi secara berkala sesuai kebijakan rumah sakit untuk memastikan obat disimpan secara benar;Pedoman pelayanan 5. Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh pasienSPO : Penyerahan obat Pedoman pelayanan Standar MPO.3.1 Elemen Penilaian MPO.3.11. Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisiSPO : Penyimpanan produk nutrisipedoman pelayanan : penyimpanan produk nutrisi2. Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnyaSPO : Penyimpanan obat radio aktifpedoman pelayanan : penyimpanan obat radioaktif3. Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara obat sample disimpan dan dikendalikanSPO : Penyimpanan dan pengendalian samplepedoman pelayanan : penyimpanan dan pengendalian obat sample4. Semua penyimpanan sesuai dengan kebijakan rumah sakit.Pedoman pelayanan : penyimpananKebijakan penyimpanan

Standar MPO.3.2 Elemen Penilaian MPO.3.21. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan diperlukan atau dapat terakses segera dalam rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi (lihat juga TKP.3.2.1, EP 1, dan MPO.2.2, EP 1)Panduan : pengelolaan obat emergency2. Kebijakan rumah sakit menetapkan bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau pencurianSPO : Penyimpanan obat emergencyKebijakan penyimpanan3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu sesuai kebijakan rumah sakit setelah digunakan atau bila kadaluwarsa atau rusakSPO : penggantian dan monnitor obat emergency yg rusak/ kadalursa

Standar MPO.3.3 Elemen Penilaian MPO.3.31. Ada sistem penarikan obatSPO : proses penarikan obatPedoman pelayanan : penarikan obatKebijakan penarikan obat2. Kebijakan dan prosedur mengatur setiap penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jamanSPO : Pengelolaan obat kadaluarsaPedoman pelayanan : penangan obat kadaluarsaKebijakan penyimpanan3. Kebijakan dan prosedur mengatur pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jamanSPO : Pemusnahan obat kadaluarsaPedoman pelayanan : pemusnahan obat

v PEMESANAN DAN PENCATATAN (ordering & transcribing)

Standar MPO.4 Elemen Penilaian MPO.41. Kebijakan dan prosedur di rumah sakit mengarahkan peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman di rumah sakit (lihat juga PP.2.2, EP 1; AP.3, EP 1, dan Sasaran Keselamatan Pasien II, EP 1) Medical staff bylowKebijakan tentang pemesanan dan pencatatan obat2. Kebijakan dan prosedur mengatur tindakan yang terkait dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca SPO : Proses ketidak jelasan pesanan/ resep3. Adanya proses kerjasama untuk mengembangkan kebijakan dan prosedurPedoman pelayanan : pemusnahan obat4. Staf yang terkait terlatih secara benar untuk praktek-praktek penulisan resep, pemesanan dan pencatatan SPO : penulisan R/, pemesanan dan pencatatanMedical staff bylow

Standar MPO.4.1 Elemen Penilaian MPO.4.11. Pesanan obat atau penulisan resep yang akseptabel dijabarkan dan sekurang-kurangnya elemen a) sampai dengan i) diatur dalam kebijakanPedoman pelayanan Standar MPO.4.2 Elemen Penilaian MPO.4.2 1. Hanya orang yang diijinkan oleh rumah sakit dan badan pemberi lisensi terkait, undang-undang dan peraturan dapat menuliskan resep atau memesan obatKebijakan penulisan resep atau FPO2. Ada proses untuk menetapkan batas bagi petugas, bila perlu, untuk praktek penulisan resep atau pemesanan obat (lihat juga KPS.10, EP 1)Kebijakan batasan penulisan resep3. Petugas-petugas yang diijinkan untuk menuliskan resep dan memesan obat dikenal oleh unit pelayanan farmasi atau orang lain yang mengeluarkan obat-obatSK direktur tentang yang berhak menuliskan resep dan yang berhak menulis FPO oleh unit, serta daftar orangnya Standar MPO.4.3 Elemen Penilaian MPO.4.3v PERSIAPAN DAN PENYALURAN (dispensing) Standar MPO.5 Elemen Penilaian MPO.51. Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam area yang bersih dan aman dengan peralatan dan supplai yang memadai (lihat juga PPI.7, EP 1 dan 2)Pedoman pelayanan2. Persiapan dan penyaluran obat harus memenuhi undang-undang, peraturan dan standar praktek profesionalSPO : penyiapan dan penyaluran obat3. Staf yang menyiapkan produk steril dilatih dalam hal teknik aseptikSPO : penyiapan produk steril secara aseptikLihat proses menyiapkan produk steril secara aseptik Standar MPO.5.1 Elemen Penilaian MPO.5.11. Rumah sakit menjabarkan informasi spesifik pasien apa yang dibutuhkan untuk proses penelaahan yang efektif (lihat juga MKI.4, EP 1 dan 3)Pedoman pelayanan2. Terlepas dari adanya perkecualian yang ditetapkan pada Maksud dan Tujuan, setiap resep atau pesanan obat ditelaah ketepatannya sebelum dilakukan penyaluran dan pemberian serta meliputi elemen a) sampai dengan g) tersebut dalam Maksud dan Tujuan. Jadi, setiap resep atau pesanan obat dievaluasi untuk ditelaah ketepatannyaSPO : Pembacaan resepPanduan penulisan resep oleh dokterPedoman pelayanan : pembacaan dan kelengkapan resep3. Ada proses untuk menghubungi petugas yang menuliskan resep atau memesan obat bila timbul pertanyaanSPO : Prosedur menghubungi petugas yang menulis atau memesan obat bila timbul pertanyaanPedoman pelayanan farmasi memuat pengaturan proses menghubungi petugas yang menuliskan resep atau pesanan obatKebijakan pelayanan farmasi menetapkan untuk menghubungi petugas yang menulis resep atau pesanan obat bila timbul pertanyaan4. Petugas yang diijinkan untuk menelaah pesanan obat atau resep dinilai kompetensinya untuk tugas iniPedoman pengorginasasian farmasi memuat uraian jabatan tentang kewenangan menelaah pesanan obat atau resepKebijakan pelayanan farmasi menetapkan petugas yang berwenang menelaan pesanan obat dan resep6. Bila digunakan software komputer, untuk meng-cross-check obat, untuk interaksi obat dan alergi, harus di-update secara berkalaAda panduan tentang interaksi obat Standar MPO.5.2 Elemen yang bisa diukur dari MPO.5.21. Ada sistem yang seragam di rumah sakit dalam penyaluran dan pendistribusian obat SPO : Proses penyaluran dan pendistribusian obatPedoman pelayanan : sistem penyaluran dan pendistribusian obat4. Sistem mendukung penyaluran obat secara akuratSPO penyaluran obat secara akuratPedoman pelayanan farmasi mencantumkan sistem penyaluran obat secara akuratKebijakan pelayanan farmasi menetapkan sistem penyaluran obat secara akurat5. Sistem mendukung penyaluran obat tepat waktuPedoman pelayanan farmas