FORMULIR SURVEILANS DAN CARA PENGISIAN

(A,B,C,D)

Formulir A

Data Pasien:

Nama Pasien : No Med Rec :

Tanggal lahir : No For.Sur :

Jenis Kelamin : Cara dirawat : emergency/ elektif

Tempat Dirawat:

Ruang ……………… tgl………………s/d……………….

Ruang ……………….tgl………………s/d………………

Tanggal keluar :

Sebab keluar :

Diagnosa akhir :

Faktor resiko:

Operasi Ahli bedah: Scrub Nurse:

Jenis operasi : Apendik/ CABG/ Hernia/ ............................................dll

Tipe operasi : terbuka/ tertutup

Jenis luka :bersih/ bersih kontaminasi/ kontaminasi/ kotor

Lama operasi : 1jam, 2jam, 5 jam

ASA Score :

Risk score :

Pemasangan alat

Intra vena cateter perifer : tgl........s/d........

Intra vena cateter sentral : tgl.........s/d……

Kateter urine : tgl........s/d........

Ventilasi mekanik: tgl.......s/d.........

Pemakaian antibiotika : Ada / tidak ada Profilaksis / Pengobatan

Nama /jenis obat :

Pemeriksaan kultur : Darah / Urine / Sputum / Pus luka Temp:

Hasil Kultur :

Infeksi nosokomial yang terjadi:

Bakteremia/sepsis :

VAP :

Infeksi Saluran Kemih :

Infeksi luka operasi :

Dekubitus :

Plebitis : Infeksi lain: HIV, HBV,HCV

Contoh :

Infeksi Luka operasi

Formulir B

Pasien baru

Ruang/Unit: ............./...................... Bulan: .................... Tahun: ................

Tanggal Nama Jenis

kelamin

Tgl Lahir Nomer

Rekam

Medis

Dokter Tindakan

Formulir C

Formulir Harian

Data pemakaian peralatan medis

Ruang/Unit: ............./...................... Bulan: .................... Tahun: ................

Tgl No Nama

Pemakaian alat

Kultur Antibiotika KetETT CVL IVL UC

Formulir D

Formulir Bulanan

Data pemakaian alat & infeksi

Ruang/Unit: ............./...................... Bulan: .................... Tahun: ................

Tgl Jlh

Ps

ETT CVL IVL UC VAP Bakteremia Plebitis ISK

PERHITUNGAN INSIDEN RATE

SURGICAL SITE INFECTION ( SSI)

Jumlah kasus infeksi luka operasi

-------------------------------------------------- X 100

Jumlah kasus operasi

_________________________________________________________________

Ventilator Associated Pneumonia ( VAP)

Jumlah VAP

------------------------------------------- x 1000

Jumlah hari pemakaian ventilator

Blood stream Infections ( BSI )

Jumlah Bakteremia

------------------------------------------------------------- X 1000

Jumlah hari pemakaian kateter vena sentral

URINARY TRACTUS INFECTION

Jumlah UTI

-------------------------------------------------- x 1000

Jumlah hari pemakaian kateter urine

Plebitis

Jumlah plebitis

--------------------------------------------------------------X 1000

Jumlah hari pemakaian kateter vena perifer

Dekubitus

Jumlah dekubitus

-------------------------------------------- x 1000

Jumlah lama hari tirah baring

CARA PENGISIAN FORMULIR SURVEILANS

Formulir A

1. Formulir A diisi oleh pelaksana ruangan dan di klarifikasi oleh IPCLN setiap hari

2. Setiap tindakan /hasil yang berkaitan dengan PPI diisi dalam formulir A

3. Formulir A ditempatkan dalam status pasien

4. Setelah pasien pulang Formulir A diserahkan kepada Tim PPI setelah di tandatangani oleh

manager ruangan

Formulir B

1. Formulir B diisi oleh IPCN setiap hari pada waktu yang sama

2. Setelah diisi di tabulasi setiap hari dan dilakukan perhitungan setiap bulan

Formulir C ( harian)

1. Formulir C atau formulir harian diisi oleh IPCN setiap hari pada waktu yang bersamaan

2. Setelah diisi dilakukan tabulasi dan dimasukkan dalam formulir D ( bulanan)

Formulir D ( bulanan)

1. Formulir D ( bulanan) diisi oleh IPCN setiap hari

2. Kemudian akhir bulan dilakukan perhitungan total yang akan dijadikan sebagai denominator