PENGAWASAN PESTISIDA

INSPEKSI SANITASI

TEMPAT PEMBUATAN PESTISIDA

Nama perusahaan :

Alamat :

Nama pemilik :

Nama supervisor :

Nomor Ijin Usaha :

Nama dagang pestisida :

Bahan aktif :

No Variabel Bobot Variabel Yang Diamati Nilai Skor

1 2 3 4 5 6

1 Lokasi

(20)

a. Terletak didaerah yang bebas banjir.

b. Terletak pada daerah industri

(industrial estate).

c. Terletak pada jarak yang aman dari

lokasi pemukiman.

d. Dapat dijangkau kendaraan

pengangkut, pemadam kebakaran

dan ambulan.

3

3

2

2

2 Konstruksi

bangunan

(20)

a. Lantai dan dinding kedap air serta

mudah dibersihkan.

b. Halaman kedap air, dikelilingi oleh

parit kedap air yang dihubungkan

dengan sarana pengolahan air

limbah dan dikelilingi oleh sekat

kedap air setinggi 15 cm.

c. Langit-langit terbuat dari bahan

yang ringan, kuat dan tidak tembus

cahaya.

d. dilengkapi dengan penghisap debu

yang terpusat.

e. Pencahayaan di ruang pembuat

pestisida utama 200 lux.

f. Terdapat pintu darurat selain pintu

utama.

g. Bahan bangunan tidak mudah

terbakar.

h. Instalasi listrik aman dari bahaya

kebakaran.

2

2

1

1

1

1

1

1

3 Fasilitas

sanitasi

(15)

a. Tersedia air bersih yang cukup.

b. Memiliki instalasi pengolahan air

limbah.

c. Jumlah WC untuk setiap karyawan :

2

2

2

s/d 20 = 1

21 s/d 40 = 2

41 s/d 70 = 3

71 s/d 100 = 4

101 s/d 140 = 5

141 s/d 180 = 6

d. Jumlah kamar mandi untuk setiap

karyawan.

s/d 20 = 1

21 s/d 40 = 2

41 s/d 70 = 3

71 s/d 100 = 5

101 s/d 180 = 6

e. Tempat cuci tangan dilengkapi

dengan sabun dan lap.

s/d 20 = 2

21 s/d = 3

41 s/d 70 = 5

71 s/d 100 = 6

101 s/d 140 = 7

141 s/d 180 = 8

f. Tersedia Pembersih lantai, absorben

dan bahan kimia penetralisasi.

g. Tersedia tempat sampah domestik

dan sampah khusus pestisida

1

1

1

1

4 Tata ruang

(15)

Memiliki ruang khusus dan terpisah

a. Ruang proses pembuatan pestisida.

b. Kantor.

c. Tempat ruang ganti.

d. Ruang makan

e. Tempat penyimpanan bahan baku

pestisida.

f. Tempat penyimpanan pestisida yang

telah jadi.

g. Ruang perawatan sementara untuk

keracunan /kecelakaan.

2

1

1

1

2

2

1

5 Tata letak

penyimpanan

pestisida jadi

(15)

a. Diletakan dengan rapi pada rak

b. Peletakan alat-alat produksi harus

tidak menimbulkan pencemaran

pada saat digunakan dan

memudahkan pemeliharaan serta

pengawasannya.

5

5

6 Sarana

pengamanan

(15)

a. Memiliki sarana pemantauan kualitas

udara.

b. Tersedia pelayanan medis baik untuk

tindakan-tindakan darurat (PPPK)

maupun pemeriksaan kesehatan

karyawan termasuk pemeriksaan

keracunan rutin.

c. Memiliki peralatan dan obat antidota

1

2

2

keracunan.

d. Memiliki alat pemadam kebakaran

dan masih berfungsi.

e. Memiliki supervisor yang

bertanggung jawab atas

pencegahan keracunan penjamah

pestisida dan pertolongan pertama

pada keadaan darurat.

2

3

TOTAL SKOR

Keterangan :

Skor = Bobot x Nilai

Skor < 700 Tidak Baik

Skor > 700 Baik

Kesimpulan :

………………,………………………………….

.

Penanggung jawab industri Petugas Pemeriksa

(……………………….) (…………………………)

NIP

PENGAWASAN PESTISIDA

INSPEKSI SANITASI

TEMPAT PENYIMPANAN PESTISIDA

Nama Gudang (Pestisida) :

Lokasi :

Pemilik/penanggung jawab gudang :

Nama supervisor :

Jenis pestisida :

No Variabel Bobot Variabel Yang Diamati Nilai Skor

1 2 3 4 5 6

1 Lokasi

(10) a. Terletak didaerah yang bebas

banjir.

b. Terletak pada jarak yang aman

dari lokasi pemukiman.

c. Dapat dijangkau kendaraan

pengangkut, pemadam

kebakaran dan ambulan.

4

4

3

2 Konstruksi

bangunan

(10) a. Lantai dan dinding kedap air

serta mudah dibersihkan.

b. Halaman bangunan kedap air,

dikelilingi oleh parit kedap air

yang dihubungkan dengan

sarana pengolahan air limbah

dan dikelilingi oleh sekat kedap

air setinggi 15 cm.

c. Langit-langit atap terbuat dari

bahan yang ringan, kuat dan

tidak tembus cahaya.

d. Bangunan dilengkapi dengan

penghisap debu yang terpusat.

e. Pencahayaan di ruangan

pembuat pestisida utama 200

lux.

f. Terdapat pintu darurat selain

pintu utama.

g. Bahan bangunan tidak mudah

terbakar.

h. Instalasi listrik aman dari bahaya

kebakaran.

2

2

1

1

1

1

1

1

3 Fasilitas

sanitasi

(15) a. Tersedia air bersih yang cukup.

b. Memiliki instalasi pengolahan air

limbah.

c. Jumlah WC untuk setiap

karyawan :

s/d 20 = 1

21 s/d 40 = 2

2

2

1

41 s/d 70 = 3

71 s/d 100 = 4

101 s/d 140 = 5

141 s/d 180 = 6

d. Jumlah kamar mandi untuk

setiap karyawan.

s/d 20 = 1

21 s/d 40 = 2

41 s/d 70 = 3

71 s/d 100 = 5

101 s/d 180 = 6

e. Tempat cuci tangan dilengkapi

dengan sabun dan lap.

s/d 20 = 2

21 s/d = 3

41 s/d 70 = 5

71 s/d 100 = 6

101 s/d 140 = 7

141 s/d 180 = 8

f.Tersedia pembersih lantai,

absorben dan bahan kimia

penetralisasi.

g.Tersedia tempat sampah

domestik dan sampah

khusus pestisida

1

1

2

1

4 Tata ruang

(15) Memiliki ruang khusus dan terpisah:

a. Ruang proses pembuatan

pestisida.

b. Kantor.

c. Tempat ruang ganti.

d. Ruang makan

e. Tempat penyimpanan bahan

baku pestisida.

f. Tempat penyimpanan

pestisida yang telah jadi.

g. Ruang perawatan

2

1

1

1

2

2

1

5

Tata letak

tempat

penyimpanan

(30)

a. Memiliki ruang khusus dan

terpisah untuk :

Pestisida yang mudah terbakar

Pestisida yang korosif

Pestisida yang toksisitasnya

tinggi

Pestisida yang toksisitasnya

rendah

Herbisida

Melakukan perubahan atau

perbaikan /mengganti

kemasan

Barang-barang lain yang

masih diperkenankan disimpan

digudang

Karyawan dan barang

b. Pintu untuk ruangan pestisida

dan barang berhubungan

langsung dengan ruangan

khusus lalu lintas karyawan dan

barang.

c. Pintu utama berhubungan

langsung dengan bagian luar

gudang.

d. Ruangan khusus untuk

melakukan perubahan atau

perbaikan kemasan tidak

berada didekat dengan pintu

utama.

e. Ruangan administrasi gudang

terpisah dengan ruangan

tempat pestisida.

4

2

2

1

1

6

Tata cara

penyimpanan

(20)

a. Setiap barang yang akan

masuk gudang diperiksa

terlebih dahulu.

b. Tidak menyimpan bahan

makanan, tekstil, pakaian dan

barang-barang sejenisnya

dalam satu ruangan dengan

pestisida.

c. Pestisida dengan kemasan

berat (drum, kantong dan

kotak) diletakkan/disusun

diatas palet.

d. Pestisida dengan kemasan

kecil diletakkan diatas rak.

e. Tinggi susunan kemasan

maksimal 2 (dua) meter dan

jarak dari atap gudang

minimal 1 (satu) meter.

2

2

2

2

1

1

f. Sistim sirkulasi dengan prinsip

First In First Out (FIFO).

TOTAL SKOR

Keterangan :

Skor = Bobot x Nilai

Skor < 700 Tidak Baik

Skor > 700 Baik

Kesimpulan : ………………,…………………………………..

Penanggung jawab gudang Petugas Pemeriksa

(……………………….) (…………………………)

NIP

PENGAWASAN PESTISIDA

INSPEKSI SANITASI

RUANG PERAGA PESTISIDA

Nama tempat peraga :

Lokasi :

Nama pemilik bangunan :

Nama supervisor :

No Variabel Bobot Variabel Yang Diamati Nilai Skor

1 2 3 4 5 6

1 Konstruksi

ruang

(30) a. Ruang penyajian mudah

dibersihkan.

b. Luas ventilasi minimal 20 % dari

luas lantai.

c. Pencahayaan minimal 200 lux.

3

3

4

2 Tata letak

(50) a. Jenis (nama dagang) pestisida

yang diperagakan maksimal 3

(tiga) macam.

b. Setiap jenis pestisida diletakkan

dalam rak/lemari dengan

ketinggian maksimal 2 (dua)

meter dan diberi alas palet.

c. Pestisida terbatas yang bersifat

sangat berbahaya diletakkan

dalam lemari kaca yang terkunci.

d. Masing-masing jenis pestisida

memiliki ruang sendiri dan

terpisah.

e. Bahan makanan, obat-obatan

dan barang konsumsi lainnya

diletakkan berjauhan dengan

pestisida untuk menghindari

kontaminasi.

2

2

2

2

2

3 Sarana lain

(20) a.Memiliki alat pemadam

kebakaran.

b.Jumlah WC untuk setiap

karyawan :

s/d 20 = 1

21 s/d 40 = 2

41 s/d 70 = 3

71 s/d 100 = 4

101 s/d 140 = 5

141 s/d 180 = 6

c.Jumlah kamar mandi untuk setiap

karyawan.

s/d 20 = 1

21 s/d 40 = 2

41 s/d 70 = 3

4

2

2

71 s/d 100 = 5

101 s/d 180 = 6

d.Tempat cuci tangan dilengkapi

dengan sabun dan lap.

s/d 20 = 2

21 s/d = 3

41 s/d 70 = 5

71 s/d 100 = 6

101 s/d 140 = 7

141 s/d 180 = 8

2

TOTAL SKOR

Keterangan :

Skor = Bobot x Nilai

Skor < 700 Tidak Baik

Skor > 700 Baik

Kesimpulan :

………………,…………………………………..

Penanggung jawab ruang peraga Petugas Pemeriksa

(……………..………….) (…………………………)

NIP

PENGAWASAN PESTISIDA

INSPEKSI SANITASI

KENDARAAN PENGANGKUT PESTISIDA

Nomor polisi kendaraan :

Nama pengemudi :

Nama pemilik barang :

Nama pestisida :

Karakteristik pestisida :

No Bobot Variabel Yang Diamati Nilai Skor

1 2 3 4 5

1

2

3

4

(30)

(20)

(30)

(20)

Barang dan ruang pengemudi terpisah.

Kendaraan pengangkut pestisida

menempelkan stiker peringatan (50x50 cm)

pada keempat sisi kendaraan sesuai

dengan karakteristik pestisida :

a. Coklat tua : sangat berbahaya

sekali

b. Merah : sangat berbahaya

c. Kuning Tua : berbahaya

d. Biru muda : cukup berbahaya

Kegiatan bongkar muat pestisida diawasi

oleh supervisor.

Pestisida dalam kendaraan disusun dan

diatur dengan rapi agar terhindar dari

benturan saat pengiriman.

10

10

10

10

TOTAL SKOR

Keterangan :

Skor = Bobot x Nilai

Skor < 700 Tidak Baik

Skor > 700 Baik

Kesimpulan : ………………,…………………………………..

Pengangkut Barang Petugas Pemeriksa

(……………………….) (…………………………)

NIP