Case Report Session

Cedera Medula Spinalis

Oleh :Putri Rizka Alawiyah0810311022

Pembimbing :

Prof.Dr.dr.Darwin Amir,Sp.S(K)dr. Syarif Indra,Sp.S

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF RSUP DR. M. DJAMILFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALASPADANG2014

BAB IPENDAHULUAN

Tulang belakang yang terdiri atas 33 ruas tulang belakang yang tersusun secara segmental memiliki fungsi sebagai penyangga tubuh dan melindungi sumsum tulang belakang. Sumsum tulang belakang berjalan melalui tiap-tiap vertebra dan membawa saraf yang menyampaikan sensasi dan gerakan dari dan ke berbagai area tubuh. Salah satu penyebab utama disabilitas neurologis akibat trauma adalah cedera medula spinalis (CMS).1,2The National Spinal Cord Injury Data Research Centre memperkirakan ada 10.000 kasus baru CMS setiap tahunnya di Amerika Serikat. Angka insiden paralisis komplet akibat kecelakaan diperkirakan 20 per 100.000 penduduk, dengan angka tetraplegia 200.000 pertahunnya. Insiden CMS tertinggi pada adalah pada usia 16-30 tahun (53,1%), dengan insiden pada pria sebanyak 81,2%, yang sekitar 80% diantaranya berusia 18-25 tahun. Kecelakaan kendaraan bermotor merupakan penyebab utama CMS.1,4Tingginya angka disabilitas serta komplikasi CMS menuntut adanya penatalaksanaan menyeluruh terhadap kasus-kasus CMS. Salah satu aspek terpenting dari penatalaksanaannya adalah rehabilitasi medik penderita, yang meliputi prosedur diagnosis, menentukan problem fisioterapi, target yang akan dicapai, serta memberikan intervensi fisioterapi yang tepat, yang meliputi fisik, transfer maupun activity of daily living (ADL), komunikasi, mental-psikososial maupun terapi vokasional .

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

Cedera medula spinalis (CMS) adalah kerusakan medula spinalis akibat trauma yang dapat menyebabkan terjadinya gangguan sensoris, motoris, vegetatif, dan gangguan fungsi seksual. Trauma yang dapat menyebabkan CMS antara lain: kecelakaan kerja, kecelakaan lalu lintas, jatuh, luka tembak, luka tusuk, maupun kecelakaan olahraga. Salah satu jenis trauma yang dapat terjadi adalah fraktur. Fraktur yang terjadi dapat mengenai anggota gerak tubuh maupun tulang belakang sehingga mengenai medula spinalis yang menyebabkan kelumpuhan atau kelemahan pada anggota gerak bawah.1

Epidemiologi1,4Berdasarkan data dari National Spinal Cord Injury Statistical Center dari University of Alabama at Birmingham yang dipublikasikan pada Februari 2013, insiden CMS diperkirakan sekitar 40 kasus per satu juta populasi di Amerika Serikat, atau 12.000 kasus per tahun. CMS seringkali diderita oleh dewasa muda, dengan hampir setengah dari seluruh kasus terjadi pada usia 16 30 tahun.Sejak tahun 2010, disabilitas neurologis yang diderita adalah tetraplegia inkomplit sebesar 40,6%, paraplegia inkomplit 18,7%, paraplegia komplit 18,0% dan tetraplegia komplit 11,6%. Hanya kurang dari 1% yang mengalami perbaikan klinis neurologis yang komplit.4

Etiologi1,2,3,5Penyebab trauma sumsum tulang belakang meliputi kecelakaan sepeda motor (44%), tindak kekerasan (24%), jatuh (22%), kecelakaan olahraga misal menyelam (8%), dan penyebab lain (2%). Kecelakaan kendaraan bermotor merupakan penyebab utama CMS. Jatuh merupakan penyebab utama trauma sumsum tulang belakang pada orang usia 65 tahun ke atas. Holdsworth membuat klasifikasi CMS berdasarkan mekanisme traumanya sebagai berikut:1)Cedera fleksi, menyebabkan beban regangan pada ligamentum posterior, dan selanjutnya dapat menimbulkan kompresi pada bagian anterior korpus vertebra dan mengakibatkan wedge fracture (teardrop fracture). Cedera semacam ini dikategorikan sebagai cedera yang stabil.2)Cedera fleksi-rotasi, menimbulkan cedera pada ligamentum posterior dan kadang juga prosesus artikularis, selanjutnya akan mengakibatkan terjadinya dislokasi fraktur rotasional yang dihubungkan dengan slice fracture korpus vertebra. Cedera ini merupakan cedera yang paling tidak stabil.3)Cedera ekstensi, biasanya merusak ligamentum longitudinalis anterior dan menimbulkan herniasi diskus. Biasanya terjadi pada daerah leher. Selama kolum vertebra dalam posisi fleksi, maka cedera ini masih tergolong stabil.4)Cedera kompresi vertikal (vertical compression), mengakibatkan pembebanan pada korpus vertebra dan dapat menimbulkan burst fracture.5)Cedera robek langsung (direct shearing), biasanya terjadi di daerah torakal dan disebabkan oleh pukulan langsung pada punggung, sehingga salah satu vertebra bergeser, fraktur prosesus artikularis serta ruptur ligamen.

Kerusakan pada sumsum tulang belakang dapat berupa memar, kontusio, kerusakan melintang, laserasi dengan atau tanpa gangguan peredaran darah, atau perdarahan. CMS primer merupakan akibat dari gangguan mekanis elemen neural. Trauma ini biasa terjadi pada fraktur dan atau dislokasi tulang belakang, atau tanpa keduanya. Fraktur tulang belakang terbanyak mengenai daerah servikal dan lumbal. Di daerah torakal tidak banyak terjadi karena terlindung oleh struktur toraks. Fraktur dapat berupa patah tulang sederhana, kompresi, kominutif, dan dislokasi. CMS primer juga dapat terjadi akibat trauma penetrasi seperti trauma tembak. CMS sekunder dapat terjadi akibat gangguan arteri, trombosis arteri atau hipoperfusi, hipoksemia dan iskemia, edema, hematom epidural spinal atau abses yang menyebabkan kompresi sumsum tulang belakang akut.

Anatomi dan Patofisiologi2,3Medula spinalis bermula pada medula oblongata, menjulur ke arah kaudal melalui foramen magnum berakhir di antara vertebra lumbalis pertama dan kedua, lalu meruncing sebagai konus medularis dan kemudian menjadi filum terminale, yang menembus kantung duramater. Panjangnya sekitar 45 cm, memiliki 31 segmen, antara lain: 8 segmen cervical, 12 segmen thoracal, 5 segmen lumbal, 5 segmen sacral, 1 segmen coccygeus. Setiap segmen mengeluarkan sepasang saraf spinal yang terbentuk dari radiks posterior dan anterior. Letak pada segmen medula spinalis tidak selevel dengan segmen columna vertebra. Segmen cervical pertama medula spinalis terletak posterior terhadap vertebra cervical pertama. Segmen thoracal pertama medula spinalis terletak pada vertebra cervical 7. Segmen lumbal pertama medula spinalis terletak pada vertebra thoracal 12. Hubungan antara segmen-segmen medula spinalis dengan corpus vertebra dan tulang belakang penting artinya didalam klinik untuk menentukan lesi pada medula spinalis. (Gambar 1)

Gambar 1. Segmen medula spinalisSelama perkembangan, columna vertebra tumbuh sekitar 25 cm lebih panjang dari medula spinalis. Hal ini disebabkan oleh karena laju pertumbuhan medula spinalis dan tulang belakang berbeda. Jadi, makin rendah radiks saraf makin besar jarak antara asalnya di dalam segmen medula spinalis dan titik luarnya dari kanalis spinalis. Medula spinalis hanya berjalan setinggi lumbal pertama atau kedua (sekitar setinggi pinggang). Berkas saraf yang memanjang di dalam kanalis vertebralis yang lebih bawah itu dikenal sebagai cauda equina.Sumsum tulang belakang terdiri atas beberapa traktus atau jalur saraf yang membawa informasi motorik (desenden) dan sensorik (asenden). Traktus kortikospinal adalah jalur motorik desenden yang terletak di anterior sumsum tulang belakang. Kolumna dorsal adalah traktus sensorik asenden yang membawa informasi raba, propriosepsi dan vibrasi ke korteks sensorik. Traktus spinotalamikus lateral membawa sensasi nyeri dan suhu. Traktus spinotalamikus anterior membawa sensasi raba. Fungsi otonom dibawa oleh traktus interomedial anterior. Trauma traktus kortikospinal atau kolumna dorsal berakibat terjadinya paralisis ipsilateral atau hilangnya sensasi raba, propriosepsi, dan getar. Sedangkan trauma pada traktus spinotalamikus lateral menyebabkan hilangnya sensasi suhu dan nyeri kontralateral. Trauma sumsum tulang belakang anterior menyebabkan paralisis dan hilangnya sensasi raba inkomplit. Fungsi otonom dijalankan melalui traktus interomedial anterior. Saraf simpatis keluar dari sumsum tulang belakang di antara C7-L1, sedangkan saraf parasimpatis keluar di antara S2 dan S4. Oleh karena itu lesi atau trauma sumsum tulang belakang dapat menyebabkan disfungsi otonom. Syok neurogenik ditandai dengan disfungsi otonom, seperti hipotensi, bradikardi relatif, vasodilatasi perifer, dan hipotermi. Hal ini biasanya tidak terjadi pada trauma sumsum tulang belakang di bawah T6. Syok spinal didefinisikan sebagai hilangnya seluruh fungsi neurologis komplit, termasuk refleks dan tonus otot, dan terkait dengan disfungsi otonom. Syok neurogenik mengacu pada terjadinya trias hipotensi, bradikardi dan vasodilatasi perifer akibat disfungsi otonom dan gangguan pada sistem kontrol saraf simpatis pada trauma sumsum tulang belakang akut.Suplai darah sumsum tulang belakang terdiri atas 1 arteri spinalis anterior dan 2 arteri spinalis posterior. Arteri spinalis anterior mensuplai dua pertiga anterior sumsum tulang belakang. Trauma iskemik pada arteri ini berdampak terjadinya disfungsi traktus kortikospinal, spinotalamikus lateral, dan interomedial anterior. Sindrom arteri spinalis anterior meliputi paraplegia, hilangnya sensasi nyeri dan suhu dan disfungsi otonom. Arteri spinalis posterior mensuplai kolumna dorsalis.

Manifestasi Klinis1,2,3,5,6Gejala yang biasa dikeluhkan oleh pasien dengan trauma tulang belakang antara lain adalah nyeri, hilangnya fungsi motorik, hilang atau berubahnya sensari sensorik, sesuai dengan letak lesi dan jenis lesinya (komplit/inkomplit).Sindrom sumsum tulang belakang dapat komplit atau inkomplit yang ditandai dengan hilangnya fungsi motorik dan sensorik di bawah level lesi. Sindrom sumsum tulang belakang inkomplit meliputi anterior cord syndrome, Brown-Squard syndrome, dan central cord syndrome. Sindrom lainnya meliputi conus medullaris syndrome, cauda equina syndrome, dan spinal cord concussion.-Anterior cord syndrome, yang meliputi hilangnya fungsi motorik dan sensasi nyeri dan/atau suhu, dengan dipertahankannya propriosepsi.-Brown-Squard syndrome meliputi hilangnya fungsi propriosepsi dan motorik ipsilateral, dengan hilangnya sensasi nyeri dan suhu kontralateral.-Central cord syndrome biasanya melibatkan lesi servikal, dengan kelemahan otot pada ekstremitas atas yang dominan daripada ekstremitas bawah. Hilangnya sensasi bervariasi, nyeri dan/atau suhu lebih sering terganggu daripada propriosepsi dan/atau vibrasi.-Conus medullaris syndrome adalah trauma vertebra sakral dengan atau tanpa keterlibatan saraf lumbal. Sindrom ini ditandai arefleksia pada kandung kemih, pencernaan. Hilangnya fungsi motorik dan sensorik pada ekstremitas bawah bervariasi.-Cauda equina syndrome melibatkan trauma saraf lumbosakral dan ditandai arefleksia pada pencernaan dan/atau kandung kemih, dengan hilangnya fungsi motorik dan sensorik ekstremitas bawah yang bervariasi.-Spinal cord concussion ditandai dengan defisit neurologik sementara pada sumsum tulang belakang yang akan pulih sempurna tanpa adanya kerusakan struktural yang nyata.

Trauma komplit berarti terjadi kehilangan komplit dari sensasi dan kontrol otot di bawah level trauma. Hampir separuh dari trauma sumsum tulang belakang adalah komplit. Sebagian besar trauma sumsum tulang belakang, termasuk trauma komplit, merupakan akibat luka dari sumsum tulang belakang atau kehilangan darah yang mengalir ke sumsum tulang belakang dan bukan dari terpotongnya sumsum tulang belakang.American Spinal Injury Association (ASIA) membagi CMS berdasarkan derajat kerusakan (impairment scale) seperti dibawah ini:A.Komplit:Tidak ada respon fungsi sensorik dan motorik pada segmen S4-S5

B.Inkomplit:Fungsi motorik tidak ada, fungsi sensorik normal di bawah level neurologis, termasuk segmen S4-S5.

C.Inkomplit:Fungsi motorik di bawah level neurologis normal dan >50% otot utama di bawah level neurologis memiliki nilai manual muscle testing