94385796 lapkas cedera medula spinalis editan 1

7/22/2019 94385796 Lapkas Cedera Medula Spinalis Editan 1

1/15

Laporan Kasus Cedera Medula Spinalis

1

1. IDENTITAS PASIENNama : Tn. D

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 28 tahun

Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa

Status marital : Belum menikah

Pendidikan : SMA

Alamat : Cianjur

No. Rekam Medis : 593544

Tanggal masuk RS : 8 Desember 2011

Tanggal pemeriksaan : 9 Desember 2011

2. ANAMNESIS :AutoanamnesaKeluhan Utama : Kelumpuhan pada kedua tungkai

Keluhan Tambahan : Tidak dapat merasakan ingin BAB dan BAK

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke RS. Bhayangkara Tk. I R. S. Sukanto dengan keluhan

mengalami kelumpuhan pada kedua tungkai sejak 3 bulan yang lalu. Keluhan dialami

pasien setelah pasien mengalami kecelakaan mobil kecepatan tinggi sekitar 170

km/jam di Arab Saudi hingga mobil terbalik beberapa kali. Pasien mengatakan sedang

mengantuk. Saat terjadi kecelakaan pasien memakai sabuk pengaman dan ketika

terjadi kecelakaan, tubuh terorong kedepan namun pada bagian pinggul tertahan oleh

sabuk pengaman yang menimbulkan luka pada daerah perut bawah. Pasien

mengatakan dapat mengingat peristiwa sebelum dan sesudahnya.

Pasien mengatakan pingsan sekali selama kurang lebih 5 menit dan merasa

nyeri kepala, muntah disangkal. Pasien tersadar saat dilakukan evakuasi. Saat tersadar

pasien tidak dapat menggerakkan kakinya dan tidak dapat merasakan kedua kakinya

mulai dari selangkangan ke bawah dan tidak dapat merasakan ingin BAB maupun


2/15


2

BAK sejak dari kejadian. Setelah kejadian pasien dapat bernapas dengan baik dan

tidak mengalami sesak napas

Pasien sempat dirawat di Arab Saudi sekitar 1 bulan dan menjalani operasi

pada tungkai bawah karena mengalami patah tulang dan operasi pada tulang

punggungnya. Setelah dirawat selama 1 bulan pasien masih tideak dapat

menggerakkan kedua tungkainya. Pasien dapat merasakan sedikit rasa raba pada

tungkai bawah kiri hingga mata kaki dan keluhan tidak dapat merasakan ingin BAB

dan BAK masih dialami. Riwayat minum minuman keras maupun obat penenang

disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat trauma pada 3 bulan yang lalu. Riwayat Hipertensi maupun diabetes

mellitus disangkal. Riwayat kelemahan pada anggota gerak sebelumnya disangkal.

RIWAYAT KELUARGA

Riwayat hipertensi, alergi maupun diabetes mellitus disangkal.

RIWAYAT KEBIASAAN/POLA H IDUP

Pasien memiliki kebiasaan makan yang tidak teratur, dan sering bergadang.

Pasien merokok namun tidak minum alkohol, maupun mengonsumsi obat terlarang.

3. PEMERIKSAAN FISIKSTATUS GENERAL IS

Keadaan umum : Pasien tampak sakit sedang

Kesadaran / GCS : Compos mentis / 15

Tandatanda vital

Tekanan darah : 120/90 mmHg

Nadi : 80 x / menit

Pernapasan : 20 x / menit

Suhu : 36,8 0C


3/15


3

Kepala : Normochepal

Wajah simetris, tidak tampak nyeri, tidak tampak luka

Palpasi dan perkusi sinus frontalis dan maksilaris tidak menimbulkan

nyeri.

Mata : Struktur okular eksterna simestris, tidak ada lesi.

Conjungtiva anemis -/-; Sklera ikterik -/-, orthoforia

Pupil bulat, isokor, 3mm / 3mm

Visus baik ( lebih dari 1/60 )

Hidung : Struktur hidung externa di tengah

Cavitas nasal dalam batas normal, tidak terdapat perdarahan pada

hidung

Mulut : Mukosa oral tampak basah

Uvula di tengah, lidah tidak terdapat deviasi

Telinga : Struktur telinga eksterna simetris, tidak ada jejas,sekret -/-

Leher : Tidak ada jejas

Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Tidak ada pembesaran tiroid

Thoraks

(Paru)

:

:

Inspeksi : Pergerakan dada simetris, tidak ada lesi

Palpasi : Taktil fremitus normal

Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikular, Ronki -/-, Wheezing -/-

(Jantung) : Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, regular, tidak ada gallop

dan murmur

Abdomen : Inspeksi : abdomen datar, luka pada perut bagian bawah

Auskultasi : bising usus normal

Perkusi : timpani di seluruh regio abdomen

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, hati dan limpa tidak teraba

Ekstremitas : Terdapat balutan perban bekas operasi pada tungkai kanan, Akral

hangat, perfusi refill < 2 detik


4/15


4

STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran : GCS = E4 VAfasia M6 (15)

Tanda Rangsang

Meningeal

: Kaku kuduk -

Brudzinski I -

Brudzinski II -

Laseque -

Kernig -

Pemeriksaan Nervi

Cranialis

1. N I. Olfaktoriuso ND: DBNo NS: DBNKesan Tidak tampak kelainan

2.N II. Optikuso Pemeriksaan visus DBNo Pemeriksaan buta warna (tidak dilakukan)o Pemeriksaan lapang pandang DBNo Pemeriksaan Funduscopy (tidak dilakukan)Kesan Tidak tampak kelainan

3. N III. Okulomotoriuso Inspeksi kelopak untuk ptosis : tidak terdapat ptosis di kedua matao Inspeksi pupil

OD: 4 mm

OS: 4 mm

o Pemeriksaan Refleks CahayaOD RC langsung +/+

RC konsensual +/+


5/15


5

OS RC langsung +/+

RC konsensual +/+

o Gerak bola mata ke segala arahOD: DBN

OS: DBN

Kesan Tidak tampak kelainan

4. N IV. TrokealisOD: DBN

OS: DBN


5. N V. Trigeminalo Sensorik

V1 (opthalmik) : DBN + Refleks kornea DBN V2 (maksilar) : DBN V3 (mandibular) : DBN

o Motorik Menggigit : DBN Membuka Rahang : DBN


6. N VI. Abduseno OD: DBNo OS: DBN


7. N VII. Fasialiso Sensorik : Pengecapan 2/3 anterior lidah : DBNo Motorik

Mengangkat alis : DBN Mengernyitkan alis : DBN


6/15


6

Memejamkan mata : DBN Meringis : DBN Menggembungkan pipi : DBN Mencucu : DBN

Kesan Parese N.VII Dextra Central

8. N VIII. Vestibulokoklearo Vestibule

Nystagmus : DBN Tes Romberg : tidak dilakukan Tandem : tidak dilakukan Post-pointing : DBN

o Koklear Gesekan jari (AS/AD) : +/+ Rinne : +/+ Weber : tidak ada lateralisasi


9. N IX. Glosofaringealo Sensorik : Pengecapan 1/3 posterior lidah (tidak dilakukan)o Motorik

Tidak ada disfonia atau afonia Refleks menelan: DBN


10.N X. Vaguso Inspeksi uvula : DBNo Refleks muntah (tidak dilakukan)Kesan Tidak tampak kelainan

11.N XI. AsesoriusInspeksi, palpasi, dan kekuatan otot Sternocleidomastoid dan


7/15


7

Trapezius: DBN


12.N XII. Hipoglosuso Lidah saat di dalam rongga mulut : DBNo Lidah saat menjulur : DBN

Kesan Parese N XII Dextra

Pemeriksaan

Motorik

Massa ototD S

Eutrophy Eutrophy

Atrophy Atrophy

TonusD S

Normotonus Normotonus

hipertoni Hipertoni

KekuatanD S

5 5 5 5 5 5 5 5

0 0 0 0 0 0 0 0

Refleks fisiologisD S

BPR

TPR

+2

+2

+2

+2

PTR

ACR

-1

-1

-1

-1


8/15


8

Refleks patologisD S

Hofman - -Trommer

Babinsky

Chaddok

Oppenheim

-

-

-

-

-

-

-

-

KlonusD S

Patella - -

Achiles - -

Pemeriksaan

Sensorik

: Rangsang raba

Rangsang nyeri

Rangsang suhu

Propioseptif

Diskriminasi 2 titik

:

:

:

:

:

Anestesi tungkai kanan mulai dari

inguinal, hipestesi tungkai kiri mulai

dari inguinal

Analgesi / hipalgesi

- / -

- / -

- / -

Pemeriksaan Sistem

Saraf Otonom

: BAK

BAB

Berkeringat

:

:

:

Inkontinensia uri

Inkontinensia alvi

normal

Pemeriksaan Fungsi

Luhur

: Memori

Kognitif

Bahasa

Visuospasial

:

:

:

:

DBN

DBN

DBN

DBN

Pemeriksaan

Koordinasi

: Disdiadokokinesia

Tes tunjuk hidung

:

:

DBN

DBN


9/15


9

4. RESUMESeorang laki-laki 28 tahun datang dengan keluhan mengalami kelumpuhan

pada kedua tungkai setelah mengalami kecelakaan lalulintas 3 bulan lalu. Terdapat

pingsan 1 kali selama kurang dari 5 menit tanpa muntah maupun penurunan

kesadaran, tidak terdapat hilang ingatan. Pasien telah menjalani operasi karena

mengalami patah pada tungkai bawah dan tulang punggung.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan kelumpuhan pada kedua tungkai beserta

penurunan rasa raba pada kedua tungkai mulai dari inguinal hingga telapak kaki dan

tidak terdapat rangsang meningeal pada tungkai kiri.

5. DIAGNOSISDiagnosis Kerja

Klinis : Paraplegia, hipestesi

Topis : Medula Spinalis LIV-LV lesi setinggi vertebra Th X

Etiologi : Trauma

6. PEMERIKSAAN ANJURAN Pemeriksaan darah lengkap untuk mengevaluasi perjalanan terapi Foto Rontgen torako-lumbal AP-Lateral MRI tulang belakang (torako-lumbal) untuk melihat letak lesi secara akurat.

7. TATALAKSANAUmum

Penatalaksanaan TTV Keseimbangan cairan, elektrolit, gizi Mobilisasi, miring kanan dan kiri, fleksi ekstensi kedua tungkai bawah Konsultasi ahli bedah syaraf Konsultasi ahli bedah ortopedi

Khusus

Non-farmakologis:

Rehabilitasi. Meningkatkan kemandirian dan rehabilitasi sosial


10/15


10

Edukasio Agar terus dilakukan mobilisasi agar tidak terjadi kekakuan sendi

Farmakologis:

Obat-obatan Neurotropik Obat-obatan analgetik

o As.Mefenamat 3 x 500 mg selama 3 hari, setelah makan

8. PROGNOSISQuo ad vitam : dubia ad malam

Quo ad functionam : dubia ad malam

Quo ad sanationam : dubia ad malam

PEMBAHASAN

Dari anamnesis didapatkan pasien mengalami kelumpuhan pada kedua tungkai setelah

mengalami kecelakaan sejak 3 bulan lalu dan tidak ada perbaikan hingga sekarang disertai

tidak dapat merasakan keinginan untuk BAB maupun BAK.

Dari hasil pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kelainan pada syaraf kranial namun

pada pemeriksaan motorik didapatkan kekuatan pada kedua tungkai adalah 0 0 0 0 disertai

penurunan sensoris serta propioseptif pada kedua tungkai mulai dari selangkangan hingga

ujung jari kaki. Tidak ditemukan refleks fisiologis maupun patologis pada kedua tungkai.

Dari anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan maka pada pasien ini mengarah

kepada diagnosis paraplegi akibat cedera medula spinalis komplet.

1. Definisi

Cedera medula spinalis merupakan salah satu penyebab utama disabilitas neurologis

akibat trauma. Pusat Data Nasional Cedera Medula Spinalis (The National Spinal Cord Injury

Data Research Centre) memperkirakan ada 10.000 kasus baru cedera medula spinalis setiap

tahunnya di Amerika Serikat. Angka insidensi paralisis komplet akibat kecelakaan

diperkirakan 20 per 100.000 penduduk, dengan angka tetraplegia 200.000 per tahunnya.

Kecelakaan kendaraan bermotor merupakan penyebab utama cedera medula spinalis.


11/15


11

Cedera medula spinalis dapat dibagi menjadi komplet dan tidak komplet berdasarkan

ada/tidaknya fungsi yang dipertahankan di bawah lesi. Pembagian ini penting untuk

meramalkan prognosis dan penanganan selanjutnya. Teknik yang paling sering digunakan

adalah pemeriksaan sacral sparing. Data di Amerika Serikat menunjukkan urutan frekuensi

disabilitas neurologis karena cedera medula spinalis traumatika sbb : (1) tetraplegi inkomplet

(29,5%), (2) paraplegi komplet (27,3%), (3) paraplegi inkomplet (21,3%), dan (4) tetraplegi

komplet (18,5%).

Anatomi Medula Spinalis

Medula spinalis terletak di canalis vertebralis columna vertebralis dan dibungkus oleh

tiga meningen, duramater, arachnoid dan piamater. Perlindungan dilakukan oleh cairan

serebrospinal yang mengelilingi medula spinalis dalam ruang subarachnoid.

Bagian superior dimulai dari foramen magnum pada tengkorak, tempat bergabungnya

dengan medulla oblongata otak. Medula spinalis berakhir di inferior regio lumbar. Di bawah,

medula spinalis menipis menjadi conus medularis dari ujungnya yang merupakan lanjutan

piamater yaitu filum terminale yang berjalan kebawah dan melekat di bagia belakang os

coccygeus.

Di sepanjang medula spinalis melekat 31 pasang saraf spinal melali radix anterior

(radix motorik) dan radix posterior (radix sensorik). Masing-masing radix melekat pada


12/15


12

medula spinalis melalui fila radikularia yang membentang di sepanjang segmen-segmen

medula spinalis yang sesuai. Mesing-masing radix saraf memiliki sebuah ganglion radix

posterior yaitu sel-sel yang membentuk serabut saraf pusat dan tepi.

Struktur medula spinalis terdiri dari substansia grisea yang dikelilingioleh substansia

alba. Pada potongan melintang, substansia grisea tampak seperti huruf H dengan kolumna

atau kornu anterior dan posterior substansia grisea yang dihubungkan dengan commisura

grisea yang tipis. Didalamnya terdapat canalis sentralis yang kecil.

Dermatom

Dermatom adalah area kulit yang dipersarafi terutama oleh satu saraf spinalis. Ada 8

saraf servikal, 12 saraf torakal, 5 saraf lumbal dan 5 saraf sakral. Masing masing saraf

menyampaikan rangsangan dari kulit yang dipersarafinya ke otak.

Sepanjang dada dan perut dermatom seperti tumpukan cakram yang dipersarafi oleh

saraf spinal yang berbeda.Sepanjang lengan dan kaki, pola ini berbeda: dermatom berjalan

secara longitudinal sepanjang anggota badan. Meskipun pola umum sama pada semua orang,

daerah yang tepat dari inervasi merupakan keunikan untuk individu sebagai sidik jari.

Manfaat Klinik

Dermatom sangat bermanfaat dalam bidang neurologi untuk menemukan tempat

kerusakan saraf saraf spinalis. Karena kesakitan terbatas dermatom adalah gejala bukan


13/15


13

penyebab dari dari masalah yang mendasari, operasi tidak boleh sekalipun ditentukan oleh

rasa sakit. Sakit di daerah dermatom mengindikasikan kekurangan oksigen ke saraf seperti

yang terjadi dalam peradangan di suatu tempat di sepanjang jalur saraf.

2. Klasifikasi

Cedera medula spinalis dapat dibagi menjadi komplet dan tidak komplet berdasarkan

ada/tidaknya fungsi yang dipertahankan di bawah lesi.

Terdapat 5 sindrom utama cedera medula spinalis inkomplet menurutAmerican Spinal Cord

Injury Association(2)yaitu : (1) Central Cord Syndrome, (2) Anterior Cord Syndrome, (3)

Brown Sequard Syndrome, (4) Cauda Equina Syndrome, dan (5) Conus Medullaris

syndrome. Lee(6)menambahkan lagi sebuah sindrom inkomplet yang sangat jarang terjadi

yaituPosterior Cord Syndrome

Tabel 2.Komparasi Karakteristik Klinik Sindrom Cedera Medula Spinalis


14/15


14

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang yang sebaiknya dikerjakan meliputi pemeriksaan

laboratorium darah dan pemeriksaan radiologis. Dianjurkan melakukan pemeriksaan 3 posisi

standar (anteroposterior, lateral, odontoid) untuk vertebra servikal, dan posisi AP dan lateral

untuk vertebra thorakal dan lumbal. Pada kasus-kasus yang tidak menunjukkan kelainan

radiologis,

pemeriksaan lanjutan dengan CT Scan dan MRI sangat dianjurkan. Magnetic Resonance

Imagingmerupakan alat diagnostik yang paling baik untuk mendeteksi lesi di medula

spinalis akibat cedera/trauma.

Tatalaksana

Terapi pada cedera medula spinalis terutama ditujukan untuk meningkatkan dan

mempertahankan fungsi sensoris dan motoris. Pasien dengan cedera medula spinalis komplet

hanya memiliki peluang 5% untuk kembali normal. Lesi medula spinalis komplet yang tidak

menunjukkan perbaikan dalam 72 jam pertama, cenderung menetap dan prognosisnya buruk.Cedera medula spinalis tidak komplet cenderung memiliki prognosis yang lebih baik. Apabila

fungsi sensoris di bawah lesi masih ada, maka kemungkinan untuk kembali berjalan

adalah lebih dari 50%

Metilprednisolon merupakan terapi yang paling umum digunakan untuk cedera

medula spinalis traumatika dan direkomendasikan oleh National Institute of Health di

Amerika Serikat(11). Namun demikian penggunaannya sebagai terapi utama cedera medula

spinalis traumatika masih dikritisi banyak pihak dan belum digunakan sebagai standar terapi.

Kajian oleh Brakendalam Cochrane Library menunjukkan bahwa metilprednisolon dosis


15/15


15

tinggi merupakan satu-satunya terapi farmakologik yang terbukti efektif pada uji klinik tahap

3 sehingga dianjurkan untuk digunakan sebagai terapi cedera medula spinalis traumatika.

Tindakan rehabilitasi medik merupakan kunci utama dalam penanganan pasien cedera

medula spinalis. Fisioterapi, terapi okupasi, dan bladder trainingpada pasien ini dikerjakan

seawal mungkin. Tujuan utama fisioterapi adalah untuk mempertahankan ROM (Range of

Movement) dan kemampuan mobilitas, dengan memperkuat fungsi otot-otot yang ada.

Terapi okupasional terutama ditujukan untuk memperkuat dan memperbaiki fungsi

ekstremitas atas, mempertahankan kemampuan aktivitas hidup sehari-hari/ activities of daily

living (ADL). Pembentukan kontraktur harus dicegah seoptimal mungkin. Penggunaan alat

bantu disesuaikan dengan profesi dan harapan pasien.

Penelitian prospektif selama 3 tahun menunjukkan bahwa suatu program rehabilitasi

yang terpadu (hidroterapi, elektroterapi, psikoterapi, penatalaksanaan gangguan kandung

kemih dan saluran cerna) meningkatkan secara signifikan nilai status fungsional pada

penderita cedera medula spinalis.

Prognosis

Sebuah penelitian prospektif selama 27 tahun menunjukkan bahwa rata-rata harapan

hidup pasien cedera medula spinalis lebih rendah dibanding populasi normal. Penurunan rata-

rata lama harapan hidup sesuai dengan beratnya cedera. Penyebab kematian utama adalah

komplikasi disabilitas neurologik yaitu : pneumonia, emboli paru, septikemia, dan gagal

ginjal.

94385796 lapkas cedera medula spinalis editan 1

Documents