LAPORAN JAGA COASS OBSGYNJaga Selasa, 2 April 2013

Daftar Pasien Masuk

N0IdentitasDiagnosisKeterangan1Ny. MW 27 th G2P1A0Secundigravida hamil 18 minggu bdpAsam folat 1 x 4oo mgVit C 1 x 500 mgSF 1 x 12Ny. HW 23 thG1P0A0 kala II primigravida h. atermPimpin persalinanSiapkan resusitasi janin3Ny. E 26 thG1P0A0 KPD 10 jam pada primigravida h. aterm bdpUsul SCTPem4Ny. LE G2P1A0 KPD 1 hari pada secundigravida h. aterm dp kala 1 fase latenLanjut persalinan pervaginaInj. Vicilin

No.IdentitasDiagnosisKeterangan5.Ny. SW 32 thG3P2A1 Fetal deathMondok bangsalusul induksi dengan misoprostol6.Ny. W 30 thG3P2A0 KPD 10 jam pada multigravida h. aterm bdpUsul SCTPem7. Ny. ER 19 thG1P0A0 KPD 1 hari pada sekundigravida hamil preterm, gemelli, fetal distres janin ke 2 bdpPimpin persalinan Siapkan resusitasi janin

LAPORAN KASUS

A. Identitas PasienNama: Ny. ERUmur: 19 thAlamat: Kebakkramat, KraPekerjaan: Ibu Rumah TanggaTgl Masuk: 2 April 2013Tgl Pemeriksaan: 2 April 2013

B. Keluhan UtamaPasien merupakan kiriman dari RSUD Beyudono dengan keterangan gemelli, G1P0A0, UK 31+6 minggu, DJJ (+), STLD (+)

C. Riwayat Penyakit SekarangSeorang G1P0A0 19 tahun, UK 31+6 minggu datang kiriman RSUD Beyudono dengan keterangan gemelli, G1P0A0, UK 40 minggu, DJJ (+), STLD (+)Pasien merasa hamil kurang dari 9 bulan, kenceng-kenceng teratur sudah dirasakan, air ketuban belum dirasakan keluar

D. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat DM: disangkalRiwayat hipertensi: disangkalRiwayat asma: disangkalRiwayat sakit jantung: disangkalRiwayat alergi: disangkal

E. Riwayat HaidMenarche: 11 tahunLama Haid: 6-7 hariSiklus haid : 28 hari

F. Riwayat PerkawinanPasien menikah 1x, selama 1 tahun

G. Riwayat KB-

Status generalisKeadaan Umum: Baik, gizi kesan cukupTanda vital :

Tek. Darah : 110/70 mmHgFrek. Napas : 20x/menitNadi : 80 x/menitSuhu : 36,70 C

Konjungtiva pucat (-/-) Sklera Ikterik (-/-)Abdomen :Supel, NT (-), teraba 3 bagian besar janin, preskep-lintang, HIS (+), DJJ bayi 1 (+) 12-12-11/ reg, Djj bayi 2 (+) 7-5-5/iregCor/pulmo dbngenital: Insp: v/u tenang, dinding vagina dbn, portio tidak teraba, lengkap, eff 10%, kepala di H III+, KK (-), penunjuk UKK jam 12, AK (+), STLD (+)

*

III. LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

KesimpulanSeorang G1P0A0 19 tahun, UK 31+6 minggu datang kiriman RSUD Beyudono dengan keterangan gemelli, G1P0A0, UK 40 minggu, DJJ (+), STLD (+)

Dari pemeriksaan fisik teraba 3 bagian besar janin, preskep-lintang, HIS (+), DJJ bayi 1 (+) 12-12-11/ reg, Djj bayi 2 (+) 7-5-5/ireg. lengkap, eff 10%, kepala di H III+, KK (-), penunjuk UKK jam 12, AK (+), STLD (+)

DiagnosisKPD 1 hari pada sekundigravida hamil preterm, gemelli, fetal distres janin ke 2 bdp

TerapiPimpin persalinan Siapkan resusitasi janin

Keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum persalinan Normal selaput ketuban pecah dalam proses persalinan.

Definisi

Kehamilan multipleRiwayat kehamilan preterm sebelumnya

Koitus dengan higienitas burukPerdarahan pervaginaBakteriuriapH vagina diatas 4,5Servik yang tipis < 39 mmFlora vagina abnormalKadar Corticotropic Releasing Hormone (CRH) maternal tinggiInkompetensi servikFaktor Predisposisi

Kontraksi uterus dan peregangan berulangPerubahan biokimiawi selaput ketubanDegradasi proteolitik dari matriks ekstraseluler dan membran janinHISDegradasi kolagenInfeksi BakteriKetidakseimbangan antrara Metalloproteinase dan metalloproteinase inhibitor 1 (TIMP-1)Meningkatkan IL-1 dan prostaglandinDepolimerisasi kolagen

PATOGENESISKolagenase jaringan

KPD diduga terjadi karena adanya pengurangan kekuatan selaput ketuban, peningkatan tekanan intrauterine maupun keduanya. Sebagian besar penelitian menyebutkan bahwa KPD terjadi karena berkurangnya kekuatan selaput ketuban. Selaput ketuban dapat kehilangan elastisitasnya karena bakteri maupun his. Pada beberapa penelitian diketahui bahwa bakteri penyebab infeksi adalah bakteri yang merupakan flora normal vagina maupun servix. Mekanisme infeksi ini belum diketahui pasti. Namun diduga hal ini terjadi karena aktivitas uteri yang tidak diketahui yang menyebabkan perubahan servix yang dapat memfasilitasi terjadinya penyebaran infeksi. Faktor lainnya yang membantu penyebaran infeksi adalah inkompetent servix, vaginal toucher (VT) yang berulang-ulang dan koitus.

Banyak teori yang menyebabkan KPD, mulai dari defek kromosom, kelainan kolagen sampai infeksi. Namun sebagian besar kasus disebabkan oleh infeksi. Kolagen terdapat pada lapisan kompakta amnion, fibroblast, jaringan retikuler korion dan trofoblas. Sintesis maupun degradasi jaringan kolagen dikontrol oleh sistem aktifitas dan inhibisi interleukin-1 (IL-1) dan prostaglandin. Jika ada infeksi dan inflamasi, terjadi peningkatan aktifitas IL-1 dan prostaglandin, menghasilkan kolagenase jaringan sehingga terjadi depolimerisasi kolagen pada selaput korion/amnion yang menyebabkan selaput ketuban tipis, lemah dan mudah pecah spontan.

Anamnesis riwayat keluarnya air ketuban berupa cairan jernih keluar dari vagina yang bisa berlangsung tiba-tiba.Inspekulo cairan ketuban mengalir dari ostium uteri eksterna.Pemeriksaan penunjang :

Nitrazin tes positif perubahan warna kertas lakmus.Fern test : positif gambaran pakis yang didapatkan dari air ketuban yang diperiksa secara mikroskopis.USG oligohidramnion.

Penegakkan Diagnosis

Pemeriksaan penunjang :Nitrazine test

pH vagina normal adalah 4,5 5,5 sedangkan air ketuban mempunyai pH 7,0 7,5, sehingga kertas nitrasin akan cepat berubah warna menjadi biru bila terkena air ketuban. Namun cairan antiseptik, urin, darah dan infeksi vagina dapat meningkatkan pH vagina dan hal ini menyebabkan hasil nitrazine test positif palsu.Fern test

Test ini positif bila didapatkan gambaran pakis yang didapatkan pada air ketuban pada pemeriksaan secara mikroskopis.Evaporation testIntraamniotic fluoresceinAmnioscopyDiamine oxidase testFetal fibronectinAlfa-fetoprotein test

Dapat terjadi pada ibu atau janin:Infeksi

Infeksi korioamniotik sering terjadi pada pasien dengan KPD. Diagnosis korioamnionitis dapat dilihat dari gejala klinisnya antara lain demam (37,80C), dan sedikitnya dua gejala berikut yaitu takikardi baik pada ibu maupun pada janin, uterus yang melembek, air ketuban yang berbau busuk, maupun leukositosis.Hyaline membrane disease

Beberapa penelitian menyebutkan bahwa hyaline membrane disease sebagian besar disebabkan oleh ketuban pecah dini (KPD). Terdapat hubungan antara umur kehamilan dengan hyaline membrane disease dan chorioamnionitis yang terjadi pada pasien dengan KPD. Pada usia kehamilan kurang dari 32 minggu, angka risiko hyaline membrane disease lebih banyak dibandingkan risiko infeksi.Komplikasi

Hipoplasi pulmoner

Hal ini terjadi bila ketuban pecah sebelum usia kehamilan 26 minggu dan fase laten terjadi lebih dari 5 minggu yang diketahui dari adanya distress respirasi yang berat yang terjadi segera setelah lahir dan membutuhkan bantuan ventilator.Abruptio placenta

Hal ini tergantung dari progresifitas penurunan fungsi plasenta yang mengakibatkan pelepasan plasenta. Gejala klinik yang terjadi adalah perdarahan pervaginam.Fetal distress

Hal ini dapat diketahui dari adanya deselerasi yang menggambarkan kompresi tali pusat yang disebabkan oleh oligohidramnion. Sehingga untuk mengatasinya maka dilakukan sectio cesaria, yang mengakibatkan tingginya angka section cesaria pada pasien dengan KPD.Cacat pada janinKelainan kongenital

PENATALAKSANAANDPTERMINASIKONSERVATIFATERM>37-40 MINGGUPRETERM

rawat inap selama air ketuban masih keluar sampai air ketuban tidak lagi keluar.

setelah dirawat, tapi air ketuban masih keluar usia kehamilan 35 minggu dipertimbangkan untuk terminasi. belum inpartu tidak ada tanda infeksi diberi dexamethason dosis 5 mg I.M tiap 6 jam, 4 kali dan observasi tanda infeksi dan kesejahteraan janin Terminasi UK 37 minggusudah inpartu, tanpa tanda infeksi berikan tokolitik dan dexamethason, induksi persalinan sesudah 24 jam. Infeksi antibiotik (ampisilin 4 x 500 mg dan metronidazol 2 x 500 mg selama 7 hari)Terapi konservatifUK< 32-34 mingguUK 32-37 mingguUK 32-37 mingguUK 32-34 minggu

Terapi aktifUK > 37 mingguUK > 37 mingguDKP, letak lintang, terminasiBila terdapat infeksi beratTanda-tanda infeksi

sc

PEngERtiANKehamilan ganda atau kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Factor yang mempengaruhi adalah factor obat-obat konduksi ovulasi, factor keturunan, factor yang lain belum diketahui.

Jenis GemeliGemelli dizigotikGemelli monozigotikCoryoined twinsSuperfukundasi Superfetasi.

Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi bisa terjadi pada Kehamilan kembar (Gemeli)Kedua janin dalam letak membujur dengan presentasi kepalaletak membujur dengan presentasi kepala bokongkeduanya presentasi bokongletak lintang dan presentasi kepalaletak lintang dan presentasi bokongdua-duanya letak lintangletak dan presentasi 69.

Diagnosis Kehamilan Kembar.Pada anamnesa Ibu mengatakan perut lebih buncit dari semestinya tua kehamilangerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamiluterus terasa lebih cepat membesar pernah hamil kembar atau ada sejarah keturunan.

kesan uterus lebih besar dan cepat tumbuhnya dari biasateraba gerakan-gerakan janin lebih banyakbanyak bagian-bagian kecil terabateraba tiga bagian besar janinteraba 2 balotemen

Sedangkan pada pemeriksaan Inspeksi dan palpasi

Pada pemeriksaan Auskultasi terdengar dua denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya l0 denyut per menit.

Ultrasonografi : kelihatan 2 janin pada triwulan II, dua jantung yang berdenyut telah dapat ditentukan pada triwulan I.

Prediksi BBL pada kehamilan Gemeli : Berselisih antara 50 sampai 1000gr, karena pembagian sirkulasi darah tidak sama maka yang satu kurang bertumbuh dari yang lainnya.

Komplikasi terhadap ibu :Dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat lainnya. Frekuensi hidramnion bertambah 10 kali lebih besar dari kehamilan biasa. Frekuensi pre-eklamsi dan eklamsi lebih sering. Sering terjadi sesak nafas. Odema dan varises pada tungkai dan vulva.Dapat terjadi: inersia uteri, perdarahan postpartum dan solusio plasenta dan sesudah anak pertama lahir.

Komplikasi terhadap janin:Bayi akan terlahir prematureAngka kemungkinan terjadi kelainan / kecacatan pada bayi lebih tinggiangka kematian tinggi

Terima Kasih

*

Penanganan dalam KehamilanPrenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul, bila diagnosa telah ditegakkan periksa akan lebih sering (1kali seminggu pada kehamilan 32 minggu ke atas). Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh dilarang, karena akan merangsang partus premafurus. Pertolongan persalinan bidan tidak berwenang melakukannya (rujuk ke fasilitas pelayan yang memadai) terkecuali atas indikasi.

USG (12 maret 2013)Tampak janin tunggal intrauterin, preskep, puka, DJJ(+) dengan BPD: 8,83 AC: 31,6 FL: 7,14 EFBW: 2816 gram.Plasenta insersi di corpus kiri grade IIIAir ketuban kesan cukupTak tampak adanya kelainan kongenital mayorKesan : saat ini janin tunggal IU dalam kondisi baik

**