Bedside Teaching

LOW BACK PAIN dan ISCHIALGIA BILATERAL

Untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Saraf

di RSUD Tugurejo Semarang

Pembimbing :

dr. ST. Istiqomah, Sp.S

Disusun oleh :

MARISA

H2A008029

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2012

LEMBAR PENGESAHAN

Bed Side Teaching ini telah disetujui oleh dosen pembimbing dari :

Nama : Marisa

NIM : H2A008029

Fakultas : Kedokteran

Universitas : Universitas Muhammadiyah Semarang

Kegiatan : Stase Ilmu Penyakit Saraf

Judul : Low back pain dan Ischialgia Bilateral

Pembimbing : dr. ST Istiqomah, Sp. S

Nilai :

Semarang, Juli 2012

Pembimbing

dr. ST Istiqomah, Sp. S

CASE ANALYSIS (Bedside Teaching / BST)

Nama : Marisa Nama Pasien : Iphong Mujiharto. Tn.

NIM : H2A008029 Jenis Kelamin : Laki-laki

Bagian : Ilmu Penyakit Saraf Umur : 43 Tahun

Preceptor : Dr. ST. Istiqomah, Sp.S Alamat : Jatisari RT02 / RWII Semarang

No. RM : 392194

Problem Hypothesis Mechanisme More Info Don’t Know Learning

Issues

Problem Solving

ANAMNESIS (28 Juli 2012)

Keluhan Utama : Nyeri pinggang yang

menjalar sampai kedua kaki.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Onset : 5 bulan yang lalu

Lokasi : seluruh pinggang bagian kanan

dan kiri menjalar sampai kedua

paha, tungkai, dan kaki.

Kualitas : nyeri pinggang menjalar sampai

kedua kaki terasa sangat sakit dan

panas hingga tidak dapat berjalan

Kuantitas : terus menerus, ADL terganggu,

berjalan pakai alat bantu

DD :

Low Back

Pain

Ischialgia

Bilateral

Terlampir Evaluasi hasil lab darah

tanggal 28 Juli 2012 :

GDS : 329 mg/dl

Trigliserid : 228 mg/dl

Ureum : 64

Kreatinin : 2, 28

Kalium : 3,2

Natrium : 127

Evaluasi hasil X-foto

lumbal :

Axis abnormal (terlalu

lurus)

- LBP

- Ischialgia

Terlampir DECISION MAKING :

RPS :

± 5 bulan nyeri pinggang yang

menjalar ke kedua paha, tungkai

dan kaki, sangat hebat, terasa

panas dan cekot-cekot. Pasien

tidak dapat berjalan. Pasien

mengaku keluhan ini sudah

dirasakan sejak tahun 2008.

Keluhan lain berupa rasa

kesemutan, kaki kiri masih kuat

namun tidak dapat menggerakan

Faktor memperberat : tidak ada

Faktor memperingan : tidak ada

Gejala penyerta : kesemutan (+), sakit

kepala (+), tidak dapat menggerakan jari-jari

kaki kiri, kaki kanan terasa lemah dan berat,

mual (+), kembung (+), muntah (-), nyeri

tekan ulu hati (+), BAB dan BAK tidak dapat

dikontrol, demam naik turun (+) 4 hari, tidak

bisa tidur.

Kronologis :

± 5 bulan sebelum masuk RS pasien

merasakan nyeri pinggang yang menjalar ke

kedua paha, tungkai dan kaki. Nyeri dirasakan

sangat hebat, terasa panas dan cekot-cekot.

Pasien tidak dapat berjalan dan memakai alat

bantu sehingga sangat mengganggu pekerjaan.

Pasien mengaku keluhan dirasakan terus-

menerus dan tidak ada faktor yang

memperberat maupun memperingan rasa

sakitnya. Hanya saja jika pasien ke dokter dan

disuntik nyerinya berkurang namun hanya

sebentar. Pasien mengaku keluhan ini sudah

dirasakan sejak tahun 2008 namun tidak

separah sekarang. Keluhan lain berupa rasa

kesemutan, tidak dapat menggerakan jari-jari

jari-jarinya ± 8 bulan dan kaki

kanan terasa lemah dan berat

namun jari-jarinya masih dapat

digerakan. Gejala yang lain berupa

mual (+), kembung (+),muntah(-),

nyeri tekan ulu hati (+), BAB dan

BAK tidak dapat dikontrol, demam

naik turun (+) 4 hari, tidak bisa

tidur.

RPD :

Riwayat sakit seperti ini

sebelumnya sejak 2008 namun

tidak separah sekarang.

Riwayat trauma (+) tahun

2004 jatuh terduduk

didiagnosa fraktur kompresi

sempat tidak dapat berjalan

namun sudah sembuh.

Sosek :

Pasien berkerja sebagai buruh

petugas kebersihan sampah. Pasien

tinggal bersama seorang istri dan

seorang anak yang menjadi

tanggungan. Biaya pengobatan saat

ini atas biaya sendiri namun segera

kaki kiri ± 8 bulan dan kaki kanan terasa

lemah dan berat.

Saat masuk RS keluhan nyeri pinggang

menjalar ke kaki masih sama namun dirasakan

makin parah. Keluhan lain berupa rasa

kesemutan, kaki kiri masih kuat namun tidak

dapat menggerakan jari-jarinya ± 8 bulan dan

kaki kanan terasa lemah dan berat namun jari-

jarinya masih dapat digerakan. Gejala yang

lain berupa mual (+), kembung (+),muntah(-),

nyeri tekan ulu hati (+), BAB dan BAK tidak

dapat dikontrol, demam naik turun (+) 4 hari,

tidak bisa tidur.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat sakit seperti ini sebelumnya

sejak 2008 namun tidak separah sekarang.

Riwayat trauma (+) tahun 2004 jatuh

terduduk didiagnosa fraktur kompresi

sempat tidak dapat berjalan namun sudah

sembuh.

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat DM disangkal

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat penyakit kronis lain disangkal

Alergi obat disangkal

akan diurus menjadi Jamkesmas.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit

sedang

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4M6V5 = 15

Vital Sign :

Nadi : 80 kali/menit, regular,

isi dan tegangan cukup

Tensi : 130/70 mmHg

Suhu : afebris

RR : 22 kali/menit,

regular

Mata : Pupil bulat isokor RC +/+

ϴ 2,5 mm/2,5 mm, konjungtiva

anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Abdomen : nyeri tekan ulu hati

Ekstrimitas Bawah

Ka Ki

Gerakan

Kekuatan Reflek fisiologik

N

222Turun /(-)

Jari tidak bisa gerak444Turun/(-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang menderita

penyakit serupa

Riwayat penyakit metabolik dalam

keluarga disangkal

Riwayat Pribadi :

Merokok dan alkohol : disangkal

Sosek :

Pasien berkerja sebagai buruh petugas

kebersihan sampah. Dirumah pasien tinggal

bersama seorang istri dan seorang anak yang

menjadi tanggungan. Biaya pengobatan pasien

saat ini atas biaya sendiri namun segera akan

diurus menjadi Jamkesmas.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4M6V5 = 15

Status Gizi : (BB/TB tidak diperiksa)

Vital Sign :

Nadi : 80 kali/menit, regular,

isi dan tegangan cukup

Tekanan darah : 130/70 mmHg

Suhu : afebris

RR : 22 kali/menit,

Reflek patologik

(-) (-)

TES PROVOKASI

Tes Laseque : +

Tes Patrick : +

Tes Contra Patrick : +

DIAGNOSIS :

Low Back Pain

Diagnosis Klinik : Nyeri

pinggang, paraparesis inferior

Diagnosis Topik : Kedaan

patologi pada vertebra lumbosakral

Diagnosis Etiologik : mekanik

Ischialgia Bilateral

Diagnosis Klinik : Ischialgia

Diagnosis Topik : N. Ischiadicus

Diagnosis Etiologik : ada

gangguan pada n. ischiadicus

TREATMENT :

Medikamentosa

- Pasang DC

- Infus RL 20 tpm

regular

Status Generalis :

Kepala : bentuk mesosephal

Mata : Pupil bulat isokor RC +/+ ϴ 2,5

mm/2,5 mm, konjungtiva anemis

(-/-), sclera ikterik (-/-)

Hidung : nafas cuping hidung (-) , deformitas

(-) , secret (-), pembesaran konka (-),

konka hiperemis (-), epistaksis (-)

Telinga : serumen (-/-) , nyeri mastoid (-/-),

nyeri tragus  (-/-), membran tympani

intag

Mulut : sianosis (-), karies gigi (-), lidah kotor

(-), tonsil T1-T1, hiperemis (-), kripte

melebar (-), dinding faring posterior :

hiperemis (-), jaringan granulasi (-).

Leher : pembesaran kelenjar limfe (-),

pembesaran kelenjar tiroid (-), kaku

kuduk (-).

Status Internus

Thorax (Cor&Pulmo) : dalam batas normal

Abdomen : nyeri tekan ulu hati

Status Psikis

- Ketorolac 2 x 1 amp

- Metilprednisolon 3 x 125 mg

IV

- Alprazolam 2x 0,5 mg

- Gemfibrosil 1 x 500 mg

- Metformin 3 x 500 mg

- Konsul Sp.S

- Konsul Sp.Pd

NonMedikamentosa

Konsul Sp.KFR

terapi rehabilitative yang bertujuan

untuk menimbulkan dan

meningkatkan kompensasi sentral

dan habituasi pada pasien dengan

berjalan.

Edukasi :

- Edukasi tentang penyakit

pasien

- Istirahat

- Jangan banyak membungkuk

- Minum obat dan kontrol

teratur

- Ikuti latihan fisioterapi

Dalam batas normal

Status Neurologis

Nervus Cranialis

N I. (Olfaktorius) Ka Ki

Daya pembau N N

N II. (Optikus) Ka Ki

Daya penglihatanLapang pandang

NN

NN

N III. (Okulomotorius) Ka Ki

Ptosisreflek cahaya langsungGerak mata ke atasreflek cahaya konsesualGerak mata ke bawahReflek akomodasiGerak mata mediaUkuran & bentuk pupilDiplopia

(-)NNNN NNN(-)

(-)NNNNNNN(-)

N IV. (Trokhlearis) Ka Ki

Gerak mata lateral bawahDiplopia

N

(-)

N

(-)

N III. (Trigeminus) Ka Ki

PROGNOSIS :

Dubia ad bonam

MenggigitMembuka mulutreflek massetersensibilitasreflek kornea

(+)(+)(+)(+)(+)

(+)(+)(+)(+)(+)

N VI. (Abdusen) Ka Ki

Gerak mata lateralDiplopia

N(-)

N(-)

N VII. (Fasialis) Ka Ki

Kerutan kulit dahiKedipan mataLipatan naso-labiaSudut mulutMengerutkan dahiMengerutkan alisMenutup mata

NNNNNNN

NNNNNNN

N VIII. (Akustikus) Ka Ki

Mendengar suara pendengaran turun

N(-)

N(-)

N IX. (Glosofaringeus) Ka Ki

Arkus faringsengautersedak

N(-)(-)

N(-)(-)

N X. (Vagus) Ka Ki

BersuaraMenelan

(+)(+)

(+)(+)

N XI. (Aksesorius) Ka Ki

Memalingkan kepalamengangkat bahuSikap bahutrofi otot bahu

(+)(+)N(-)

(+)(+)N(-)

N XII. (Hipoglosus) Ka Ki

Sikap lidahkekuatan lidahArtikulasitrofi otot lidahTremor lidahMenjulurkan lidah

NNN(-)(-)N

NNN(-)(-)N

Badan

Trofi otot punggung (-)

Trofi otot dada (-)

Nyeri membungkukkan badan (-)

Vertebra : bentuk : normal, nyeri tekan (-)

Gerakan : normal

Anggota Gerak Atas

Ka Ki

Inspeksi: Drop hand (-) (-)

Claw handPitcher’s handKontrakturWarna kulit

Palpasi :Lengan ataslengan bawahtanganGerakan Kekuatan Tonus Trofi SensibilitasNyeri Reflek fisiologik Reflek patologik

(-)(-)(-)N

(-)(-)(-)N555N(-)N(-)

(+) (-)

(-)(-)(-)N

(-)(-)(-)N555N(-)N(-)

(+) (-)

Anggota Gerak Bawah

Ka Ki

Inspeksi: Drop footClaw footPitcher’s footKontrakturWarna kulit

Gerakan Kekuatan Tonus Trofi SensibilitasNyeri Reflek fisiologik

(-)(-)(-)(-)NN222N(-)N(+)Turun /(-)

(-)(-)(-)(-)NN444N(-)N(+)Turun/(-)

Reflek patologik (-) (-)

TES PROVOKASI

Tes Laseque : +

Tes Patrick : +

Tes Contra Patrick : +

Tes Bragard : tidak dilakukan

Tes Sicard : tidak dilakukan

Mechanisme

Low Back Pain Ischialgia

Overuse, faktor gerak

Spasme pada otot piriformis

Penurunan kemampuan fungsional

SWD ExerciseEdukasi

Penekanan pada saraf ischiadicus

Meningkatkan kemampuan fungsionalMencegah terjadinya penurunan fungsiMencegah hal-hal yang menjadi faktor resiko

Tidak dapat berdiri lamaTidak mampu berjalan jauh

Nyeri menjalarKesemutan /parasthesia Fisiot

erapi

LOW BACK PAIN

DEFINISI

Nyeri punggung bawah (NPB) adalah rasa nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah, dapat menyebabkan, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler maupun keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. NPB yang lebih dari 6 bulan disebut kronik.

Penyebab Tersering Nyeri Pinggang.

Berikut adalah beberapa penyebab tersering dari nyeri pinggang atau low back pain (LBP).

Peregangan tulang pinggang (akut, khronis)

Peregangan tulang pinggang adalah cidera regangan pada ligamentum, tendon dan otot pinggang. Regangan akan menyebabkan luka yang sangat kecil pada organ tersebut. Cidera yang paling sering menjadi biang kerok dari nyeri pinggang ini, disebabkan oleh beberapa hal antara lain, pergerakan yang berlebihan, pergerakan yang tidak benar atau trauma. Disebut akut bila keadaan ini berlangsung dalam beberapa hari atau minggu, dan disebut khronis bila keadaan ini berlangsung lebih dari 3 bulan.

Peregangan tulang pinggang sering terjadi pada orang yang berumur diatas 40 tahun. Terkadang keadaan ini bisa menyerang tanpa batasan usia. Gejala yang timbul dari keadaan ini antara lain adanya rasa tidak nyaman atau nyeri pada pinggang setelah pinggang mengalami tekanan mekanis. Derajat nyeri sangat tergantung dari seberapa banyak otot yang mengalami cidera.

Diagnosis peregangan pinggang ditegakan melalui wawancara untuk mengetahui riwayat trauma yang terjadi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan rontgen.

Penanganan nyeri pinggang oleh karena peregangan yang paling utama adalah mengistirahatkan pingang agar tidak terjadi cidera ulangan. Obat obatan diperlukan untuk meredakan nyeri dan melemaskan otot yang kaku. Bisa pula dilakukan pemijatan, penghangatan dan penguatan otot pinggang, namun tetapi harus dilakukan secara hati hati.

Iritasi saraf

Serat serat saraf yang terbentang sepanjang tulang belakang dapat mengalami iritasi oleh karena pergeseran mekanis atau oleh penyakit. Keadaan ini termasuk penyakit diskus lumbar (radikulopathy), gangguan tulang, dan peradangan saraf akibat infeksi virus.

Radikulopathy lumbar

Radikulopathy lumbar adalah iritasi saraf yang disebabkan oleh karena rusaknya diskus antara tulang belakang. Kerusakan ini terjadi akibat dari adanya degenerasi dari cincin luar diskus, dan trauma atau kombinasi antara keduanya.  

Penanganan penyakit ini memerlukan pengobatan konservatif dengan obat obatan atau bila keadaan parah bisa dilakukan tindakan pembedahan.

Kondisi tulang dan sendi

Kondisi tulang dan sendi yang bisa menyebabkan nyeri pinggang antara lain gangguang kongenital (bawaan), gangguan akibat proses degeneratif dan peradangan yang terjadi pada sendi.

Penyebab Lain Nyeri Pinggang

Penyebab lain dari nyeri pinggang antara lain :

Gangguan ginjal

Gangguan ginjal yang sering dihubungkan dengan nyeri pinggang antara lain infeksi ginjal, batu ginjal, dan perdarahan pada ginjal akibat trauma. Diagnosa ditegakan berdasarkan pemeriksaan kencing, dan pemeriksaan radiologi.

Kehamilan

Wanita hamil sering mengalami nyeri pinggang sebagai akibat dari tekanan mekanis pada tulang pinggang dan pengaruh dari posisi bayi dalam kandungan. 

Masalah pada organ peranakan

Beberapa masalah pada organ peranakan perempuan yang dapat menimbulkan nyeri pinggang antara lain kista ovarium, tumor jinak rahim dan endometriosis.

Tumor

Nyeri pinggang bisa pula disebabkan oleh karena tumor, baik tumor jinak maupun ganas. Tumor dapat terjadi lokal pada tulang pinggang atau terjadi di tempat lain tetapi mengalami metastase atau penyebaran ke tulang pinggang.

Faktor risiko

Faktor risiko terjadinya NPB adalah usia, kondisi kesehatan yang buruk, masalah psikologik dan psikososial, artritis degeneratif, merokok,  skoliosis mayor (kurvatura  >80o), obesitas, tinggi badan yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik), getaran, mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar, dan kehamilan.

DIAGNOSIS KLINIS NYERI PUNGGUNG BAWAH

Diagnosis klinis NPB meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan neurologis serta pemeriksaan penunjang

Anamnesis

Dalam anamnesis perlu diketahui:

Awitan

Penyebab mekanis NPB menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap.

Lama dan frekuensi serangan

NBP akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai beberapa bulan. Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-4 minggu.

Lokasi dan penyebaran

Kebanyakan NPB akibat gangguan mekanis atau medis terutama terjadi di daerah lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai bawah atau hanya di tungkai bawah mengarah ke iritasi akar saraf. Nyeri yang menyebar ke tungkai juga dapat disebabkan peradangan sendi sakroiliaka. Nyeri psikogenik tidak mempunya pola penyebaran yang tetap.

Faktor yang memperberat/memperingan

Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat aktivitas. Pada penderita HNP duduk agak bungkuk memperberat nyeri. Batuk, bersin atau manuver valsava akan memperberat nyeri. Pada penderita tumor, nyeri lebih berat atau menetap jika berbaring.

Kualitas/intensitas

Penderita perlu menggambarkan intensitas nyeri serta dapat membandingkannya dengan berjalannya waktu. Harus dibedakan antara NPB dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada NPB dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri NPB lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif. Gejala NPB yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala khas dari suatu NPB yang terjadinya secara mekanis.

Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu NPB, namun sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang enteng.

Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya nyeri NPB, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi.

Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada malam hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi :

Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta  adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral.

Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah. Ekstensi ke belakang (back extension)  seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai

bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.

Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).

Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.

Nyeri NPB pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda menunjukkan kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau spondilolistesis, namun ini tidak patognomonik.

Palpasi :

Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay).

Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien. Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena. Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra. Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan  pada kelainan neurologis.

Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu berguna pada diagnosis NPB dan juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi level kelainan, kecuali pada sindroma kauda ekuina atau adanya neuropati yang bersamaan. Refleks patella terutama menunjukkan

adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1.

Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.

Pemeriksaan motoris : harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan miotom yang mempersarafinya.

Pemeriksaan sensorik : Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena. Gangguan sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris.6

Tanda-tanda perangsangan meningeal :

Tanda Laseque: menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5 atau S1. Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu, lalu di panggul sampai 900 lalu dengan perlahan-lahan dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif) dan nyeri akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). Modifikasi-modifikasi tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri radikuler. Cara laseque yang menimbulkan  nyeri pada tungkai kontra lateral merupakan tanda  kemungkinan  herniasi diskus.5

Pada tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. Demikian juga dengan tanda laseque kontralateral. Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang terbaik untuk suatu HNP, yang terlihat pada 96,8% dari 2157 pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP dan pada hernia yang besar dan lengkap tanda ini malahan positif pada 96,8% pasien. Harus diketahui bahwa tanda Laseque berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai pada penderita yang tua dibandingkan dengan yang muda (<30 tahun).

Tanda Laseque kontralateral (contralateral Laseque sign) dilakukan dengan cara yang sama, namun bila tungkai yang tidak nyeri diangkat akan menimbulkan suatu respons yang positif pada tungkai kontralateral yang sakit dan menunjukkan adanya suatu HNP.

Tes Bragard: Modifikasi yang lebih sensitif dari tes laseque. Caranya sama seperti tes laseque dengan ditambah dorsofleksi kaki.

Tes Sicard: Sama seperti tes laseque, namun ditambah dorsofleksi ibu jari kaki.

Tes valsava: Pasien diminta mengejan/batuk dan dikatakan tes positif bila timbul nyeri

TES DIAGNOSTIK

Laboratorium:

Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah (LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.

Pemeriksaan Radiologis :

Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan degeneratif,  dan tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral.

CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif  bila vertebra dan level neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.

MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena.

MRI  sangat berguna bila:

vertebra dan level neurologis belum jelas kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak untuk menentukan  kemungkinan herniasi diskus post operasi kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

Mielografi atau CT mielografi dan/atau MRI adalah alat diagnostik yang sangat berharga pada diagnosis NPB dan diperlukan oleh ahli bedah saraf/ortopedi untuk menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah adanya sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan NPB diberikan untuk meredakan gejala akut dan mengatasi etiologi. Pada kasus HNP, terapi dibagi berdasarkan terapi konservatif dan bedah.

Terapi konservatif

Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik pasien dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan. 90% pasien akan membaik dalam waktu 6 minggu, hanya sisanya yang membutuhkan pembedahan.

Terapi konservatif untuk NPB, termasuk NPB akibat HNP meliputi:

Tirah baring

Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal, lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan otot melemah. Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktivitas biasa.

Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut dan punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang.

Diatermi/kompres panas/dingin

Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot. Pada keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat edema. Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin.

Korset lumbal

Korset lumbal tidak bermanfaat pada NPB akut namun dapat digunakan untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri pada NPB kronis. Sebagai penyangga korset dapat mengurangi beban pada diskus serta dapat mengurangi spasme.

Latihan

Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal pada punggung seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah semakin meningkat.

Medikamentosa

1. Analgetik dan NSAID2. Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot3. Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian jangka panjang

dapat menyebabkan ketergantungan4. Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat

dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi.5. Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis