CASE-BASED DISCUSSION (CBD)

SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD Wangaya

PERIODE 27 Oktober 2015 – 02 November 2015

NAMA : Yuhanantini Gopal Kishnam

NIM : 1002005190

PEMBIMBING : dr. Ketut Suryana, Sp.PD.KAI

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : I Made Gorda

Umur : 31 tahun

Jenis kelamin : Laki- Laki

Pekerjaan : Buruh

Suku bangsa : Bali

Agama : Hindu

Status perkawinan : Menikah

Alamat : Br. Batur, Peguyungan Kaja, Denpasar.

Tanggal MRS : 23 Oktober 2015

Tanggal Pemeriksaan : 27 Oktober 2015

II. ANAMNESIS:

Keluhan Utama: Muntah darah

Pasien datang dengan keluhan muntah darah sejak kurang lebih 3 jam SMRS. Muntah

berwarna merah kecoklatan, bergumpal dengan volume 1/2 aqua gelas, dengan frekuensi 1

kali. Menurut pasien keluhan muntah darah ini di dahului oleh rasa mual. Muntah berisi sisa

makanan yang bercampur dengan darah merah kecoklatan. Pasien juga sempat muntah darah

di IGD RSUD Wangaya, diman muntah berwarna merah kecoklatan, bergumpal dengan

volume 1/4 aqua gelas, dengan frekuensi 1 kali. Setelah muntah pasien mengaku badannya

lemas. Lemas dirasakan hingga sulit berdiri dan tidak mampu untuk melakukan aktivitas

sehari-harian. Lemas disertai dengan jantung berdebar-debar dan tanpa keringat. Keluhan

lemas membaik bila istirahat.

Pasien juga mengeluh mencret sejak kurang lebih 5 jam sebelum masuk ke rumah sakit.

Mencret muncul tiba-tiba dan 3x, setiap kali mencret dikatakan jumlahnya kurang lebih

setengah gelas aqua. Kotoran dikatakan encer dan berwarna kekuningan, bercampur dengan

lendir, tidak bercampur darah.Sebelum keluhan mencret muncul, pasien tidak mengkonsumsi

makanan yang pedas sebelumnya. Makan malam terakhir pada pukul 19.00 dan setelahnya

tidak mengkonsumsi makanan/minuman yang pedas/asam. Riwayat BAK lancar 3-4

kali/hari, berwarna putih kadang-kadang kuning jernih, tanpa buih dan tanpa nyeri saat BAK.

Pasien juga mengeluh nyeri perut sejak kurang lebih 5 jam SMRS. Nyeri dirasakan pada

perut bagian bawah terasa seperti dipelintir. Nyeri dirasakan setiap kali pasien merasa ingin

buang air besar.

. Terdapat keluhan penurunan nafsu makan sejak satu hari SMRS. Pasien merasa harus

memaksakan dirinya agar bisa makan. Porsi makan yang bisa dihabiskan pasien belakangan

ini hanya ½ piring. Keluhan nyeri menelan disangkal oleh pasien. Riwayat minum dikatakan

normal. Pasien menyangkal keluhan lain seperti nyeri ulu hati, panas badan dan batuk.

RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA

Pasien belum pernah megalami keluhan yang sama seperti ini. Riwayat penyakit lain

seperti maag,DM, hipertensi, penyakit jantung dan ginjal disangkal .

RIWAYAT KELUARGA

Keluhan yang sama seperti pasien disangkal dalam keluarga. Istri pasien mempunyai

riwayat hepatits B sejak 2 tahun yang lalu. Tidak ada riwayat penyakit jantung, asma,

hipertensi, maupun kencing manis dalam keluarga pasien.

RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL

Pasien bekerja sebagai buruh dan setiap hari kerja dari jam 8 pagi hingga sore jam 5.

Pasien mengaku sering makan makanan di luar karena sibuk kerja dan tidak teratur. Pasien

sering telat makan dan suka makan makanan pedas. Riwayat merokok dan konsumsi alcohol

disangkal oleh pasien.

RIWAYAT PENGOBATAN

Pasien tidak merawat dengan dokter lain sebelum ke UGD dan tidak mengambil obat untuk

penyakit lain.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis (GCS : E4V5M6)

Tekanan darah : 120/90 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Temperatur axila : 36,60C

VAS : 2/10

Status General

Mata : anemis (-/-), icterus (-/-)

THT

Telinga : bentuk telinga normal, hiperemis (-), sekret (-)

Hidung : bentuk hidung normal, sekret (-)

Tenggorokan : tonsil T1/T1, hiperemis (-), pharing hiperemis (-)

Lidah : ulkus (-), papil lidah atropi (-)

Bibir : mukosa basah (+), warna merah muda

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thoraks : simetris(+), retraksi (-)

Cor:

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V MCL S

Perkusi : batas atas jantung ICS II MCL S,

batas kanan jantung PSL D,

batas kiri jantung MCL S ICS V,

batas bawah jantung ICS V

Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)

Pulmo:

Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)

Palpasi : taktil fremitus (N/N)

Perkusi : sonor (+/+)

(+/+)

(+/+)

Auskultasi : vesikuler (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-)

(+/+) (-/-) (-/-)

(+/+) (-/-) (-/-)

Abdomen

Inspeksi : distensi (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : timpani di semua area

Extremitas : hangat (+/+), oedema (-/-)

(+/+) (-/-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap

Tanggal 23 Oktober 2015

Paramete Hasil Unit Nilai

r Rujukan

WBC 19,36 x103/µL 4.10 – 11.00

%NE 90,3 % 47.00 – 80.00

%LY 3,5 % 13.00 – 40.00

%MO 6,0 % 2.00 – 11.00

%EO 0,1 % 0.00 – 5.00

%BA 0,1 % 0.00 – 2.00

RBC 4,86 x106/µL 4.00 – 5.90

HGB 14,7 g/dL 11,00– 15.50

HCT 41,7 % 41.00 – 53.00

MCV 85,6 fL 80.00 –

100.00

MCH 30,2 Pg 26.00 – 34.00

MCHC 35,3 g/dL 31.00 – 36.00

PLT 288 x103/µL 140.00 –

440.00

Kimia Klinik

Tanggal 23 Oktober 2015

Paramete

r

Hasil Satuan Nilai

Rujukan

Keterangan

Creatinin 0,8 mg/dL 0.70 – 1.20 Normal

SGOT 17 U/L 0-50 Normal

SGPT 24 U/L 0-50 Normal

Gula Darah Sewaktu

107 mg/dL 70.00 –

140.00

Normal

Urea 19 mg/dL 10-50 Normal

Hasil Pemeriksaan Elektrolit (23/10/2015)

NO Parameter Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1. Natrium 140 135-150mmol/L

2. Kalium 3.2 3.5-5.0 mmol/L

3. Chlorida 100 95-110 mmol/L

HASIL PEMERIKSAAN SEROLOGY(23/10/2015)

No Parameter Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1 HbsAg Negatif(-) Negatif(-)

2 Anti HCV Negatif(-) Negatif(-)

HASIL USG ABDOMEN(24/10/2015)

Hepar : Hepar tidak membesar dengan echoparenkim homogeny normal tepi tajam, kapsul utuh.

Tidak tampak massa dan nodul.

Pancreas : Struktur echo homogeny, tak tampak kalsifikasi, tak tampak massa, ukuran tidak

membesar.

Lien : Ukuran tidak membesar, struktur homogen, tak tampak massa.

Ginjal Kanan : Bentuk dan ukuran normal. Tak tampak batu, tak tampak pelebaran PCS,

ekogenitas parenkim tak meningkat, batas kortikimedular jelas, tak tampak

penipisan kortex, tak tampak massa.

Ginjal Kiri : Bentuk dan ukuran normal. Tak tampak batu, tak tampak pelebaran PCS, ekogenitas

parenkim tak meningkat, batas kortikimedular jelas, tak tampak penipisan kortex,

tak tampak massa.

Kesimpulan : Tak tampak gambaran CLD.

Tak tampak Massa dan cairan bebas.

Kesan normal.

V. DIAGNOSIS KERJA

a) Hematemesis ec varisus esophagus dd/ gastritis erosive

b) GEA ( membaik)

VI. PENATALAKSANAAN

Terapi

MRS

IVFD NS 0,9% 20 tts/mnt

Asam Traxenamat 3 x 500 mg

Pantoprazole 3 x 4 mg (iv)

Ondancentron 3 x 4 mg (iv)

Ceftriaxone 2 x 1 g (iv)

Nasogastric tube – Gastric cooling

Planning Diagnostic

EGD (Esofagogastroduodenoscopy)

Monitoring Vital sign

Keluhan