CASE BASED DISCUSSION

I. ANAMNESIS

Identitas

Nama : Tn. H

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 31 tahun

Alamat : Kecamatan Ledo

Pekerjaan : Buruh perusahaan kelapa sawit

Tanggal Masuk RS: 2 April 2015

Anamnesis dilakukan pada tanggal 2 April 2015 pukul 20.00 WIB

Keluhan Utama

Sulit BAK sejak 5 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 5 hari yang lalu pasien mengatakan bahwa saat ia buang air kecil tiba-tiba

berhenti, sejak saat itu pasien merasa kencingnya tidak puas dan kencing keluar sedikit-

sedikit. Pasien juga sering terbangun di malam hari untuk kencing dan pasien merasa

teraba sesuatu yang keras di ujung penisnya. Sebelumnya sekitar ± 1 bulan yang lalu

pasien juga mengeluhkan nyeri saat kencing, dan kencing bercabang dua. Keluhan demam

(-), kencing berdarah di sangkal.

Sekitar 2 tahun yang lalu pasien pernah mengeluhkan nyeri di pinggang kanan dan

kiri yang terasa hilang timbul, nyeri di rasakan tidak terlalu berat, tidak ada keluhan untuk

buang air kecilnya, tetapi pasien tidak berobat ke dokter dan hanya pergi ke tempat urut.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat keluhan yang serupa pada keluarga.

Riwayat Kebiasaan

Pasien sering menahan kencing dan jarang minum air putih.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 2 April 2015 pukul 20.05 WIB

Status Generalis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Kompos Mentis, GCS : E4M6V5

Tanda vital

- Nadi : 84x/menit, regular, isi cukup

- Tekanan darah : 110/70 mmHg

- Napas : 24/menit, regular, torakoabdominal

- Suhu : 36,8oc / aksila

Kulit : ikterik (-) , sianosis (-), dekubitus (-)

Kepala : bentuk tidak ada kelainan, simetris

Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-),

Telinga : sekret (-)

Hidung : sekret (-), deviasi septum (-)

Mulut : bibir sianosis (-)

Leher : pembesaran limfonodi (-),distensi vena jugular (-), deviasi trakea (-),

pembesaran tiroid (-)

Paru

- Inspeksi : statis : simetris

dinamis : gerakan simetris, tidak ada yang tertinggal

- Palpasi : Stem fremitus normal, kanan = kiri, superior = inferior

- Perkusi : sonor di seluruh lapang paru

- Auskultasi : bunyi napas pokok : vesikuler kanan dan kiri

bunyi tambahan : ronki basah (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

- Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

- Palpasi : iktus kordis sulit diraba karena pembesaran payudara

- Perkusi : sulit dinilai karena pembesan payudara

- Auskultasi : bunyi jantung I/II normal, murmur (-), gallop (-),

Abdomen

- Inspeksi : datar , distensi (-)

- Auskultasi : Bising usus (+)

- Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

- Perkusi : Timpani, pekak hati (+)

Nyeri Ketok CVA (-/-)

Ekstremitas

- Inspeksi : Edema tungkai (-), edema lengan (-), sianosis (-),

jari tabuh (-), capillary refill <2 detik,

- Palpasi : pitting edema (-)

Status Lokalis

Penis

- Inspeksi : benjolan (-), ulkus (-)

- Palpasi : teraba keras seperti batu berukuran ± ½ cm di gland penis

-

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- USG Radiologi

Hasil : Nephrocalsinosis dextra ringan, calyectasis ren sinistra ringan, dilatasi uretra

pars prostatica

- Laboratorium

Hematologi

Basofil 0

Eosinofil 1

Batang 3

Segmen 53

Limfosit 37

Monosit 6

Trombosit 160.000

Leukosit 14.400

Eritrosit 4,62 M/µL

Hb 14,6

Urin Lengkap

Warna kuning muda

Kekeruhan agak keruh

pH asam

berat jenis 1,015

protein (+1) positif satu

bilirubin negatif

urobilinogen negatif

keton negatif

nitrit negatif

leukosit 0-2

eritrosit negatif

epitel gepeng 6-8

epitel bulat negatif

silinder negatif

kristal negatif

IV. RESUME

Pasien Tn.H Sejak ± 5 hari yang lalu mengeluhkan buang air kecil tiba-tiba berhenti,

sejak saat itu pasien merasa kencingnya tidak puas dan kencing keluar sedikit-sedikit. Pasien

juga sering terbangun di malam hari untuk kencing dan pasien merasa teraba sesuatu yang

keras di ujung penisnya. Sebelumnya sekitar ± 1 bulan yang lalu pasien juga mengeluhkan

nyeri saat kencing, dan kencing bercabang dua. Keluhan demam (-), kencing berdarah di

sangkal. Sekitar 2 tahun yang lalu pasien pernah mengeluhkan nyeri di pinggang kanan dan

kiri yang terasa hilang timbul, nyeri di rasakan tidak terlalu berat, tidak ada keluhan untuk

buang air kecilnya, tetapi pasien tidak berobat ke dokter dan hanya pergi ke tempat urut.

Hasil pemeriksaan status lokalis penis didapatkan hasil Palpasi teraba keras seperti batu

berukuran ± ½ cm di gland penis. USG Radiologi didapatkan Hasil bahwa terjadi

Nephrocalsinosis dextra ringan, calyectasis ren sinistra ringan, dilatasi uretra pars prostatica.

V. DIAGNOSIS

Diagnosis kerja : Uretrolithiasis

VI. TATALAKSANA

Non Medikamentosa :

- Edukasi pasien untuk banyak minum air putih

Medikamentosa :

Uretrolitotomi

VII. PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam

Ad functionam : ad bonam

Ad sanactionam : dubia ad bonam