CASE BASED DISCUSSION

I. ANAMNESISIdentitasNama: An. AJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 1,6 tahunTanggal Masuk RS: 31 Maret 2015

Anamnesis dilakukan pada tanggal 1 April 2015pukul 09.15 WIB

Keluhan UtamaBibir atas sumbing sejak lahir.

Riwayat Penyakit SekarangPasien merupakan anak ke empat dari empat bersaudara. Ibu pasien menyatakan bahwa anaknya mengalami bibir atas sumbing sejak lahir. Kelainan bibir atas tersebut tidak menyebabkan anak kesulitan untuk menyusu, makan dan minum tidak tersedak. Menurut ibunya, pasien tidak mengalami keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan, termasuk dalam hal berbicara.Sewaktu hamil ibu pasien mengaku tidak pernah mengalami sakit, maupun mengonsumsi obat sembarangan. Bayi lahir cukup bulan dengan berat badan 3,5 kg, panjang badan 50 cm, lahir normal ditolong oleh bidan. Pasien sudah menjalani imunisasi lengkap, mengonsumsi ASI eksklusif 6 bulan. Saat ini berat badan anak yaitu 9,5 kg, sudah bisa berbicara dan berjalan.

Riwayat Penyakit KeluargaTerdapat keluhan bibir sumbing pada paman pasien (saudara kandung ayah)

Riwayat KebiasaanMinum ASI, makan bubur

II. PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 1 April 2015 pukul 09.30 WIB

Status GeneralisKeadaan umum : Tampak sakit ringanKesadaran: Kompos Mentis, GCS : E4M6V5Tanda vital Nadi : 104x/menit, regular, isi cukup Tekanan darah : - Napas: 24/menit, regular, torakoabdominal Suhu : 36,7oc / aksilaKulit : ikterik (-) , sianosis (-), dekubitus (-)Kepala : bentuk tidak ada kelainan, simetrisMata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-),Telinga : sekret (-)Hidung : sekret (-), deviasi septum (-)Mulut : bibir sianosis (-)Leher : pembesaran limfonodi (-),distensi vena jugular (-), deviasi trakea (-), pembesaran tiroid (-)

Paru Inspeksi : statis : simetris dinamis : gerakan simetris, tidak ada yang tertinggal Palpasi : Stem fremitus normal, kanan = kiri, superior = inferior Perkusi : sonor di seluruh lapang paru Auskultasi : bunyi napas pokok : vesikuler kanan dan kiribunyi tambahan : ronki basah (-/-), wheezing (-/-)

Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat Palpasi : iktus kordis tidak teraba Perkusi : tidak ada pembesaran jantung Auskultasi : bunyi jantung I/II normal, murmur (-), gallop (-),

Abdomen Inspeksi : datar , distensi (-) Auskultasi : Bising usus (+) Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba Perkusi : Timpani, pekak hati (+)

Ekstremitas Inspeksi: Edema tungkai (-), edema lengan (-), sianosis (-), jari tabuh (-), capillary refill