CBD 1

NEONATUS ATERM, BBLC, ASFIKSIA SEDANG,

OBSERVASI NEONATAL INFEKSI DENGAN HIPERBILIRUBINEMIA

Pembimbing:dr. Hartono, Sp.A

dr. Slamet Widi, Sp.Adr. Z. Hidayati, Sp.A

dr. Lilia Dewiyan, Sp.A

Disusun Oleh :

Kurnia Eka Budianti ( 01.207.5800 )

Mega Astyanti ( 01.207.5526 )

Sekartika D. Aspuri ( 01.208.5780 )

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2012

1

I. IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : By. Ny. B

Umur : 3 hari

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Pondok Majapahit II Blok 2 Bo. 13, Mranggen, Demak

Nama ayah : Tn. T

Umur : 36 tahun

Pekerjaan : Buruh pabrik

Pendidikan : SMU

Nama ibu : Ny. B

Umur : 34 tahun

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : SMU

Bangsal : Peristi

No. CM : 23.00.30

Masuk RS : 21 Agustus 2012

II. DATA DASAR

1. Anamnesis

Alloanamnesis dilakukan dengan ibu pasien dan perawat ruang Perinatologi

dilakukan pada tanggal 24 Agustus 2012 pukul 14.30 WIB di ruang Perinatologi serta

didukung catatan medis.

Keluhan utama : Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum masuk RS:

Ibu G3P2A0, usia 34 tahun, hamil 40 minggu, HPHT 1 November 2011,

riwayat haid teratur, siklus 28 hari, lama haid 7 hari per siklus. Ibu rutin

2

memeriksakan kehamilannya dan sudah mendapat suntikan TT 2x. Selama

hamil, ibu mengaku merasa mual disertai muntah dan pusing. Riwayat

trauma sebelum kehamilan disangkal, riwayat dipijat dengan dukun pijat

disangkal, riwayat penyakit darah tinggi dan kencing manis disangkal,

riwayat minum jamu – jamuan disangkal oleh ibu. Riwayat perdarahan

disangkal. Pola makan sebelum dan selama hamil tidak terlalu banyak

mengalami perubahan (sehari 3x dan habis).

10 jam sebelum masuk RS ibu mengeluh perutnya terasa mulas, kencang-

kencang yang sering. Tidak keluar lendir maupun darah dari jalan lahirnya.

Belum keluar cairan ngepyok. Kemudian ibu di bawa ke UGD RSUD Kota

Semarang. Sebelumnya itu pasien sudah memeriksakan kehamilannnya di

bidan dan dokter dekat rumah, dan dikatakan posisi bayi dalam kandungan

sungsang setelah di USG. Kemudian di UGD dilakukan pemeriksaan vt

pembukaan 1 cm, KK (-), his kuat, DJJ 11-12-12, letak sungsang, punggung

kanan, turun di H1. Sehingga diputuskan untuk dilakukan SC di IBS RSUD

Kota Semarang.

Setelah masuk RS:

Pukul 11.15, lahir bayi laki-laki di ruang IBS RSUD Kota Semarang berat

badan lahir: 3200 gram. Panjang badan: 49 cm. Lingkar kepala: 35 cm.

Lingkar dada: 34 cm.

Ketuban dipecah, berwarna jernih, jumlah cukup, bau khas.

Saat lahir, bayi meringis, tonus otot sedang, pernafasan tidak teratur, HR>

100, dengan warna merah jambu ujung2 biru.

5 menit setelah diresusitasi bayi meringis, tonus otot sedang, pernafasan

tidak teratur, HR> 100, dengan warna merah jambu.

10 menit setelah diresusitasi, bayi menangis kuat, tonus otot sedang,

pernafasan tidak teratur, HR>100, dengan warna merah jambu.

Apgar score didapatkan 6-7-8.

Plasenta lahir secara manual, kotiledon lengkap, tidak ada infark maupun

hematom.

Bayi kemudian dirawat dan diobservasi di Perinatologi:

Usia 0 hari (21/08/12)

3

o Dilakukan pemasangan infus kemudian diambil darah untuk

diperiksakan di laboratorium.

o Gerakan bayi kurang aktif, BAB(+), BAK (+), menangis keras (+),

merintih (-), ikterik (-), muntah (-), napas spontan (+)

o Diet ditunda

Usia 1 hari (22/08/12)

o Gerakan bayi kurang aktif, BAB(+), BAK (+), menangis keras (+),

ikterik (+) Kramer II-III

o Diet ASI, minum kuat (-), residu (-).

Usia 2 hari (23/08/12)

o Gerakan bayi aktif, BAB (+), BAK (+). Menangis kuat (+), ikterik

(+) Kramer III, napas spontan (+)

o Diet ASI, minum kuat (+)

Usia 3 hari (24/08/12)

o Gerakan bayi aktif, BAB (+), BAK (+), menangis kuat (+) ikterik

(+) Kramer III, napas spontan (+)

o Diet ASI. Minum kuat (+)

21/8 22/8 23/8 24/8

HR 160 138 148 152

RR 44 48 52 42

T 36,7 36,6 36.6 36.7

R iwayat Penyakit Dahulu

Riwayat ibu menderita demam tinggi selama proses kehamilan disangkal

Riwayat ibu menderita diabetes mellitus, hipertensi, asma, penyakit jantung,

penyakit ginjal, alergi, anemia, penyakit kelainan darah sebelum hamil

disangkal.

Riwayat ibu keputihan berbau busuk, menderita penyakit menular seksual

selama kehamilan atau pada saat proses persalinan seperti misalnya gonorea,

klamidia, trikomoniasis, kandidiasis, vaginalis disangkal.

4

Riwayat ayah menderita penyakit menular seksual sebelum dan selama

istrinya hamil disangkal.

Riwayat ibu mengidap batuk-batuk lama lebih dari 3 minggu, mendapat

pengobatan paru selama 6 bulan dan membuat kencing bewarna merah selama

kehamilan disangkal.

Riwayat ibu merokok disangkal

Riwayat ayah merokok disangkal

Riwayat Pemeriksaan prenatal

Ibu rutin memeriksakan kehamilannya dan sudah mendapat suntikan TT 2x.

Riwayat trauma sebelum kehamilan disangkal, riwayat dipijat disangkal, riwayat

penyakit darah tinggi disangkal, riwayat kencing manis disangkal, riwayat minum

jamu – jamuan disangkal oleh ibu. Riwayat penyakit pada saat kehamilan disangkal.

Kesan : pemeliharaan prenatal cukup baik

Riwayat Persalinan dan Kehamilan

Bayi jenis kelamin laki-laki dari ibu G3P2A0 hamil 40 minggu, lahir secara

section caesaria, ditolong oleh Spesialis Obsgyn RSUD Semarang.

Saat lahir bayi tidak langsung menangis, tidak aktif, dan tidak peka rangsang.

Berat badan lahir 3200 gram panjang badan 49 cm, lingkar kepala 35 cm, lingkar dada

34 cm. APGAR score 6-7-8.

Kesan : Neonatus aterm, lahir secara SC dengan asfiksia sedang.

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

Pertumbuhan

- Berat badan lahir : 3200 gram

- Panjang badan : 49 cm

- Lingkar kepala : 35 cm

- Lingkar dada : 34 cm

Perkembangan

- Perkembangan anak belum dapat dinilai dan dievaluasi

Riwayat Makan dan Pertumbuhan Anak

Pada hari pertama tunda diet karena riwayat asfiksia sedang, pada hari kedua

dan seterusnya mulai diberi ASI, tidak terdapat residu.

Terpasang infus umbilical D 10 %

5

Riwayat Imunisasi

Hepatitis B : -

BCG : -

Polio : -

Kesan : Anak belum pernah mendapat imunisasi

Riwayat Keluarga Berencana

Ibu pasien belum mengikuti program Keluarga Berencana.

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai buruh pabrik dengan penghasilan ± Rp 950.000. Ibu

pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Menanggung 1 orang istri dan 2 anak.

Biaya pengobatan ditanggung Jampersal.

Kesan : sosial ekonomi kurang

Data Obstetri

Anak ke Tahun Keterangan Jenis kelamin,

BBL

Keadaan anak

sekarang

1 2007 Partus spontan,

bidan, rumah,

penyulit

persalinan (-),

38 minggu

Laki-laki, 3200

gr

Sehat

2 2009 Partus spontan,

bidan, rumah,

penyulit

persalinan (-),

38 minggu

Perempuan,

3300 gr

Sehat

3 2012 SC, dokter,

IBS RSUD

Semarang,

letak

Laki-laki, 3200

gr

Asfiksia

sedang

6

sungsang<40

minggu.

Data Keluarga

Ayah IbuPerkawinan 1 1

Umur 36 tahun 34 tahunKonsanguitas - -Keadaan sehat Sehat Sehat

Data Perumahan

Kepemilikan rumah : rumah sendiri

Keadaan rumah : dinding rumah terbuat dari tembok, 2 kamar tidur,

kamar mandi di dalam rumah, pencahayaan dan ventilasi baik.

Sumber air bersih : sumber air minum PAM, limbah buangan dialirkan ke

saluran atau selokan yang ada di belakang rumah

Keadaan lingkungan : jarak antar rumah berdekatan, cukup padat.

2. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 24 Agustus 2012, pukul 15.00 WIB di ruang

perinatologi. Bayi laki-laki, usia 3 hari, berat badan lahir 3200 gram, panjang

badan 49 cm, lingkar kepala 35 cm, lingkar dada 34 cm.

Kesan umum :

Compos mentis, ditemukan tanda-tanda neonatus aterm, nafas spontan, tampak

kurang aktif, ikterik (+) III.

Tanda vital

Tekanan darah : tidak dilakukan pemeriksaan

Nadi : 152x/menit, isi dan tegangan cukup

Pernapasan : 42x/menit

Suhu : 36,7°C (Axilla)

Status Internus

Kepala

7

Mesocephale, ukuran lingkar kepala 35 cm, ubun-ubun besar masih

terbuka, tidak tegang dan tidak menonjol, caput succadaneum (-), cephal

hematom (-), rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit

kepala tidak ada kelainan.

Mata

pupil bulat, isokor, Ø 3 mm, refleks cahaya (+/+) normal, kornea jernih,

sklera ikterik (+/+), konjungtiva anemis (-/-)

Hidung

Nafas cuping hidung (-/-), bentuk normal, sekret (-/-), septum deviasi (-)

Telinga

bentuk normal, tulang rawan sempurna, discharge (-/-)

Mulut

sianosis (-), trismus (-), stomatitis, labioschizis (-), palatoschizis (-)

Thorax

Paru

Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi

suprasternal dan epigastrial (-), intercostalis (-).

Palpasi : Stem fremitus tidak dilakukan, aerola mammae teraba, papilla

mammae (+/+)

Perkusi : Pemeriksaan tidak dilakukan

Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler, suara nafas tambahan (-/-), ronkhi

(-/-), wheezing (-/-), hantaran (-/-)

Jantung

Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tidak teraba

Perkusi : batas jantung sulit dinilai

Auskultasi : bunyi jantung I-II regular, bising (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : datar, tali pusat insertion di tengah, segar, tidak tampak

layu dan tidak kehijauan, terpasang infuse umbilicalis

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi : supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba.

8

Perkusi : timpani

Tulang Belakang

Tidak ada spina bifida, tidak ada meningocele

Genitalia

Laki-laki, rugae dan scrotum sudah terbentuk, testis sudah turun

Anorektal

Anus (+)

Anggota gerak

Rajah tangan dan kaki sempurna

Ekstremitas

Superior Inferior

Deformitas - /- - /-

Akral dingin - /- - /-

Akral sianosis - /- - /-

Ikterik -/- -/-

CRT < 3 detik < 3 detik

Tonus Normotoni Normotoni

Kulit

Lanugo tidak merata, sianotik (-), ikterik (+) Kramer III.

Refleks Primitif :

Refleks Oral :

- Refleks Hisap : ( + )

- Refleks Rooting : ( + )

Refleks Moro : ( + )

Refleks Palmar Grasp : ( + )

Refleks Plantar Grasp : ( + )

3. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Darah Rutin

Tanggal Hb (gr/dl) Ht (%) Leukosit

(mm3)

Trombosit

(mm3)

9

21/8/12 14,8 54,10 15.300 243.000

24/8/12 19,6 53,50 9.400 201.000

Kesan : Dalam batas normal

Pemeriksaan Kimia Darah dan elektrolit

GDS Bilirubin

total

Bilirubin

direct

Bilirubin

indirect

Natrium Kalium Calcium

2

1/8/12

75 13,20 0,58 13,62 133 5,2 1,13

2

2/8/12

98

24/8/1

2

10,30 0,32 9,98

Kesan : Hiperbilirubinemia

10

Pemeriksaan Khusus :

Ballard Score

Maturitas neuromuskuler Poin Maturitas fisik Poin

Sikap tubuh4

Kulit3

Jendela siku-siku 4 Lanugo 3

Rekoil lengan 4 Lipatan telapak kaki 3

Sudut popliteal 4 Payudara 2

Tanda Selempang 3 Bentuk telinga 3

Tumit ke kuping 3 Genitalia (laki-laki) 4

Total 22 Total 18

11

New Ballard Score = maturitas neuromuskular + maturitas fisik

= 22 + 18 = 40 minggu

Kesan : kelahiran aterm 40 minggu

KURVA LUBCHENKO

BBL : 3200 gr

Usia Kehamilan : 40 minggu

Hasil : Sesuai Masa Kehamilan

APGAR SCORE

Klinis 1 5 10

Appearance 1 2 2

Pulse 2 2 2

Grimace 1 1 2

Activity 1 1 1

Respiratory Effort 1 1 1

6 7 8

Kesan : Asfiksia Sedang

12

BELL SQUASH SCORE

1. Partus tindakan (SC, Vacum, Sungsang)

2. Ketuban tidak normal

3. Kelainan bawaan

4. Asfiksia

5. Preterm

6. BBLR

7. Infus tali pusat

8. Riwayat penyakit ibu

9. Riwayat penyakit kehamilan

Hasil : 3 observasi neonatal infeksi

GUPTE SCORE

Prematuritas 3

Cairan amnion berbau busuk 2

Ibu demam 2

Asfiksia 2

Partus lama 1

Vagina tidak bersih 2

KPD 1

Hasil : 2

III. RESUME

Telah lahir bayi laki-laki dari ibu G3P2A0 usia 34 tahun, hamil 40 minggu,

lahir secara section caesaria, ditolong oleh Spesialis Obsgyn RSUD Semarang. Saat

lahir, bayi hanya meringis, tonus otot lemah, pernafasan tidak teratur, HR>

100, dengan warna merah jambu ujung2 biru. Berat badan lahir 3200 gram,

panjang badan 49 cm, lingkar kepala 35 cm, dan lingkar dada 34 cm. Apgar score 6 –

7 – 8.

Kesan Umum :

Compos mentis, ditemukan tanda-tanda neonatus aterm, tampak kurang aktif, nafas

spontan,ikterik (+), sianosis (-)

13

Dari pemeriksaan fisik pada tanggal 24 Agustus 2012 didapatkan :

Tanda vital

Tekanan darah : tidak dilakukan pemeriksaan

Nadi : 152x/menit, isi dan tegangan cukup

Pernapasan : 42x/menit

Suhu : 36,7°C (Axilla)

KU/KS : Compos mentis, nafas spontan, gerakan kurang aktif, ikterik

(+) III.

Hidung : napas cuping hidung (-/-)

Mata : sclera ikterik (+/+)

Thorak : cor/paru dalam batas normal

Abdomen : dalam batas normal

Ekstremitas : ikterik ekstremitas superior (+/+) dan inferior (+/+)

Kulit : Lanugo merata, sianotik (-), ikterik (+) Kramer III.

Pemeriksaan Khusus :

o Ballard score = usia kehamilan 40 minggu

o Kurva Lubhchenco = sesuai masa kehamilan

o Apgar Score = Asfiksia Sedang

o Bell squash score = 3 observasi neonatal infeksi

Pemeriksaan laboratorium (Pemeriksaan Darah Rutin)

Tanggal Hb (gr/dl) Ht (%) Leukosit

(mm3)

Trombosit

(mm3)

21/8/12 14,8 54,10 15.300 243.000

24/8/12 19,6 53,50 9.400 201.000

Kesan : Leukositosis

Pemeriksaan Kimia Darah dan elektrolit

14

GDS Bilirubin

total

Bilirubin

direct

Bilirubin

indirect

Natrium Kalium Calcium

2

1/8/12

75 133 5,2 1,13

2

2/8/12

98 13,20 0,58 12,62

24/8/1

2

10,30 0,32 9,98

Kesan : Hiperbilirubinemia

Kesan : neonatus aterm, lahir secara section caesaria, asfiksia Sedang,

hiperbilirubinemia.

IV. DIAGNOSIS BANDING

1. Neonatus aterm

DD :

- SMK (Sesuai Masa Kehamilan)

- KMK (Kecil Masa Kehamilan)

- BMK (Besar Masa Kehamilan)

2. Asfiksia sedang

DD:

- Faktor Janin (letak sungsang ,bayi besar, gemeli, BBLR, fetal

distress)

- Faktor ibu (hipertensi, perdarahan, CPD, SC berulang, partus

lama, kelahiran dengan ekstraksi forceps atau vakum)

- Faktor Placenta (solusio placenta, placenta previa, lilitan tali

pusat)

3. Observasi infeksi neonatal

DD:

- Early onset

15

Infeksi pada ibu (TORCH, TBC, infeksi virus, trikomoniasis,

kandidiasis vaginalis, gonorrhoea, non gonococcal servitis,

sifilis, kondiloma akuminata, ulkus molle, limfogranuloma

inguinal)

Ketuban pecah dini

- Late onset

Infeksi nosokomial

4. Hiperbilirubinemia

DD:

- pre hepatik

infeksi

inkopatibilitas darah

kelainan enzim

- hepatik

hepatitis neonatal

- post hepatik

obstruksi duktus koledokus

pemberian minum kurang

V. DIAGNOSIS SEMENTARA

1. Neonatus aterm

2. Asfiksia Sedang

3. Hiperbilirubinemia

4. Observasi Neonatal Infeksi

VI. TERAPI

A. TERAPI AWAL

Medikamentosa

- O2 headbox 4-5 l/menit

- Infus D 10 % 192/8/8 tpm

- injeksi Ampisilin 2x160mg (iv)

- Injeksi Gentamisin 1x16 mg (iv) Bila sudah BAK

- Injeksi Ca Gluconas 2 x 1,6 cc ad aqua IV pelan

- Inj. Vit K 1x1 mg IM

16

Diet

Tunda diet 1x 24 jam

B. TERAPI SEKARANG

Medikamentosa

- Inf. D10% 320/13/13 tpm

- Inj. Ampicilin 2x160 mg

- Inj.gentamisin 1x 16 mg

- Inj. Ca Gluconas 2x1,6 cc ad aqua IV pelan

Diet

- Kebutuhan cairan hari ke 3

= 100 x 3,2 = 320 cc

Cairan ditambahkan 20%

=320 + (20%x320)= 384 cc

- Asi ad libitum

Foto terapi 2x24 jam

VII. PROGRAM

Evaluasi keadaan umum dan tanda vital

Awasi tanda-tanda gangguan pernafasan

Jaga kehangatan

Rawat tali pusat

Foto terapi 2x24 jam

VIII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Quo ad sanationam : ad bonam

IX. USUL

Pemeriksaan darah rutin ulang

Pemeriksaan bilirubin ulang

Pemeriksaan GDS

17

Konsul spesialis mata

X. NASEHAT

Jaga kehangatan bayi

Pemberian ASI eksklusif hingga usia 6 bulan

Ibu harus selalu membersihkan puting susu sebelum maupun sesudah

menyusui. Jika ibu menggunakan botol susu, pastikan botol susu dalam

keadaan bersih dan harus selalu dicuci serta direbus sebelum digunakan.

Setelah menyusui sendawakan bayi dengan cara meletakkan bayi tegak lurus

di pundak dan tepuk punggungnya perlahan-lahan sampai mengeluarkan

suara.

Menjelaskan kepada ibu pasien untuk selalu mencuci tangan sehabis

membersihkan tinja anak.

Pantau pertumbuhan dan perkembangan anak dengan cara kontrol untuk tahu

gejala sisa

Ibu harus memeriksakan ke dokter secepat mungkin jika bayinya :

Mempunyai masalah bernafas

Menangis (lebih sering atau berbeda dari biasanya), merintih, atau

mengerang kesakitan

Tampak berwarna kebiruan (sianotik)

Suhu tubuh ≥38°C

Muntah atau buang air besar berlebihan (>3x/hari)

Mengeluarkan darah (walaupun sedikit) pada air kencing maupun

beraknya

Mengalami gemetar pada kaki dan tangan

Kejang

Lakukan pemeriksaan kesehatan bayi secara rutin ke pusat pelayanan

kesehatan terdekat untuk memeriksa perkembangan dan pertumbuhan badan

serta pemberian imunisasi dasar pada bayi

Hindari asap rokok di sekitar bayi karena paru-paru bayi masih sangat rentan

terhadap infeksi pernapasan

18

19