catatan ringkas gangguan jiwa

CATATAN RINGKAS GANGGUAN JIWAPEGANGAN DOKTER UMUM

DITERBITKAN OLEHBISNIS CV JELITA

PSIKOSIS

Sindrom psikosis :A. Hendaya berat daya menilai realitas (reality testing ability) :Manifestasi gejala :

Kesadaran diri (awareness) tergangguDaya nilai norma sosial (judgement) terganggu.Daya tilikan diri (insight) terganggu

B. Hendaya berat dalam fungsi-fungsi mental Manifestasi gejala :

Gangguanasosiasi pikiran (inkoherensi)Isi piran tidak wajar (waham)Gangguan persepsi (halusinasi)Gangguan perasaan (tidak sesuai dengan situasi) Perilaku yang aneh / tidak terkendali (disorganized)

C. Hendaya berat dalam fungsi sehari-hariManifestasi gejala :

Tidak mampu bekerjaTidak mampu melakukan hubungan sosialTidak mampu melakukan kegiatan rutin

SKIZOFRENIADifinisi :Suatu diskripsi sidrom dg fariasi penyebab dan perjalanan penyakit yang luas, disertai sejumlah akibat yang tergantung pada pertimbangan pengaruh genetik, fisik, dan sosial budaya.Biasanya ditandai:

Penyimpangan yg fondamental dan karakteristik dari pikiran

dan persepsiAfek tidak wajar atau tumpulKesadaran jernihKemampuan intelektual biasanya tetap terpelihara,

walaupun

KESEMPURNAAN HANYA MILIK ALLAH, CATATAN INI TIDAK BERARTI PEDOMAN MUTLAK PERGUNAKAN SEBAGAI PERTIMBANGAN SAJA

KARENA MASIH BANYAK KEKURANGAN

1



kemunduran fungsi kognitif tertentu dapat berkembang

kemudian.

PEDOMAN DIAGNOSISPPDGJ III :Sedikitnya 1 gx amat jelas atau 2 gx atau lebih bila gx kurang tajam atau jelas :

Thought echo = isi pikiran diri sendiri yang berulang/bergema dlm kepalanya dg kualitas yang berbeda.

Thought insertion or withdrawal = dimasuki isi pikiran dari luar atau isi pikiran diambil ke luar

Thought broadcasting = isi pikiran tersiar shg org lain mengetahui

delusion of control = waham dikendalikan dari luar

Delision of influence = waham dipengaruhi kekuatan dari luar

Delusion of passivity = waham tidak berdaya dan pasrah kekuatan dari luar

Delusion perception = pengalaman indrawi yang tak wajar, bermakna sangat khas, biasanya bersifat mistik / mukjizat

Halusinasi auditorik = berkomentar thd perilakupasien atau mendiskusikan perihal pasienWaham-waham yang menetap yang tidak wajar menurut budaya dan mustahil, misal perihal keyakinan agama, politik tertentu, juga kemampuan di atas manusia biasa misal mampu mengendalikan



2



cuaca, berkomonikasi dg makluk asing dll

Atau paling sedikit 2 gx yg harus selalu ada secara jelas :Halusinasi dari panca indra manapun disertai waham

mengambang tanpa kandungan afektif, atau disertai idea2 berlebihan menetap, terjadi setiap hari selama berminggu2 atau ber-bulan2.

Arus pikiran terputus (break) atau mengalami sisipan (interpolation) shg inkoherensi atau tidak relevan atau neologisme

Perilaku katatonik seperti gaduh gelisah (excitement), posturing, fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stopor

Gejala negatif : apatis, bicara jarang, respon emosional menumpul mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan, menurunnya kinerja yg semuanya bukan karena depresi atau penggunaan neuroleptika

Lamanya gx minimal satu bulanTerdapat perubahan konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan dari bbrp aspek pribadi, manifestasinya:

Hilang minatHidup tak bertujuanTdk berbuat sesuatuSikap larut dalam diri sendiriPenolakan diri secara sosial

PEDOMAN DIAGNOSTIK DSM IV-TRA. gejala karakteristik : 2 atau lebih dari berikut ini yg ditemukan dalam waktu yg bermakna selama periode 1 bulan1. waham2. Halusinasi3. Bicara kacau misal sering menyimpang / inkoheren4. perilaku kacau atau katatonik yang nyataKESEMPURNAAN HANYA MILIK ALLAH, CATATAN INI TIDAK BERARTI

PEDOMAN MUTLAK PERGUNAKAN SEBAGAI PERTIMBANGAN SAJA KARENA MASIH BANYAK KEKURANGAN

3



5. Gejala negatif : pendataran afek, alogia, evoliaCatatan :Dibutuhkan hanya 1 kriteria A jika Waham bizar atau halusinasi terdiri dari suara yang terus menerus mengomentari perilaku atau pikiran seseorang, atau dua atau lebih suara yang berbincang satu dg lainnya.B. Fungsi sosisl / pekerjaan : satu atau lebih fungsi bidang utama seperti pekerjaan, hubungan interpersonal, atau perawatan diri dg jelas menurun.

C. DURASI : gejala menetap sedikitnya 6 bln, termasuk yang 1 bln yg memenuhi kriteria A. Dan dpt termasuk periode prodromal atau residual, tanda dari gangguan mungkin dimanifestasikan oleh hanya gejala negatif atau dua atau lebih gejala yang tercantum pada kriteria A yang timbul dalam bentuk yang kurang jelas (miasa keyakinan aneh, pengalaman persepsi yang tidak lazim)

D. penyingkiran skizoafektif dan gangguan mood :tidak ada episode depresi mayor, manik, campuranjika episode mood terjadi selama fase aktif, durasirelatif singkat

E. penyingkiran kondisi medis umum / zat : bukan karena efek langsung zat (misal penyalah gunaan zat, pengobatan) atau kondidi medis umum.

F. Hubungan dengan gangguan perkembangan pervasif : jika ada riwayat autistik atau ggn perkembangan pervasif lainnya, diagnosis skizofrenia dibuat hanya jika waham atau halusinasi yg menonjol juga timbul sedikitnya 1 bulan.

OBAT PSIKOTIKHipotesis : sindrom psikosis berkaitan dengan neurotransmiter dopamin yang meningkat / hiperaktivitas sistem dopaminergik sentral.KESEMPURNAAN HANYA MILIK ALLAH, CATATAN INI TIDAK BERARTI


4



Mekanisme kerja obat : mem-blokade dopamin pada reseptor paska-sinaptik neuron di otak, khususnya sistem limbik dan sisten ekstrapiramidal (disebut dengan dopamin D2 receptor antagonists). Obat golongan baru lebih fariatif bekerjanya, misalnya resperidon sebagai dopamin D2 reseptor antagonis dan serotonin 5HT2 reseptor antagonis.

PROFIL EFEK SAMPINGSedasi dan inhibisi psikomotorGangguan otonomik (hipotensi, antikolinergik

/parasimpatolitik : mulut kering, kesulitan miksi dan defekasi, hidung tersumbat, mata kabur, tekanan intraokuler meninggi, gangguanirama jantung).

Gangguan ekstrapiramidal (distonia akut, akathisia, sindrom parkinson : tremor, bradikinesia, rigiditas).

Gangguan endokrin ( amenorrhoe, gynaecomastia), metabolik (jaundice), hematologik (agranulocytosis), biasanya pada pemakaian jangka panjang.

Efek samping irreversible : Tardive dyskinesia, langkah yang sebaiknya dilakukan : dicoba berikan Reserpine 2,5mg/h (sbg dopamin depleting agent), ganti obat antipsikotik, yg paling baik Clozapine 50 – 100 mg/h. Jangan diberikan obat antiparkinson atau L-dopa karena akan memperburuk keadaan.

INTERAKSI OBAT

Antipsikotik + antipsikotik Potensiasi efek samping, tdk ada bukti lebih efektif.



5



Antipsikotik + TCAEfek samping antikolinergik meningkat

Antipsikotik + antiansietasEfek sedasi meningkat (bermanfaat unt gejala agitasi dan gaduh gelisah)

Antipsikotik + ECTAntipsikotik tidak boleh diberikan sebelub ECT

Antipsikotik + antikonvulsiAmbang kejang turun, shg mudah kambuh kejangnya, maka ditingkatkan dosis antikonvulsan.

Antipsikotik + antasidEfektivitas antipsikotik turun (ggn absorbsi)

PENGATURAN DOSISMemulai dengan “dosis awal” dinaikkan setiap 2-3 hr sampai mencapai “dosis efektif” (sampai timbul supresi gejala / peredaan sidroma), evaluasi tiap 2 minggu dan naikkan sampai “dosis optimal” selanjtnya pertahankan 8-12 mggu (stabilisasi), lalu turunkan tiap 2mggu mencapai “dosis maintenance” pertahankan 6 bln sd 2 th, selanjutnya tapering off (turunkan tiap 2-4mggu) lalu stop.Efek obat antipsikosis relatif lama, sampai beberapa hari, maka tidak langsung menimbulkan kambuh stl obat dihentikan, biasanya satu bulan baru muncul sindrom psikosis.Umumnya dosis dipertahankan 3 bln sd 1 th setelah semua gejala mereda sama sekali. Penghentian mendadak dapat menimbulkan “Cholinergic rebound” manifestasinya :Gangguan lambung, mual, muntah, diare, pusing, gemetar, dll. Mereda dengan pemberian “anticholinergic agent” yaitu SA 0,25mg im, THP 3x1

Antipsikosis long action / depo, di indikasikan pada tidak mau / sulit teratur makan obat, dan tidak efektif dg PO, terapi ini hanya unt stabilisasi dan pemeliharaan KESEMPURNAAN HANYA MILIK ALLAH, CATATAN INI TIDAK BERARTI


6



(maintenance therapy).Dosis awal 0,5 cc / 2mggu pada bln pertama, selanjutnya tingkatkan menjadi 1cc/bl

EFEK SAMPING DAN CARA MENGATASI1. HIPOTENSI ORTOSTATIKKarena efek alfa adrenergic blokade, cara mengatasi dengan Noradrenalin (effortil, IM) bersifat alfa adrenergic

stimulator. Jangan diberi adrenalin karena sebagai alfa dan beta adrenergic stimulator, karena pengaruh beta adrenergicnya akan tetap menimbulkan shock

Setah mendapatkan injeksi CPZ (misal), tetaplah berbaring selama 5 sd 10 menit.

2. GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL / SINDROM PARKINSON (rigiditas, bradikardi, dan tremor), cara mengatasi : THP (Artane) 3x2mg Sulfas atropin 0,5 - 0,75mg IM, setah teratasi,

turunkan dosis secara bertahap, untuk menentukan apakah masih memerlukan antiparkinson.

Jangan menggunakan antiParkinson lebih dari 3 bulan, resiko kena “atropin toxic syndrome”).

3. SINDROM NEUROLEPTIK MALIGNA (SNM) : Suhu badan lebih dari 38 derajat C (hyperpyrexia) Sindrom ekstrapiramidal berat (rigidity) Disfungsi otonomik (inkontinensia urinae) Perubahan status mental Perubahan tingkat kesadaran Gejala terse but timbul dan berkembang dengan

cepat.

PENGOBATAN Hentikan segera obat antipsikosis Perawatan suportifKESEMPURNAAN HANYA MILIK ALLAH, CATATAN INI TIDAK BERARTI


7



Berikan obat dopamin agonis (bromokriptin 7,5 sd 60 mg/hr, L-dopa 2 x 100mg, amantadin 200mg/hr)

Rapid Neuroleptization adalah tidakan secara cepat untuk mengurangi sidrome psikosis yang memerlukan tindakan segera :Haloperidol 5-10mg IM, ulangi setiap 30 mnt, dosis masimum 100mg/24 jam.Biasanya unt mengatasi gejala akut sindrom psikosis : agitasi, hiperaktivitas psikomotor, impulsif menyerang, gadhu gelisah, destruktif, dll.

Kontra indikasi : Penyakit hati (hepato tosik) Penyakit darah (hemato toksik) Epilepsi (menurunkan ambang kejang) Kelainan jantung (menghambat irama jantung) Fibris yang tinggi (thermoregulator di SSP) Ketergantungan alkohol (penekanan SSP meningkat) Penyakit SSP (Parkinson, tumor otak dll). Gangguan kesadaran disebabkan CNS-Depression

(kesadaran akan makin memburuk).

PEMAKAIAN KHUSUS1. Thioridazine dosis kecil untuk pasien anak dengan

hiperaktif, emosional labil dan perilaku destruktif. Juga pasien usia lanjut dengan ggn emosional (anxietas, depresi, agitasi) dg dosis 20 sd 200mg/hr.2. Haloperidol disis kecil untuk “ gilles de la

Tourette`s Syndrome” sangat efektif.Gejalanya berupa : Gerakan gerakan involuntary, berulang, cepat, tanpa

tujuan, melibatkan banyak kelompok otot (tic). Terdapat tic vokal multipel seperti suara Klik,

dengusan, batuk, menggeram, menyalak, atau kata kotor/koprolalia.



8



Pasien mampu menahan tic secara volunter selama beberapa menit sampai jam.

Biasanya timbul mulai umur 2 sd 15 th.

No

Generik Paten sedian Dosis anjuran

1.

2.

3.

4.

CPZ

Haloperidol

Perphenazine

Fluphenazine

LARGACTIL

SERENACE

TRILAVON

ANATENSOLMODECATE

25 mg/100Mg

0.5/1.5/5mg

2/4/8 mg

2.5/5 mg25 mg/ml

150 – 600 mg

5-15 mg

12-24 mg

10-15 mg25 mg / 2-4 minggu

no Generik Paten sediaan Dosis Anjuran

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11

Levomepromazine

Trifluoperazine

Thioridazin

Sulpiride

Pimozid

Risperidon

Clozapine

NOZINAN

STELAZIN

MELLERIL

DOCMATIL FORTEORAP

RISPERDAL

CLOZARIL

25 mg

1/5 mg

50/100 mg200 mg

1 / 4 mg

1,2,3 MG

25,100 mg

25-60 mg

10-15 mg

150-600 mg

300-600 mg

1-4 mg

2-6 MG



9



. 25-100 mg

ANSIETASAnsietas merupakan suatu keadaan yang ditandai

oleh rasa khawatir disertai dengan gejala somatik yang menandakan suatu kegiatan berlebihan dari susunan saraf otonomik. Ansietas merupakan gejala yang umum namun non-spesifik yang sering merupakan suatu fungsi emosi. Ansietas yang patologik biasanya merupakan kondisi yang melampaui batas normal terhadap satu ancaman yang sungguh-sungguh dan maladaptive.

Gangguan ansietas merupakan satu penyakit yang spesifik ditandai oleh kecemasan yang patologik yang tidak merupakan akibat sekunder dari faktor organik atau diagnosis psikiatrik lain.

SINDROM ANXIETAS Adanya perasaan cemas dan khawatir yg tidak

realistik terhadap 2 atau lebih hal yang dipersepsi sebagai ancaman, sehingga menyebabkan individu tidak bisa istirahat dengan tenang (inability to relax).

Paling sedikit 6 dari 18 gejala berikut :

Gx ketegangan motorik

Gx hiperaktivitas otonom

Kewasdaan berlebihan dan penangkapan

berkurang

1. kedutan otot / gemetar2. otot tegang / kaku / pegal

5. nafas pendek / terasa berat6. berdebar-debar7. telapak tangan basah /dingin.

14. menjadi peka / mudah ngilu.15. mudah terkejut / kaget



10



/linu.3. tidak bisa diam4. mudah lelah

8. mulut kering9. pusing/melayang10. mual, mencret, perut tak enak.11. muka panas / menggigil12. BAK sering13. sukar menelan / Rasa tersumbat.

16. sulitkonsentrasi17. sukar tidur18. mudah tersinggung.

Hendaya fungsi kehidupan sehari-hari : punurunan kemampuan bekerja, interaksi sosial, dan kegiatan rutin.

Tanda dan gejala cemasTANDA FISIK GEJALA PSIKOLOGIK

Gemetar, renjatan, rasa goyah, nyeri punggung dan kepala, ketegangan otot, napas pendek, hiperventilasi, mudah lelah, sering kaget, Hiperaktivitas outonomik

Rasa takut, sulit konsentrasi, hipervigilance / siaga berlebih, Insomnia, libido turun, rasa mengganjal di tenggorok, rasa mual di perut.



11



(wajah merah dan pucat, takikardia, palpitasi, berpeluh, tangan rasa dingin, diare, mulut kering), parestesia, sulit menelan.

Gangguan medik yang berhubungan dengan cemas



12



Sistem GI Kolitis Penyakit Crohn Sindrom usus rentan Penyakit tukak peptic

Sistem Cardiovaskuler Aritmia kardiaka Kardiomiopati Gagal jantung

congestive Insufisiensi koroner Prolaps katup mitral Infark paska

myocardial

Sistem Napas Asma PPOM Sidrom hiperventilasi Pneumotorak Edema paru-paru

Sistem saraf SIDA / AIDS Demensia dan

delirium Epilepsi Tremor esensial Korea hutington Lupus cerebritis Sklerosis multipel Penyakit Parkinson Disfungsi vestibuler Penyakit Wilson

Sistem endokrin Insufisiensi adrenal Sindrom karsinoid Sindrom cushing Hiperparatiroidisme Hipertiroidisme Hypoglycemia Hipokalsemia hipotiroidisme

Tabel dari WR Dubin, KJ Weiss: Handbook of Psychiatric Emergencies, hlm 157. Springhouse, Springhouse, Pa, 1991.

PPDGJ III Anxietas dicetuskan oleh adanya situasi atau

objek yang jelas (dari luar individu), yang sebenarnya tidak membahayakan. Di luar individu seperti perasaan takut adanya penyakit (nosofobia), ketakutan perubahan bentuk badan (dismorfofobia).

Akibatnya obyek atau situasi tersebut dihindari



13



atau dihadapi dengan rasa terancam. Secara subjektif, fisiologik, dan tampilan

perilaku dapat ringan sampai berat (seperti serangan panik).

Anxietas sering kali coexist / berbarengan dengan depresi, episode depresi seringkali memperburuk keadaan. Pembuatan diagnosis tergantung dari yang jelas timbul dahulu dan mana yang lebih dominan saat pemeriksaan.

DSM IV-TR Kecemasan dan khawatir berlebihan terjadi

lebih banyak dalam sedikitnya 6 bln, tentang sejumlah peristiwa atau aktivitas seperti pekerjaan atau prestasi sekolah.

Kesulitan mengendalikan kekhawatiran. Kecemasan dan kekhawatiran dihubungkan

sedikitnya 3 gejala berikut :gelisah atau perasaan tegang atau cemasmudah lelahsulit konsentrasi atau pikiran kosongiritabilitasgangguan tidur

kecemasan dan kekhawatiran menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan pada fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya.

HIPOTESI FAKTOR BIOLOGI ANXIETAS Disebabkan hiperaktivitas sistem limbik

(dopaminergic, noradrenergic, serotonergic neuron) yang dikendalikan oleh GABA ergic neuron (suatu inhibitory neurotransmiter) melemah, dengan melemahnya GABA-ergic neuron tersebut mengakibatkan hiperaktivitas sistem limbik timbulah gejala cemas. Obat anti-anxietas berperan meng-reinforce GABA-ergic neuron sehingga hiperaktivitas



14



akan mereda.

EFEK SAMPING OBAT ANXIETAS Sedasi : rasa mengantuk, kewaspadaan

berkurang, kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif melemah.

Relaksasi otot : lemas, cepat lelah, dll. Potensi ketergantungan lebih rendah dibanding

narkotika, oleh karena “ at therapeutic dose they have low re-inforcing properties” (pada dosis terapi, penambahan dosis untuk penguatan adalah rendah).

Potensi menimbulkan ketergantungan : Efek obat yang masih dapat dipertahankan

setelah dosis terakhir sangat singkat. riwayat peminum alkohol, penyalahgunaan

obat (drug abusers), unstable personalities, oleh karena itu benzodiazepam tidak dianjurkan diberikan pada pasien tersebut.

Mengurangi resiko ketergantungan, maksimum lama pemberian 3 bulan (100 hari) dalam rentang dosis terapi.

INTERAKSI OBAT Benzodiazepine + CNS depressan (fenobarbital,

alkohol, antipsikosis, antidepresi, opiates) = dapat terjadi potensiasi efek sedasi dan penekanan pusat napas, sehingga resiko timbul respiratory failure.

BZ + CNS stimulants (amphetamine, caffeine, appetite suppressants) = antagonisme efek anti anxietas, akibatnya efek BZ menurun.

BZ + Neuroleptika = manfaat efek klinis BZ mengakibatkan mengurangi kebutuhan dosis neuroleptika, sehingga dosis neuroleptika dikurangi, sehingga resiko efek samping neuroleptika mengurang.



15



PEMILIHAN OBAT Golongan BZ sbg antianxietas mempunyai ratio

therapuetic lebih tinggi dan lebih minimal menimbulkan adiksi dengan toksisitas yang rendah, dibandingkan dengan meprobamate atau fenobarbital.

Golongan BZ tidak menginduksi enzim mikrosomal di hepar sedangkan fenobarbital menginduksi.

Gol. BZ adalah drug of choice anxietas, disebabkan : spesifitas, potensi, dan keamanannya.

Spektrum klinis BZ : anti-anxietas, anti-konvulsan, anti-insomnia, premedikasi tindakan operatif.

SIFAT KHUSUSDiazepam / clordiazepoxide : broad spectrum / spektrum pendek (anti anxietas dan antikonvulsan) Nitrazepam / Flurazepam : dosis anti anxietas dengan

anti insomnia berdekatan lebih condong penggunaan untuk anti insomnia.

Midazolam : onset cepat, kerja singkat, sering sebagai premedikasi tindakan operatif.

Bromazepam, Lorazepam, dan Clobazam : dosis anti ansietas dengan anti insomnia berjauhan, sehingga lebih efektif untuk anti anxietas.

Clobazam = 1,5 BZ, psikomotor performance paling kurang terpengaruh, cock untuk pasien aktif baik dewasa maupun lansia.

Lorazepam mempunyai waktu paruh pendek dan obat tidak terakulasi secara signifikan pada dosis terapi (no significant drug accumulation at clinical close) sehingga cocok untuk pasien dengan kelainan fungsi hati atau ginjal.

Alprazolam, onset cepat, cocok diberikan pada antisipasi cemas ( anticipatory anxiety) = pemberian sewaktu waktu apabila sindrom anxietas dapat diramalkan datangkannya dan pada situasi tertentu, serta terjadinya tidak sering (sudah tahu kalau pada keadaan tersebut dapat muncul kecemasan).

Sulpiride-50 = efektif pereda gejala somatik yang KESEMPURNAAN HANYA MILIK ALLAH, CATATAN INI TIDAK BERARTI


16



muncul pada sindrom anxietas, paling kecil resiko ketergantungan obat.

DOSIS Steady state = jumlah obat yg masuk sama jumlah

obat yang keluar badan, biasanya dicapai 5-7 hari pada dosis 2-3 kali sehari onset of action cepat dan langsung, pada keadaan ini efek klinis baru terlihat.

Dimulai dosis awal / dosis anjuran, dinaikkan bertahap setiap 3-5 hr sampai dosis optimal, selanjutnya pertahankan 2-3 minggu, lalu turunkan 1/8 x setiap 2-4 minggu, hingga mencapai dosis minimal yang masih efektif (dosis maintenance), pertahankan dosis tersebut 4-8 minggu, selanjutnya lakukan tapering of.

LAMA PEMBERIAN anxietas yang disebabkan faktor situasi eksternal,

tidak lebih dari 1-3 bln. pemberian pada natisipasi cemas, seperlunya saja,

atau sewaktu-waktu. penghentian secara bertahap (stepwise), supaya tidak

timbul withdrawal symptoms.

KONTRA INDIKASI hipersensitif dengan BZ glaukoma myastenia gravis chronic pulmonary insufficiency chronic renal or hepatic disease.

GEJALA OVER DOSIS / INTOKSIKASI kesadaran menurun, lemas, jarang sampai koma.

Pernapasan, denyut nadi dan tekanan darah menurun sedikit.

Ataksia, disartria, convusion, reflek fisiologis menurun.



17



PENANGANAN Suportif : terhadap respiratory depression dan sock. Kausal : BZ antagonis (flumazenil / ANEXATE) amp.

0,5mg/5ml(IV).

Tidak ada kematian dg DZ sampai 1400 mg, Chlorazepoxite 6000mg (BZ are the safest of all psychotropic agents when taken in overdose).

SEDIAN DAN DOSIS ANJURANNo

Generik Paten sediaan

Dosis Anjuran

1.

Diazepam DiazepinLoviumMentalium ParaliumProzepamStesolidTrankinonValidexValisanbeValium

2mg, 5mg

2-5-10mg

Oral 10-30mg/h2-3xsehari

2.

Chlordiazepoxide

CetabriumArsitranTensinil

5-10mg5mg5mg

15-30mg/h2-3xsehari

3.

Lorazepam Ativan Renaqu

0,5-1-2mg

2-3 x 1mg/h



18



ilMerlopam

4.

Clobazam frisium 10mg 2-3 x 10 mg/h

5.

Bromazepam Lexotan

1,5-3-5mg

3 x 1,5 mg/h

6.

Oxazolam Serenal-10

10mg 2-3 x 10 mg/h

7.

clorazepate Traxene 2/10

5-10 mg

2-3 x 5 mg/h

8.

Alprazolam Xanax 0,25-0,5-1 mg/h

3 x 0,25-o,5 mg/h

9.

Prazepam Equipax

5mg 2-3 x 5 mg/h

BUKAN BENZODIAZEPINno

Generik

Paten sediaan Dosis anjuran

1.

Sulpiride

docmatil 50 mg 100 – 300mg/h

2.

buspiron

Buspar mTran-Q

10mg 15-30 mg/h



19



DEPRESI

Depresi merupakan satu masa terganggunya fungsi manusia yang berkaitan dengan alam perasaan yang sedih dan gejala penyerta, termasuk perubahan pada pola tidur dan nafsu makan, psikomotor, konsentrasi, anhedonia, kelelahan, rasa putus asa dan tak berdaya, serta gagasan bunuh diri.Episode depresi bisa tunggal/sendiri atau dengan gangguan depresif atau bipolar yang berulang.Pikirkan diagnosis lain :GANGGUAN ORGANIK; INTOKSIKASI ZAT; KETERGANTUNGAN DAN ABTINENSI; DISTIMIA; SIKLOTIMIA; GANGGUAN KEPRIBADIAN; BERKABUNG; DAN GANGGUAN PENYESUAIAN.Pasien depresif tidak selalu mengeluh sedih, mungkin mudah teringgung atau banyak keluhan fisik.

SINDROM DEPRESI :Gejala Utama ( sedikitnya 2 minggu)

Rasa hati yang murungHilang minat dan rasa senangKurang tenaga hingga mudah lelah dan kendur

kegiatan

Gejala tambahan :Penurunan konsentrasi pikiran dan perhatianPengurangan harga diri dan percaya diriPikiran perihal dosa dan tidak berguna lagiPandangan suram dan pesimistik terhadap masa

depanKESEMPURNAAN HANYA MILIK ALLAH, CATATAN INI TIDAK BERARTI


20



Gagasan atau tindakan mencederai diri / bunuh diriGangguan tidurPengurangan nafsu makan

Terdapat hendaya dalam fungsi kehidupan sehari-hari, manifestasi gejala :

Penurunan kemampuan kerjaPenurunan hubungan sosialPenurunan melakukan kegiatan rutin

Sindrom depresi DSM-IVDalam 2 minggu terdapat gejala sebagai berikut : Mood depresi Kehilangan minat atau kesenangan Penurunan / penambahan BB (5%/bln), atau

penurunan atau peningkatan nafsu makan Insomnia atau hipersomnia Agitasi atau retardasi psikomotor Kelelahan atau kehilangan tenaga Perasaan tidak berharha atau bersalah berlebihan Penurunan kemampuan berpikir atau konsentrasi Pikiran tentang kematian yang berulang, ide bunuh

diri tanpa suatu rencana yg spesifikMenyebabkan penderitaan bermakna pada fungsi kehidupan sehari-hari :

Fungsi sosialPekerjaanFungsi bidang penting lain

PENYEBAB NEUROLOGIK, MEDIK, DAN FARMAKOLOGIK DARI GEJALA DEPRESI

ENDOKRIN Adrenal (penyakit

Cushing* dan Addison)

Hiperaldosteronisma

ANTI-NEOPLASTIKAC-asparaginasaAzatioprin (AZT)6-azauridinBleomisin



21



Terkait dengan haid* Gangguan paratiroid

(hipo/hipertiroidisma)

Pasca bersalin* Gangguan tiroid

(hipo/hipertiroidisma apatis)*

TrimetroprimVinkristin

NEUROLOGIK Demensia (termasuk

Alzheimer). Epilepsi* Penyakit Fahr* Korea Huntington* Hidrosefalus Infeksi (termasuk

HIV dan nuerosifilis) Migren* Sklerosis multipel* Narkolepsia Neoplasma* Penyakit parkinson Palsi supraneuklear

progresif Apnea saat tidur Stroke* Trauma* Penyakit wilson*

FARMAKOLOGIK (obat yang representatif)ANELGETIKA DAN ANTI INFLAMASI

ibuprofen indometasin opiat fenasetin

ANTI BAKTERIAL DAN ANTI FUNGI

Ampisilin Sikloserin Etionamid Griseofulfin Metronidazol Asam nalidiksat Nitrofurantoin Streptomisine Sulfametoksasol Sulfonamid Tetrasiklin

INFEKSI DAN RADANG Sindrom

immunodefisiensi

ANTIHIPERTENSI DAN OBAT JANTUNGAlfametildopa



22



akuisitas (SIDA, AIDS)*

Sidrom kelelahan kronik

Mononukleosis Pneumonia-virus

dan bakterial Artritis reumatoid Artritis Sjogren Lupus eritematosis

sistemik* Artritis temporal Tuberkulosis

ANEKA PENYEBAB Kanker (terutama

pankreatik dan gastrointestinal lain)

Penyakit kardiopulmonal

Porfiria Uremia (dan

penyakit ginjal lain)* Defisiensi vitamin

(B12, C, folat, niasin, tiamin)*

BethtanidinPemblok beta(propanolol)KlonidinDigitalisGuanetidinHidralasinLidokainPrazosinProkainamidQuanabenzasetatRescinamin*ReserpinVeratrumNEUROLOGIK DAN PSIATRIKAmantadinAntipsikotik (butirofenon, fenotiazin, oksiindol)BaklofenBromokriptinCBZLevodovaFenitoinSedativa dan hipnotika (barbiturat, BZ, kloralhidrat)Tetrabenazin

STEROIDA DAN HORMONKortikosteroid (termasuk



23



ACTH)DanazolKontraseptiva oralPrednisonTriamsinolon

ANEKA RAGAMAsetazolamidKolinSimetidinSiproheptadinDifenoksilatDisulfiramMetisergidStimulansia (amfetamin, fenfluramin)

*Kondisi ini juga terkait dengan gejala manik

HIPOTESIS DEPRESI Defisiensi relatif satu atau beberapa “Aminergic

Neurotransmitter” pada sinap neuron di SSP, khususnya pada sistem limbik. (noradrenalin, serotonin, dopamin).

WAWANCARA DAN PSIKOTERAPIBuat pasien menjadi penurut dengan bersifat

empati dan mendukung, bersikap menenangkan dan beritahukan mereka akan dibantu dan depresi merupakan penyakit yang dapat disembuhkan. Hindari bualan, optimisma yang kosong (seperti “bergembiralah” atau “tidak terlalu jelek”). Perbaiki segala macam ambivalensi sehingga pasien ragu untuk mencari pengobatan. Beritahu kalau depresi itu umum terjadi. Bantulah menemukan stresor yang spesifik agar mengurangi perasaan dosa dan rendah diri. Kurangi rasa dosa dengan upaya polaraga medik (medical model), tekankan bahwa



24



depresi merupakan satu penyakit seperti juga penyakit lain misal hipertensi, yang membutuhkan pengobatan medik. SEDIAAN OBAT DAN DOSIS ANJURANNo Penerik Paten Sediaan Dosis

anjuran1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

Aamitriptilin

Amoxapine

Tianepine

Clomipramin

Imipramin

Moclobemide

Maprotiline

Mianserin

Omipramol

Sertraline

Trazodon

Paroxetine

Fluvoxamine

Fluoxetine

AMITRIPTILIN

ASENDIN

STABLON

ANAFRANIL

TOFRANIL

AURORIX

LUDIOMIL

TOLVON

INSIDON

ZOLOFT

TRAZONE

SEROXAT

LUVOX

PROZAC

25 mg

100mg

12,5 mg

25 mg

25 mg

150 mg

10,25,50,75 mg10, 30 mg

50 mg

50 mg

50, 100 mg

20 MG

50 mg

20 mg

75-150 mg

200-300 mg

25 – 50 mg

75 – 150 mg

75 – 150 mg

300 – 600 mg75 – 150 mg

30 – 60 mg

50 – 150 mg

50 – 100 mg

100 – 200 mg20 – 40 MG



25



14.

50 – 100 mg

20 – 40 mg

OBAT ANTIDEPRESI (AD)Mekanisme kerja : menghambat re-uptake aminergic neurotransmitter,

menghambat destruksi / penghancuran aminergic neurotransmitter oleh Monoamine Oxidase.

Sehingga akan terjadi peningkatan aminergic neurotransmitter pd sinap neuron di SSP.

EFEK SAMPING AD Sedasi ( mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja

psikomotor menurun, kemampuan koknitif menurun). Antikolinergik ( mulut kering, retensi urin, penglihatan

kabur / krn pelebaran pupil, kontipasi, sinus takikardi, dll)

Antiadrenergic alfa (Perubahan EKG, hipotensi) Neurotoksis (tremor, gelisah, agitasi, insomnia)

Efek sampin yang berat “Atropine Toxic Syindrome” gejala berupa:

Eksitasi SSP Hipertensi Hiperpireksia Konvulsi Toxic convulsional stae (confusion, delirium,

disorientation)

Penanganan Atropine Toxic Syndrome : Bilas lambung / Gastric lavage Diazepam 10mg IM untuk konvulsi Prostigmine 0’5 – 1’0 mg IM untuk efek

antikolinergiknya (dapat di ulang tiap 30 – 45



26



mnt sampai gejala mereda) Monitoring EKG untuk deteksi kelainan jantung.

INTERAKSI OBAT

Trisiklik + Haloperidol / phenothiazine Ekresi trisiklik berkurang sehingga kadar dalam

plasma meningkat, dapat terjadi potensiasi efek samping antikolinergik ( ileus paralitik, disuria, gangguan absorbsi).

SSRI / TCA + MAOI Bisa terjadi Serotonin Malignan Syndrom, gejala yg

muncul : GI distress (mual, muntah, diare), agitasi, restlessness (gelisah).

MAOI + Sympathomimetic drug ( Phenylpropanolamine, pseudoefedrin, noradrenalin, derifat amfetamin, L-dopa) reaksi yg terjadi potensiasi menjurus ke krisis

hipertensi (acute paroxysmal hypertension), berbahaya dapat menimbulkan stroke.

MAOI + makanan mengandung tyramin (keju, anggur, dll) : Tapat timbul krisis Hipertensi, bahaya stroke

AD + CNS Depressants : Potensiasi sedasi Depresi pernafasan resiko timbul respiratory failure

CARA PENGGUNAAN

Trisiklik (Amitrptilin, Imipramin) Efek sedatif, otonomik, kardiologik yg relatif besar

sebaiknya diberikan pada pasien usia muda yang lebih toleran, dan bermanfaat meredakan agitated



27



depression.

Tetrasiklik (Maprotilin, Mianserin) Efek otonomik dan kardiologik kecil, sedang efek

sedasi kuat, baik untuk pasien lanjut usia, juga pasien dengan sindrom depresi disertai ansietas dan insomnia.

SSRI (sertralin, dll) Efek sedasi, otonomik, dan kardiologik sangat minimal

sangat cocok pada pasien : retarded depression dewasa dan usia lanjut, dengan gangguan jantung, BB lebih.

MAOI (Meclobemide) Efek hipotensi ortostatik relatif sering, hati-hati pada

lansia, lakukan perubahan posisi tubuh tidak mendadak.

Tahapan Pemakaian / step care pasien rawat jalan : SSRI Trisiklik Tetrasiklik Atypical (Trazadone) MAOI Reversible (Moclobemide)

Perhatikan pergantian SSRI ke MAOI membutuhkan washout period guna mencegah timbulnya Serotonin Malignant Syndrome

PENGATURAN DOSIS Initiating dosage (test dose), untuk mencapai dosis

anjuran (selama minggu I).Misal Amitriptilin 25 mg/h, hari 1 dan hr 2

50 mg/h, hr 3 dan hr 4100mg/h, hr 5 dan 6

Titrating Dosage (Optimal dose), dari dosis anjuran KESEMPURNAAN HANYA MILIK ALLAH, CATATAN INI TIDAK BERARTI


28



sampai dosis efektif yaitu dosis Optimal.Amitriptilin 150mg/h, hr 7 sd 14 (minggu II)Minggu III : 200mg/h, Minggu IV 300mg/h.

Stabilizing Dosage (stabilization dose), dosis Optimal tadi dipertahankan sampai 2 sd 3 bln, selanjutnya di turunkan bertahap sampai dosis pemeliharaan.Maintaining Dosage (maintenance dose), biasanya ½

dosisOptimal, selama 3 sd 6 bulan, misalnya amitriptilin

150mg/h.Tapering Dosage (tapering dose), selama 1 bln,

kebalikanproses initiating dosage. Misal amitriptilin 150mg/h(1minggu), 100mg/h sd 75mg/h (1 minggu), 75 sd

50mg/h (1minggu), 50 sd 25mg/h (1 Minggu).

LITHIUM Digunakan pd Unipolar Recurrent Depression, sebagai

Mood Stabilizers, anti mania.

Kontra indikasi AD Penyakit jantung koroner, MCI. Glaukoma, retensi urin, hipertrofi prostat,

gangguan fungsi hati, epilepsi. Pada lithium, KI kelainan fungsi jantung, ginjal,

dan kelenjar thyroid Wanita hamil tidak dianjurkan pakai TCA, krn

resiko teratogenik khususnya trimester I, TCA diekresi melalui ASI.

INSOMNIA



29



Sindrom InsomniaMembutuhkan waktu lebih dari ½ jam untuk tertidur

(Trouble in falling asleep), atau tidur kembali setelah terbangun (sleep continuity interruption), sehingga siklus tidur tidak utuh dan menimbulkan keluhan gangguan kesehatan.

Hendaya dalam fungsi kehidupan sehari-hari, bermanifestasi dalam gejala : penurunan kemampuan bekerja, hubungan sosial, dan melakukan kegiatan rutin.

Dibagi 3 tipe :Transient Insomnia, berlangsung 2-3 hariShorterm Insomnia, berlangsung sd 3 minggu.Longterm Insomnia, dalam periode waktu lebih lama

dan biasanya disebabkan oleh kondisi medik atau psikiatrik tertentu.

Penggunaan obat insomnia terutama pada tipe 1 dan 2, berhati-hatilah pada tipe 3, upayakan mencari penyebab dasar dari gangguan tidur dan pengobatan terutama pada penyebab dasar tersebut.

Lama Tidur, sangat individual :Long Sleeper (7-8 jam/h)Short Sleeper (3-4 jam/h)

Proses Tidur :Stadium Jaga.Stadium 1 (Gelombang alpa, beta, theta).Stadium 2 (gelombang delta 20%)Stadium 3 (gelombang delta 20-50%)Stadium 4 (gelombang delta > 50%) = delta sleepStadium REM (rapid eye movement) = REM Sleep.

Tidur ringan = stadium 1 dan 2Tidur dalam = stadium 3 dan 4 (Nn REM Sleep)Tidur dangkal = stadium REM terjadi mimpiKESEMPURNAAN HANYA MILIK ALLAH, CATATAN INI TIDAK BERARTI


30



Satu siklus berlangsung sekitar 90 menit, sehingga terjadi sekitar 4-5 siklus tidur pada tidur yang normal.

DSM-IV TR Kesulitan untuk mulai tidur atau tetap tidur, atau tidur

yang tidak menyegarkan, selama paling kurang 1 bulan.

Gangguan tidur menyebabkan penderitaan secara klinis yang bermakna atau gangguan pada fungsi sosial, pekerjaan atau fungsi penting lainnya.

Gangguan tidur tidak secara eksklusif selama perjalanan Narkolepsi, gangguan tidur yang berhubungan pernapasan, gangguan tidur irama sirkadian, atau parasomnia.

Bukan dari perjalanan suatu gangguan mental lain (depresi, kecemasan menyeluruh, delirium).

Juga bukan dari efek langsung zat, atau suatu kondisi medis umum.

PPDGJ IIIa. Kesulitan masuk tidur atau mempertahankan tidur,

atau kualitas tidur yang buruk.b. Gangguan terjadi minimal 3 kali dalam semingu,

selama minimal 1 bulan.c. Adanya preoccupies dengan tidak bias tidur

(sleeplessness) dan peduli yang berlebihan terhadap akibatnya pada malam hari dan sepanjang siang hari.

d. Ketidak puasan terhadap kuantitas dan atau kualitas tidur menyebabkan penderitaan yang cukup berat dan mempengaruhi fungsi dalam sosial dan pekerjaan.

Adanya gejala gangguan jiwa lain seperti depresi, kecemasan, atau obsesi tidak menyebabkan diagnosa imsomnia diabaikan. Semua ko-morbiditas harus dicantumkan karena membutuhkan terapi tersendiri.



31



Kriteria lama tidur (kuantitas) tidak digunakan untuk menentukan adanya gangguan, oleh karena luasnya variasi individual. Lama gangguan yang tidak memenuhi kriteria di atas seperti pada transient insomnia tidak di diagnose di sini, dapat dimaksukan dalam reaksi stres akut atau gangguan penyesuaian.

SEDIAAN OBAT DAN DOSIS ANJURANNo

Generik Paten Sediaan

Dosis anjuran

1.

2.

3.

4.

Nitrazepam

Triazolam

Estazolam

Cloral

MOGADONDUMOLID

HALCION

ESILGAN

Cloralhidra

5mg

0,125MG

0,250MG

1 mg, 2mg

Dewasa 2 tabLansia 1 tab

Dewasa 2 tabLansia 1 tab

Dewasa 1 tabLansia ½ tab

1-2



32



Hidrat t 500Soft cap 500 mg

mg/malam

1-2 cap 15-30 mnt sbl tidur

Golongan BZ :a. NITRAZEPAMb. TRIAZOLAMc. ESTAZOLAM

Golongan Non BZ :a. CLORAL HYDRATEb. PHENOBARBITALGolongan BZ tidak menyebabkan REM supression dan rebound.

DEPRESI :Terjadi pengurangan delta sleep (gel delta <20%), sehingga tidak puas tidurnya dan mudah terbangun.Pada awal depresi terjadi devisit REM Sleep (0-10%, dimana pada orang normal sekitar 20%), yang menyebabkan tidur sering terbangun akibat mimpi buruk (REM Sleep bertambah untuk mengatasi defisit), sehingga siklus tidur menjadi tidak teratur (disorganized).

Obat antidepresan Trisiklik dan Tetrasiklik, menekan dan menghilangka REM Sleep, dan meningkatkan Delta sleep, sehingga pasien tidur nyaman tidak tergaggu mimpi buruk. Bila obat mendadak dihentikan terjadi REM rebound di mana pasien akan mengalami mimpi-mimpi buruk lagi. EFEK SAMPING1. Supresi SSP pada saat tidur:

Hati hati pada pasien dengan insufisiensi pernafasan, uremia, dan gangguan hati, karena



33



dengan efek supresi SSP tersebut menimbulkan penurunan fungsi SSP, sehingga memudahkan timbulnya koma.Juga pada lansia dapat menimbulkan over sedasi sehingga resiko jatuh dan trauma menjadi besar, yang sering terjadi adalah Hip Fracture.

2. Hypnotics are unique among medication in that their clinical effects is also their major side effect - that is sleepiness.

3. Penggunaan lama gol BZ dapat terjadi disinhibiting effect yang menyebabkan rage reaction (perilaku menyerang dan ganas).

4. Efek samping karena faktor farmakokinetik obat - waktu paruh pendek (sekitar 4 jam eq. Triazolam) = gejala reboun lebih berat pada pagi harinya dan dapat terjadi panik.- waktu paruh sedang (eq. Estazolam), gejala rebound lebih ringan.- waktu paruh panjang (eq. Nitrazepam), menyebabkan gejala hang over pada pagi harinya dan intensifying day time sleepiness.

INTERAKSI OBATAntiInsomnia + CNS Depressant (alkohol, dll), akan

terjadi potensiasi efek penekanan (supresi) SSP yang dapat menyebabkan oversedasi atau kegagalan nafas (respiratory failure).

Obat gol. BZ tidak meng Induce hepatic microsomal enzymnes atau produce protein binding displacement, sehingga jarang



34



menimbulkaninteraksi obat atau dengan kondisi medik tertentu.

Over dosis jarang menimbulkan kematian, tetapi bila disertai alkohol atau CNS Depressants lain, resiko kematian meningkat.

CARA PENGGUNAANInitial Insomnia = sulit masuk ke dalam proses tidur, obatnya bersifat Sleep Inducing anti-Insomnia, yaitu Gol. BZ (short acting).Misalnya pada gangguan anxietas.Delayed Insomnia = proses tidur terlalu cepat berakhir dan sulit masuk kembali ke proses tidur selanjutnya. Obat yang dibutuhkan bersifat Prolong latent phase anti-Insomnia, yaitu gol. Heterosiklik antidepressant (Trisiklik dan tetrasiklik).Misalnya pada gangguan depressi

Broken Insomnia = siklus proses tidur yang normal tidak utuh dan terpecah-pecah menjadi beberapa bagian (multiple awakening). Obat yang dibutuhkan bersifat Sleep Maintaining anti-insomnia, yaitu gol phenobarbital dan atau gol BZ (loong acting).Misalnya pada gangguan Stres Psikososial.DOSIS

Pemberian tunggal dosis anjuran 15 – 30 mnt sbl tidur.Dosis awal dinaikkan sampai dosis efektif dan

pertahankan sampai 1-2 minggu, selanjutnya tapering off.

Pada lansia dosis harus lebih kecil, dan peningkatan dosis perlahan-lahan, untuk menghindari oversedasi dan intoksikasi.Ada laporan penggunaan antidepressant sedatif dosis kecil 2-3 kali seminggu (TIDAK SETIAP HARI). Untuk insomnia lansia efektif.LAMA PEMBERIANSebaiknya 1-2 minggu, agar resiko ketergantungan



35



keil. Penggunaan lebih dari 2 minggu dapat menimbulkan perubahan Sleep EEG, yang menetap sekitar 6 bulan.

Kesulitan penghentian sering karena Psychological Dependence (habituasi), sebagai akibat rasa nyaman setelah gangguan tidur dapat ditanggulangi.

PERHATIAN KHUSUSKI : Sleep apnoe syndrome, Congestive Heart Failure, chronic Respiratory Disease

BZ pada wanita hamil mempunyai resiko Teratogenic efect (contoh cleft-palate abnormalities), khususnya trimerter I, BZ juga diekskresi melalui ASI, dapat berefek pada bayi(penekanan fungsi SSP).

MANIASindrom Mania :

Dalam jangka waktu paling sedikit 1 minggu hampir setiap hari terdapat keadaan afek (mood / suana perasaan) yang meningkat, ekpresif atau iritabel.Keadaan tersebut disertai sedikitnya 4 gejala berikut :

1. Peningkatan aktivitas (di tempat kerja, dalam hubungan sosial, atau seksual), atau ketidak tenangan fisik.

2. Lebih banyak bicara dari lazimnya atau adanya dorongan untuk berbicara terus menerus.

3. Lompat gagasan (flight of ideas) atau penghayatan subyektif bahwa pikirannya sedang berlomba.

4. rasa harga diri yang melambung (grandiositas, yang dapat bertaraf sampai waham/delusi).



36



5. Berkurangnya kebutuhan tidur.6. Mudah teralih perhatian yaitu perhatiannya terlalu

cepat tertarik kepada stimulus luar yang tiedak penting atau yang tak berarti.

7. Keterlibatan berlebih dalam aktivitas yang mengandung kemungkinan resiko tinggi dengan akibat yang merugikan apabila tidak diperhitungkan secara bijaksana.

Hendaya dalam fungsi kehidupan sehari-hari (penurunan kemampuan kerja, hubungan sosial, dan kegiatan rutin).

KRITERIA DSM-IVmood meningkat, meluap-luap atau iritabel yang abnormal dan menetap, sedikitnya 1 minggu.Sedikitnya 3 dari gejala berikut menetap :

1. Harga diri melambung atau kebesaran.2. penurunan kebutuhan tidur.3. Banyak bicara lebih dari biasanya atau tekanan

untuk bicara terus4. Lompat gagasan atau pengalaman subyektif

pikirannya berpacu.5. mudah dialihkan perhatiannya ke yang tidak

penting (distrakbilitas)6. peningkatan aktivitas yang bertujuan ( pada

pekerjaan, sekolah, seksual), atau agitasi psikomotor.

7. keterlibatan berlebihan pada aktivitas menyenangkan yang dapat berakibat merugikan (misalnya berbelanja tidak terkendali, perbuatan seksual yang tidak bijaksana, atau investasi yang bodoh)

Gejala tidak memenuhi kriteria episode campuranGangguan mood menyebabkan hendaya dalam fungsi kehidupan sehari-hari (fungsi pekerjaan, sosial, atau kegiatan rutin), dapat juga membutuhkan perawatan di rumah sakit.\PPDGJ IIIKESEMPURNAAN HANYA MILIK ALLAH, CATATAN INI TIDAK BERARTI


37



afek meningkat, disertai peningkatan dalam jumlah dan kecepatan aktivitas fisik dan mental, menetap sekurrang-kurangnya beberapa hari berturut-turut

peningkatan kecepatan dan perbanyakan bicara, idea kebesaran atau ada gejala psikotik, terlalu optimistik

harga diri melambung, gagasan kebesaran, waham, iritabilitas, kecurigaan berlebihan, juga dapat timbul halusinasi, waham dan halusinasi sesuai dengan afek.

Hendaya fungsi kehidupan sehari-hari yang nyata (penurunan kemampuan pekerjaan, sosial, dan atau kegiatan rutin).

OBAT MANIANo Generik Paten Sediaan Dosis

anjuran

1

2

3

Lithium carbonate

Haloperidol

CBZ

Haldol

Serenace

Tegretol

0,5/2/5mg0,5/ 1,5/5Mg

200mg

250–500 mg/h

4,5–15 mg/h

400 – 600 mg/h

LITHIUMMerupakan pilihan utama meredakan sidrom

mania akut atau profilaksis yang kambuhan pada gangguan afektif bipolar.Cara kerja Lithium :

Mengurangi Dopamin reseptor supersensitivity.Meningkatkan Cholinergic muscarinic activityMenghambat Cyclic AMP(adenosine monophosphate)



38



dan phosphoinositides

EFEK SAMPINGEfek samping dini : Mulut kering, haus, GI distres (mual, muntah, diare,

feces lunak), kelemahan otot, poliuria, tremor halus ( fine tremor, lebih jelas pada lansia dan penggunaan bersamaan denganneuroleptika dan antidepresan)

Tidak ada efek sedasi dan EPS

Efek samping lain : Hypothyroidism, peningkatan BB, perubahan fungsi

thyroid (penurunan kadar thyroxine dan peningkatan TSH), oedema tungkai, metalic taste, lekositosis, gangguan daya ingat dan konsentrasi pikiran.

Gejala Intoksikasi : (serum lithium >1,5 mEq/L) Gejala dini : muntah, diare, tremor kasar,

mengantuk, konsentrasi pikiran menurun, bicara sulit, pengucapan kata tidak jelas, dan gaya berjalan tidak stabil.

Gejala lebih berat : kesadaran menurun (confusional state) dapat koma dengan hipertoni otot dankedutan, oliguria, kejang-kejang.

Faktor predisposisi intoksikasi :Demam (berkeringat berlebihan)Diet rendah garam (pasien dengan hipertensi)Diare dan muntah-muntahDiet untuk menurunkan berat badanPemakaian bersama diuretika, antirematika NSAID

Tindakan mengatasi Intoksikasi Lithium :Mengurangi faktor predisposisi



39



Forced diuresis menggunakan garam fisiologis (NaCl 0,9 %) IV 10CC (1 Ampul), bila perlu hemodialisis.

Pencegahan intoksikasi : Edukasi Minum minimal 2500cc, jika berkeringat dan deuresis banyak imbangi dengan minumMengenal gejala dini intoksikasiKontrol rutin

INTERAKSI LITHIUM DENGAN OBAT LAIN Li + Deuretik Thiazide : konsentrasi lithium

meningkat 50%, shg intoksikasi meningkat. Jika dengan loop diuretik tidak mempengaruhi Lithium.

Li + Haloperidol : dosis kurang dari 20 mg/h tidak berpengaruh juga dengan CBZ, tetapi kalau lebih besar dapat meningkatkan konsentrasi Lithium shg meningkatkan intoksikasi

Li + ACE inhibitor : meningkatkan serum lithium shg meningkatkan intoksikasi.

Li + NSAID (indomethacin, Ibuprofen, dll) : meningkatkan serum lithium, resiko intoksikasi meningkat.

Aspirin, parasetamol, analgetik lain tidam berpengaruh thd lithium.

CARA MENGGUNAKANMania AkutBeri haloperidol IM, kalau perlu rapid neuroleptization.Selanjutnya (setelah gejala teratasi yaitu hiperaktivitas, impusivitas, iritabilitas) berikan Lithium carbinas (efek anti mania baru muncul setelah penggunaan 7-10 hr.Gangguan afektif bipolar (manik-depresif) lithiumj baik untuk profilaksifJika tidak bisa menggunakan Lithium karena suatu hal KESEMPURNAAN HANYA MILIK ALLAH, CATATAN INI TIDAK BERARTI


40



(misal hipersensitivitas, dll), dapat diganti CBZ, yg juga sangat efektif untuk gangguan afektif bipolar.Pada gangguan afektif unipolar (depresi berulang), lebih efektif menggunakan SSRI dibanding Lithium.

PENGATURAN DOSISYang perlu dipertimbangkan :

Onset efek primer / efek klinis : 7 – 10 hari / 1-2 mgguRentang kadar serum terapuitik 0,8 sd 1,2 mEq/L.Kadar toksik : 1,5 mEq/L

Mulailah dengan 250 sd 500mg/h, diberikan 1-2 kali sehari, naikkan dosis 250 mg/h tiap seminggu, ukur serum lithium tiap minggu sampai kadar terapi (0,8 sd 1,2 mEq/L), biasanya dosis optimal 1000 sd 1500 mg/h, lalu pertahankan 2 – 3 bln, setelah itu turunkan ke dosis maintenance, dan pertahankan lebih dari 6 bln, hentikan secara gradual/tapering off bila tidak ada indikasi lagi / remisi total.

Pengambilan sampel darah pada pagi hari sebelum makan obat pagi dan sekitar 12 jam setelah dosis petang.

PERHATIAN KHUSUSLakukan pemeriksaan laboratorium secara periodik :

kadar serum Na dan K ( Li dan Na saling mempengaruhi di tubulus proximalis renalis)

tes fungsi ginjal (serum creatinin), karena semua kadar lithium di ekresi melalui ginjal.

tes fungsi kelenjar tiroid (T3 dan T4) Lithium menurunkan kadar serum yodium.

pemeriksaan EKG ( Lithium mempengaruhi cardiac repolarization)

wanita hamil kontra indikasi, karena lithium bersifar teratogenik), Litium juga menembus plasenta sehingga ke peredaran darah janin dan



41



dapat mempengaruhi kelenjar tiroid.

PANIK

SINDROME PANIK Sedikitnya 1 bulan mengalami beberapa serangan

anxietas berat (severe attacks of autonomic anxiety), dengan gejala sbb: 1. Serangan anxietas tersebut secara obyektif tidak

ada bahaya (unprovoked of episodic paroxysmal anxiety).

2. Serangan tersebut tidak terbatas pada situasi yang telah diketahui atau yang dapat diduga sebelumnya (unpredictable situations).

3. Terdapat periode relatif bebas dari gejala cemas di antara serangan panik (meskipun demikian umumnya dapat terjadi juga komplikasi anxietas antisipatorik, yaitu anxietas yang terjadi setelah membayangkan sesuatu yang mengkawatirkan akan terjadi).

Gejala-gejala tersebut dapat terjadi dengan atau tanpa Agorafobia (anxietas yang terjadi dalam hubungannya dengan tempat atau situasi; banyak orang/keramaian, tempat umum, bepergian keluar rumah dan bepergian sendiri).

Gejala-gejala tersebut merupakan sumber penderitaan (distress) atau mengganggu antivitas sehari-hari (phobic avoidance).

SERANGAN PANIKIngat !

Suatu serangan panik bukan suatu gangguan yang dapat dituliskan, maka tuliskanlah diagnosis spesifik



42



dimana terdapat serangan panik. Misalnya gangguan panik dengan Agorafobia.

Difinisi serangan panik:Suatu periode tertentu adanya rasa takut yang hebat atau perasaan tidak nyaman, di mana empat atau lebih gejala berikut ini terjadi secara mendadak dan mencapai puncaknya dalam 10 menit:1. Palpitasi, jantung berdebar kuat, atau denyut jantung

meningkat2. Berkeringat3. Gemetar atau bergoncang4. Rasa sesak nafas atau tertian5. Perasaan tercekik6. Nyeri dada atau perasaan tidak nyaman7. Mual atau gangguan abdominal8. Pusing, bergoyang, melayang, atau pinsan9. Serializes (perasaan tidak realistis) atau

depersonalisasi (merasa terlepas dari diri sendiri)10. Takut kehilangan kendali atau menjadi gila11. Takut mati12. Parestesia (rasa kebal atau geli)13. Kedinginan atau perasaan panas

GANGGUAN PANIK

A. Kedua-duanya (1) dan (2) :1. Serangan panik berulang yang tidak terduga2. Paling kurang satu serangan diikuti oleh paling

kurang 1 bulang (atau lebih) berikut :a) kekhawatiran menetap akan mengalami

serangan tambalab) Ketakutan mengenai implikasi serangan

atau akibatnya (misal, kehilangan kendali, menderita serangan jantung, menjadi gila)



43



c) Perubahan perilaku bermakna berhubungan dengan serangan.\

B). Terdapat / tidak terdapat AgorafobiaC). serangan panik bukan karena efek fisiologis langsung dari zat (misal, penylahgunaan zat, pengobatan) atau suatu kondisi medis umum (misalnya, hipertiroidisme).D), Serangan panik tidak lebih baik dijelaskan oleh gangguan mental lain, seperti fobia sosial, fobia spesifik, OCD, PTSD, Cemas perpisahan.

GANGGUAN PANIK pada PPDGJ III disebut juga Anxietas Paroksismal Episodik Gangguan panik baru ditegakkan sebagai diagnostik

utama bila tidak ditemukan adanya gangguan anxietas fobik

Untuk diagnostik pasti harus ditemukan adanya beberapa kali serangan anxietas berat (severe attacks of autonomic anxiety) dalam masa kira-kira 1 bulan :a) Pada keadaan-keadaan sebenarnya secara

obyektif tidak ada bahaya;b) Tidak terbatas pada situasi yang diketahui atau

yang dapat diduga sebelumnya (unpredictable situation);

c) Dengan keadaan yang relatif bebas dari gejala-gejala anxietas pada periode di antara serangan-serangan panik (meskipun demikian, umumnya dapat terjadi juga anxietas antisipatorik, yaitu anxietas yang terjadi setelah membayangkan sesuatu yang mengkawatirkan akan terjadi).

HIPOTESIS :Sindrom panik berkaitan dengan hipersensitivitas dari serotonegic reseptor di SSP (sama dengan OCD).KESEMPURNAAN HANYA MILIK ALLAH, CATATAN INI TIDAK BERARTI


44



Obat ditujukan untuk mengurangi hipersensivitas tersebut, yaitu dengan menghambat re-uptake serotonin pada celah sinap antar neuron, sehingga terjadi kumulasi serotonin di celah sinap terse but (fase I), keadaan ini lama kelaman akan menurunkan hipersensitivitas reseptor serotonin (down regulation) (fase 2), dinamakan efek bifasik, berbarengan dengan penurunan tersebut di ikuti dengan penurunan serangan panik (adrenergic overactivity) dan juga gejala depresi yang menyertai akan berkurang.Penemuan terakhir menunjukkan adanya co-morbiditas antara OCD, fofia social, dan gangguan panic, yang dihipotesiskan mereka dari satu jenis gangguan dasar, yaitu berkaitan dengan Hipersensitivitas dari serotonergic receptors

SEDIAAN DAN DOSIS ANJURANNO Generic Paten sediaan Dosis

anjuran1.

2.

3.

4.

Imipramine

Clomipramine

Alprazolam

Moclobemide

Tofranil

Anafranil

Xanax

Aurorix

25mg

25 mg

0,25mg, 0,5mg,1 mg

150 mg

75-150 mg/h

75-150 mg/h

2-4 mg/h

300-800



45



5.

6.

7.

8.

Sertaline

Fluoxetine

Parocetine

Fluvoxamine

Zoloft

ProzacNopres

Seroxat

Lufox

50 mg

20 mg

20 mg

50 mg

mg/h

50-100 mg/h

20-40 mg/h

20-40 mg/h

50-100 mg/h

Penggolongan1. Gol. Trisiklik :

IMIPRAMINE,CLOMIPRAMINE2. Gol. BZ

ALPRAZOLAM3. Gol. RIMA (Reversible Inhibitors of monoamine Oxydase-A)

MOCLOBEMIDE4. Gol. SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)SERTALINE, FLUOXETINE, PAROXETINE, FLUVOXAMINE.EFEK SAMPINGGol. Trisiklik, sama seperti bab sebelumnya. Yaitu sbb:

Efek anti-histaminergik. Sedasi, rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang,

kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif menurun.

efek anti-kolinergik mulut kering, retensi urin, disuria, penglihatan

kabur, konstipasi, gangguan fungsi seksual, sinus takicardia, keluhan lambung.

Efek anti-adrenergik Perubahan EKG, hipotensi ortostatik.



46



Efek neurotoksis Tremor halus, kejang epileptik, agitasi, insomnia

Pada pasien anak-anak dan dewasa dengan riwayat kejang perlu perhatian khusus (efek epileptogenik trisiklik), juga pada lansia karena efek anti-kolinergik).

Perhatian : dosis letal Imipramine lebih dari 1-2 mg/h (lebih kecil pada anak-anak dan lansia, juga pasien dengan penyakit organik sebagai penyulit), dosis itu sekitar 10 kali dosis terapi, maka tidak boleh memberikan obat dalam jumlah besar pada pasien gangguan panik yang disertai depresi, dimana pasien biasanya sudah ada pikiran bunuh diri.

Intosikasi Trisiklik :Eksitasi SSP, Hipertensi, Hiperpireksia, Konvulsi, Toxic Confusional State (Confusion, delirium, disorientation).

Golongan SSRI Nausea, sakit kepala

INTERAKSI OBAT Imipramin / clomipramine + Haloperidol /

Phenothiazine = terjadi potensiasi, akibatnya berpotensi efek samping trisiklik, seperti efek anti-kolinergik akan muncul Ileus paraliticus, disuria, gangguan absorbsi, dll, hal tersebut karena haloperidol menghambat ekskresi trisiklik lewat ginjal, sehingga terjadi kumulasi dalam darah.

TRISIKLIK / SSRI + CNS Depressants (Alkohol, Opioid, BZ, dll) = potensiasi efek sedasi dan penekanan terhadap pusat pernafasan, dapat terjadi respiratory failure.

TRISIKLIK / SSRI + Simpatomimetik (derivat amfetamin) dapat membahayakan kondisi jantung.

TRISIKLIK / SSRI + MAOI, tidak boleh diberikan KESEMPURNAAN HANYA MILIK ALLAH, CATATAN INI TIDAK BERARTI


47



bersamaan, dapat terjadi Serotonin Malignant Syndrome. Perubahan Trisiklik / SSRI ke RIMA membutuhkan waktu 2-4 minggu untuk washout period.

Pemberian bersama SSRI + Trisiklik, akan meningkatkan kadar Trisiklik dalam plasma, sehingga dapat menjadikan over dosis trisiklik.

PEMILIHAN OBAT Semua jenis anti-panik sama efektifnya

menanggulangi sindrom panik baik taraf sedang dan stadium awal.

Bagi yang sensitif terhadap trisiklik atau terdapat penyakit organik sebagai penyulit, dapat beralih ke SSRI atau RIMA yang lebih aman.

Alprazolam paling kurang toksik dan onset of action lebih cepat.

PENGATURAN DOSIS Cara melihat keseimbangan antara efek samping

dan kasiat obat, adalah dengan cara waktu pemberian obat dan dosis dalam hubungannya dengan jumlah serangan panik dalam periode waktu tertentu. Misal penggunaan obat tertentu dalam dosis tertentu dalam periode waktu tertentu terjadi serangan panik 5 kali dengan gambaran efek samping minimal, dibandingkan obat lain dalam waktu sama yang hanya memunculkan 4kali serangan panik, tetapi efek samping yang muncul lebih nyata, maka perlu pertimbangan lain untuk tindakan selanjutnya.

Dimulai dengan dosis rendah, dinaikkan secara bertahap dalam beberapa minggu, guna meminimalkan efek samping dan toleransi obat, setelah dosis efektif tercapai pertahankan 2-3 bulan.

Alprazolan biasanya dosis efektif sekitar 4 mg/h, KESEMPURNAAN HANYA MILIK ALLAH, CATATAN INI TIDAK BERARTI


48



beberapa kasus dapat mencapai 6 mg/h, sedangkan untuk trisiklik biasanya 150-200 mg/h.

Alprazolam telah tampak hasilnya dalam beberapa hari, sedangkan trisiklik /SSRI baru tampak dalam 4-6 minggu.

Imipramine atau Clomipramine dapat dimulai dari 25-50 mg/h, dinaikkan 25 mg/h dalam beberapa hari sampai dengan 1 minggu, sampai tercapai dosis efektif biasanya 150-200 mg/h, pertahankan sekitar 6 bulan, kemudian kurangi bertahap sampai 1-2 bulan, sampai tercapai dosis maintenance / pemeliharaan Imipramin/clomipramine 100-200 mg/h, Sertralin 100 mg/h, pertahankan 1-2 tahun.

LAMA PEMBERIANHal ini sangat individual, prinsipnya secepat mungkin bebas obat, biasanya antara 6 bln sd 12 bln, dan secepat mungkin pemberian ulangan, biasanya tiap 3 bulan dievaluasi, sekitar 75% kambuh.Terdapat beberapa pasien yang memerlukan pengobatan bertahu-tahun.PERHATIAN KHUSUSKarena pengobatan jangka panjang, maka berikan penjelasan pada pasien kan keluarganya, untuk antisipasi DO.Pemakaian obat dapat menimbulkan penurunan reaction time, sehingga dihindarkan pemakaian kendaraan atau penjalanan mesin.Lansia dan atau pasien dengan penyulit organik yang tidak mampu menolirer obat, hati-hati atau dosis minimal, dan jika tidak mungkin stop.Juga wamil atau wasui, tidak dianjurkan.

GANGGUAN STRES PASCA TRAUMA / POST TRAUMATIC STRES DISORDER (PTSD)

Sindrom PTSDKESEMPURNAAN HANYA MILIK ALLAH, CATATAN INI TIDAK BERARTI


49



Ditegakkan dalam kurun waktu 6 bulan setelah kejadian traumatik berat (masa laten yang berkisar beberapa minggu sampai beberapa bulan, jarang melebihi 6 bulan). Diagnosis masih dapat ditegakkan lebih dari 6 bulan, asal manifestasi klinisnya adalah khas dan tidak didapat alternatif katagori gangguan lain.

Sebagai bukti tambahan selain trauma, harus didapatkan bayang-bayang atau mimpi-mimpi dari dari kejadian traumatik tersebut secara berulang-ulang kembali (flashbacks).

Gangguan otonomik, afek dan tingkah laku semuanya mewarnai diagnosis, tetapi tidak khas.

Suatu sequelae menahun yang terjadi lambat setelah stres yang luar biasa, misalnya beberapa puluh tahun setelah trauma, diklasifikasikan dalam perubahan kepribadian yang berlangsung lama setelah mengalami katastrofa.

PTSD DSM IV-TRA. Orang terpapar dengan suatu peristiwa traumatik di

mana terdapat kedua dari berikut ini:1. Orang mengalami, menyaksikan, atau

dihadapkan dengan suatu peristiwa atau kejadian-kejadian yang berupa ancaman kematian atau kematian yang sesungguhnya atau cederas serius, atau ancaman terhadap integritas fisik diri sendiri atau orang lain.

2. Respon orang tersebut berupa ketakutan yang hebat, rasa

tidak berdaya, atau horor.Pada anak-anak hal ini dapat diekspresikan dengan perilaku yang kacau atau teragitasi.

B. Peristiwa traumatik secara menetap dialami kembali dalam satu atau lebih cara berikut :1. Ingatan tentang peristiwa yang menyebabkan

penderitaan bersifat berulang dan mengganggu, meliputi bayangan, pikiran, atau persepsi.



50



Pada anak kecil, dapat mengekspresikan dalam permainan berulang dengan tema atau aspek trauma.

2. Mimpi menakutkan yang berulang tentang peristiwa.Pada anak kecil, dapat berupa mimpi menakutkan tanpa isi yang dapat dikenali.

3. Bertindak atau merasa seolah-olah peristiwa traumatik kembali terjadi ( meliputi perasaan mengalami kembali, ilusi, halusinasi, dan episode kilas balik disosiatif, termasuk yang terjadi selama terjaga atau saat intoksikasi).Pada anak kecil, dapat terjadi penghidupan kembali trauma spesifik.

4. Penderitaan psikologis yang kuat pada pemaparan terhadap tanda internal atau eksternal yang disimbolkan atau menyerupai aspek kejadian traumatik.

5. Reaktifitas psikologik pada pemaparan terhadap tanda internal atau eksternal yang disimbulkan atau menyerupai aspek kejadian traumatik.

C. Penghindaran menetap dari stimulus yang berhubungan dengan trauma dan kaku pada responsivitas secara umum (tidak ditemukan sebelum trauma), seperti yang ditunjukkan oleh 3 atau lebih berikut :1) Usaha untuk menghindari pikiran, perasaan atau

percakapan yang dihubungkan dengan trauma.2) Usaha untuk menghindari aktivitas, tempat atau

orang yang membangkitkan ingatan terhadap trauma.

3) Tidak mampu untuk mengingat kembali aspek penting dari trauma (amnesia psikogenik).

4) Hilangnya minat atau peran serta yang jelas dalam aktivitas penting (pada anak kecil, hilangnya keterampilan dalam perkembangan yang baru-baru ini dicapai, seperti kemampuan



51



mengendalikan buang air seni dan buang air besar atau kemampuan bahasa).

5) Rasa terasingkan atau terlepas darilingkungan orang lain.

6) Rentang afek terbatas (misalnya : tidak mampu untuk memiliki perasaan cinta)

7) Perasaan masa depan suram (misalnya, tidak berharap memiliki karier, menikah, anak-anak atau umur harapan hidup yang normal)

D. Adanya gejala peningkatan kewaspadaan yang menetap (tidak ditemukan sebelum trauma), seperti yang ditunjukkan oleh 2 atau lebih berikut ini :1. Kesulitan untuk mulai atau tetap tidur2. Iritabilitas atau ledakan kemarahan3. Kesulitan untuk berkonsentrasi4. Kewaspadaan berlebihan5. Reaksi kaget yang berlebihan

E. Durasi gangguan (gejala dalam kriteria B, C, dan D) lebih dari satu bulan. F. Gangguan menyebabkan penderitaan secara klinis yangbermakna atau gangguan pada fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya.

Sebutkan jika : Akut : durasi kurang dari 3 bulanKronik : gejala lebih dari 3 bulan.

Sebutkan jika :Dengan onset lambat : jika onset gejala timbul setelah 6 bulan trauma berlalu.

PEDOMAN WAWANCARA DAN PSIKOTERAPIPTSD akan tidak terdiagnosa kalau kita tidak berusaha untuk mencarinya, pasien mungkin menampilkan dengan tanda seperti penyalahgunaan obat, depresi, gangguan



52



cemas menyeluruh, gangguan panik, dan gangguan disosiatif.Cobalah untuk memusatkan pada penyangkalan pasien terhadap stresnya, dan mencoba meninjau dan memproses perasaan yang ditimbulkan karena mengingat kembali pengalaman stres itu. Coba selesaikan rasa dosa dan tanggung jawabnya terhadap traumanya itu.

EVALUASI DAN PENGELOLAAN1. Tegagkan diagnosis dengan menggunakan kriteria

diagnosis.2. valuasi pasien tentang adanya intoksikasi atau

putus penggunaan zat dan obati sebagaimana mestinya.

3. evaluasi pasien adanya trauma kepala dan trauma fisik lain bila mengandung kemungkinan cidera fisik. Pemeriksaan fisik diagnostik yang lengkap dan terarah diperlukan, seperti CT scan, MRI, EEG, dll.

4. dapatkan kepercayaan pasien, dan ajaklah berbincang tentang gangguan secara rinci. Terutama menyangkut korban perkosaan.

5. Libatkan keluarga dan teman, libatkan mereka agar suportif dan mengerti tentang pasien.

6. terapi kelompok mungkin berguna bagi pasien yang terganggu PTSD ini.

TERAPI OBATPenggunaan anti-depresan masih kontroversial, namun hal ini dapat diberikan kalau gejala yang nampak berkaitan dengan depresi, misalnya, adanya gangguan afek, anhedonia, mudah capek, keinginan bunuh diri, dll.Obat lain yang biasa digunakan :BZ, Lithium, Zat pem-blok beta ( propanolol, klonidin), dan CBZGejala yang muncul dengan anzietas dan agitasi bisa menggunakan : BZKESEMPURNAAN HANYA MILIK ALLAH, CATATAN INI TIDAK BERARTI


53



ESTAZOLAM (Pro Som, Esilgan) 0.5 n- 1 mg POOKSAZEPAM (Serak) 10-30 mg PODIAZEPAM (Valium) 5 – 10 mg POKLONAZEPAM ( Klonopin, Rivotril) 0.25 – 5 mg POLORAZEPAM (Ativan) 1-2 mg PO atau IM

KONVERSI / GANGGUAN DISOSIATIFSINDROM KONVERSI Gejala utama adanya kehilangan sebagian atau

seluruhnya dari integrasi normal (dibawah kendali kesadaran), antara :

Ingatan masa lalu, Kesadaran identitas dan penginderaan segera

(awareness of identity and immediate sensation), dan Kontrol terhadap gerakan tubuh.

Pada konversi, kemampuan kendali di bawah kesadaran dan kendali selektif tersebut terganggu sampai taraf yang dapat berlangsung dari hari ke hari atau bahkan jam ke jam.

Tidak terdapat adanya gangguan fisik yang dapat menjelaskan gejala-gejala tersebut.

Bukti terdapat penyebab psikologis, dalam bentuk hubungan kurun waktu yang jelas dengan problem dan kejadian-kejadian yang stressful atau hubungan interpersonal yang terganggu (meskipun hal tersebut disangkal oleh pasien).

KONVERSI DSM IV-TR Satu atau lebih gejala atau defisit yang

mempengaruhi fungsi motorik volunter, atau sensorik yang memberi kesan sesuatu konsidi neurologis atau kondisi medis lain.

Faktor psikologis dipertimbangkan berhubungan dengan gejala atau defisit karena cetusan atau



54



eksaserbasi gejala atau defisit didahului oleh konflik atau stresor lainnya.

Gejala atau defisit tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau berpura-pura).

Gejala atau defisit tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh suatu kondisi medis umum,atau oleh efek langsung suatu zat, atau sebagai perilaku atau pengalaman yang diterima secara cultural, setelah penelitian yang valid.

Gejala atau defisit menyebabkan penderitaan secara klinis yang bermakna atau gangguan pada fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya atau membutuhkan evaluasi medis.

Gejala atau defisit tidak terbatas pada nyeri atau disfungsi seksual, tidak terjadi secara eksklusif selama perjalanan gangguan somatisasi, dan tidak lebih baik dijelaskan oleh gangguan mental lain.

JENIS GANGGUAN KONVERSI

1. AMNESIA DISOSIATIF Ciri utama hilangnya daya ingat, biasanya kejadian

penting yang baru terjadi (selektif), amnesia dapat total atau parsial, mengenai kejadian stressful atau traumatik yang baru terjadi. Harus dapat dibedakan dengan simulasi sadar (malingering), amnesia buatan (conscious simulation of amnesia) ini biasanya berkaitan dengan problema keuangan, bahaya kematian dalam peperangan, atau kemungkinan hukuman penjara atau hukuman mati.

2. FUGUE DISOSIATIF Selain ada amnesia disosiatif, pasien melakukan

perjalanan tertentu melampaui hal yang umumdilakukan sehari-hari, masih mampu mengurus kebutuhan dasar (makan, mandi, dsb), juga interaksi



55



sosial sederhana (membeli karcis, bensin, menanyakan arah, memesan makana, dll), beda dengan postical fugue pada setelah serangan epilepsi, dimana dalam hal ini tidak ada problem atau kejadian stressful, dan kurang jelasnya tujuan berkepergian serta kegiatan pada pasien epilepsi.

Diagnosis Banding :Intoksikasi, epilepsi lobus temporalis, amnesia

psikogenik, gangguan kepribadian ganda, gangguan buatan sendiri dan berpura-pura.

3. STUPOR DISOSIATIF Harus ada stupor, dengan ciri sangat berkurang atau

hilangnya gerakan volunter dan respon normal terhadap rangsangan luar, misal cahaya, suara, perabaan, sedang kesadarannya tidak hilang.

Adanya problem atau kejadian baru yang stressful, harus dapat dibedakan stupor pada skizofrenia dan stupor depresi atau manik, perbedaannya pada gangguan skizofrenia ataupun depresi perkembangannya sangat lambat.

4. GANGGUAN TRANS DAN KESURUPAN, jika terjadi bersama-sama disebut juga Histeria Kelompok (keterangan dapat dibaca di bawah).

Ciri khas kehilangan sementara aspek penghayatan akan identitas diri dan kesadaran terhadap lingkungannya; individu berperilaku seakan-akan dikuasai oleh kepribadian lain, kekuatan gaib, malaikat atau kekuatan lain. Gangguannya involunter, bukan aktivitas biasa, juga bukan ritual budaya atau agama.

5. GANGGUAN MOTORIK DISOSIATIF Gejala paling sering berupa tidak mampu

menggerakkan seluruh atau sebagian dari anggota KESEMPURNAAN HANYA MILIK ALLAH, CATATAN INI TIDAK BERARTI


56



gerak, dan gejala tersebut berbeda dengan prinsip fisiologis maupun anatomik.

6. KONVULSI DISOSIATIF Disebut juga pseudo suizures, mirip dengan kejang

epilepsi dalam hal gerakannya, bedanya : sangat jarang disertai lidah tergigit, luka jatuh karena serangan, mengompol, tidak ada kehilangan kesadaran

7. ANESTESIA DAN KEHILANGAN SENSORIK DISOSIATIF Anestesia pada kulit sering kali mempunyai batasan

yang jelas, dapat pula terjadi perbedaan antara hilangnya perasaan pada berbagai jenis modalitas penginderaan ysng tidak disebabkan kerusakan neurologis, misalnya hilangnya perasaan dapat disertai dengan keluhan parestesia. Gangguan penglihatan jarang total, biasanya berupa gangguan ketajaman penglihatan, kabur atau tunnel vision (area lapangan pandang sama, tidak tergantung pada perubahan jarak mata dari titik fokus). Tetapi mobilitas pasien dan kemampuan motoriknya masih baik. Dapat juga terjadi tuli disosiatif dan anosmia.

8. GANGGUAN DISOSIATIF CAMPURANApa yang mungkin terjasi di SSP, sampai saat ini belum diketahui pasti, Cuma kalau dilihat dari kelompok gangguan sangat mungkin berhubungan dengan gejala anxietas, yang mana terjadi hipersensitivitas serotonin reseptor di SSP, tidak menutup kemungkinan ciri kepribadian dari masing-masing pasien sangat berhubungan.

PENATALAKSANAAN

Psikoterapi :Tujuan : menyelidiki adanya konflik yang mendasarinya KESEMPURNAAN HANYA MILIK ALLAH, CATATAN INI TIDAK BERARTI


57



atua problem / kejadian baru yang sressful, selanjutnya menghilangkan problem / stressful tersebut, dan mencegah terulangnya serangan berikut.Untuk mengorek informasi mengenai problem yang mendasari munculnya disosiatif, dapat dilakukan hipnosis wawancara dengan menggunakan hipnotika sedatif, seperti diasepam IV, atau Amobarbital (Amytal), caranya sebagai berikut:1. Baringkan pasien2. Jelaskan bahwa medikasi akin menjadikan pasien

santai (relaks) dan ingin berbicara. 3. Tusukkan jarum (narrow-bore scalp-vein needle) ke

vena di lengan atau tangan.4. Mulai injeksi larutan Amobarbital 5% (Amytal)-500 mg

yang dilarutkan dalam 10 ml air stiril-dengan jumlah tetesan tidak melampaui 1 ml / mnt (50 mg / mnt untuk mencegah tertidur atau terhentinya pernafasan.

5. Wawancara :a. Pasien yang communicative mulai pembicaraan

dengan yang netral dulu, lambat laun menuju ke masalah yang traumatik, yang menimbulkan rasa berdosa, dan kemungkinan yang direpresi.

b. Pasien yang bungkam, melanjutkan memberikan saran agar mau berbicara, menyebut fakta kehidupan pasien yang diketahui sering membantu mempercepat penyembuhan.

6. Teruskan invus sampai pasien menunjukkan nistagmus lateral cepat atau mengantuk. Bicara agak pelo adalah jamak; ambang tidur biasanya akan tercapai pada dosis antara 150 mg (3 ml) dan 350 mg (7 ml), tetapi tercapai pada dosis 75 mg (1,5 ml) pada lansia atau dengan penyakit organik. Dorongan untuk bebicara akan mencapai puncaknya pada saat ini.

7. Untuk mempertahankan tingkat nargosis, teruskan invus itu dengan kecepatan 0,5 - 1 ml tiap 5 mnt.

8. Lakukan wawancara seperti wawancara psychiatric



58



lain, tetapi denga beebread pesan :a. Perbincangan masalah yang penuh lekatan emosi dan

traumatic secara perlahan,kemudian perbincangan masalah tersebut secara berulang untuk menggali rincian yang terlupakan. Perasaan yang menyertainya dan reaksi saat ini terhadap masalah itu.

b. Pasien mutistik atau terhambat komonikasinya, janganlah mencecar masalah itu (seperti perasaan amarah yang ingin membunuh terhadap seseorang) untuk mencegah timbulnya panik setelah wawancara.

9. Hentikan wawancara bila bahan sudah cukup, atau bila tujuan terapi sudah tercapai. Biarkan pasien berbaring untuk 15 mnt lagi hingga dapat berjalan di bawah pengawasan.

Medikamentosa : biasanya menggunakan BZ, untuk caranya lihat bab sebelumnya

HISTERIA KELOMPOK / KESURUPAN BERSAMA/ TRANS BERSAMATerjadi tekanan hebat secara bersama, biasanya yang mencetuskan pertama sejumlah kecil kelompok, yang diikuti lainnya bersamaan dengan meningkatnya gejala dari pencetus. Gejala yang tampak dapat berupa : teriakan, panik, pingsan, agitasi, dan gejala histeria lainnya.

PenatalaksanaanKalau memungkinkan lakukan pemisahan atau pengelompokan, dari orang yang menjadi pencetus. Lingkungan dibuat nyaman, yang menandakan bahwa keadaan sudah dapat di atasi. Tiap pasien berikan untuk kesempatan untuk ventilasi. Berikan dukungan dari yang dapat membantu, seperti keluarga, jaringan sosial. Pasien diberi kesempatan membahas pengalaman yang paling menyulitkan, beri kesempatan untuk ventilasi, dan KESEMPURNAAN HANYA MILIK ALLAH, CATATAN INI TIDAK BERARTI


59



mengungkapkan proses emosional yang menimbulkan gejala tersebut.Setelah semua terkendali selanjutnya pasien jangan tinggal bersama dengan pasien lain, tetapi terpisah tidak ada satupun yang mengalami hal yang sama.

Medika mentosa ;Obati agitasi dan kecemasan yang hebat dengan menggunakan BZ yang berdayakerja pendek dalam jangka waktu singkat, biasanya efektif diberikan gol BZ, misalnya berikan diasepam 10 mgIV/IM, atau lorazepam 1 amp IV/IM, alprazolam (xanax, atarax, zipras, dll) 0.5 – 1mg, Oksazepam (Serax) 10 – 30 mg, setelah pemberian IM/IV (untuk yang ada kemasan injeksi), dilanjutkan PO tiap 4-6 jam sesuai keperluan, misalnya alprazolam 0,5 mg / 6 jam, atau yang lain.

OCDSINDROM OCDA) Salah satu obsesi atau Kompulsi Selama sedikitnya 2 minggu dan hampir setiap hari

mengalami gejala-gejala dengan ciri-ciri :1. Diketahui / disadari sebagai pikiran, bayangan, atau

impuls dari individu sendiri.2. Pikiran, bayangan atau impuls tersebut harus

merupakan pengulangan yang tidak menyenangkan (ego-distonik).

3. Melaksanakan tindakan sesuai dengan pikiran, bayangan atau impuls tersebut di atas bukan merupakan hal yang memberi kepuasan atau kesenangan (sekedar perasaan lega dari ketegangan atau anxietas)

4. Sedikitnya ada satu pikiran atau tindakan yang masih tidak berhasil dilawan / dielakkan, meskipun ada



60



lainnya yang tidak lagi dilawan / dielakkan oleh pasien.

Gejala-gejala tersebut merupakan sumber penderitaan (distress) atau mengganggu aktivitas sehari-hari (disability)

OCD DSM-IV TR Obsesi seperti salah satu difinisi di bawah ini :

Pikiran, bayangan, atau impuls yang berulang dan menetap yang dialami, pada suatu saat selama gangguan, dirasakan mengganggu dan tidak sesuai, dan menyebabkan kecemasan dan penderitaan yang jelas.

Pikiran, bayangan atau impuls, tidak hanya kekawatiran berlebihan tentang masalah kehidupan yang nyata.

Orang berusaha untuk mengabaikan atau menekan pikiran, bayangan atau impuls tersebut untuk menetralkan dengan pikiran atau tindakan lain.

Orang menyadari bahwa pikiran, bayangan, dan impuls obsesional adalah hasil dari pikirannya sendiri (tidak disebabkan dari luar seperti penyisipan pikiran).

Kompulsi seperti definisi berikut :Perilaku berulang (misalnya mencuci tangan,

mengurutkan sesuatu, memeriksa) atau tindkan mental (misalnya berdoa, menghitung, mengulangi kata-kata dalam hati) yang dirasakannya mendorong intuk melakukan sebagai respon terhadap suatu obsesi, atau menurut dengan aturan yang harus dipatuhi secara kaku.

Perilaku atau tindkan mental ditujukan untuk mencegah atau mengurangi penderitaan atau mencegah suatu kejadian atau situasi menakutkan, akan tetapi, perilaku atau tindakan



61



mental tersebut tidak dihubungkan dengan cara yang realistik dengan apa yang mereka maksudkanuntuk menetralkan atau mencegah, atau secara jelas berlebihan.

B) Pada suatu waktu selama perjalanan gangguan, orang menyadari bahwa obsesi atau kompulsi adalah berolebihan atau tidak beralasan. Catatan : tidak berlaku untuk anak-anak

C) Obsesi atau kompulsi menyebabkan penderitaan yang jelas, menghabiskan waktu lebih dari 1 jam sehari, atau secara bermakna mengganggu rutinitas normal, fungsi pekerjaan atau akademik, atau kegiatan atau hubungan social yang biasanya.

D) Jika terdapat gangguan aksis 1 lainnya, isi obsesi atau kompulsi tidak terbatas padanya (misalnya, preokupasi dengan makanan yang terdapat pada gangguan makan; mencabut rambut yang terdapat pada Trikotilomania; perhatian pada penampilan yang terdapat pada gangguan dismorfik tubuh; preokupasi dengan zat yang terdapat pada gangguan Penggunaan Zat; preokupasi menderita suatu penyakit serius yang terdapat pada Hipokondriasis; preokupasi dengan dorongan atau fantasi seksual yang terdapat pada Parafilia; atau perenungan bersalah yang terdapat pada gangguan Depresi Berat.E) Gangguan tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari zat (misalnya, penyalah gunaan zat, pengobatan), atau suatu kondisi medis umum

Sebutkan jika :Dengan tilikan buruk, jika selama sebagian besar waktu episode terakhir orang tidak menyadari bahwa obsesi dan kompulsi adalah berlebihan atau tidak beralasan.

OCD PPDGJ IIIKESEMPURNAAN HANYA MILIK ALLAH, CATATAN INI TIDAK BERARTI


62



Diagnosa pasti, gejala obsesi atau kompulsi, atau keduanya, harus ada hamper setiap harisedikitnya 2 minggu berturut-turut.

Merupakan sumber penderitaan (distress) atau mengganggu aktivitas penderita.

Gejala Obsesi harus mencakup sbb :Harus disadari sebagai pikiran, bayangan, atau

impusl diri sendiri;Sedikitnya ada 1 pikiran atau tindakan yang

tidak berhasil dilawan, meskipun ada lainnya yang tidak lagi dilawan oleh penderita.

Pikiran atau kompulsi tersebut bukan merupakan yang memberi kepuasan atau kesenangan (sekedar perasaan lega dari ketegangan atau anxietas, tidak dianggap sebagai kesenangan seperti dimaksud di atas);

Gagasan, bayangan pikiran atau impuls tersebut harus merupakan pengeluaran pengulangan yang tidak menyenangkan (unpleasantly repetitive).

Ada kaitan erat antara gejala Obsesi terutama pikiran Obsesif, dengan derpresi. Pasien Obsesif Kompulsif seringkali juga menunjukkan gejala depresi dan sebaliknya penderita depresi berulang, dapat menunjukkan pikiran-pikiran obsesif selama episode depresifnya.Dalam berbagai situasi dari ke dua hal tersebut, meningkat atau menurunnya gejala depresi umumnya dibarengi secara parallel dengan perubahan gejala obsesif. Bila terjadi episode akut dari gangguan tersebut, maka diagnosis diutamakan dari gejala-gejala yang timbul lebih dahulu.Diagnosis gangguan Obsesif Kompulsif ditegakkan hanya bila tidak ada gangguan depresi pada saat gejala obsesif kompulsif tersebut timbul.Bila dari ke duanya tidak ada yang menonjol maka



63



lebih baik menganggap depresi sebagai diagnosis yang primer. Pada gangguan menahun, maka prioritas diberikan pada gejala yang paling bertahan saat gejala yang lain menghilang.

Gejala Obsesif sekunder yang terjadi pada gangguan skizofrenia, sindrom Tourette, atau gangguan mental organic, harus dianggap sebagai bagian dari kondisi tersebut.

OBAT OCDSEDIAAN DAN DOSIS ANJURAN

No

Generik Paten Sediaan

Dosis Anjuran

1.

2.

3.

4.

5.

ClomipraminFluvoxamine

Sertraline

Fluoxetine

Paroxetine

Anafranil

Luvox

Zoloft

ProzacNopresSeroxat

25 mg

50 mg

50 mg

20 mg20 mg20 mg

75-200mg/h

100-250 mg/h

50-150mg/h

20-80 mg/h

40-60 mg/h

HIPOTESIH OCDOCD berkaitan dengan Hipersensisitivitas dari KESEMPURNAAN HANYA MILIK ALLAH, CATATAN INI TIDAK BERARTI


64



Serotonergic reseptor di SSP.Sehingga obat OCD ditujukan untuk mengurangi hipersensitivitas reseptor serotonin tersebut, maka obat yang cocok adalah obat yang menghambat re-uptake neurotransmiter serotonin. Pada awalnya akan terjadi peningkatan jumlah serotonin di celah sinap neuron, keadaan tersebut lama-kelamaan akan menurunkan sensitivitas reseptor serotonin, sehingga hipersensitivitas akan menurun. Dengan mekanisme kerja obat yang demikian maka reaksi yang muncul terhadap target sintom utama tidak akan dapat di lihat dalam waktu segera, akan memerlukan waktu minimal 2-3 minggu baru tampak hasilnya.

Hipotesis tersebut, diperkuat dengan:Ada kaitan OCD dengan Depressi, Pasien dengan OCD

seringkali menunjukkan gejala depresif, dan sebaliknya

pasiendengan depresi berulang biasanya dapat

menunjukkanpikiran-pikiran obsesif selama episode depresinya.

Meningkat atau menurunnya gejala depresi umumnyadibarengi secara paralel dengan perubahan gejala

obsesif.

EFEK SAMPING Golongan TRISIKLIK

Efek anti-histaminergik.Sedasi, rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif menurun.

efek anti-kolinergikmulut kering, retensi urin, disuria, penglihatan kabur, konstipasi, gangguan fungsi seksual, sinus takicardia, keluhan lambung.



65



Efek anti-adrenergikPerubahan EKG, hipotensi ortostatik.

Efek neurotoksisTremor halus, kejang epileptik, agitasi, insomnia

Pada pasien anak-anak dan dewasa dengan riwayat kejang perlu perhatian khusus (efek epileptogenik trisiklik), juga pada lansia karena efek anti-kolinergik).Intosikasi Trisiklik :Eksitasi SSP, Hipertensi, Hiperpireksia, Konvulsi, Toxic Confusional State (Confusion, delirium, disorientation).

Golongan SSRI*. Nausea, sakit kepala

INTERAKSI OBATClomipramine + Haloperidol / Phenothiazine

Ekresi climipramine berkurang, sehingga kadarnya dalam darah meningkat, akibatnya dapat terjadi potensiasi efek samping anti-kolinergik, dapat terjadi Ilius paralitik, disuria, gangguan absorbsi, dll).

Trisiklik/SSRI + CNS Depressants (alkohol, Opioida, benzodiazepine, dll).

Potensiasi efek sedasi dan pusat pernafasan, sehingga dapat terjadi Respiratory failure.

Trisikli/SSRI + Simfatomimetik (derifat amfetamine).Membahayakan kondisi jantung

Trisiklik/SSRI + MAOITidak boleh diberikan bersamaan dapat terjadi

Serotonin Malignan Syndrome.

SSRI + Trisiklik Meningkatkan kadar trisiklik dalam plasma sehingga



66



dapat terjadi intosikasi trisiklik.

CARA PENGGUNAAN1. Clomipramin paling efektif, dianggap sebagai first-line

drug, juga merupakan pilihan utama pada gangguan depresi yang merupakan aspek-aspek obsesif.

2. Obat OCD terbatas, bagi mereka yang sensitif terhadap Trisiklik dapat beralih ke SSRI yang relatif efek samping palig ringan.

Pengaturan DosisBiasanya dosis awal lebih tinggi dibandingkan penggunaan pada depresi, Cloiprmin 25-50 mg/h (dosis tunggal pada malam hari), waktu paruh 10 – 20 jam, dinaikkan bertahap 25 mg/h, sampai tercapai dosis efektif yaitu dosis yang mampu mengendalikan OC, biasanya 200-300 mg/h, selanjutnya pertanankan 2-3 bln, dan turunkan secara bertahap sampai dosis maintenance (100-200 mg/h, pada Sertralin 100 mg/h, selanjutnya pertahankan 1-2 thn, sambil dilakukan terapi perilaku atau psikoterapi lain, selanjutnya lakukan tapering off agar terjadi penyesuaian dan tidak terjadi kekambuhan, akhirnya off.

Lama pembereian Respon baru tampak 1-2 minggu, hal ini dikarenakan

kerja obat yang mempengaruhi reseptor serotonin, reaksi pertama yang terjadi adalah serotonin yang meningkat, hal ini akan menimbulkan perubahan sensitivitas reseptor serotonin dalam beberapa waktu, sehingga untuk mendapatkan hasil yang terbaik diperlukan waktu 2 - 3 bulandengan dosis antara 75-225 mg/h (a gradual titration of dosage is essential).

Lama pemberian obat bersifat individual, umumnya di atas 6 bulan sampai tahunan, kemudian dihentikan secara bertahap bila kondisi sudah memungkinkan.



67



Trisiklik dan SSRI termasuk tidak berpotensi menimbulkan ketergantungan.

PERHATIAN KHUSUS1. OCD memerlukan pengobatan jangka panjang dan

dosis relatif tinggi, sehingga perlu penjelasan pada pasien dan keluarga untuk mengurangi DO, disampng juga harga obat yang mahal.

2. Lakukan psikoterapi behavior, dapat mempercepat perbaikan, juga mempercepat pengurangan dosis obat.

3. Berhati-hatilah pada pasien lansia dan pasien dengan penyakit organik yang sulit menerima efek samping obat (penyakit jantung, pembesaran prostat, glaukoma, dll).

4. DOSIS OBAT YANG TINGGI mengharuskan pasien untuk menghindarkan mengendarai kendaraan atau menjlankan mesin, untuk menghindari resiko kecelakaan.

5. Jangan menggunakan obat OCD pada wanita hamil dan menyusui.



68

catatan ringkas gangguan jiwa

Documents