case skizofren continues
DESCRIPTION
caseTRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
SKIZOFRENIA CONTINUES
KEPANITRAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSAL DR.MINTOHARDJO
JAKARTA
IDENTITAS PASIEN
- Nama : An. D
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Usia : 17 tahun
- Bangsa/suku : Indonesia/Jawa
- Pendidikan : SMA
- Pekerjaan : Pelajar
- Status Perkawinan : Belum Menikah
- Alamat : Karet Pasar Baru Barat V RT/RW 08/04
I. RIWAYAT PSIKIATRI
Diperoleh secara autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 23 Januari 2014 pukul
16.00 WIB serta secara alloanamnesis pada ayah pasien pada tanggal 23 Januari 2014
pukul 16.00 WIB.
Keluhan Utama
Pasien diantar oleh orangtua pasien ke RSAL dengan keluhan bicara sendiri sejak 1 bulan
yang lalu.
A. Keluhan Tambahan
Pasien sering mondar-mandir tanpa tujuan yang jelas.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Autoanamnesa
Pasien diantar oleh orangtuanya ke Poliklinik Jiwa RSAL dr.Mintohardjo, karena
pasien berbicara sendiri sejak 1 bulan SMRS SMRS, sering mondar-mandir keluar
rumah tanpa tujuan yang jelas, sering tertawa sendiri, tidak mau tidur sejak 2 hari yang
lalu, Menurut pasien, pasien tidak berbicara sendiri namun berbicara dengan temanya,
pasien mengatakan temanya ini baru dikenalnya dan bukan teman sekolah pasien. Rumah
pasien sering sepi karena ayah dan ibu pasien bekerja sedangkan ketiga adiknya sering
bermain di rumah tetangga. Pasien biasanya sehabis sekolah nongkrong di Warpar hingga
sore karena merasa sepi di rumah, namun semenjak ada teman baru ini pasien tidak
merasa rumah sepi lagi dan tidak pernah nongkrong bersama teman sekolahnya. Pasien
mengatakaan ia sering mondar-mandir untuk cari angin karena merasa sumpek, pasien
tidak ingat kemana saja di pergi untuk cari angin.
Selain itu pasien sering mondar mandir ke kamar mandi dan membuang semua air
yang ada di ember, menurut pasien hal ini dilakukan dalam ember tersebut terdapat ikan
yang meminta tolong pasien untuk membebaskan mereka.
Dua minggu yang lalu pasien marah kepada ayah pasien karena pasien merasa
ayahnya telah menyembunyikan cincin ajaib milik pasien. Pasien mendorong ayahnya
kemudian pergi untuk mencari angin.
Alloanamnesa
Dilakukan kepada ayah pasien pada tanggal 23 Februari 2014
Menurut keterangan ayah pasien, pasien mulai terlihat aneh sejak 1 bulan yang
lalu. Pasien yang tidak pernah terlihat merokok di rumah mulai merokok tanpa henti, bisa
2-3 bungkus per hari, kemudian ayah pasien sering melihat pasien berbicara sendiri dan
sering tersenyum sendiri. Pasien juga sudah tidak mau pergi ke sekolah sejak 1 bulan
yang lalu. Pasien terkadang pergi dari pagi dan baru pulang sore hari, menurut para
tetangga pasien sering keluar masuk ke rumah tetangga tanpa tujuan yang jelas dan
tampak linglung. Bila sudah pulang ke rumah pasien tidak bisa diam dan mondar mandir
dalam rumah dan tidak tidur selama 2 hari terakhir.
Sebelumnya pasien selalu sholat lima waktu namun sejak 1 bulan terkahir pasien
tidak pernah sholat lagi. Ayah pasien tidak mengetahui anaknya pernah menggunakan
ganja dan inex. Ayah dan ibu pasien jarang bercakap-cakap dengan pasien karena
keduanya berangkat bekerja pukul 05.30 dan pulang pukul 07.00.
.
Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya.
2. Riwayat Gangguan Medik
o Menurut keterangan ayah pasien pasien tidak pernah sakit serius maupu dirawat
di rumah sakit sebelumnya.
o Pasien pernah jatuh diserempet motor 1 tahun yang lalu namun kepala tidak
terbentuk hanya menimbulkan luka lecet saja.
o Pasien pernah ikut tawuran antar pelajar namun tidak mengalami luka apapun
3. Riwayat Penggunaan Zat
Pasien mengatakan satu tahun yang lalu ketika berkunjung ke rumah temanya di
Depok, pasien diberi 2 butir inex, namun pasien tidak pernah mengkonsumsi lagi
setelah itu. Sekitar 3 bulan yang lalu pasien diberi ganja oleh temanya. Pasien
mengkonsumsi 1 rokok ganja, namun tidak pernah mengkonsumsi lagi setelahnya.
PAsien mengatakan sudah pernah merokok sejak kelas 5 SD, pasien biasanya
merokok ketika sedang berkumpul bersama teman-temanya di warung sekitar 3-4
batang, dan tidak dialkukan setiap hari.
C. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Menurut ayah pasien, selama mengandung pasien, ibunya tidak pernah sakit dan
tidak ada riwayat penggunaan obat-obat terlarang maupun alkohol. Pasien
dilahirkan secara normal (saat lahir usia kandungan cukup bulan dan tercatat tidak
ada cacat bawaan).
2. Masa Kanak Awal
Pasien tergolong anak yang sehat proses tumbuh kembang dan tingkah laku normal
seperti anak seusianya. Pasien disenangi oleh orang sekitar pasien.
3. Masa Kanak Pertengahan
Saat Sd menurut ayah pasien, pasien memiliki sifat yang sangat penurut dan rajin
sholat. Pasien pernah tidak naik kelas ketika kelas 1 SD
4. Masa Kanak Akhir
Semenjak SMP pasien menjadi pendiam dan pemalu. Ketika masuk SMA pasien
tiap pulang sekolah tidak langsung pulang namun nongkrong dulu bersama teman
sekolahnya.
D. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak pertama. Kedua orang tua masih ada, Pasien memiliki 3 orang
adik laki-laki. Menurut ayah pasien tidak ada keluarga baik dari pihak ayah maupun ibu
yang mengalami hal seperti pasien.
Genogram
Situasi Sekarang
Pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan ketiga adik pasien.
E. Persepsi (tanggapan) pasien tentang dirinya dan kehidupannya
Pasien mengetahui dirinya sedang berada di rumah bude pasien, pasien tidak merasa
sakit, kemarin pasien sadar dibawa ke RSAL, namun menurut pasien bukan untuk
berobat hanya untuk memenuhi permintaan ayah pasien.
II. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki 17 tahun, wajah dan penampilan fisik sesuai dengan usianya.
Postur tubuh pasien tegap, tinggi pasien kurang lebih 165 cm dengan berat kurang
lebih 55kg. Pasien memakai kaos tanpa motif berwarna merah dan celana panjang
berwarna hitam, pasien menggunakan sandal dan jam tangan. Secara umum pasien
tampak bersih.
2. Kesadaran
Kuantitatif : Compos mentis
Kualitatif : Berubah
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Selama wawancara berlangsung pasien bersikap kooperatif. Tidak terdapat kontak
mata dengan pemeriksa saat berbicara. Pasein nampak gelisah dan selalu ingin
meninggalkan ruangan dengan alasan ingin ke toilet.
4. Pembicaraan
Komunikasi dapat dilakukan, pasien menjawab pertanyaan pemeriksa dengan
intonasi jelas, volume bicara jelas.
5. Sikap Terhadap Pemeriksa
Kooperatif, pasien menjawab apa yang di tanya oleh pemeriksa.
B. Kesadaran Afektif (Mood), Perasaan, Ekspresi Afektif serta Empati
1. Afek : Hipertim
2. Ekspresi afektif : dangkal
3. Keserasian : Tidak serasi
4. Empati : Tidak dapat diempati
C. Fungsi Intelektual
1. Taraf Pendidikan
Taraf pendidikan formal : SMA
Taraf pengetahuan umum : baik
Taraf kecerdasan : cukup
2. Daya Konsentrasi
Kurang Baik : pasien tidak dapat menjawab ketika ditanya tentang penjumlahan
matematik sederhana.
3. Orientasi
Waktu : tidak baik, pasien salah menyebutkan tanggal dan hari pada saat
dilakukan pemeriksaan meskipun sudah melihat kalender.
Tempat : Baik, pasien tahu bahwa ia sedang berada yaitu di rumah Bude pasien
Orang : Baik, pasien tahu orang yang sedang berada di rumang tamu bersama
pasien
4. Daya ingat
Jangka panjang : Baik, pasien ingat apa yang dilakukan ketika malam tahun baru.
Jangka pendek : Baik, pasien ingat menu makanan yang dimakan tadi pagi
Segera : baik, pasien ingat sudah makan sebelum wawancara
5. Pikiran Abstrak
Pikiran dapat berpikir abstrak, hal ini ditandai dengan pasien mengerti arti dari
‘panjang tangan’.
D. Gangguan Persepsi
Halusinasi : Halusinasi Auditorik pasien sering bercakap-cakap dengan suara
yang menurut pasien adalah teman pasien.
Halusinasi Visual pasien melihat ada ikan di ember yang berisi air.
Ilusi : Tidak ada
Depersonalisasi : Tidak ada
Derealisasi : Tidak ada
E. Proses Berpikir
1. Arus Pikiran
a. Produktivitas : Logorrhea
b. Kontinuitas : Terdapat asosiasi longgar, flight of idea, inkoherensia
c. Hendaya berbahasa : tidak terganggu
2. Isi Pikiran
a. Preokupasi : tidak ada
b. Gangguan isi pikiran : ada waham, pasien curiga ayahnya telah mencuri cincin
ajaib milik pasien.
F. Pengendalian Impuls
Pasien dapat mengendalikan impuls untuk tetap kooperatif saat wawancara.
G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial : baik
2. Uji daya nilai : Terganggu, pasien merasa istri tinggal di Bogor karena istri orang
Bogor dan dia tidak ikut istri karena pasien orang Jakarta.
3. Daya nilai realitas : Terganggu, terdapat waham dan halusinasi.
H. Tilikan
Derajat 1, pasien tidak merasa sakit dan tidak merasa membutuhkan pengobatan.
I. Taraf Dapat Dipercaya
Hal hal yang dilakukan oleh pasien secara keseluruhan dapat dipercaya dan tidak terkesan
di buat-buat
III. PEMERIKSAAN LAINNYA
a. Interna
Keadaan umum : Baik
Tekanan darah : tidak dilakukan
Pernapasan : 18x/menit
Nadi : 76x/menit
Suhu : Afebris
b. Neurologi
Tidak dilakukan pemeriksaan.
IV IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
a. Karakteristik symptom
Adanya halusinasi auditorik dan visual
Disorganized speech berupa asosiasi longgar, Flight of Idea, dan inkoherensi.
b. Terdapat gangguan yang bermakna pada kehidupan pasien yang terlihat pasien
tidak mau sekolah.
c. Gejala berlangsung selama 1 tahun dengan minimal 1 bulan fase aktif dan selama
fase residual terdapat gejala sisa.
d. Tidak ada gangguan mood yang tampak
e. Gangguan tidak disebabkan karena zat maupun alcohol
f. Pasien tidak mengalami gangguan autism atau gangguan berbicara.
IV. DAFTAR PROBLEMA
1. Problema Organobiologik : -
2. Problema Psikologik/Perilaku: Skizofrenia
3. Problema Keluarga/Sosial : jarangnya komunikasi antara pasien dan orang
tuanya..
V. DIAGNOSIS
Skizofrenia serangan multiple sekarang akut.
VI. RENCANA TERAPI
1. Psikofarmaka : Risperidone 2 x 3 mg p.o
2. Psikoterapi :
a. Membangun relasi dengan pasien, membuat pasien merasa nyaman dan
memperhatikan wawancara.
b. Membimbing pasien mengenai pentingnya meminum obat secara rutin dan
tepat waktu.
3. Sosioterapi
Edukasi kepada seluruh keluarga inti pasien mengenai keadaan pasien
sesungguhnya dan bagaimana menyikapi pasien dalam keseharian.
VII. PROGNOSIS
Ad vitam : Ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad malam
VIII. SARAN
o Memberikan informasi kepada keluarga mengenai kondisi yang dialami oleh
pasien, kemungkinan penyebabnya, terapi yang harus dilakukan, serta efek
samping yang mungkin muncul.