Laporan Kasus Kelompok

Anestesi Umum Pada Pasien Total Tiroidektomi

Oleh:

Indah Prasetya Putri

Regina Lisa

Rina Andriani

Rona Febriani

Pembimbing :

dr. Sutantri Edi Prabowo, SpAn

dr. Soni, SpAn

dr. Dino Irawan, SpAn

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

PEKANBARU

1

2013

A. KARSINOMA TIROID

1.Pendahuluan

Nodul tiroid secara klinis dikenal dengan ditemukannya pembesaran kelenjar tiroid,

ditandai dengan adanya pertumbuhan yang berlebihan dan perubahan struktural dan atau

fungsional pada satu atau beberapa bagian di dalam jaringan tiroid normal. Nodul tiroid dapat

bersifat jinak atau ganas.1 Prevalensi karsinoma tiroid adalah 10-30% dari nodul tiroid secara

keseluruhan. Kanker tiroid merupakan keganasan endokrin yang tersering dan diperkirakan

1% dari seluruh keganasan.2 Berdasarkan data/registrasi patologi di Indonesia, kanker tiroid

menempati urutan ke 9, sedangkan menurut kepustakaan dunia, kanker tiroid merupakan

kanker organ endokrin terbanyak di jumpai.1

Kanker tiroid berasal dari sel-sel folikuler mempunyai tingkat keganasan dengan

range yang luas, mulai dari karsinoma tiroid berdiferensiasi sangat baik, tingkat keganasan

yang rendah dan berprognosis baik sampai pada tingkat yang berdiferensiasi buruk dan

mempunyai prognosis yang sangat buruk. Empat tipe dari kanker tiroid yang merupakan

mayoritas kasus (>90%) adalah karsinoma tiroid papiler (71,4%), karsinoma tiroid folikuler

(16,7%), karsinoma tiroid meduler (1,4%) dan karsinoma anaplastik (8,4).3

Karsinoma tiroid termasuk kelompok penyakit keganasan dengan prognosis relatif

baik. Umumnya tergolong pada slow growing tumor dengan pertumbuhan dan perjalanan

penyakit yang lambat, serta morbiditas dan mortalitas yang rendah. Perjalanan klinis

karsinoma tiroid sering sukar diramalkan. Kadang-kadang nodul tiroid baru muncul dalam

beberapa bulan dan timbul mendadak seperti pada karsinoma tiroid anaplastik. Tetapi dapat

pula mengalami nodul tiroid berpuluh tahun dan memberi gejala klinis yang ringan saja

seperti pada karsinoma tiroid papiler.

1.2. Definisi

Karsinoma tiroid adalah suatu pertumbuhan ganas sel-sel kelenjar tiroid.

1.3. Anatomi

Kelenjar tiroid terletak pada leher bagian anterior dan terdiri dari 2 lobus kortikal

yang dihubungkan oleh suatu jaringan yaitu isthmus tiroid.Kadang-kadang ditemukan juga

lobus ketiga yang terdapat pada isthmus ke atas atau di bagian depan laring yang disebut

lobus piramidalis. Lobus-lobus ini dibagi atas septa-septa jaringan ikat fibrous menjadi

2

lobulus-lobulus yang masing-masing terdiri dari 30-40 folikel. Kelenjar tiroid ini

mengandung banyak pembuluh darah.

Gambar. Anatomi dari kelenjar tiroid4

1.3. Etiologi

Etiologi yang pasti dari karsinoma ini belum diketahui. Dari beberapa penelitian, di-

jumpai beberapa faktor yang berperan dalam patogenesis karsinoma tiroid yaitu genetik dan

lingkungan.Karsinoma papiler dipengaruhi oleh faktor lingkungan (iodine),genetik dan

hormonal serta interaksi diantara ketiga faktor tersebut. Sedangkan pada karsinoma folikular

radiasi merupakan faktor penyebab terjadinya karsinoma ini.

Faktor yang berperan pada karsinoma meduler adalah genetik dan sampai saat ini

belum diketahui karsinogen yang menjadi penyebab berkembangnya karsinoma meduler dan

anaplastik. Diperkirakan karsinoma anaplastik tiroid berasal dari perubahan karsinoma tiroid

berdiferensiasi baik (papiler dan folikular) dengan kemungkinan jenis folikular dua kali lebih

besar

1.4. Klasifikasi

World Health Organization (WHO) membuat klasifikasi keganasan tiroid:5

1. Tumor Malignan Primer

a) Tumor malignan sel folikuler

Karsinoma folikuler

Karsinoma papiler

Karsinoma berdiferensiasi buruk

Karsinoma tidak berdiferensiasi (anaplastik)

3

b) Tumor malignan sel C

Karsinoma medular

c) Tumor malignan campuran sel folikuler dan sel C

d) Tumor epitelial miscalenous

Karsinoma sel skuamous, karsinoma adenoskuamosa, karsinoma musi-

nosa

Neoplasma trabekular hialin

Neoplasma yang berhubungan dengan poliposis adenomatous intestinal

familial

Karsinoma mukoepidermoid

teratoma

e) Tumor non epithelial malignan

Limfoma malignan

sarkoma

2. Tumor sekunder

a) Melanoma metastasis

b) Karsinoma sel renal metastasis

c) Karsinoma mammae metastasis

d) Karsinoma pulmonary metastasis

Berdasarkan histopatologi mayor, karsinoma tiroid dibagi dalam 4 subtipe yang

merupakan mayoritas kasus:6,7

1. Karsinoma tiroid papiler

2. Karsinoma tiroid folikuler

3. Karsinoma tiroid meduler

4. Karsinoma tiroid anaplastik

1.5. Patofisiologi

Adenokarsinoma papiler biasanya bersifat multisentrik dan 50% penderita dengan ada

sarang ganas dilobus homolateral dan lobus kontralateral. Metastasis mula-mula ke kelenjar

limfe regional, dan akhirnya terjadi metastasis hematogen. Umumnya adenokarsinoma

follikuler bersifat unifokal, dengan metastasis juga ke kelenjar limfe leher, tetapi kurang

sering dan kurang banyak, namun lebih sering metastasisnya secara hematogen.

Adenokarsinoma meduller berasal dari sel C sehingga kadang mengeluarkan kalsitonin (sel

4

APUD). Pada tahap dini terjadi metastasis ke kelenjar limfe regional. Adenokarsinoma

anaplastik yang jarang ditemukan, merupakan tumor yang tumbuh agresif, bertumbuh cepat

dan mengakibatkan penyusupan kejaringan sekitarnya terutama trakea sehingga terjadi

stenosis yang menyebabkan kesulitan bernafas. Tahap dini terjadi penyebaran hematogen.

Dan penyembuhan jarang tercapai. Penyusupan karsinoma tiroid dapat ditemukan di trakea,

faring, esophagus, N.rekurens, pembuluh darah karotis, struktur lain dalam darah dan kulit.

Sedangkan metastasis hematogen ditemukan terutama di paru, tulang, otak dan hati.

1.6. Gambaran Klinis

Kebanyakan penderita datang disebabkan oleh karena pembesaran tiroid atau di-

jumpainya nodul atau beberapa nodul. Untuk alasan yang tidak diketahui, kebanyakan pen-

derita adalah perempuan. Usia tidaklah begitu penting oleh karena lesi-lesi malignan dapat

ditemukan pada usia yang sangat muda hingga yang sangat tua. Meskipun demikian, hal yang

penting diketahui adalah telah berapa lama kelainan tersebut dijumpai dan apakah pertum-

buhannya lambat, cepat atau timbul secara tiba-tiba. Informasi ini merupakan diagnostik yang

signifikan karena nodul atau massa multipel yang tumbuh perlahan sedikit sekali yang men-

jadi malignan dibandingkan dengan pembesaran nodul soliter yang berkembang dengan

cepat. Ukuran yang bertambah dengan tiba-tiba dapat diduga sebagai hemorrhage.

Biasanya nodul tiroid tidak disertai rasa nyeri, apabiladitemukan nyeri diagnosis

banding yang harus dipertimbangkan adalah tiroiditis akut, kista dengan acute hemorrhage,

tiroiditis subakut atau De Quervain, infark tumor sel Hűrtle (jarang) dan tiroiditis Hashimoto.

Sebagian besar keganasan pada tiroid tidak memberikan gejala yang berat, kecuali jenis

anaplastik yang sangat cepat membesar bahkan dalam hitungan minggu. Pada pasien dengan

nodul tiroid yang besar, kadang disertai dengan adanya gejala penekanan pada oesofagus dan

trakea

1.7. Penatalaksanaan

Secara umum penanganan nodul tiroid meliputi : observasi, operasi, radiasi eksterna,

radiasi interna dan hormonal (supresi) terapi.

a.Tindakan operasi dan observasi

Menurut protokol PERABOI 2003, pertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk

menentukan apakah nodul tiroid tersebut suspek maligna atau suspek benigna. Bila nodul

suspek maligna dibedakan apakah operable atau inoperable. Jika nodul inoperable dilakukan

5

biopsi insisi untuk pemeriksaan histopatologi secara blok paraffin, setelah ada diagnosis

histopatologi selanjutnya diberikan rediasi eksterna.3

Bila nodul suspek maligna dan operable dilakukan tindakan isthmulobektomi dengan

pemeriksaan potong beku.

Hasil yang didapat :

1. Lesi ganas, maka dilakukan tiroidektomi total kecuali pada karsinoma papiler resiko

rendah (sesuai criteria AMES) dilakukan isthmulobektomi saja namun bila penderita

tidak memungkinkan control rutin dianjurkan untuk total tiroidektomi

2. Anaplastik, jika memungkinkan dilakukan tiroidektomi total bila tidak, cukup debulk-

ing dilanjutkan dengan radiasi eksterna

3. Lesi jinak, operasi selesai dilanjutkan observasi

4. Lesi folikuler, operasi selesai dilanjutkan observasi, jika hasil histopatologi pasca op-

erasi lesi ganas, dilakukan operasi completion total thyroidectomy

Tindakan isthmulobektomi ini dianjurkan dengan pertimbangan jika nantinya

penderita menolak operasi kembali, tindakan tersebut dianggap sudah cukup. Nodul yang

secara klinis suspek benigna dilakukan FNAB bila hasilnya suspek maligna, foliculare

pattern dan hurthle cell dilakukan isthmulobektomi dan potong beku, jika hasilnya ganas

dilakukan total tiroidektomi jika jinak istmulobektomi saja. Nodul yang secara klinis benigna

dan hasil FNAB benigna dengan diameter kurang dari 2 cm dilakukan observasi.3

6

STATUS PASIEN

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU PEKANBARU

Identitas Pasien:

Nama Pasien : Tn. I

Nomor RM : 80 96 20

Umur : 40 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Merbau - Karimun

Agama : Islam

Suku : Melayu

Status : Menikah

Tanggal MRS : 02 Juni 2013

Tanggal Operasi : 03 Juni 2013

ANAMNESIS

Keluhan utama : Benjolan pada leher sebelah kiri sejak 4 tahun sebelum masuk rumah

sakit.

Riwayat penyakit sekarang:

4 tahun SMRS, pasien mengeluhkan muncul benjolan pada leher sebelah kiri,

awalnya benjolan berukuran sebesar kelerang, konsistensi lunak, tidak dapat

digerakkan sewarna kulit, tidak nyeri dan tidak pernah pecah.

5 bulan SMRS pasien mengeluh benjolan dirasa semakin membesar, menjadi

seukuran bola kasti, batas tegas, konsistensi padat, sewarna kulit dan tidak dirasakan

nyeri, keluhan berdebar- debar dirasakan terkadang, demam (-),riwayat batuk lama(-).

7

Riwayat penyakit dahulu

Pasien baru pertama kali menerita penyakit seperti ini

Riwayat batuk lama dan sesak nafas (-)

Riwayat penyakit jantung (-)

Riawayat diabetes (-)

Riwayat alergi obat (-)

Riwayat hipertensi (-)

Riwayat Operasi sebelumnya

Pasien belum pernah operasi sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga

Diabetes melitus (-), asma bronkial (-), hipertensi (-).

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Komposmentis

Vital Sign : Tekanan darah : 160/100 mmhg

Nadi : 87 x/menit

RR : 18 x/menit

T : 36,70C

Berat Badan : 66 Kg

Tinggi Badan : 167 cm

Pemeriksaan Kepala dan Leher :

Mata : Edem palpebra (-),konjungtiva anemis (-),sklera ikterik (-),

eksofthalmus (+).

Mulut : Gigi palsu (-), gigi goyang (-), gigi ompong (-), sianosis (-)

Mandibula : Fraktur(-), gerakan sendi temporo mandibularis tidak terbatas

Leher : Status Lokalis

Pemeriksaan Thorak : Paru dan Jantung dalam batas normal, jejas (-)

8

Pemeriksaan Abdomen : Dalam batas normal

Pemeriksaan Ekstremitas : TAK

Pemeriksaan Kelenjer Limfe : TAK

Pemeriksaan Genitourinarius : TAK

Status lokalis

Leher :

Inspeksi : tampak masa seukuran bola kasti pada triangle anterior regio coli

sinistra, sewarna kulit (+).

Palpasi : konsistensi padat, terfiksir, berjumlah 1 buah, nodul (-), nyeri tekan (-),

Pembesaran KGB (-).

Pemeriksaan Penunjang:

Darah Rutin (30 Juni 2013)

Leukosit : 5700/Ul

Hb : 9,9 mg/dl

Ht : 11,3%

Rontgen

Rontgen thorak: kesan cor pulmo dalam batas normal.

Diagnosis Kerja : Susp. Ca tyroid

Anestesi : General Anestesi – teknik ETT

Status ASA : ASA II

Penatalaksanaan : Total tiroidektomi

Persiapan operasi

- Pasien dipuasakan 6-8 jam sebelum operasi

- Pasien telah mengganti baju operasi

- Pasien tidak menggunakan perhiasaan maupun gigi palsu

- Akses intravena (18G) sudah terpasang dan infus mengalir dengan lancar

Persiapan Alat dan Obat Anestesi Umum

9

Mempersiapkan mesin anestesi, sirkuit anestesi, face mask, monitor, tensimeter,

saturasi serta mengecek tabung O2, N2O, sevoflurane, dan isoflurane

Mempersiapkan stetoskop, laringoskop (lampu menyala dan terang), ETT jenis non

kinking ukuran6 ; 6,5; dan 7, orofaring tube ukuran 8 cm, dan suction.

Mempersiapkan propofol 100 mg, fentanil 100 ug, notrixum 30 mg dan ketorolac 60

mg.

Premedikasi

Preoksigenasi dengan oksigen 8 l/menit selama 3 menit, masukkan miloz 2,5 mg.

Induksi Anestesi

- Akses IV: Masukkan Propofol 100 mg, lalu fentanil 100 ug, kemudian cek refleks

bulu mata, jika telah (-) pasang face mask dan mulai ambu O2 3 L/menit, N2O 3

L/menit dan isofluran 2 vol % (sambil tetap memompa sampai airway bagus)

notrixum 30 mg setelah obat mulai bekerja + 3 menit, perhatikan pergerakan dada

naik dan simetris segera lakukan intubasi

- Intubasi : Lepas face mask, pegang laringoskop dengan tangan kiri, masukkan

laringoskop dari sisi mulut bagian kanan geser ke kiri (dapat meminta bantu pada

asisten untuk membuka mulut pasien dan melakukan chin lift), tangan kanan

melakukan head tilt, telusuri lidah pasien sampai pangkal lidah, terlihat epiglotis, di

belakang epiglotis tampak plica vokalis, lalu segera masukkan ETT no 7 sampai batas

garis hitam pada ETT.

- Sambungkan ujung ETT dengan selang mesin anestesi, pompa balon, pastikan ETT

sudah masuk ke trakea, dengan memeriksa suara nafas pada lapangan paru kanan

sama dengan lapangan paru kiri, lalu isi balon ETT dengan 15 cc udara, fiksasi ETT

dengan plester/tape, pasang guedel no 8, ambu O2 3 L/menit, isoflurane 2 vol% dan

N2O 3 L/menit.

Maintenance

Inhalasi: O2 3 L/menit, isoflurane 2 vol% dan N2O 3 L/menit,

Adona

Asam Traneksamat

Infus RL 1500 ml

Dexamethasone 1 amp

10

Ekstubasi

- Memastikan pasien telah bernapas spontan

- Melakukan suction slem pada airway pasien

- Menutup isoflurane dan N2O, tinggikan O2 sampai ± 8 L/menit

- Mengempiskan balon, pastikan bahwa pasien sudah bangun (biasanya pasien akan

mulai batuk-batuk). Melepaskan plester/tape. Cari waktu yang tepat dan segera

cabut ETT. Segera pasang face mask dan pastikan airway nya lancar dengan triple

manuver. Setelah pasien benar-benar bangun, pasien dipindahkan ke RR, cabut

quedel.

Recovery

- Ketorolac 30 mg bolus IV

- Ketorolac 30 mg drip dalam 500 ml RL, 20 gtt/i

Instruksi Post OP di RR

- Awasi tekanan darah, nadi, nafas dan saturasi

- Oksigenasi dengan O2 2 L/menit

Instruksi Post OP di Ruangan

- Awasi vital sign

- Oksigenasi dengan O2 2 L/menit hingga 2 jam post operasi

- Puasa hingga bising usus (+) normal

- Analgetik post op

- Cairan rumatan RL 20 gtt/i

11

PEMBAHASAN

Pada pasien ini dimasukkan ke dalam ASA II (pasien dengan kelainan sistemik ringan

– sedang yang tidak berhubungan dengan pembedahan dan pasien masih dapat melakukan

aktivitas sehari-hari).7

Prognosis pada pasien ini baik karena mendapatkan penanganan yang cepat dan tepat.

Dari hasil follow up keadaan umum yang membaik, tanda-tanda vital baik, tidak didapat

tanda-tanda infeksi sehingga pasin dapat dipulangkan untuk dirawat lebih lanjut di rumah.

12

DAFTAR PUSTAKA

1. Wibawa TM. Panduan penatalaksanaan kanker solid Peraboi 2010. Jakarta: Sagung

Seto.2010:53-57

2. Gheriani H. Update on epidemiology classification and management of thyroid can-

cer. Libyan J Med. 2006;1(1): 83-95

3. Suyatno dan Pasaribu ET. Bedah Onkologi : Diagnostik dan Terapi. Jakarta: Sagung

Seto.2009:1-31

4. Family practice [homepage on internet]. Available from : www.notebook.com

5. Hedinger. Histological typing of thyroid tumours. WHO. 1993

6. Kumar.V,Cotrian.R.S,Robbins.S.L. Buku Ajar Patologi. Edisi 7. EGC. Jakarta. 2007:803-

840

7. SaidA,KartiniA,Ruswan M. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Edisi kedua. Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2009.

13