BAB I

KASUS

I. IDENTITAS

Nama : Ny. J

Umur : 53 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Pacitan

Bangsal : Mawar

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama

Benjolan di payudara kiri.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien perempuan 53 tahun datang ke poli bedah dengan keluhan

terdapat benjolan pada payudara kiri sejak 6 bulan yang lalu.

Awalnya benjolan yang timbul sebesar telur puyuh tidak nyeri serta

dapat digerakkan. Pasien belum pernah berobat untuk penyakitnya ini.

Semakin lama benjolan pada payudara semakin membesar kira – kira

seukuran dengan bola tenis terasa nyeri, mengeras dan susah

digerakkan, kulit diatas benjolan berwarna kemerahan dan lebih

mengkilat dari warna kulit sekitarnya, pada beberapa bagian ada yang

berwarna kehitaman, dan bengkak disertai badan lemas. Rasa nyeri

dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Dari puting payudara keluar cairan.

Benjolan pada payudara ini dirasakan pasien sangat mengganggu dan

nyeri sekali. Benjolan juga terdapat pada ketiak kiri pasien namun

tidak nyeri. Pasien merasa nafsu makan dan berat badan menurun.

Pasien tidak mengeluh sering batuk-batuk, pasien tidak mengeluhkan

badannya panas dan tidak ada keluhan pada payudara kanan.

1

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit dengan gejala sama: disangkal

Riwayat operasi : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat diabetes mellitus : disangkal

Riwayat menarche : (+) usia 15 tahun, menstruasi

teratur, tidak ada gangguan saat menstruasi

Riwayat KB : (+) KB pil dan suntik

Riwayat melahirkan : (+) terakhir 18 tahun yang lalu

Riwayat menyusui : (+)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga menderita penyakit yang sama: disangkal

Riwayat hipertensi keluarga : disangkal

Riwayat diabetes mellitus keluarga : disangkal

Riwayat keganasan dalam keluarga : disangkal

III.PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum: baik

2. Kesadaran: compos mentis

3. Vital sign

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi : 76 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 36 oC

4. Kepala dan leher

Kepala: mesocephal, deformitas (-), rambut (+) hitam lebat

Mata: conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, strabismus -/-

Hidung: hidung simetris (+), sekret hidung -/-

Telinga: telinga simetris (+), sekret telinga -/-

Mulut: bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), faring hiperemis (-)

2

Leher: pembesaran limfonodi leher (-), tekanan vena jugularis tidak

meningkat

5. Thorax

Inspeksi: simetris, retraksi dada (-), ketinggalan gerak (-), iktus cordis

tidak tampak

Palpasi: vokal fremitus kanan = kiri

Perkusi: sonor di kedua lapang paru

Auskultasi: suara dasar vesikuler +/+, suara tambahan ronkhi -/-,

wheezing -/-, suara jantung S1 dan S2 reguler, bising (-), gallop (-)

6. Abdomen

Inspeksi: distensi abdomen (-), massa (-)

Auskultasi : peristaltik (+) N

Palpasi: supel, distensi (-), hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan (-),

massa (-)

Perkusi: timpani (+), kembung (-), pekak alih (-), nyeri ketok ginjal (-)

7. Ekstremitas

akral hangat (+), edema ekstremitas (-), nadi teraba kuat dan teratur

8. Status Lokalis Regio Mammae

Inspeksi: payudara asimetri, payudara kiri lebih besar daripada

payudara kanan, tampak adanya benjolan di kuadran kanan atas dan

bawah, perubahan warna (+) kehitaman, kemerahan (+), erosi (-),

ulserasi (-) edema (-), peau d’ orange (+), retraksi puting (+), cairan

puting (+).

Palpasi: teraba massa di payudara kiri kuadran kanan atas dan bawah,

konsistensi padat keras, batas irreguler, immobile, multiple, Ø + 8 cm,

permukaan tidak licin, bernodul, nyeri tekan (+), pembesaran

limfonodi (+) di axilla sinistra.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

3

Pasien dirujuk ke RSUP Sardjito Yogyakarta untuk dilakukan mammography

dan USG mammae. Berdasarkan hasil pemeriksaan dari Sardjito diperoleh

hasil biopsi dan keterangan tindakan yang akan dilakukan.

Hasil pemeriksaan Patologi Anatomi (Biopsi tumor mammae sinistra):

Makroskopis: ukuran 7cmx7,4 cm, warna putih kekuningan, kenyal, cetak 1

coupe.

Mikroskopis: berupa massa tumor ganas epithelial duktus yang telah

menginfiltrasi jaringan stroma.

Kesimpulan: Invasive Ductal Carcinoma Mammae Sinistra.

V. DIAGNOSIS

Diagnosis pre-operatif: Tumor mammae sinistra curiga ganas.

Diagnosis post-operatif (post biopsi): Invasive Ductal Carcinoma Mammae

Sinistra (Stadium III B/ T4b N2 M0)

VI. RENCANA TERAPI

Pro Modified radical mastectomy

BAB II

4

TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI

Untuk dapat mengenal perjalanan penyakit kanker payudara dengan

baik dan memahami dasar-dasar tindakan operasi pada kanker payudara maka

sangat penting mengetahui anatomi payudara itu sendiri7.

Payudara terletak pada hemithorak kanan dan kiri dengan batas

sebagai berikut6,7,9 :

1. Batas payudara yang tampak dari luar :

- Superior : costa II atau III

- Inferior : costa VI atau VII

- Medial : tepi sternum

- Lateral : linea aksilaris anterior

2. Batas payudara yang sesungguhnya :

- Superior : hampir sampai ke klavikula

- Medial : garis tengah

- Lateral : m. latissimus dorsi

Struktur Payudara

Struktur payudara terdiri dari :

- Parenkim epithelial

- Lemak, pembuluh darah, saraf dan saluran getah bening

- Otot dan fascia

Parenkim epithelial dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus, yang

masing-masing mempunyai saluran tersendiri untuk mengalirkan produknya,

dan bermuara pada masing-masing puting susu. Tiap lobus dibentuk oleh

lobulus-lobulus yang masing-masing terdiri dari 10-100 asini grup. Lobulus-

lobulus ini merupakan struktur dasar dari glandula mamma7.

Payudara dibungkus oleh fascia pectoralis superfisialis dimana

permukaan anterior dan posterior dihubungkan oleh Ligamentum Copper yang

berfungsi sebagai penyangga7.

5

Vaskularisasi Payudara

1. Arteri

Payudara mendapat perdarahan dari :

a. Cabang-cabang perforantes a. mamaria interna. Cabang–cabang I, II,

III, dan IV dari a. mamaria interna menembus dinding dekat pinggir

sternum pada intercostal yang sesuai, menembus m. pectoralis mayor

dan memberi perdarahan tepi medial glandula mamaria.

b. Rami pektoralis a. thorako-akromialis. Arteri ini berjalan turun

diantara m. pectoralis minor dan m. pectoralis mayor. Pembuluh ini

merupakan pembuluh utama m. pectoralis mayor. Setelah menembus

m. pectoralis mayor, arteri ini akan mendarahi glandula mamma

bagian dalam (deep surface).

c. A. thorakalis lateralis (a. mammaria eksterna). Pembuluh darah ini

jalan turun menyusuri tepi lateral m. pectoralis mayor untuk mendarahi

bagian lateral payudara.

d. A. thorakalis dorsalis. Pembuluh darah ini merupakan cabang dari a.

skapularis. Arteri ini mendarahi m. latissimus dorsi dan m. serratus

magnus. Walaupun arteri ini tidak memberikan pendarahan pada

glandula mamma, tetapi sangat penting artinya. Karena pada tindakan

radikal mastektomi, perdarahan yang terjadi akibat putusnya arteri ini

sangat sulit dikontrol, sehingga daerah ini dinamakan “the bloody

angle“.

2. Vena

Pada daerah payudara terdapat 3 grup vena :

a. Cabang-cabang perforantes v. mammaria interna. Vena ini merupakan

vena terbesar yang mengalirkan darah dari payudara. Bermuara pada v.

mammaria interna yang kemudian bermuara pada v. innominata.

b. Cabang-cabang v. aksilaris terdiri dari v. thorako-akromialis, v.

thorakalis lateralis dan v. thorako-dorsalis.

6

c. Vena-vena kecil yang bermuara pada v. intercostalis. Vena

intercostalis bermuara pada v. vertebralis, kemudian v. azigos (melalui

vena-vena ini metastase dapat langsung terjadi di paru-paru)

System Limfatik Payudara

a. Pembuluh getah bening

1. Pembuluh getah bening aksila : mengalirkan dari daerah sekitar areola

mamma, kuadran lateral bawah dan kuadran lateral atas payudara.

2. Pembuluh getah bening mammaria interna : mengalirkan dari bagian

dalam dan medial payudara. Berjalan diatas fascia pectoralis lalu

menembusnya masuk ke dalam m. pectoralis mayor. Berjalan ke

medial bersama-sama dengan system perforantes menembus m.

intercostalis, dan bermuara ke dalam kelenjar getah bening mamamria

interna, mengalir melalui trunkus limfatikus mammaria interna.

Sebagian akan bermuara pada v. cava, sebagian ke ductus thoracicus

(sisi kiri) dan ductus limfatikus dekstra (sisi kanan ).

3. Pembuluh getah bening didaerah tepi medial kwadran medial bawah

payudara. Berjalan bersama dengan vasa epigastrika superior,

menembus fascia rectus dan masuk ke rectus abdominis. Saluran ini

bermuara ke dalam kelenjar getah bening preperikardial anterior yang

terletak di tepi atas diafragma di atas ligamentum falsiforme. Kelenjar

ini juga menampung getah bening dari diafragma, ligamentum

falsiforme dan bagian antero-superior hepar. Dari kelenjar ini, limfe

mengalir melalui trunkus limfatikus mammaria interna.

b. Kelenjar-kelenjar getah bening

Kelenjar getah bening aksila, terdapat delapan grup dalam kelompok ini :

1. Kelenjar betah bening mammaria eksterna, terletak dibawah tepi

lateral m. pektoralis mayor sepanjang tepi medial aksila.

2. Kelenjar getah bening scapula, terletak sepanjang vasa subskapularis

dan thorako-dorsalis, mulai percabangan v. aksilaris menjadi v.

subskapularis, sampai ke tempat masuknya thorako-dorsalis masuk

kedalam latissimus dorsi.

7

3. Kelenjar getah bening sentral (Central Nodes), terletak di dalam

jaringan lemak di pusat ketiak, merupakan kelenjar aksila yang

terbesar dan terbanyak jumlahnya.

4. Kelenjar getah bening interpektoral (Rotter’s Nodes), terletak diantara

m. pektoralis mayor dan minor sepanjang rami pektoralis v. thorako-

akromialis. Jumlahnya satu atau empat.

5. Kelenjar getah bening v. aksilaris, terletak sepanjang v. aksilaris

bagian lateral.

6. Kelenjar getah bening subklavikula, terletak sepanjang v. aksilaris,

mulai dari sedikit medial percabangan v. aksilaris-v. thorako

akromialis sampai dimana v. aksilaris menghilang di bawah tendo m.

subklavius.

7. Kelenjar getah bening prepektoralis, merupakan kelenjar tunggal yang

kadang terletak di bawah kulit atau di dalam jaringan payudara

kuadran lateral atas. Disebut prepektoralis karena terletak di atas fascia

pektoralis.

8. Kelenjar getah bening mammaria interna, tersebar di sepanjang

trunkus limfatikus mamaria interna, kira-kira 3 cm dari sternum.

Terletak di dalam lemak diatas fascia endothoracika pada sela iga.

Diperkirakan jumlahnya sekitar 6-8 buah.

B. EPIDEMIOLOGI

Insidensi kanker payudara pada dekade terakhir ini memperlihatkan

kecenderungan meningkat. Hal ini diperkirakan disebabkan semakin baiknya

edukasi dan teknologi yang mempunyai dampak luas dalam penemuan

penyakit, semakin tingginya keadaan status sosial ekonomi yang mempunyai

dampak pula terhadap perubahan pola hidup (life style)7.

Karsinoma payudara pada wanita menduduki tempat nomor dua setelah

karsinoma serviks uterus. Di Amerika serikat karsinoma payudara merupakan

28 % kanker pada kulit putih dan 25 % pada wanita kulit hitam4,6.

8

Tahun 1983 insidensinya di AS 92 kasus baru/100.000 penduduk

wanita dengan mortalitas 27/100.000 yaitu ± 18 % dari angka kematian

wanita. Di Indonesia insidensinya belum ada datanya, namun suatu data

Pathological Base Registration mencatat bahwa kanker payudara mencatat

tempat kedua ± 15,8 % dari sepuluh kanker terbanyak. Diperkirakan pula

insidensi kanker payudara ini di Indonesia semakin meningkat di masa yang

akan datang7.

Kurva insidensi bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Kanker ini

jarang sekali ditemukan pada wanita usia dibawah 20 tahun. Angka tertinggi

terdapat pada usia 45-66 tahun. Insidensi karsinoma mamae pada laki-laki

hanya 1 % dari kejadian perempuan6.

Pada wanita yang memiliki ibu atau saudara kandung yang menderita

kanker payudara kemungkinan 2-3x akan menderita hal yang sama, apalagi

bila ibu atau saudara kandung tersebut menderita kanker bilateral atau

pramenapouse. Wanita yang pernah ditangani kanker payudaranya, memang

mempunyai resiko tinggi menderita karsinoma di payudara lain6.

Distribusi menurut lokasi tumor

Berdasarkan penelitian (Haagensen) kanker payudara lebih sering

terjadi di kuadran lateral atas, kemudian sentral (subareolar). Payudara kiri

lebih sering terkena bila dibandingkan dengan sebelah kanan4,7.

Distribusi menurut umur

Berdasarkan umur lebih sering ditemukan pada umur 40-49 tahun

(dekadeV) yaitu 30,35 % untuk kasus-kasus di Indonesia; di Jepang pun

demikian menurut penelitian dari Goi Sakamoto, 1981 yaitu 40,6 %

ditemukan pada usia 40-49 tahun (dekade V)7.

C. ETIOLOGI

Faktor etiologi sampai saat ini belum diketahui secara pasti, namun

penyebab itu sangat multifaktorial yang saling mempengaruhi satu sama lain,

antara lain6,7,8:

9

1. Konstitusi genetika, ini berdasarkan: adanya kecenderungan pada keluarga

tertentu lebih banyak menderita dibanding dengan keluarga yang lain,

adanya distribusi predileksi antar bangsa atau suku bangsa, pada kembar

monozygote untuk mendapat kanker yang sama, terdapat persamaan

lateralitas kanker buah dada pada keluarga dekat dari penderita kanker buah

dada, seorang dengan klinefelter akan mendapat kemungkinan 66 x pria

normal.

2. Pengaruh hormon, ini berdasarkan bahwa : kanker payudara umumnya pada

wanita pada laki-laki kemungkinan sangat rendah, pada usia > 35 tahun

insidens jauh lebih tinggi, dengan pengobatan hormonal banyak

memberikan hasil pada pengobatan lebih lanjut. Pertumbuhan kanker

payudara dipengaruhi oleh keseimbangan hormon, hal ini ini dibuktikan

pada hewan coba dan pada mereka yang menderita kanker payudara.

Perubahan pertumbuhan tampak setelah penambahan atau pengurangan

hormon yang merangsang atau menghambat pertumbuhan karsinoma

mamae.

3. Virogen, pada air susu ibu terdapat (partikel) virus yang sama dengan yang

terdapat pada air susu tikus yang menderita karsinoma mamae. Penjelasan

dan pembuktian lebih lanjut pada manusia belum terbukti.

4. Makanan/diit, terutama makanan yang mengandung lemak, terdapat 2000

karsinogen dalam lingkungan hdup kita. Diet makanan berserat akan

memberikan mekanisme kerja menurunkan sirkulasi hormon estradiol yang

dapat mencegah terjadinya kanker payudara3. Tetapi sampai sekarang tidak

terbukti bahwa diit yang berlebihan dapat memperbesar atau memperkecil

resiko terjadi kanker payudara.

5. Radiasi daerah dada, radiasi dapat menyebabkan mutagen.

D. FAKTOR RESIKO

Faktor resiko pada pasien diduga berhubungan dengan kejadian kanker

payudara, yaitu 1,4,6,7,8:

1. Umur > 30 tahun

10

2. Melahirkan anak pertama pada usia > 35 tahun

3. Tidak kawin atau nulipara

4. Usia menarche < 12 tahun

5. Usia menapause > 55 tahun

6. Pernah mengalami infeksi, trauma, atau operasi tumor jinak

payudara

7. Terapi hormonal yang lama

8. Mempunyai kanker payudara kontralateral

9. Pernah mengalami operasi ginekologis misalnya tumor ovarium

10. Pernah mengalami radiasi di daerah dada

11. Ada riwayat keluarga dengan kanker payudara pada ibu, saudara

perempuan ibu, saudara perempuan kakak/adik

12. Kontrasepsi oral pada pasien tumor payudara jinak seperti kelainan

fibrokistik yang ganas.

E. MANIFESTASI KLINIS

Pasien biasanya datang dengan keluhan benjolan/massa di payudara,

rasa sakit, keluar cairan dari puting susu, timbulnya kelainan kulit (dimpling,

kemerahan, ulserasi, peau d’orange), pembesaran kelenjar getah bening atau

tanda manifestasi jauh. Setiap kelainan pada payudara harus dipikirkan ganas

sebelum dibuktikan7.

Benjolan ganas yang kecil sukar dibedakan dengan benjolan tumor

jinak, tetapi kadang dapat diraba benjolan ganas yang melekat pada jaringan

sekitarnya. Bila tumor telah besar, perlekatan lebih jelas. Konsistensi kelainan

ganas biasanya keras. Pengeluran cairan dari puting biasanya mengarah ke

papiloma atau karsinoma intraduktal, sedangkan adanya nyeri lebih mengarah

ke kelainan fibrokistik6.

Dalam anamnesis perlu ditanyakan lengkap selain mengenai keluhan

utama juga tentang perjalanan penyakit, keluhan tambahan, faktor risiko

tinggi, perubahan ukuran tumor, pengaruh siklus haid terhadap keluhan, dan

11

tanda-tanda umum keganasan yang berhubungan dengan berat badan dan

nafsu makan 6,7.

Tabel 1 : Tanda dan gejala yang mendorong penderita karsinoma mamae

datang ke dokter 6

Benjolan mamae yang tidak nyeri 66 %

Benjolan yang nyeri 10 %

Pengeluaran cairan dari putting 10 %

Perubahan mamae seperti retraksi atau oedem setempat 10 %

Tabel 2 : Gejala dan tanda penyakit payudara 6

Nyeri

- Berubah dengan daur menstruasi

- Tidak berubah dengan daur

Menstruasi

- Penyebab fisiologis seperti pada

tegangan pramenstruasi atau

penyakit fibrokistik

- Tumor jinak, ganas atau infeksi

Benjolan di payudara

- Keras

- Kenyal

- Lunak

- Permukaan licin pada

fibroadenoma atau kista

- Permukaan kasar, berbenjol

atau melekat pada kanker atau

inflamasi non-infektif

- Kelainan fibrokistik

- Lipoma

Perubahan warna kulit

- Bercawak

- Benjolan kelihatan

- Kulit jeruk

- Sangat mencurigakan karsinoma

- Kista, karsinoma, fibroadenoma

besar

- Di atas benjolan : kanker (tanda

khas)

12

- Tukak

- Kanker lama (terutama orang

tua)

Kelainan puting/areola

- Retraksi

- Inversi baru

- Eksema

Keluarnya cairan

- Seperti susu

- Jernih

- Hijau

- Hemoragik

- Fibrosis kadang kanker

- Retraksi fibrosis karena kanker

atau pelebaran duktus

- Unilateral : penyakit paget

(tanda khas kanker)

- Kehamilan atau laktasi

- Normal

- (peri) menopouse

- Pelebaran duktus

- Kelainan fibrokistik

- Karsinoma

- Papiloma intraduktus

F. PEMERIKSAAN FISIK

Karena organ payudara di pengaruhi oleh faktor hormonal antara lain

estrogen dan progesteron maka sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan

disaat pengaruh hormonal seminimal mungkin, yaitu setelah menstruasi lebih

kurang satu minggu dari hari pertama menstruasi7,8.

Tehnik pemeriksaan adalah sebagai berikut penderita diperiksa dengan

badan bagian atas terbuka2,4,7,8,9 :

1. Posisi tegak (duduk), penderita duduk dengan tangan bebas ke samping,

pemeriksa berdiri di depan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi.

Pada inspeksi dilihat simetris payudara kanan-kiri; kelainan papilla; letak

dan bentuknya; adakah retraksi puting susu, kelainan kulit; tanda-tanda

radang; peau d’orange, dimpling; ulserasi, dan lain-lain. Lakukan juga

dalam keadaan kedua lengan diangkat keatas untuk melihat apakah ada

13

bayangan tumor di bawah kulit yang ikut bergerak atau adakah bagian

yang tertinggal, dimpling, dan lainnya.

2. Posisi berbaring, penderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh

tersebar rata diatas lapangan dada; jika perlu bahu/punggung di ganjal

dengan bantal kecil pada penderita dengan payudara besar. Palpasi ini

dilakukan dengan mempergunakan falang distal dan falang medial jari I,

III, IV dan dikerjakan secara sistematis mulai dari cranial setinggi iga ke-

2, sampai ke distal setinggi iga ke-6 dan jangan dilupakan pemeriksaan

daerah subareolar dan papil. Dapat juga sistematis dari tepi ke sentral

(sentralfugal) berakhir di daerah papil. Terakhir diadakan pemeriksaan

kalau ada cairan yang keluar dengan menekan daerah sekitar papil.

Dengan pemeriksaan rabaan yang halus akan lebih teliti daripada dengan

rabaan tekanan yang keras. Rabaan halus akan dapat membedakan

kepadatan massa payudara. Tumor adalah kepadatan massa dalam

payudara yang berbentuk dan mempunyai ukuran tiga dimensi.

3. Pemeriksaan KGB regional

a. Aksila, sebaiknya dalam posisi duduk, karena dalam posisi ini fossa

aksila jatuh kebawah sehingga mudah untuk diperiksa dan lebih

banyak dapat dicapai. Pemeriksaan aksila kanan, tangan kanan

penderita diletakkan/jatuhkan lemas ditangan kanan/bahu pemeriksa

dan aksila diperiksa dengan kanan kiri pemeriksa.

Yang ditentukan kelompok kelenjar :

Mamaria eksterna di anterior, dibawah tepi otot pektoralis

Subskapularis di posterior aksila

Sentral di pusat aksila

Apical di ujung atas fascia aksilaris

b. Supra dan infraklavikuler serta leher utama, bagian bawah dipalpasi

dengan cermat dan teliti.

4. Menetapkan keadaan tumor, yaitu lokasi tumor berdasarkan kuadrannya;

ukuran; konsistensinya; batas tegas/tidak; dan mobilitas terhadap kulit,

otot pektoralis, atau dinding dada.

14

5. Organ lain diperiksa untuk melihat adanya metastase yaitu hepar, lien,

tulang belakang, dan paru. Manifestasi jauh dapat bergejala :

Otak : nyeri kepala, mual, muntah, epilepsi, ataksia, parases, paralysis

Paru : efusi, sesak napas

Hati : kadang tanpa gejala, massa ikterus obstruksi

Tulang : nyeri, patah tulang

Kanker payudara lanjut sangat mudah untuk dikenali dengan

mengetahui kriteria inoperabilitas Haagensen yaitu 7 :

1. Terdapat edema luas pada kulit payudara ( > 1/3 luas kulit payudara )

2. Adanya nodul satelitbpada kulit payudara

3. Kanker payudara jenis mastistis karsinomatosa

4. Terdapatnya nodul parasternal

5. Adanya edema lengan

6. Adanya metastase jauh

7. Terdapatnya dua dari tanda-tanda locally advanced

Ulserasi kulit

Kulit terfiksir pada dinding thorak

Kelenjar getah bening aksila diameternya > 2,5 cm

Kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain

Ada beberapa jenis tumor payudara. Jenis yang paling sering terjadi adalah2 :

1.   Karsinoma duktus

Ini adalah tumor payudara yang paling sering terjadi. Bermula terjadi

dalam jaringan duktus. 

2.   Karsinoma lobus

Tumor ini timbul dari lobus.

3.  Tumor payudara metastatik

Apabila tumor payudara merebak di luar payudara, sel-sel tumor sering

dijumpai dalam nodus limfa di bawah lengan (nodus limfa aksila). Kalau

tumor telah sampai ke nodus ini, ini berarti bahwa sel-sel tumor telah

merebak ke bagian badan yang lain, nodus limfa dan organ-organ lain

15

seperti tulang, hati atau paru-paru. Apabila tumor payudara merebak

disebut tumor payudara metastatik.

 

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Dapat dilakukan pemeriksaan ultrasonografi (USG) payudara,

mammografi, dan aspirasi jarum halus (FNAB) untuk menunjang diagnosis.

Untuk menentukan metastase dapat dilakukan foto thoraks, bone survey, USG

abdomen/hepar4,7.

Pemeriksaan USG hanya dapat membedakan lesi/tumor yang solid dan

kistik. Pemeriksaan mammografi terutama berperan pada payudara yang

mempunyai jaringan lemak dominan serta jaringan fibrogranular yang relatif

lebih sedikit. Pada mammografi, keganasan dapat memberikan tanda-tanda

primer dan sekunder7.

Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign (Stelata), adanya

perbedaan nyata antara ukuran klinis dan radiologis, adanya mikrokalsifikasi,

adanya spikulae, dan adanya distorsi pada struktur arsitektur payudara7.

Tanda sekunder berupa retraksi, penebalan kulit, bertambahnya

vaskularisasi, perubahan posisi papila dan aerola, adanya bridge of tumor,

keadaan daerah tumor dan jaringan fibrogranular tidak teratur, infiltrasi dalam

jaringan lunak di belakang mamma, dan adanya metastase ke kelenjar

(gambaran ini tidak khas)7,8.

Mammografi dapat mendeteksi tumor yang secara palpasi tidak teraba;

jadi sangat baik untuk diagnosis dini dan screening, hanya saja untuk mass

screening cara ini adalah cara yang mahal dan untuk itu dianjurkan digunakan

secara selektif saja misalnya pada wanita dengan faktor resiko. Ketepatan 83-

95%, tergantung dari teknisi dan ahli radiologinya8. Pemeriksaan gabungan

USG dan mammografi memberikan ketepatan dignostik yang lebih tinggi7.

H. DIAGNOSIS

16

Diagnosis pasti hanya dapat ditegakkan dengan pemeriksaan histopatologis

yang dilakukan dengan 2,7,8 :

1. Biopsy eksisi, dengan mengangkat seluruh jaringan tumor beserta sedikit

jaringan sehat disekitarnya bila tumor < 5 cm. Ini untuk kasus yang

diperkirakan masih operable/stadium dini.

2. Biopsy insisi, dengan mengangkat sebagian jaringan tumor dan sedikit

jaringan sehat, dilakukan untuk tumor inoperable/lanjut atau > 5 cm.

Cara lain yaitu dengan FNAB, suatu pemeriksaan sitopatologi. Cara ini

memerlukan keahlian khusus dalam pembacaan dan ketepatan di dalam

mengambil aspiratnya. Ketepatannya hasil FNAB cukup tinggi di tangan ahli

sitopatologi dan tepat cara pengambilannya.

Klasifikasi TNM kanker payudara (AJCC 1992)

Tx : Tumor primer tidak dapat ditemukan

To : Tidak terbukti adanya tumor primer

Tis - Kanker in situ

- Kanker intraduktal atau lobular in situ

- Penyakit paget pada papilla tanpa teraba tumor

T1 : Tumor < 2 cm

T1a : tumor < 0,5 cm

T1b : tumor 0,5-1 cm

T1c : tumor 1-2 cm

T2 : Tumor 2-5 cm

T3 : Tumor > 5 cm

T4 : Berapapun ukuran tumor dengan penyebaran langsung ke dinding dada

atau kulit. Dinding dada termasuk costa, intercostalis, otot seratus anterior.

Tidak termasuk otot pektoralis.

T4a : Melekat pada dinding dada

T4b : Edema, peau d‘orange, nodul atau satelit pada daerah payudara yang

sama

T4c : T4a dan T4b

17

T4d : Karsinoma inflamatoir = mastitis karsinomatosis

Nx : Pembesaran kelenjar regional tidak dapat ditentukan

No : Tidak teraba kelenjar aksila

N1 : Teraba pembesaran kelenjar aksila homolateral yang tidak melekat

N2 : Teraba pembesaran kelenjar aksila homolateral yang melekat satu sama

lain atau melekat pada jaringan sekitarnya

N3 : Terdapat pembesaran kelenjar mamaria interna homolateral

Mx : Metastase jauh tidak dapat ditentukan

Mo : Tidak ada metastase jauh

M1 : Terdapat metastase jauh, termasuk ke kelenjar supraklavikula

Stadium Klinis4,6,7,8

Berdasarkan stadium ini dapat ditentukan kebijakan dalam pengobatan

payudara

Stadium I T1a No N1a Mo Tumor dengan

diameter < 2 cm, tak

terfiksir pada kulit

atau pectoral tanpa

diduga ada

metastases aksila

Stadium

II

To T1a T1b

T2a T2b

T2a T2b

N1b

No N1a

N1b

Mo

Mo

Tumor dengan

diameter < 2 cm

dengan metastase

aksila. Tumor

dengan diameter 2-5

cm dengan atau

tanpa metastase

aksila

Stadium

IIIa

T3a T3b

T1a,b T2a,b

T3a,b

No N1

N2

Mo

Mo

Tumor dengan

diameter > 5 cm

dengan atau tanpa

18

metastase Tumor

dengan matastase

aksila yang melekat

Stadium

IIIb

T1a,b T2a,b

T3a,b

T4a,b

N3

N apa saja

Mo

Mo thorak

Tumor dengan

metastase infra atau

supraklavikula

Tumor yang telah

menginfiltrasi kulit

atau dinding

Stadium

IV

T apa saja N apa saja M1 Tumor buah dada

yang telah

mengadakan

metastase jauh

I. DIAGNOSIS BANDING

Kelainan payudara yang sering ditemukan sebagai diagnosa banding pada

kanker payudara4,7,8 :

1. Fibroadenoma mamma ( FAM ), merupakan tumor jinak payudara yang

biasa terdapat pada usia muda (15-30 tahun), dengan konsistensi padat

kenyal, batas tegas, tidak nyeri, mobile. Terapi pada tumor ini cukup

dengan eksisi saja.

2. Kelainan Fibrokistik, merupakan tumor yang tidak berbatas tegas,

konsistensinya padat, kenyal, atau kistik, terdapat nyeri terutama

menjelang haid, ukuran membesar, biasanya bilateral/multiple. Terapi

tumor ini dengan medikamentosa simtomatis.

3. Kistosarkoma filoides menyerupai FAM yang besar, berbentuk bulat

lonjong, berbatas tegas, mobil, dengan ukuran dapat mencapai 20-30 cm.

Terapi tumor ini dengan mastektomi simple.

19

4. Galaktokel, merupakan massa tumor kistik yang timbul akibat

tersumbatnya saluran duktus laktiferus. Tumor ini terdapat pada ibu yang

baru/sedang menyusui.

5. Mastitis, yaitu infeksi pada payudara dengan tanda radang lengkap,

bahkan dapat berkembang menjadi abses. Biasanya terdapat pada ibu yang

menyusui.

J. PENATALAKSANAAN

Dalam hal pengobatan yang perlu diketahui7 :

1. Pengobatan pada stadium dini akan memberi harapan kesembuhan dan

harapan hidup yang baik.

2. Jenis-jenis pengobatan: pada stadium I, II, III awal (stadium operable),

sifat pengobatannya adalah kuratif. Semakin dini semakin tinggi

kurasinya. Pengobatan pada stadium I, II, dan IIIa adalah operasi yang

primer, terapi lainnya hanya bersifat adjuvant. Untuk stadium I, II

pengobatan adalah radikal mastektomi atau modified radikal mastektomi,

dengan atau tanpa radiasi atau sitostatika adjuvant. Berdasarkan protocol

di RSCM/FKUI, diberikan terapi radiasi pasca operasi radikal mastektomi,

tergantung dari kondisi kelenjar getah bening aksila. Jika KGB

mengandung metastase maka diberikan terapi radiasi adjuvant dan

sitostatika ajuvant, jika tidak maka tidak perlu. Stadium IIIa, adalah simple

mastektomi dengan radiasi dan sitostatika ajuvant. Stadium IIIb dan IV,

sifat pengobatannya adalah paliatif, yaitu terutama untuk mengurangi

penderitaan dan memperbaiki kualitas hidup. Untuk stadium IIIb atau yang

dinamakan locally advanced pengobatan utama adalah radiasi dan diikuti

dengan humoral terapi dan sitostatika (kemoterapi). Stadium IV

pengobatan primer adalah yang bersifat sistemik yaitu hormonal dan

kemoterapi. Radiasi terkadang diperlukan untuk paliasi pada daerah tulang

weight bearing yang mengandung metastase atau pada tumor bed yang

berdarah difuse dan berbau yang mengganggu sekitarnya.

Berdasarkan Standar Pelayanan Medis RSUP dr. Sardjito 10 :

20

A. Stadium dini/operal (stadium I, II, IIIa)

1. Operasi

a. Mastektomi radikal modifikasi

b. Breast Conserving Treatment (BCT) (limpektomi, diseksi aksila +

radiasi)

2. Radiasi

a. Untuk mencegah kekambuhan

b. Dikerjakan apabila radikalitas diragukan (pada tumor bed dan

KGB regional)

3. Adjuvant terapi

Diberikan kemoterapi 6 siklus (CMF) atau hormonal terapi tergantung

status menstruasi, jika KGB aksila positif

B. Stadium lanjut (stadium IIIb, IV)

1. Stadium IIIb (locally advanced)

a. Kemoterapi 3-4 siklus kalau mungkin (simple mastektomi atau

mastektomi radikal modifikasi)

b. Kalau tidak mungkin dioperasi : kemoterapi (kuratif 12 siklus

CAF/CEF), radiasi (loko regional), hormonal (tergantung

pemeriksaan reseptor estrogen).

2. Stadium IV, penderita dibagi 3 group, yaitu :

a. Premenopause : ooforektomi bilateral. Respon (+) tunggu relaps,

kemudian diberikan tamoxipen atau lainnya. Bila (-) kemoterapi

CMF/CAF.

b. 1-2 tahun menopause : diperiksa efek estrogen. Efek (+) sesuai

dengan No.1, bila (-) sesuai No.3.

c. Post menopause : obat-obatan hormonal additif/inhibitif. Apabila

gagal diberikan kemoterapi.

d. Kemoterapi : apabila keadaan umum memungkinkan (CAF/CEF)

C. Keadaan khusus

1. Metastase otak, jika penderita simptomatik, diberikan radiasi otak total

dengan kortikosteroid.

21

2. Karsinomatosis meningeal, pilihan terapi adalah instilasi MTX

intratekal berulang.

3. Kompresi medulla spinalis, laminektomi dilanjutkan radiasi.

4. Hiperkalsemia, karena destruksi tulang bisa spontan atau karena

hormonal terapi.

5. Anemia myeloptisic, pada penderita postmenopause, reseptor estrogen

(+) harus dicoba hormonal terapi. Penderita lain memerlukan

kombinasi kemoterapi atau perawatan suportif lainnya.

6. Metastase terlokalisir, diberikan radioterapi likoregional.

7. Rasa sakit karena metastase tulang, bila hormon atau kemoterapi tidak

cepat, radioterapi sangat efektif.

8. Fraktur yang mengancam biasanya dikerjakan fiksasi bedah dengan

radioterapi.

9. Terapi kanker payudara dengan kehamilan memerlukan konsultasi

khusus.

K. PROGNOSIS

Prognosis kanker payudara ditentukan oleh7:

1. Staging, semakin dini semakin baik prognosisnya :

Stadium I : 5-10 tahun 90-80 %

Stadium II : 5-10 tahun 70-50 %

Stadium III : 5-10 tahun 20-11 %

Stadium IV : 5-10 tahun 0 %

Stadium 0 (in situ) : 5-10 tahun 96,2 %

2. Jenis histopatologis keganasan, karsinoma in situ mempunyai prognosis

yang lebih baik daripada karsinoma yang sudah invasif.

Suatu kanker payudara yang disertai oleh gambaran peradangan dinamakan

mastitis karsinomatosa, dan ini mempunyai prognosis yang sangat buruk.

Harapan hidup 2 tahun hanya ± 5 %. Tepat tindakan terapi yang diambil

berdasarkan staging sangat mempengaruhi prognosis.

22

L. PENCEGAHAN DAN DETEKSI DINI

Kanker payudara tergolong pada keganasan yang dapat didiagnosa

secara dini. Usaha untuk ini adalah melakukan SADARI (Periksa Payudara

Sendiri). Sebaiknya dikerjakan setelah menstruasi, yaitu hari ke 7-10 dari hari

menstruasi pertama; karena saat ini pengaruh hormonal estrogen progesteron

sangat rendah dan jaringan kelenjar payudara saat itu dalam keadaan tidak

oedem/tidak membengkak sehingga lebih mudah meraba adanya tumor atau

kelainan7,8.

American Cancer Society dalam proyek Breast Cancer Screening

menganjurkan untuk mendapatkan kasus dini pada asymptomatic woman

(wanita yang tidak ada keluhan) agar melakukan upaya sebagai berikut:

1. Wanita > 20 tahun; SADARI tiap bulan

2. Wanita 20-40 tahun; tiap 3 tahun memeriksakan ke dokter

3. Wanita > 40 tahun; tiap 1 tahun

4. Wanita 35-40 tahun; dilakukan base line mammografi

5. Wanita < 50 tahun; konsul kedokter untuk kepentingan mammografi

6. Wanita > 50 tahun; tiap tahun kalau bisa.

Wanita dengan riwayat keluarga (+); memerlukan pemeriksaan fisik lebih

sering dan pemeriksaan mammografi rutin/periodik sebelum umur 50 tahun.

Tehnik SADARI:

1. Berdiri di depan cermin dengan badan bagian atas terbuka (dada terbuka).

Lengan ke bawah : bandingkan payudara kanan dan kiri, besar dan

simetrisnya.

Putting susu : dilihat sama tinggi/besar/bentuknya atau tidak.

Lengan di atas kepala : seperti tangan di bawah. Kadang-kadang dalam

gerakan lengan ke atas dapat dilihat bayangan tumor di bawah kulit ikut

bergerak.

2. Berbaring, sebaiknya payudara yang diperiksa, pada bahunya di ganjal

dengan bantal agar semua payudara jatuh pada lapangan dada. Dengan jari

II-IV bagian tengah dan kaudal dilakukan perabaan seluruh payudara

secara sistematis; dari atas ke bawah dari pusat (papila) ketepi.

23

BAB III

PEMBAHASAN

24

Pasien ini datang dengan keluhan benjolan pada payudara kiri yang

muncul sejak 6 bulan yang lalu. Pasien menyadari awalnya benjolan sebesar telur

puyuh dan makin membesar hingga sebesar bola tenis. Pada wanita dengan

keluhan benjolan pada payudara seperti ini harus dipikirkan bahwa benjolan

tersebut adalah ganas sehingga tetap waspada akan kemungkinan kanker

payudara. Kemungkinan diagnosis ini juga harus disesuaikan dengan

epidemiologi kejadian berdasarkan umur dan faktor resiko. Pasien ini beberapa

faktor resiko yang dapat dikaji antara lain adalah umur pasien yang sudah 53

tahun dimana pasien juga belum mengalami menopause dan umur tua merupakan

salah satu resiko terjadinya kanker. Teori mengenai terjadinya kanker salah

satunya adalah lamanya seseorang terpapar esterogen, semakin cepat menarche

diikuti lamanya waktu menopause akan memperpanjang seorang perempuan

terpapar esterogen dan tentunya meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara.

Ditambah pasien juga menggunakan kontrasepsi hormonal dalam jangka waktu

lama. Hal ini mungkin yang dapat menimbulkan terjadinya kanker pada pasien.

Sebenarnya penyebab terjadinya kanker payudara susah dijelaskan dari salah satu

faktor. Banyak hal yang mempengaruhi timbulnya kanker dan yang mungkin

terlihat jelas pada pasien adalah penggunaan alat kontrasepsi hormonal dalam

jangka waktu lama.

Pada saat awal datang pasien sudah menunjukkan manifestasi klinis

berupa benjolan tak berbatas tegas, bernodul, gambaran kulit jeruk dan sudah

terfiksir. Secara klinis hal ini sangat mungkin mengarah ke kanker payudara.

Ditambah lagi sudah ada benjolan pada limfonodi aksila, kemungkinan

penyebaran sel kanker sudah ada. Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan

fisik pasien ini di diagnosis sebagai suspek Ca mamae stadium IIIB. Penegakan

diagnosis pasti Ca Mamae menggunakan trias diagnosis yaitu klinis, mammografi

dan AJH. Pasien ini dirujuk ke RSUP Sardjito Yogyakarta untuk dilakukan

mammography dan USG mammae, namun hasil tidak diketahui karena pasien

tidak membawa hasil saat dating ke poli RSUD Pacitan guna meminta pengantar

cek laboratorium. Di Sardjito kemudian dilakukan biopsi untuk mengetahui

apakah sifat tumor tersebut ganas atau jinak.

25

Diagnosis banding benjolan pada payudara seperti inflamasi/abses, FAM,

galaktokel, lipoma dan tumor pyloides dapat disingkirkan. Abses atau inflamasi

akan diikuti dengan adanya tanda radang yang tidak dijumpai pada pasien ini

sehingga dapat disingkirkan. Kasus FAM kebanyakan terjadi pada usia muda dan

sangat jarang terjadi pada usia tua. Gambaran klinis juga tidak mendukung kearah

FAM dimana didapatkan benjolan berbatas tegas dan tak berbenjol. Galaktokel

terjadi pada ibu menyusui dan pada pasien ini dapat disingkirkan. Lipoma adalah

tumor jaringan lemak dengan batas tegas yang dapat digerakkan dan tertetak

superficial. Tumor yang teraba pada pasien ini terletak dalam dan terfiksir

sehingga kemungkinan bukan lipoma. Sedangkan tumor piloides dapat

disingkirkan dengan gambaran klinis berupa kecepatan pertumbuhan tumor yang

tidak begitu cepat. Tumor piloides dicugai jika tedapat benjolan payudara yang

membesar dengan cepat tanpa rasa nyeri. Diagnosis pasti dengan menggunakan

hasil histopatologi.

Setelah dilakukan biopsy ternyata hasilnya adalah kanker dengan tipe

ductal invasive dan selanjutnya direncanakan untuk dilakukan mastektomi.

Pilihan operasi mastektomi yang digunakan adalah modified mastektomi dengan

menyisakan muskulus pektoralis mayor. Cara ini dipilih karena mengingat

stadium kanker pada pasien ini adalah 3B. Operasi pada pasien dengan stadium

3B ke atas tidak akan mempengaruhi prognosis sehingga tidak bertujuan sebagai

kuratif. Demikian halnya pada pasien ini, pengangkatan lebih bersifat paliatif.

Setelah prosedur operasi selesai dikerjakan, pasien disarankan melanjutkan

dengan kemoterapi dan radioterapi yang mungkin dapat ditambah dengan

adjuvant terapi. Regimen kemoterapi yang biasa digunakan adalah

cyclopospamid, metotrexat, dan flourourasil. Dapat juga diberikan hormonal

terapi, tetapi hal ini juga harus melihat rasio ER/PR terlebih dahulu. Angka

keberhasilan terapi akan lebih tinggi pada pasien dengan stadium dini sehingga

perlu deteksi dini pada perempuan dengan resiko tinggi ca mamae. Pemeriksaan

sadari perlu dilakukan dirumah untuk mendeteksi apakah ada benjolan pada

payudara dan jika ada harus segera diperiksakan.

26

BAB IV

KESIMPULAN

27

1. Karsinoma payudara pada wanita menduduki tempat nomor dua setelah

karsinoma serviks uterus.

2. Etiologi kanker payudara adalah multifaktorial, antara lain: genetika, hormon,

virogen, makanan/diit, dan radiasi.

3. Penegakan Dx ca mammae dengan triple diagnosis : klinis, mammografi, AJH

(biopsy).

4. Penanganan ca mammae sama dengan ca pada kasus lain yaitu operasi,

kemoterapi, radioterapi, dan adjuvant.

5. Pemeriksaan sadari perlu dilakukan untuk mendeteksi apakah ada benjolan

pada payudara dan jika ada harus segera diperiksakan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonim., 2009, Kanker Payudara., www. nusaindah.tripod.com .

28

2. Anonim., 2010, Semua Berkenaan Payudara., www.yahoo.com

3. Darwis I., 2004, Pencegahan Diet dan Kanker., Medicinal Jurnal Kedokteran

Vol. 4 No. 2. Redaksi@medicinal-jk.com.

4. Giuliano A. E., 2003, Breast, Carcinoma Of The Female Breast., Current

Surgical Diagnosis & Therapy., ed 11 Hal : 319-343

5. Jong W, Sjamsuhidajat R., 1997, Neoplasia, Buku Ajar Ilmu Bedah., EGC,

Hal : 156-158

6. Jong W, Sjamsuhidajat R., 1997, Dinding toraks, Pleura, dan Payudara., Buku

Ajar Ilmu Bedah., EGC, Hal : 542-555

7. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani W.A, Setiowulan W., 2000, Kanker

Payudara., Kapita Selekta Kedokteran., ed III, Jilid 2., Media

Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Hal : 283-287

8. Ramli M., 1995, Kanker Payudara, Kumpulan kuliah Ilmu Bedah., Bagian

Bedah Staf Pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Hal :

342-362

9. Sukardja, I.D.G, 2003., Pemeriksaan Buah Dada dan Kanker Payudara, Diktat

Kuliah Ilmu Bedah Jilid 4, Bedah Onkologi, Fakultas Kedokteran

Universitas Airlangga Surabaya, Hal : 1-30

10. Standar Pelayanan Medis Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sardjito, 2000.,

Medika Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada, Hal : 148-150

29