Borang Portofolio

No. ID dan Nama Peserta :

No. ID dan Nama Peserta: RSUD Dr. M. Zein Painan

Topik : Infark miokard

Tanggal Kasus : 24 Juli 2013

Nama Pasien : Tn. S Nomor RM : -

Tanggal Presentasi : 30 Juli 2013 Pendamping :

Tempat Presentasi : Aula RSUD Dr. M. Zein Painan

Objektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : - Seorang pasien laki-laki usia 52 tahun datang dengan keluhan nyeri

dada sejak ± 10 menit sebelum masuk RS.

Tujuan : Menentukan diagnosis Infark Miocard, memberikan terapi yang tepat, dan

memberikan edukasi pada keluarga pasien tentang penyebab dan pencegahan

Infark Miokard

Bahan

Bahasan :

Tinjauan

Pustaka

Riset Kasus Audit

Cara

Membahas

:

Diskusi Presentasi dan Diskusi Email Pos

Data Pasien Nama : Tn. S No. Reg: -

Nama Klinik : RSUD Dr. M. Zein

Painan

Telp : (0756) 21428 Terdaftar sejak :

Data Utama untuk bahan diskusi :

Diagnosis / Gambaran Klinis :

- Seorang pasien laki-laki usia 52 tahun datang dengan keluhan nyeri dada sejak ± 10

menit sebelum masuk RS. Nyeri terutama dirasakan dibawah sternum, terasa seperti

ditekan, dan menjalar ke bahu kiri dan pungung, nyeri dirasakan setelah pasien

menghidupkan mesin genset. Pasien baru pertama kali merasakan nyeri seperti ini.

Nyeri dada tidak berkurang dengan istirahat. Nyeri disertai berkeringat dingin.

- Batuk tidak ada, sesak tidak ada

- Demam tidak ada

- Mual tidak ada, muntah ada 1 x

- BAK tidak ada kelainan

- BAB tidak ada kelainan

1. Riwayat Pengobatan : -

2. Riwayat Kesehatan/Penyakit :

- Pasien sudah dikenal menderita hipertensi sejak ± 5 tahun yang lalu, rutin minum

obat.

3. Riwayat Keluarga : tidak ada anggoa keluarga menderita penyakit seperti ini

4. Riwayat Pekerjaan : Pasien adalah pekerja swasta.

5. Riwayat Lingkungan Sosial dan Fisik :

- Riwayat merokok lama (+) sejak usia 20 tahun.

- Riwayat kebiasaan suka memakan makanan tinggi lemak dan garam.

Lain-lain:

Status Generalisata :

Keadaan Umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : Compos Mentis Cooperatif

Tekanan Darah : 140/ 110 mmHg

Nadi : 60x/ menit

Nafas : 22x/ menit

Suhu : 36,7 oC

Status Lokalis untuk dugaan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding :

Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya +/+

Telinga : Tidak ditemukan kelainan

Hidung : Tidak ditemukan kelainan

Tenggorokan : Tidak ditemukan kelainan

Leher : JVP 5-2 cmH2O. KGB tidak teraba membesar.

Dada : - Jantung : I : Iktus cordis tidak terlihat.

Pa : Iktus cordis teraba 2 jari medial LMCS RIC V

Pe : Batas jantung normal.

A : Irama teratur, Gallop (-).

- Paru : I : Simetris kanan = kiri

Pa : Fremitus kanan = kiri

Pe : Sonor

A : Vesikuler normal, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Abdomen : - Inspeksi : Distensi tidak ada

- Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba

- Perkusi : Timpani

- Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstrimitas : Oedem pretibial (-/-). Akral hangat, refilling kapiler baik.

Refleks fisiologis (+/+), Refleks Patologis (-/-)

Kekuatan motorik atas 555/555, bawah 555/555

Pemeriksaan Penunjang :

Hb : 13,9gr/dl

Leukosit : 8500/mm3

Ht : 41%

Trombosit

GDR

:

:

233.000/mm3

174 mg/dl

EKG : HR : 60 Irama : sinusAxis : normalGel P : 2 mmPR Int : 0,12 dtkQRS Int : 0,12 dtkST elevasi : ( + ) di lead V1-V4ST depresi : ( - ) T inverted : ( - ) T prominen di lead V5 dan V6Q patologis : ( - )SV1+ RV6 : < 35 mm

Diagnosis : STEMI anterior

Anjuran pemeriksaan :

- CKMB/Troponin T

- HDL, LDL,Trigiserida, dan kolesterol total

Daftar Pustaka :

1. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid 1

2. Standar pelayanan medik Penyakit Dalam RS M DJAMIL

3. Guidline AHA

4. Guidline ESC

Hasil Pembelajaran :

1. Mampu menegakkan diagnosis Infark Miocard

2. Mampu memberikan penatalaksanaan Infark Miocard

3. Edukasi penyebab Infark Miocard dan pencegahannya

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

Subjektif :

- Seorang pasien laki-laki usia 52 tahun datang dengan keluhan nyeri dada sejak ± 10

menit sebelum masuk RS. Nyeri terutama dirasakan dibawah sternum, terasa seperti

ditekan, dan menjalar ke bahu kiri dan pungung, nyeri dirasakan setelah pasien

menghidupkan mesin genset. Pasien baru pertama kali merasakan nyeri seperti ini.

Nyeri dada tidak berkurang dengan istirahat. Nyeri disertai berkeringat dingin.

- Batuk tidak ada, sesak tidak ada

- Demam tidak ada

- Mual tidak ada, muntah ada 1 x

- BAK tidak ada kelainan

- BAB tidak ada kelainan

Objektif :

Status Generalisata :

Keadaan Umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : Compos Mentis Cooperatif

Tekanan Darah : 140/ 110 mmHg

Nadi : 60x/ menit

Nafas : 24x/ menit

Suhu : 36,7 oC

Status Lokalis untuk dugaan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding :

Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya +/+

Leher : JVP 5-2 cmH2O.

Dada : - Jantung : I : Iktus cordis tidak terlihat.

Pa : Iktus cordis teraba 2 jari medial LMCS RIC V

Pe : Batas jantung normal.

A : Irama teratur, Gallop (-).

- Paru : I : Simetris kanan = kiri

Pa : Fremitus kanan = kiri

Pe : Sonor

A : Vesikuler normal, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Ekstrimitas : Oedem pretibial (-/-).

Kekuatan motorik atas 555/555, bawah 555/555

Pemeriksaan Penunjang :

Hb : 13,9gr/dl

Leukosit : 8500/mm3

Ht : 41%

Trombosit

GDR

:

:

233.000/mm3

174 mg/dl

EKG : HR : 60 Irama : sinusAxis : normalGel P : 2 mmPR Int : 0,12 dtkQRS Int : 0,12 dtkST elevasi : ( + ) di lead V1-V4ST depresi : ( - )

T inverted : ( - ) T prominen di lead V5 dan V6 Q patologis : ( - )SV1+ RV6 : < 35 mm

Assesment :

ST elevasi miocard infark (STEMI) adalah rusaknya bagian jantung secara

permanen akibat insufisiensi aliran darah koroner akibat proses

degeneratif,meningkatnya enzim jantung dan adanya ST elevasi pada pemeriksaan

EKG. STEMI terjadi jika trombus arteri koroner terjadi secara cepat pada lokasi injury

vaskular. Pada sebagian besar kasus, infark terjadi jika plak aterosklerosis mengalami

fisur, ruptur atau ulserasi dan jika kondisi lokal atau sistemik memicu trombogenesis,

sehingga terjadi trombus mural pada lokasi ruptur yang menggakibatkan oklusi arteri

koroner. Dimana plak koroner cendrung mengalami ruptur jika mempunyai vibrous

cap yang tipis dan inti kaya lipid. Dimana infark miokard ini bisa terjadi dari

endokardium sampai epikardium dalam waktu 4 jam yang bersifat irreversible. Inilah

sebabnya pentingnya penatalaksanaan pasien dengan cepat.

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik , pasien mengeluhkan nyeri dada seperti

di tekan dan menjalar ke bahu kemudian punggung yang muncul setelah menghidupkan

genset. Ini merupakan khas nyeri dada karna gangguan pada arteri koroner jantung.

Dimana, ini disebut dengan angina pectoris. Kualitas nyeri pada ngina pectoris, seperti

ditekan benda berat atau seperti diremas. nyeri biasanya berhubungan dengan aktifitas,

misalnya sedang berjalan mendaki, tergesa-gesa, pada kasus yang ringan bahkan ketika

sedang mandi dan makan timbul nyeri pada dada. Nyeri biasanya berlagsung 2-5 menit,

dimana jika berlangsung lebih dari 20 menit ini disebut dengan angina pectoris

unstable.

Selain itu dari anamnesis juga didapatkan faktor resiko untuk terjadinya plak

ateroskerosis yang akan mempersempit aliran koroner, yaitu : usia diatas 45 tahun, laki-

laki, kebiasaan merokok, konsumsi makanan tinggi lemak dan garam, dan penyakit

hipertensi.

Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan GDR 174, dimana pada pedoman

diagnosis Diabetes Melitus tipe 2, jika tanpa disertai kriteria klasik DM, perlu pemeriksaan

lanjutan TTGO (test toleransi glukosa darah oral). Hal ini perlu dilakukan karena, Diabetes

melitus merupakan salah satu faktor resiko dari penyakit jantung koroner.

Pemeriksaan EKG pada pasien ini ditemukan adanya ST elevasi pada V1-V4 dan T

prominen pada V5 dan V6. EKG harus dilakukan sesegera mungkin jika ditemukan nyeri

khas gejala iskemik jantung. Menurut ESC guidlines, diagnosis STEMI ditegakkan bila

ditemukan ST elevasi pada dua lead yang berhubungan ≥ 0, 25 mvolt pada laki-laki <40

tahun, ≥0, 2 mvolt pada laki-laki > 40 tahun, atau ≥ 0,15 mvolt pada wanita dilead V2-V3

dan atau ≥ 0,1 mvolt di lead lainnya. Jika tidak ditemukan kelainan pada EKG, dianjurkan

untuk melakukan EKG ulang. Pada pasien sindroma koroner akut, biasanya terjadi

perubahan gambaran EKG seperti gambar dibawah ini.

Gambar : Perobahan segmen ST dan gelombang T pada SKA.

Pada awal STEMI, bisa ditemukan T prominen atau T hiperakut, lebih dari 6 mm

pada sadapan ekstremitas dan lebih dari 10 mm pada sadapan prekordial. Tetapi T

hiperakut ini tidak selalu menandakan iskemik miocard, tetapi juga bisa terjadi pada

keadaan hiperkalemia (tidak disertai nyeri dada), perdarahan intrakranial ( disertai

pemanjangan interval QT dan tidak adanya gelombang U ), hipertropi ventrikel kiri dan

LBBB. Setelah T hiperakut ini biasanya diikuti oleh ST elevasi. Kemudian gelombang R

mulai hilang dan secara bersamaan terbentuk gelombang Q patologis, dimana ini

menandakan infark tranmural dan sudah terjadi fibrosis pada seluruh dinding. Jika belum

dilakukan reperfusi, ST elevasi akan kembali normal ke isoelektrik dan terbentuklah

gelombang T inverted. ST elevasi biasanya stabil dalam 12 jam, kemudian mengalami

resolusi sempurna dalam 72 jam. Elevasi segmen ST biasanya menghilang sempurna pada

90 % infark inferior, dan 40 % pada infark anterior. Elevasi segmen ST yang menetap lebih

dari 2 minggu kemungkinan morbiditas lebih tinggi dan jika menetap berbulan bulan perlu

difikirkan aneurisma ventrikel.

Pada pasien ini dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan enzim jantung yaitu

CKMB, Troponin T . Enzim marker ini berguna untuk mendeteksi apakah sudah terjadi

nekrosis pada otot jantung. Sebenarnya , ada banyak enzim marker yang bisa di periksa

untuk diagnosis infark miocard ini . Tetapi banyak yang tidak spesifik untuk jantung

seperti mioglobin, SGOT, LDH, kreatinin fosfokinase, dll. CKMB dan Troponin T yang

umumnya banyak di periksa karena lebih sensitif dan spesifik. Miglobin lebih dahulu

muncul dan lebih bagus untuk pemeriksaan dengan onset 3-6 jam, tetapi sering

memberikan hasil positif palsu bahkan sampai 80 %. CKMB lebih dahulu muncul yaitu

sekitar 2-3 jam onset dan puncaknya 12 jam kemudian menurun setelah 24-72 jam.

Sedangkan toponin T, lebih lama bertahan dan lebih spesifik dari pada CKMB.

Pada pasien ini diberikan terapi terapi oksigen 2-3 l/menit, IVFD RL 20

tetes/menit,aspilet 2 tablet kunyah, clopidogrel 75 mg 4 tablet kunyah, ISDN sublingual,

dan petidin 1 cc (IM). Oksigen diberikan untuk meningkatkan suplay oksigen ke jantung

suplay oksigen diiringi dengan tirah baring guna untuk mengurangi kebutuhan oksigen.

Hilangnya nyeri merupakan indikator kebutuhan oksigen telah mencapai keseimbangan.

Jika nyeri belum berkurang oksigen bisa ditingkatkan menjadi 4 liter atau lebih dan

diberikan 6 jam. Aspilet diberikan untuk menurunkan reoklusi koroner dimana inisial

diberikan 160-325 mg dan dosis pemeliharaan 75-100mg/hari. ISDN diberikan untuk

meningkatkan suplay oksigen jantung dengan vasodilatasi pembuluh darah. Dimana ISDN

bisa diberikan 3 kali dengan interval 3-5 menit jika nyeri tetap tidak berkurang. Jika masih

tetap tidak berkuranf, diberikan secara IV. Dan pemberiannya harus memperhatikan

keadaan hemodinamik, dimana tidak boleh pada keadaan bradikardi <50, takikardi >100

dan tekanana darah dibawah 90 mmHg atau 30 mmHg lebih rendah dari tekanan darah

awal. Pemberian petidin digunakan untuk efek anlgetik SSP mengurangi neurohumoral dan

pelepasan katekolamin, menurunkan beban LV dan demand oksigen, menurunkan tahanan

vaskular sistemik. Petidin diberikan sebagai anlgetik pengganti morfin. Petidin IM

dosisnya 1-2mg/kgBB dengan sediaan 1cc 50 mg, maka diberikan pada pasien ini 1cc IM.

Clopidogrel merupakan anti agregasi dimana untuk inisial dosisnya adalah 300mg (4

tablet).

Pasien ini dirujuk ke RS M Djamil untuk dilakukan penatalaksanaan lebih lanjut yaitu

reperfusi koroner baik dengan fibrinolitik ataupun dengan PCI.

Plan :

Diagnosis : STEMI anterior dan Hipertensi Stage 2

Pengobatan :

Oksigen 2-4l/menit

IVFD RL 20tetes/menit

Aspilet 2 tablet (kunyah)

ISDN sublingual

Clopidogrel 75 mg 4tablet (kunyah)

Petidin 1cc IM

Rujuk

Pendidikan :

Memberikan edukasi kepada keluarga pasien tentang gejala Infark Miocard Akut

serta pencegahannya.

Menjelaskan pada pasien dan keluarga bahwa penyakit ini merupakan keadaan

gawat darurat yang harus dilakukan penatalaksanaan segera dan kemudian dirujuk

ke RS yang menyediakan fasilitas lebih lengkap.

Rujukan

Saat ini pasien perlu dirujuk untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.