PORTOFOLIO INTERNSHIP (II)

dr. Mario Reggynal

Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa

Topik : Kardiomiopati Peripartum

Tanggal (Kasus) : 12 Maret 2015

Tanggal Presentasi : 19 Maret 2014

Tempat Presentasi : IGD RSUD Sumbawa

Presenter : dr. Mario Reggynal

Pendamping : dr. M. Insani Ilman

Objektif Presentasi :

a. Penyegaran

b. Tatalaksana

c. Dewasa

d. Deskripsi : Wanita, 24 tahun, keluhan dada terasa berdebar-debar dan

sesak napas sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit

e. Tujuan : Diagnosis dan tatalaksana Kardiomiopati Peripartum

Bahan Bahasan : Kasus

Cara Membahas : Presentasi dan Diskusi

Data Pasien : Ny. W

Nama Klinik : IGD RSUD Sumbawa

Data Utama untuk Bahan Diskusi

Diagnosis/Gambaran Klinis • Kardiomiopati Peripartum,

keadaan umum tampak lemas,

sering berdebar-debar, sesak napas

terutama saat tidur, dan dada

seperti tertindih beban berat sejak

1 minggu lalu. Tidak pernah

tangannya gemetaran saat

melakukan sesuatu, dan jarang

lemas sebelumnya.

• 2-3 minggu lalu, melakukan proses

persalinan anak ke-2 secara

normal, bahwa hanya terjadi

perdarahan yang cukup banyak,

namun bisa teratasi.

• Primary Survey

A: clear, paten

B: spontan, simetris, RR 24x/mnt,

SpO2 98%

C: teraba kuat, HR 100x/mnt,

reguler, akral hangat, CRT<2’’

D: Alert

Riwayat Pengobatan Belum mendapatkan pengobatan untuk

keluhan pasien

Riwayat Kesehatan/Penyakit Riwayat keluhan serupa (-), stroke (-), HT

(-)

Riwayat Keluarga Tidak ada yang memiliki keluhan serupa

Riwayat Pekerjaan, Kebiasaan, dan

Sosial

2-3 minggu lalu, melakukan proses

persalinan anak ke-2 secara normal,

bahwa hanya terjadi perdarahan yang

cukup banyak, namun bisa teratasi.

Lain-lain BPJS

Daftar Pustaka

Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, et al. Cardiovascular Disease. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Ed 18. New York : The McGraw-Hill Companies 2012.

Setyaningrum, Monique. Rehatta, Valentino. Definisi, Etiopatogenesis, dan Diagnosis Kardiomiopati Peripartum. CDK-218/ vol. 41 no. 7, th. 2014

Edlich RF. Peripartum Cardiomyopathy. Available on http://emedicine.medscape.com/article/2051157-overview [cited on 7 March 2014: 10.00]

Hasil Pembelajaran

Diagnosis Kardiomiopati Peripartum

Menyingkirkan diagnosis banding Kardiomiopati Peripartum

Patofisiologi Kardiomiopati Peripartum

Komplikasi Kardiomiopati Peripartum

Tatalaksana Kardiomiopati Peripartum

Edukasi pasien dan keluarga dengan Kardiomiopati Peripartum

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO

1. Subjektif

Pasien dirujuk dari Puskemas dengan diagnosis CHF. Pasien mengeluh sering

berdebar-debar, sesak napas terutama saat tidur, dan dada seperti tertindih

beban berat. Nyeri dada juga kadang dirasakan pasien di sebelah kiri, namun

tidak menjalar. Keluhan ini dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Pasien

mengaku jarang keluar dingin, dan tidak pernah tangannya gemetaran saat

melakukan sesuatu, dan jarang lemas sebelumnya.

Sekitar 2-3 minggu lalu, pasien dirawat di RS untuk melakukan proses

persalinan anak ke-2. Saat itu, pasien melakukan persalinan secara normal, tak

ada masalah pada jantungnya, tanda-tanda vital masih baik, dan dikatakan oleh

bidannya bahwa hanya terjadi perdarahan yang cukup banyak, namun bisa

teratasi.

2. Objektif

Hasil anamnesis dan pemeriksaan fisis pasien, masih sulit untuk menegakkan

bahwa pasien memiliki diagnosis Kardiomiopati Peripartum, oleh karena itu

perlu pemeriksaan penunjang lain seperti EKG dan echocardiography.

Anamnesis

Pasien dirujuk dari Puskemas dengan diagnosis CHF. Pasien mengeluh

sering berdebar-debar, sesak napas terutama saat tidur, dan dada

seperti tertindih beban berat. 2-3 minggu lalu, melakukan proses

persalinan anak ke-2 secara normal, bahwa hanya terjadi perdarahan

yang cukup banyak, namun bisa teratasi.

Pemeriksaan fisis

Tanda vital pasien KU: Tampak lemas, TD 120/80 mmHg, HR

100x/menit, regular kuat, RR 24x/mnt, suhu 36,50C.

Pada pemeriksaaan fisik, kepala, leher, paru, abdomen, dan ekstremitas

masih dalam batas normal. Pada jantung ditemukan adanya murmur

sistolik pada katup mitral grade IV, tak ada gallop, dan irama

jantungnya masih reguler.

Gambar 1. Echocradiography

Kesan:

- ejection fraction baik

- tampak adanya dilatasi ventrikel kiri dan atrium kiri

EKG:

Irama : Sinus Rhytm

Laju : 100 x/mnt

Axis : normal

Gel.P : p wave normal

Interval PR : normal

Gel.Q : Q patologis -

Komplex QRS: normal

Segmen ST : normal

Gel T : normal

Gel. U : negatif

- Kesan : Sinus rhytm

Pemeriksaan Laboraturium

Leukosit : 11.240/µL Trombosit : 337.000

Hb : 12 g/dL

MCV

: 80.1 fL

Ht : 37.3%

MCH :

26.5 pg

GDS : 134 mg/dL.

3. Assesment

Dari anamnesis ditemukan gejala yang

mengarahkan kepada kelainan dan gangguan pada jantung yaitu sering

berdebar-debar, sesak napas terutama saat tidur, dan dada seperti tertindih

beban berat. 2-3 minggu lalu, melakukan proses persalinan anak ke-2 secara

normal namun pasien sering makan makanan laut. Gejala ini merupakan gejala

yang cukup khas pada pasien dengan gangguan kontraktilitas jantung,

terutama jika sesaknya makin bertambah saat dalam posisi tidur dan saat

melakukan aktivitas. Dari anamnesis, pasien juga mengatakan bahwa sesak ini

dimulai sejak pasien melahirkan anak ke-2, yang menunjukkan hubungan

adanya gangguan jantung pada saat melahirkan tersebut karena jantung akan

dipacu lebih kuat pada saat orang mau melahirkan.

Gangguan pompa pada jantung akan menyebabkan perfusi ke organ

berkurang (forward failure) dan juga menyebabkan terjadinya bendungan pada

atrium jantung, yang pada akhirnya akan menyebabkan adanya penumpukan

cairan pada organ sebelumnya (paru, hati, dll) dan inilah yang dinamakan

mekanisme backward failure. Pada pemeriksaan fisik jantung ditemukan

adanya murmur sistolik pada katup mitral grade IV, tak ada gallop, dan irama

jantungnya masih reguler. Namun, tak ada tanda-tanda adanya bendungan

(kongestif) berupa edema paru, ascites, maupun edema pada kedua tungkai.

Murmur sistolik pada katup mitral menunjukan adanya gangguan pada katup

jantung, karena adanya aliran balik (regurgitasi) dari ventrikel kiri ke atrium

kiri akibat katup mitral yang tidak menutup secara sempurna pada waktu fase

sistolik.

Dari pemeriksaan EKG, tak ada tanda-tanda kelainan (sinus rhytm).

Dari hasil pemeriksaan echocardiography, ditemukan adanya pembesaran

(dilatasi) dari atrium dan ventrikel kiri. Hal ini menunjukan adanya

gangguan pada kontraktilitas pompa jantung, sehingga otot jantung akan

berdilatasi sebagai mekanisme kompensasi untuk meningkatkan cardiac

output.

Sesuai dengan literatur pasien mengalami Kardiomiopati peripartum

(peripartum cardiomyopathy, PPCM) adalah keadaan kardiomiopati idiopatik,

berhubungan dengan kehamilan, bermanifestasi sebagai gagal jantung karena

disfungsi sistolik ventrikel kiri, biasanya terjadi selama 1 bulan terakhir

kehamilan sampai 5 bulan postpartum. Merupakan diagnosis eksklusi pada

wanita tanpa penyakit kardiovaskular lain, tidak harus disertai dilatasi

ventrikel kiri, namun fraksi ejeksi biasanya selalu <45%.

National Heart Lung and Blood Institute and the Office of Rare

Diseases menyatakan PPCM jika (1) gagal jantung timbul pada bulan terakhir

kehamilan atau pada 5 bulan post-partum, (2) tidak ada penyebab pasti

timbulnya gagal jantung (3) tidak ada penyakit jantung yang ditemukan

sebelum kehamilan (4) disfungsi sistolik yang dapat dipastikan oleh

echocardiography dengan kriteria fraksi ejeksi ventrikel kiri <45%,

pemendekan fractional <30% atau keduanya.

Etiopatogenesis PPCM berupa hipotesis yang mencakup peranan stres

oksidatif, hormon prolaktin, miokarditis, proses autoimun dan mungkin

berhubungan dengan gen. Presentasi klinis PPCM kurang lebih sama dengan

gagal jantung sistolik sekunder terhadap kardiomiopati dan diklasifikasikan

berdasarkan NYHA. PPCM adalah diagnosis eksklusi, semua pasien harus

telah diperiksa dan penyebab lain selain kehamilan disingkirkan. Gold

standard penentuan PPCM adalah echocardiography. Prognosis PPCM

tergantung pada kembalinya fraksi ejeksi ke angka normal.

Pada kondisi akut dimana sesak napas hebat dan berat pasien

memerlukan perawatan intensif di ICU (intensive care unit), bahkan mungkin

memerlukan bantuan peralatan bantu napas (ventilator). Bila kardiomiopati

terjadi sebelum melahirkan, tim dokter yang terdiri dari dokter kandungan,

jantung, anestesi, dan anak, akan mempertimbangkan untuk segera mengakhiri

kehamilan, kemungkinan besar dengan cara operasi, tergantung dari kondisi

ibu dan janin. Setelah kondisi akut teratasi, pasien bisa berobat jalan. Obat-

obat bagi penderita kardiomiopati peripartum sama dengan obat untuk pasien

gagal jantung pada umumnya yaitu golongan diuretik, penghambat enzim

konversi angiotensin, penghambat beta, antagonis aldosteron, dan digitalis.

Bila penderita memutuskan untuk menyusui bayinya, obat-obat

golongan penghambat enzim konversi angiotensin, penghambat beta, dan

diuretik, umumnya cukup aman diberikan. Dokter jantung akan melakukan

evaluasi ekokardiogram setiap 3 atau 6 bulan untuk menilai pemulihan

kemampuan pompa jantung. Bila pompa jantung bisa kembali meningkat

sampai di atas 50% dalam 3 atau 6 bulan, biasanya kondisi jantung dapat pulih

normal kembali. Tetapi kadang kondisi jantung membutuhkan waktu lebih

lama untuk pulih sempurna. Makin lama kondisi jantung pulih, makin kecil

kemungkinan bahwa jantung bisa kembali normal.

4. Plan

a. Diagnosis : Upaya penegakkan diagnosis sudah maksimal dan ditegakkan

diagnosis Kardiomiopati Peripartum

Pengobatan :

Pasien ditempatkan di critical care (P1) dengan posisi kepala 30°

Nasal kanul 4L/mnt

IVFD RL 20 tpm

Captopril 12.5 mg p.o

Bisoprolol 2.5 mg p.o

Rawat bagian Penyakit Dalam

Mengetahui,

dr. M. Insani Ilman

Pendamping Dokter Internship