lapkas kardiomiopati
DESCRIPTION
kardiomiopati kasusTRANSCRIPT
BAB ISTATUS MEDIS PASIEN
1.1 IDENTITAS PASIEN Nama : An. ANS
Tempat,Tanggal Lahir : Jakarta, 02 Oktober 2014
Usia : 1 tahun 2 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Kali Baru TMR
Masuk RS : 11 Februari 2016
1.2 ANAMNESA(alloanamnesa dengan ibu kandung 11 Februari 2016 pukul 09.30 WIB)
KELUHAN UTAMA :
Batuk-batuk dahak 2 hari SMRS
KELUHAN TAMBAHAN :
Mual & muntah, demam, sesak nafas, nafsu makan berkurang, anak sering rewel,
anak tidak bisa tidur dimalam hari. Sianosis (-), BAB agak encer, BAK lancar.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Pasien masuk dengan keluhan batuk sejak 2 hari SMRS. Ibu mengatakan
anak batuk berdahak. Tapi dahaknya tidak bisa keluar.
Pasien sesak, nafas pasien terlihat cepat dan pendek. Sesak baru
dikeluhkan sejak masuk RS.
Pasien demam muncul bersamaan dengan batuknya.
Setiap makan dan batuk pasien selalu muntah.
BAB agak encer, BAK lancar (banyak).
Pasien mulai malas makan sejak batuk muncul.
Ibu pasien mengatakan anak selalu kekurangan darah
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
Pada tgl 09-11-2015 pasien masuk RS karena diare dengan dehidrasi
ringan sedang dan bronchitis akut. Dan dilakukan RO Thoraks.
Pada tgl 01-01-2016, pasien masuk RS dengan keluhan sakit campak +
bronkopnemonia. Dan dilakukan RO Thoraks.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
Keluarga tidak mempunyai keluhan yang sama dengan pasien tapi kakek pasien
mempunyai penyakit DM dan Jantung.
RIWAYAT PENGOBATAN :
Pasien sudah pernah meminum obat batuk pilek, oralit, paracetamol, dll.
RIWAYAT ALERGI
Susu sapi
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
ANC rutin ke bidan setempat
Pasien lahir cukup bulan 39 minggu
Pasien lahir menangis dan tidak warna kuning
BB lahir 2800 gram
PB lahir 51 cm
Kesan : kehamilan dan kelahiran baik
RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
Motorik kasar : belum bisa berdiri dan berjalan
Motorik halus : belum bisa memegang jari-jari dengan jari-jari, dan
mencoret-coret.
Bicara : cuman bisa mengoceh belum bisa berbicara 1 kata
ataupun 2 kata
Sosial : tidak mau bermain atau digendong dengan mama papa
dan neneknya, dan disentuh pasien menangis/marah.
Kesan : Delay development
RIWAYAT MAKAN
Anak masih ASI ditambahkan Nasi TIM tapi anak tidak suka, maka ibu pasien
menggangtinya dengan bubur. Anak tidak suka makanan kasar.
Kesan : kuantitas & kualitas tidak baik
RIWAYAT IMUNISASI
Imunisasi Campak (-)
Kesan : imunisasi dasar tidak lengkap
PEMERIKSAAN FISIK
KESAN UMUM : Tampak sakit sedang
KESADARAN : komposmetis
TANDA VITAL
Suhu : 38,60C(axila)
Frekuensi pernapasan : 47 x/menit (cepat dan pendek)
Nadi : 110 x/menit (regular dan kuat angkat)
Tekanan Darah : tidak diukur
STATUS GIZI
BB sebelum sakit : 8,7 kg
BB ketika Sakit : 8,3 kg
TB : 77cm
LK : 40 cm
ANTROPOMETRI
BB/U : 8,3/ 10 x 100= 83 % gizi baik
TB/U : 77/ 76 x 100 = 101 % normal
BB/TB : 8,3/ 10,5 x 100 = 79% gizi kurang
Kesan : gizi kurang
STATUS GENERALISATA
Kulit : Warna normal, Sianosis (-), Turgor (elastis).
Kepala dan leher :
Bentuk : Microchepal
Rambut : Rambut hitam, tipis, dan tidak mudah rontok
Mata : Konjungtiva : anemis (+/+)
Sclera : ikterus (-/-)
Edema palpebra (-/-)
Reflex cahaya (+/+)
Pupil : isokhor
Hidung : secret (+/+), epistaksis (-/-)
Bibir : Mukosa bibir Lembab
Mulut : lidah kotor (-) & tremor (-)
Gigi : karies (+)
Faring : T0/T0 hiperemis (-)
Telinga : secret (-/-), darah (-/-)
Leher : pembengkakan KGB & tiroid (-)
Paru :
I : pergerakan dada simetris, retraksi dada (+)
P : nyeri tekan (-)
P : sonor diseluruh lapang paru
A : vesicular, ronki +/+, wheezing +/+
Jantung : gallop (+), murmur (-)
Abdomen :
I : cembung
A : BU (+) normal
P : nyeri tekan (-), Hepatomegali (-), splenomegali (-), asites (-)
P : timpani diseluruh kuadran abdomen
Kelenjar Limfa : Pembesaran (-)
Anus dan Rektum : -
Genitalia : (-)
Ekstremitas : akral hangat (+/+), RCT < 2 detik, edema peritibial (-), sianosis (-)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hematologi Rutin
- Hb : 9,4 gr/dl ( 10,8 – 12,8 )
- Leukosit : 13.32 / 10³/ul ( 6.00 – 17,00 )
- Hematokrit : 28 % ( 35 – 43 )
- Trombosit : 198 10³/ul ( 217 – 491 )
- Eritrosit : 3.45 106/ul (3.60 – 5.20)
- MCV/VER : 72 Fl (73 – 101)
- MCH/HER : 24 Pg (23 – 31)
- MCHC?KHER : 33 g/ dl (26 – 34)
1.3 RESUME
ANAMNESIS
Pasien masuk dengan keluhan batuk sejak 2 hari SMRS. Ibu mengatakan
anak batuk berdahak. Tapi dahaknya tidak bisa keluar.
Pasien sesak, nafas pasien terlihat cepat dan pendek. Sesak baru
dikeluhkan sejak masuk RS.
Pasien demam muncul bersamaan dengan batuknya.
Setiap makan dan batuk pasien selalu muntah.
BAB agak encer, BAK lancar (banyak).
Pasien mulai malas makan sejak batuk muncul.
Anak selalu kekurangan darah
PEMERIKSAAN FISIK
Suhu : 38,6oC, RR : 47x/ menit(cepat dan dalam), Konjuntiva anemis +/+,
retraksi dada +/+, ronki +/+, wheezing +/+, gallop (+),
LABORATORIUM
Hb : 9,8 g/dl
Trombositopenia
RO THORAKS
Ekspertise foto thoraks diliat :
Trakea ditengah
Cor: CTR ± 60% membesar
kearah kanan dan kiri
Aorta : Elongasi
Sinus dan diagfragma : sinun
kostofrenikus kanan tumpul,
sinus kostrofenikus kanan
tajam. Diagrafma kanan lebih
tinggi dari kiri pulmo kanan
dan kiri.
Hilus tebal
Corakan bronkovaskular melebar
Infilrat
Tulang : costae, clavikula, dan vertebra tampak intak
ECHOKARDIOGRAFI
ASSESMENT Obs. Febris H-5 ISPA Vomitus Dehidrasi ringan sedang Kardiomegali
DIAGNOSIS BANDING Kardiomiopati ISPA Bronkilitis kronik Bronkopnemonia
DIAGNOSIS KERJA Diagnosis Klinis : Kardiomiopati Diagnosis Gizi : Gizi Kurang Diagnosis Imunisasi : Imunisasi Dasar Lengkap Diagnosis Tumbang : Sesuai Usia
TERAPI IVFD Ringer Laktat
Terapi Cairan : BB= 8,3 kg
Perhitungan Cairan BB = 8,3 kg x 100 cc = 830 cc
IWL 15% x 830 cc = 125 cc
Setiap kenaikan suhu 12,5% x 830 cc = 104 cc
Total kebutuhan cairan : 830 + 125+ 104 = 1059 cc
Infus RL 8 tpm
Azitromicin 75 mg 1x1 Paracetamol syr 120 mg 3x1 Puyer batuk 3x1
- Bisolvon ¼ tab- Salbutamol 0,4 mg- CTM 1/5 tab- Dexametaxon ¼ tab- Equal
FOLLOW UP
Tanggal S O A P
12-2-2016 Demam +,
Batuk Berdahak +,
Pilek +,
Muntah +
S : 37,9 oC Obs. Febris
Dehidrasi
Ro thorax (+)
Azitromicin batal
17-2-2016 Demam + masih
naik turun
Batuk pilek +
Suhu: 37,4o C Obs. Febris H-
5
ISPA
Tromb:
120.000
RL ASNET
(pelan)
Vit A 12,5 mg
Cek HR 24 jam
18-2-2016 Demam –
Batuk Pilek +
Sudah BAB
Muncul bintik2
merah seluruh
tubuh
T : 36,8o C Obs. Febris H-
6
ISPA
Trombosit :
150.000
Paracetamol stop
Infus dibuka
1.4 PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad sanam : dubia ad bonam Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
B. Etiologi
C. Patofisiologi
D. Gambaran Klinis
E. Diagnosa
Anamnesis
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan Radiologis
F. Penatalaksanaan
J. Komplikasi
K. Prognosis
DAFTAR PUSTAKA
Pusponegoro, hardiono D, dkk. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak Edisi I 2004.
Jakarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2005. Halaman ; 99-108
Buku Ajar Infeksi dan Pediatrik Tropis edisi ke-2. Penerbit Bagian Ilmu Kesehatan
Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2002.
Hassan, Rusepno, dkk. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak 2. Jakarta : Infomedika .2005.
halaman ; 607-621.
Sudoyo. (2006).Ilmu Penyakit Dalam. Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI:Jakarta.
Matondang.(2003). Diagnostik Fisik Pada Anak. CV Sagung Seto : Jakarta.
Kamus kedokteran Dorland, 2005, Penerbit Buku Kedokteran. EGC