case pres kelompok 2 rsko newww

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

LAPORAN KASUS

Disusun oleh :

Mohd Fahmi bin Mohd Hani ( 11-2011-252)

Pembimbing:

Dr Hubertus KH SpKj

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT

17 Desember 2012 – 4 Januari 2013

Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Jiwa 2013

NOMOR REKAM MEDIS : 032669

Nama Pasien : Tn. A

Nama Dokter yang merawat : dr.Imelda SpKJ

Masuk RS pada tanggal : 8 November 2012

Rujukan/datang sendiri/keluarga : Keluarga

Riwayat perawatan :Rehabilitasi

I IDENTITAS PASIEN:

Nama (inisial) : Tn. F

Tempat & tanggal lahir : Jakarta ,18 juli 1978

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Wiraswasta

Status Perkawinan : Menikah

Alamat :Perumahan Puri Gardena Blok D no

44B,Cengkareng

II RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis :Kamis, 27 Desember 2012 : Jam 16.00 WIB ; di ruang sesi

psikososial

A. KELUHAN UTAMA

Pasien mengeluhkan mendengar bisikan-bisikan yang mengatakan bahwa diri pasien

tidak berguna dan menyuruh pasien untuk bunuh diri 2 minggu SMRS.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

2 minggu SMRS, pasien mengeluhkan mendengar adanya bisikan-bisikan

yang mengatakan bahwa pasien tidak berguna dan bisikan tersebut menyuruh pasien

untuk bunuh diri dengan cara meminum obat yang dicampur-campurkan. Pasien

mengaku bahwa pasien sering mendengar bisikan-bisikan tersebut setelah pasien

1


menggunakan shabu sejak ± 3 tahun yang lalu. Kemudian pasien mencampur kira

kira 26 butir obat dengan berbagai jenis dan diminum. Setelah itu pasien tidak

sadarkan diri dan oleh pihak keluarga, pasien dibawa ke rumah sakit untuk

mendapatkan perawatan.

1 minggu SMRS, pasien mengatakan masih sering mendengar bisikan-bisikan

tersebut. Pasien juga mengeluhkan banyak masalah seperti , diantaranya masalah

dalam rumah tangga. Pasien juga merasa bahwa dirinya tidak berguna, pasien

mengeluh susah tidur, dan selalu memiliki pikiran negatif terhadap orang lain

terutama pada istrinya sendiri. Pasien selalu mencurigai bahwa istrinya ke duanya

selingkuh di belakangnya. Pasien juga memikirkan negative kepada orang lain iaitu

orang disekelilingnya selalu cuba menjahati dirinya.Pasien mengatakan jika untuk

menenangkan pikirannya, maka pasien menggunakan shabu ½ - 1 gram. Pasien

mengatakan setelah menggunakan shabu, pasien merasa lebih tenang.

4 hari SMRS, pasien membeli shabu dan hendak memakainya. Namun,

sebelum memakai pasien tertangkap oleh polisi di rumah, dan pasien dibawa ke

kantor polisi dan ditahan. Atas keputusan kejaksaan, pasien dirujuk ke RSKO Jakarta

untuk menjalani rehabilitasi karena ketergantungan penggunaan shabu dan pasien

selalu berpikiran negatif dan curiga terhadap orang lain iaitu orang disekitarnya cuba

menjahati dirinya seperti mengagalkan usahanya dalam perniagaan, sensitif, emosi

yang tinggi, dan merasa diri tidak berguna.

1 hari SMRS pasien mengatakan bahwa pasien masih sering mendengar

bisikan-bisikan. Pasien juga merasa gelisah, selalu berpikir negatif terhadap orang

lain, emosi yang tinggi, sulit untuk tidur, tengkuk terasa sakit, merasa bahwa dirinya

tidak berguna, dan kehilangan minat untuk melakukan aktivitas.

Saat ini pasien mengeluh masih mendengar adanya bisikan-bisikan. Pasien

mengatakan bahwa dirinya merasa sedih dan beranggapan bahwa dirinya tidak

berguna karena pasien sudah mengecewakan orang-orang yang disayanginya, tidak

dapat memenuhi kewajibannya sebagai seorang suami dan ayah yang baik bagi kedua

anaknya, dan telah menghancurkan sendiri usaha yang sudah dijalankannya selama

ini. Pasien juga mengeluh sulit tidur, berpikir negatif, curiga terhadap orang lain, dan

tengkuk sering terasa sakit. Pasien juga mengatakan bahwa pasien seringkali mencuci

tangannya secara berulang-ulang karena merasa tangan pasien tidak bersih. Pasien

juga mengaku sering memeriksa kunci pintu karena pasien merasa tidak aman karena

2


takut pintu belum terkunci. Dan sering juga memeriksa lampu kamar adakah sudah

tertutup selama beberapakali.

RIWAYAT GANGGUAN DAHULU

1. Gangguan psikiatrik

Pasien belum pernah dirawat di RS dengan diagnosis gangguan psikiatrik

sebelumnya. Pasien tidak pernah merasakan kegembiraan yang berlebihan,

peningkatan pembicaraan , agitasi, pengurangan kebutuhan tidur. Tetapi,pasien

mengaku pernah mendengar suara-suara bisikan yang tidak didengar oleh orang

lain . Dan tidak Nampak tubuh suara yang berbicara denganya , dan juga tidak

menghidu , memegang dan mengecap sumber suara tersebut.Suara tersebut timbul

setelah pemakaian shabu dan sampai saat sekarang pasien kadang-kadang masih

bisa mendengar suara tersebut.

2. Riwayat gangguan medik

Pasien pernah di rawat di IGD RS keramat jati pada September 2012 karena

muntah-muntah dan keracunan akibat makan rendang yang didakwa ditambah

dengan putau oleh orang yang cuba menjahati dirinya.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Pasien mempunyai riwayat mengkonsumsi alkohol sejak di bangku kelas 2 SMP

dan berlangsung sampai saat ini.Pasien mengkonsumsi alkohol ± 3 gelas dalam

sehari.Pasien juga mulai memakai inex (ekstasi) sejak tahun 2004-2009 sebanyak

1-6 butir setiap malam saat di diskotik.Pasien mulai merokok sejak SMP dan

berlangsung sampai saat ini. Pasien merokok ± 3 bungkus setiap harinya.Pada

tahun 2009,pasien mulai coba-coba menggunakan shabu dan mengkonsumsi

shabu sampai tahun 2012.Pasien merasa hidupnya lebih tenang jika menggunakan

shabu walaupun sulit untuk tidur.Pasien mulai mengkonsumsi sebanyak ¼ gr

setiap harinya hingga mencapai 1-1,5 gr setiap harinya.Pemakaian shabu sebanyak

3 kali sehari .

4. Riwayat gangguan sebelumnya

- Kelas 2 SMP : mengkonsumsi alkohol dan mulai merokok

- Tahun 2004 – 2009 : penggunaan ekstasi

3

Tingkat keparahan gangguan jiwa

Kelas 2 smp 2004 -2009 2012


- Tahun 2009 – saat ini : penggunaan shabu, halusinasi, depresi

-

C. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik:

Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan.Pasien

merupakan anak yang diinginkan dan merupakan anak ketiga dari tujuh

bersaudara.Pasien lahir normal, cukup bulan, langsung menangis dan ditolong

oleh dukun beranak di rumah.Tidak ada komplikasi persalinan, trauma lahir, dan

cacat bawaan.

2. Riwayat perkembangan kepribadian

a. Masa kanak-kanak:

Masa ini dilalui dengan baik, pasien tergolong anak yang sehat dengan proses

tumbuh kembang dan tingkah laku sesuai anak seusianya. Perilaku motoriknya

juga sesuai anak seusianya. Pasien merupakan anak yang suka menyendiri

sejak kecil dan kurang bergaul sama teman-teman.Pasien tergolong anak yang

penurut terutama apabila diperintah oleh kedua orang tuanya.Pasien lebih

4


dekat dengan ibunya karena perwatakan ibunya lebih lembut dan baik

daripada bapaknya yang berperawakan lebih keras dan tegas.

b. Masa Remaja:

Pada saat remaja ,pasien cenderung kurang suka bergaul dan kurang

mempunyai teman.Pada saat mengalami masalah, pasien selalu menceritakan

masalahnya kepada ibunya karena pasien dekat dengan ibunya. Tetapi pasien

tidak begitu rapat dengan ayahnya dan sering berantam dengan ayahnya.

Dalam hal pendidikan, pasien tidak menyelesaikan sekolahnya dengan baik

karena pasien putus sekolah saat dibangku SMP kelas 2 akibat terpengaruh

pergaulan teman-temannya yang kurang baik,bahkan pasien seringkali

mengkonsumsi alkohol pada jam istirahat sekolah bersama teman-temannya

dan dapat menghabiskan kira-kira 3 gelas alkohol.Pasien juga sudah merokok

sejak di bangku SMP dan bisa menghabiskan 2 bungkus rokok setiap

hari.Setelah putus sekolah,pasien tidak ada pekerjaan lain.Pasien hanya

menganggur dan hanya tinggal di rumah. Semakin lama,pasien merasa bosan

dengan kehidupannya dan juga merasa tidak nyaman dengan lingkungan

keluarganya di rumah sehingga saat pasien berumur 21 tahun tepatnya tahun

1990,pasien memutuskan untuk merantau ke Jakarta .

Masa Dewasa:

Pasien menghabiskan masa dewasanya di Jakarta dengan tinggal bersama

tantenya.Di Jakarta,pasien bekerja sebagai wiraswasta di bidang jual beli

kayu.Pada saat masa dewasa inilah,pasien mulai mengenal obat-obat terlarang

seperti shabu dan inex.

Riwayat pendidikan

Selama pendidikan dari SD sampai SMP kelas 2, pasien tidak ada masalah

dalam mengikuti pendidikan.Pasien tidak pernah tinggal kelas.Hubungan

dengan guru dan teman–temannya baik,hanya pasien kurang banyak bergaul

dengan teman-temannya.Dalam hal pendidikan, pasien tidak menyelesaikan

5


sekolahnya dengan baik karena pasien putus sekolah saat dibangku kelas

2SMP.

3. Riwayat pekerjaan

Setelah berhenti dari sekolah dan menganggur cukup lama,pasien merantau ke

Jakarta dan bekerja di Jakarta sebagai wiraswasta di bidang jual beli kayu.Selain

itu,pasien juga mengaku pernah mendapatkan uang harian dengan menjual hasil

bumi seperti rempah dan cengkih. Pasienmenggunakan gaji hasil pekerjaannya

uang untuk membeli zat terlarang.Pasien tidak lagi bekerja setelah ditangkap

polisi .

4. Kehidupan beragama

Pasien beragama Islam, pasien tidak rajin beribadah,shalat dan puasa. Pasien telah

merubah agamanya apabila dia menikahi isteri keduanya iaitu mengikuti agama

Kristen. Dan dia mengikuti amalan yang berada didalam agama Kristen.

5. Kehidupan sosial dan perkawinan

Dalam kehidupan sosialnya,pasien jarang bergaul dengan tetangga di sekitar

lingkungan rumahnya.Selain itu,pasien juga tidak pernah mengikuti acara atau

organisasi yang ada di lingkungan sekitar rumahnya maupun di lingkungan tempat

kerja.Pasien sudah dua kali menikah.Pasien pertama kali menikah pada tahun

2000 kemudian pada tahun 2005 pasien memutuskan untuk bercerai dengan

isterinya karena ketidakcocokan dalam rumah tangga. Pasien mengaku dia tidak

cocok dengan keluarga isteri pertamanya. Dari pernikahan dengan isteri

pertama,pasien mempunyai 2 orang anak.Anak yang pertama adalah perempuan

berusia 11 tahun dan anak yang kedua laki-laki berusia 5 tahun.Pasien menikah

kedua kalinya pada tahun 2010 dan masih bertahan sampai sekarang.

D. RIWAYAT KELUARGA

Pasien merupakan anak dari pasangan Tn. R dan Ny. R. Pasien merupakan anak

ketiga dari tujuh bersaudara.Pasien mempunyai 2 orang kakak laki-laki,3 orang adik

perempuan dan 1 orang adik laki-laki.Pasien pernah merasa tidak cocok tinggal di

sekitar lingkungan keluarganya dan pada saat berumur 21 tahun, pasien memutuskan

6


untuk merantau ke Jakarta.Tetapi sampai saat ini, pasien masih memiliki hubungan

yang baik dengan keluarganya.

Ayah Ibu

Keterangan:

: laki-laki : perempuan : pasien

:meninggal dunia

Ayah : meninggal ketika usia 55 tahun setelah operasi tumor di tenggorokan

Ibu : usia 56 tahun,sehat,tidak bekerja

Anak pertama : usia 37 tahun, sehat, bekerja

Anak kedua : usia 35 tahun, sehat, bekerja

Anak keempat : usia29 tahun,sehat, bekerja

Anak kelima : usia 25 tahun,sehat,bekerja

Anak keenam : usia19 tahun,sehat,tidak bekerja

Anak ketujuh : usia14 tahun,masih bersekolah SMP kelas 3

E. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Pasien tinggal berdua bersama isterinya di rumah.Kedua anaknya tinggal bersama

mantan isteri pertama.Tinggal di rumah seluas 170 meter persegi, lantai rumah

marmer, fasilitas air minum dan kamar mandi merupakan milik sendiri .Keluarga

mendukung pengobatan pasien.

III STATUS MENTAL (Tanggal 26 Desember 2012, Jam 1600 WIB di ruang

session room , psikososial )

A. DESKRIPSI UMUM

7


1. Penampilan Umum

Pasien seorang laki-laki berusia 34 tahun, berpenampilan fisik sesuai

usianya,postur tubuh normal,agak pendek,kulit sawo matang,berambut hitam

pendek. Pasien berpenampilan kurang rapi dengan mengenakan kaos oblong dan

celana pendek.

2. Kesadaran

a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis

b. Kesadaran psikiatrik : Tampak tidak terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik

Sebelum wawancara : Pasien tampak tenang dan ramah

Selama wawancara : Pasien duduk tenang di hadapan pemeriksa,

menjawab pertanyaan dengan baik dan tampak sedih

Setelah wawancara : Pasien tampak sedih

4. Sikap terhadap Pemeriksa

Kooperatif

5. Pembicaraan

a. Cara berbicara : Spontan, jelas, lancar dan volume cukup.

b. Gangguan berbicara : Tidak ada

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : Hipotim

2. Afek ekspresi afektif

a. Arus : Lambat

b. Stabilisasi : Stabil

c. Kedalaman : Dalam batas normal

d. Skala diferensiasi : Sempit

e. Keserasian : Serasi

f. Pengendalian : Kuat

g. Ekspresi : Wajar

8


h. Dramatisasi : Tidak ada

i. Empati : Dapat dirasakan

C. GANGGUAN PERSEPSI

a. Halusinasi :Halusinasi auditorik (+),pasien mendengar bisikan

mengatakan menyuruh bunuh diri.

b. Ilusi :Tidak ada

c. Depersonalisasi : Tidak ada

d. Derealisasi : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan :Sesuai dengan tingkat pendidikan

2. Pengetahuan umum :Baik

3. Kecerdasan :Baik

4. Konsentrasi :Baik

5. Orientasi

a. Waktu :Baik (Pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, bulan

dan tahun saat itu dengan benar).

b. Tempat :Baik(Pasien tahu tempat sekarang dimana ia berada

dan dirawat).

c. Orang : Baik (Pasien mengetahui sedang diwawancara oleh

dokter muda).

d. Situasi : Baik.

6. Daya ingat

a. Tingkat

Jangka panjang :Baik (Pasien dapat menceritakan kehidupan

masa kecilnya).

Jangka pendek :Baik (Pasien dapat menyebutkan nama dokter

yang merawatnya).

Segera :Baik (Pasien dapat menyebutkan menu makan

siang).

b. Gangguan : Tidak ada

7. Pikiran abstraktif :Baik

9


8. Visuospasial : Buruk

9. Bakat kreatif :Baik

10. Kemampuan menolong diri sendiri:Baik (pasien mau makan, mandi, dan

berpakaian sendiri namun kurang rapi).

E. PROSES PIKIR

1. Arus pikir

Produktivitas : Terbatas

Kontinuitas : Koheren

Hendaya bahasa : Tidak ada

2. Isi pikir

Preokupasi dalam pikiran: Tidak ada

Waham : Waham rujukan (pasien meyakini bahwa

tingkah laku orang lain itu memfitnah dan

menjahati dirinya)

Obsesi : Mempunyai obsesi untuk melakukan suatu

pekerjaan berulang-ulang

Fobia : Tidak ada

Gagasan rujukan : Tidak ada

Gagasan pengaruh : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS :Baik (masih bisa mengontrol emosinya).

G. DAYA NILAI

Daya nilai sosial : Baik (pasien tahu kalau mengambil shabu itu akan

membawa kerugian kepada dirinya).

Uji daya nilai : Baik (Pasien tidak akan mengambil uang apabila

menemukan dompet dengan KTP orang lain di tengah jalan. Pasien akan

menyerahkannya kepada polisi).

Daya nilai realitas : Terganggu (ada waham).

10


H. TILIKAN :Derajat 4(menyedari dirinya sakit dan membutuhkan bantuan dan tidak

menyedari penyakitnya).

I. RELIABILITAS : dapat dipercaya kerna pasien bukannya seorang yang

manipulative dan semua data yang diberikan adalah sama dengan rekam medisnya.

IV PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 26 Desember 2012, jam 16.00 WIB, di ruang

session room,psikososial ).

A. STATUS INTERNUS

1. Keadaan umum : tampak sakit ringan

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Tekanan Darah : 110/70 mmHg

4. Nadi : 72x/menit

5. Suhu badan : 360 c

6. Frekuensi pernapasan : 18x/menit

7. Bentuk tubuh : Normal

8. Sistem kardiovaskular

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Dalam batas normal

Perkusi : Dalam batas normal

Auskultasi :S1 normal, S2 normal, reguler, murmur (-),

gallop (-)

9. Sistem respiratorius

Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan

statis maupun dinamis, efloresensi primer/sekunder dinding dada (-), pulsasi

abnormal (-), gerak napas simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-)

Palpasi : Gerak napas simetris, vokal fremitus simetris

Perkusi : Sonor di semua lapangan paru

Auskultasi : suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

10. Sistem gastro-intestinal : Dalam batas normal

11. Sistem musculo-skeletal : Dalam batas normal

12. Sistem urogenital : Dalam batas normal

Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status internus tidak ditemui kelainan.

11


B. STATUS NEUROLOGIK

1. Saraf kranial (I-XII) : Dalam batas normal

2. Tanda rangsang meningeal: (-) negatif

Refleks fisiologis : (+) normal

Refleks patologis : (-) negatif

3. Mata : Dalam batas normal

4. Pupil : Dalam batas normal

5. Oftalmoscopy :Dalam batas normal

6. Motorik :Dalam batas normal

7. Sensibilitas :Dalam batas normal

8. Sistim saraf vegetatif : Baik

9. Fungsi luhur : Baik

10. Gangguan khusus : Tidak ada

Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemui kelainan.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboratorium (tanggal 9November 2012)

Hematologi :

Hemoglobin : 15,1 g/dL

Leukosit : 8800 sel/ul

B/E/B/S/L/M : 0/1/2/66/27/4 %

LED : 11 mm/jam

SGOT : 22 U/L

SGPT : 41 U/L

Kesimpulan : Hasil pemeriksaan laboratorium tidak ditemui kelainan.

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien seorang laki-laki berusia 34 tahun, sudah menikah dan mempunyai 2

orang anak, bekerja sebagai wiraswasta, berpenampilan kurang rapi. Pasien

merupakan anak ke 3 dari 7 bersaudara.Dalam kehidupan di keluarganya, pasien lebih

dekat dengan ibunya daripada ayahnya.Pada masa kecilnya, pasien hidup dalam

12


suasana yang bahagia dalam keluarganya.Saat di sekolah, pasien tidak mudah bergaul

dan cenderung untuk menyendiri.Menginjak masa remaja, pasien mulai suka bergaul

dengan teman-temannya, namun pasien salah bergaul yang berdampak pasien putus

sekolah saat pasien duduk di bangku kelas 2 SMP.Pada saat SMP inilah pasien mulai

merokok dan mengkonsumsi alkohol.

Saat beranjak dewasa sekitar tahun 1990 pasien memutuskan untuk merantau

ke Jakarta dan tinggal bersama tantenya.Pasien bekerja wiraswasta dalam bidang jual

beli kayu.Pada tahun 2001, pasien menikah dan memiliki 2 orang anak (laki-laki dan

perempuan).Pada tahun 2004, pasien mulai menggunakan ekstasi dengan alasan coba-

coba dan untuk menghilangkan stress karena masalah rumah tangga.Pasien pertama

kali mendapatkan ekstasi dari temannya.Kemudian pasien mulai merasa kecanduan

dan lebih tenang bila menggunakan ekstasi dan mulai membeli ekstasi dengan

menggunakan uang yang dihasilkan dari pekerjaannya sendiri.Pada tahun 2005 pasien

bercerai dengan istrinya dengan alasan ketidakcocokan dalam berumah tangga.Namun

pada tahun 2010, pasien menikah kembali dengan istri kedua.Pada tahun 2009-2012,

pasien berhenti menggunakan ekstasi dan beralih menggunakan shabudan saat pasien

menggunakan shabu pasien merasa lebih tenang.Ketika menggunakan shabu, pasien

mulai mendengar adanya bisikan-bisikan.

Pada tanggal 9 November 2012, pasien diantar oleh keluarga dan pihak

kejaksaan dengan keluhan sering mendengar bisikan-bisikanyang bersifat menyuruh

seperti menyuruh untuk bunuh dirisekitar 2 minggu SMRS.Pasien juga sering

mendengar bisikan yang mengatakan bahwa pasien tidak berguna dan selalu merasa

berdosa terhadap keluarga karena pasien merasa telah mengecewakan orang-orang

yang pasien sayangi. Pasien sering berpikir negatif terhadap orang lain, memiliki

emosi yang tinggi, mudah marah, dan curiga terhadap orang lain terutama terhadap

istri pasien yang dicurigai berselingkuh. Pasien juga tidak suka bergaul, sulit untuk

berkonsentrasi, sulit untuk tidur, kehilangan minat untuk beraktivitas, dan sering

melakukan tindakan berulang-ulang seperti mencuci tangan berulangkali karena

pasien merasa tangannya tidak bersih dan berulang kali memeriksa kunci pintu karena

pasien takut takut belum terkunci.

Dari pemeriksaan psikiatri, didapatkan: kesadaran compos mentis, kooperatif,

mood hipotim, terdapat gangguan persepsi halusinasi auditorik ,fungsi intelektual baik ,

pada isi pikir terdapat waham rujukan, pengendalian impuls baik, daya nilai baik, tilikan

13


derajat lima dan realibilitas tidak dapat dipercaya. Pemeriksaan status internus,

neurologis, penunjang laboratorium, dan radiologi tidak ditemukan kelainan .

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I: Gangguan Depresi Berat dengan Gangguan Psikotik (F33.3)

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan ke

dalam:

1. Gangguan kejiwaan karena adanya :

- Gejala kejiwaan berupa: halusinasi auditorik.

- Gangguan fungsi (hendaya): Gangguan dalam sosialisasi dan pekerjaan

(pasien tidak bekerja).

- Distress/Penderitaan/Keluhan: tidak bisa menjalani kehidupan normal (kerja),

marah-marah, menyendiri.

- Ini merupakan gangguan depressi yang berulang , pasien pernah menghadapi

episode depressi sebelum ini.

- Tidak ada sebarang riwayat episode manic dan hipomanik sebelumnya.

2. Gangguan jiwa ini sebagai GMNO, karena:

- Tidak ada gangguan jiwa yang disebabkan oleh penyakit organik.

- Tidak ada gangguan kesadaran neurologik.

- Tidak ada gangguan kognitif (orientasi dan memori).

3. Gangguan depresi berat dengan gejala psikotik, karena adanya:

- Gangguan depresi berat yang memenuhi kriteria menurut F33.3. episode

sekarang harus memenuhi kriteria F32.3 iaitu gejala depresesi berat dengan

gejala psikotik.

- Sekurangnya 2 episode telah berlangsung masing- masing selama minimal 2

minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif lain yang

berwarna.

- Disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Pasien memiliki waham

seperti pasien merasa telah berbuat dosa terhadap keluarganya, dan pasien

merasa harus bertanggung jawab dengan apa yang telah dilakukannya. Pasien

juga mengalami halusinasi auditorik karena pasien sering mendengar bisikan-

14


bisikan yang mengatakan dirinya tidak berguna dan menyuruhnya untuk

bunuh diri.

4. Gangguan obsesif-kompulsif karena adanya :

- Episode ganggun obsesif kompulsif yang memenuhi kriteria menurut F42

- Adanya gejala-gejala obsesif atau tindakan kompulsif yang harus ada hampir

setiap hari selama sedikitnya 2 minggu berturut-turut .Penderita dengan

obsesif kompulsif seringkali juga menunjukkan gejala depresi .Di

mana ,pasien sering mencuci tangan berkali-kali karena sering merasakan

tangannya tidak cukup bersih .Pasien juga sering berkali-kali memeriksa

pintu rumahnya berkunci atau tidak karena adanya perasaan tidak selamat .

Aksis II: Gangguan Kepribadian Paranoid (F60.0).

Aksis III:Tidak ada gangguan pada kondisi medik umum.

Aksis IV: Masalah dengan lingkungan sosial (pasien lebih suka menyendiri dan

kurang berinteraksi dengan lingkungannya), dan masalah dengan pekerjaan (pasien

saat ini tidak bekerja karena keadaan yang dialami pasien saat ini).

Aksis V: GAF scale 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang).

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis 1 : Ganguan Depresi Berat dengan Gangguan Psikotik.

Aksis II : Gangguan Kepribadian paranoid.

Aksis III : Tidak ada gangguan pada kondisi medik umum.

Aksis IV : Masalah dengan lingkungan sosial dan masalah dengan pekerjaan.

Aksis V : GAF scale 60-51.

IX. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik : Fisik tidak ada kelainan

2. Psikologi/ psikiatrik :Hipotim,depresi,cemas obsesif kompulsif, halusinasi auditorik

dan waham rujukan.

3. Sosial/ keluarga :Penyebab stressor jelas.

X. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Bonam

Quo ad functionam : Dubia ad malam

15


Quo ad sanationam : Dubia ad malam

XI. PENATALAKSANAAN

1. Rawat inap

Dengan indikasi:

- Pasien dalam kondisi ketergantungan memakai napza

- Keluarga tidak sanggup menangani pasien di rumah.

- Dirujuk dari pengadilan

2. Psikofarmaka

Haloperidol 5mg 2X1 tab/hari

Antidepresan golongan SSRI Sertraline tab 50-100mg/hari

3. Psikoterapi

- Dilakukan setelah pasien mulai tenang.

- Melatih dan motivasi pasien untuk melakukan aktivitas atau mengurus diri

sendiri dan mengarahkan pasien ke kegiatan sesuai dengan minat dan

bakatnya.

- Memberikan pengertian kepada keluarga agar mengerti keadaan pasien dan

selalu memberikan dukungan pada pasien untuk sembuh.

- Memberikan pengertian kepada keluarga pasien agar dapat memahami

keadaan pasien sekarang ini dan selalu memberikan dukungan kepada pasien.

- Memberikan bimbingan rohani pada pasien.

FOLLOW UP (tanggal 28 Desember 2012)

S (autoanamnesis): Pasien ditemui setelah dipanggil oleh petugas.

Dokter (R):Selamat sore, perkenalkan saya dokter Atikah, dokter muda disini. Dengan

bapak Ari ya?

Ari(A): iya, saya fahri.

D : Bagaimana perasaan fahri hari ini?

A : Sama seperti kemarin dok, saat dokter datang. Saya masih merasa sedih,

tertekan dan tidak nyaman disini.

D : Kenapa fahri merasa begitu?

A : Ga nyaman aja dok dengan teman-teman disini karena saya merasa tidak

nyambung berbicara dengan mereka dan kangen keluarga.

16


D : Bagaimana dengan tengkuk fahri kemarin?Apa masih terasa sakit?

A : Sekarang sih sudah mendingan dok dibanding kemarin.

D : Ooo, begitu. Lalu bagaimana dengan tidur fahri?Masih sulit tidur?

A : masih dok, saya masih sering terbangun jam 3 pagi. Setelah itu saya sudah

tidak bisa tidur lagi sampai pagi.Saat waktunya tidur siang, saya juga tidak

dapat tidur.

D : menurut fahri, kenapa ari masih tidak bisa tidur ?

A : Ga tau dok, pokoknya saya selalu bangun jam 3 pagi dan tidak bisa tidur lagi

karena banyak pikiran dan hati saya terus gelisah.

D : fahri masih mendengar bisikan?

A : Masih ada dok walaupun gak sesering kemarin, bisikannya bilang saya ga

berguna. Makanya saya sedih karena saya menyesal dengan apa yang saya

lakukan. Saya merasa berdosa dan merasa telah mengecewakan orang-orang

yang saya sayangi.Khususnya keluarga saya, anak dan istri dirumah.Saya

merasa ga berguna sebagai kepala keluarga.

D : fahri sharingnya hari ini cukup sekian. Ada yang fahri mau tanya?

A : tidak ada dok.

D : oke. Terima kasih fahri (sambil menghulurkan tangan untuk bersalaman).

O:

Keadaan umum:

Kesadaran: Compos mentis

Tensi: 120/70 mmHg

Nadi: 80kali/menit

Suhu badan: 36,5 ˚C

Frekuensi Pernafasan: 18 x/menit

Kead. Umum: tampak sakit ringan

Kontak/rapor: ada

Perhatian: cukup

Pikiran: terbatas ,koheren ,terdapat waham rujukan dan obsesif kompulsif

Bicara: spontan ,lancar ,volume jelas

Emosi:(a) Mood: Hipotim

(b) Afek: Serasi

17


Tingkah laku: tenang

A: Gangguan Depresi Berat dengan Gangguan Psikotik (F32.3).

P:Haloperidol 5mg 2X1 tab/hari

Sertraline 50-100mg tab /hari

LAMPIRAN

2004 2005 2009 2010 2012

| | | | |

Keterangan :

2004 :minum alkohol, merokok dan mulai penggunaan ekstasi.

2005 : bercerai dengan istri pertama.

2009 : minum alkohol, merokok, stop ekstasi, dan mulai penggunaan shabu

2010 : menikah dengan istri kedua, masih menggunakan shabu.

2009-2012 : menggunakan shabu ( ¼ gram kemudian rutin setiap hari ½ -1

18


gram/hari), dan mulai timbul halusinasi.

2012 : bulan November 2012 ditangkap.

19

case pres kelompok 2 rsko newww

Documents