FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari / Tanggal : Kamis, 14 Maret 2013

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

RS PANTI WILASA Dr. CIPTO

Nama : Nelwan Filipus Tando

NIM : 11.2011.076

Dokter pembimbing : Dr. Hexanto M. Sp. S

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S

Umur : 33 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Status perkawinan : Menikah

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Alamat : Blesong Guntur, RT 06 / 04, Demak

Dikirim oleh : Keluarga

No CM : 36-92-37

Dirawat di ruang : Etha

Tanggal masuk : 22 Februari 2013 ; Jam 01.50 WIB

PASIEN DATANG KE RS

Pasien datang ke RS dengan keluarga, tidak bisa berjalan sendiri.

1

II. SUBJEKTIF

Alloanamnesis, tanggal : 28 Februari 2013 ; pukul : 15.00 WIB

1. Keluhan utama :

Pasien mengeluh kedua kaki lemas, tidak dapat digerakan dan tidak dapat berjalan sejak 2

hari SMRS

2. Riwayat penyakit sekarang

4 bulan SMRS, pasien mengeluh nyeri pada kedua kaki terutama pada daerah lutut,

nyeri dirasakan seperti ada yang menekan dan timbul saat istirahat maupun beraktivitas.

Pasien masih dapat berjalan, tidak ada keluhan demam, batuk.

2 hari SMRS, pasien pergi ke Puskesmas karena keluhan nyeri tidak dirasakan

membaik. Pasien menjalani pemeriksaan laboratorium darah dan didapatkan kadar kolesterol

tinggi (230 mg/dl) kemudian pasien mendapat obat dari Puskesmas tersebut (Natrium

diklofenak, Ranitidin, Prednison). 1 jam setelah meminum obat yang diberikan, pasien

mengeluhkan nyeri dari punggung belakang, dada, perut sampai ke kedua kaki seperti

tertekan dan tidak jelas lokasi nyerinya, pasien mengatakan kedua kaki seperti kram, mati

rasa, lemas dan akhirnya tidak dapat digerakan. Tetapi kedua tangan pasien tidak ada

keluhan. Pasien menjadi tidak dapat berdiri, maupun berjalan dan hanya dapat berbaring.

Pasien dibawa ke RS di Demak dan di rawat inap. Pasien tidak dapat BAK dan BAB,

kemudian dipasang selang untuk kencing.

1 hari SMRS, pasien akhirnya dirujuk ke RS Panti Wilasa, “Dr. Cipto” untuk

penanganan lebih lanjut. Pasien mengeluhkan hal yang sama, yaitu kedua kaki dirasakan

lemas, mati rasa dan tidak dapat digerakan. Punggung, bawah dada, perut juga dirasakan

mati rasa, dan seperti tertekan. Pasien juga mengeluh pusing dan sedikit sesak nafas. Pasien

dapat menelan makanan, dan kedua tangan dapat digerakan, tidak ada keluhan.

Pasien mengatakan tidak ada riwayat jatuh dalam posisi duduk, tidak ada riwayat

kecelakaan, tidak ada riwayat minum obat – obatan / jamu dalam jangka lama, tidak ada

demam, batuk, pilek dalam satu bulan terakhir.

3. Riwayat penyakit keluarga

Hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-), stroke (-)

4. Riwayat penyakit dahulu

Hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-), stroke (-), TB (-), DBD (-)

2

5. Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi

Sosial : baik

Ekonomi: Cukup

Pribadi: Wajar

III. OBJEKTIF

1. Status presens

a. Kesadaran : E4M6V5 ; GCS = 15

b. TD : 110/75 mmHg

c. Nadi : 64 x/menit

d. Pernafasan : 20 x/menit

e. Suhu : 37,3 0C

f. Kepala : normosefali

g. Leher : pembesaran KGB dan tiroid (-)

h. Paru : SN vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

i. Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

j. Perut : datar, supel, nyeri tekan (-), BU (+), Hipestesia (+), ada rasa

tertekan

k. Ekstremitas : oedema (-)

2. Status psikikus

a. Cara berpikir : Wajar

b. Perasaan hati : Tenang

c. Tingkah laku : Baik

d. Ingatan : Baik

e. Kecerdasan : Cukup

3. Status neurologikus

a. Kepala

i. Bentuk : normosefali

ii. Nyeri tekan : tidak ada

iii. Simetris : simetris

3

iv. Pulsasi : arteri temporalis (+)

b. Leher

i. Sikap : simetris

ii. Pergerakan : Bebas

iii. Kaku kuduk : tidak ada

c. Urat saraf kepala

i. N. I kanan kiri

Subjektif tidak dilakukan pemeriksaan

Dengan bahan (-) (-)

ii. N. II kanan kiri

Tajam penglihatan normal normal

Lapangan penglihatan tidak dilakukan pemeriksaan

Fundus okuli tidak dilakukan pemeriksaan

iii. N. III kanan kiri

Pergerakan bulbus baik baik

Strabismus tidak ada tidak ada

Nistagmus tidak ada tidak ada

Exophtalmus tidak ada tidak ada

Pupil Besar 3 mm 3 mm

Bentuk bulat bulat

Refleks terhadap sinar (+) (+)

Refleks Konversi (+) (+)

Refleks konsensuil (+) (+)

Melihat kembar tidak ada tidak ada

iv. N.IV kanan kiri

Pergerakan mata normal normal

(ke bawah-keluar)

4

Sikap bulbus normal normal

Melihat kembar tidak ada tidak ada

v. N.V kanan kiri

Membuka mulut normal normal

Mengunyah baik baik

Menggigit baik baik

Refleks kornea tidak dilakukan pemeriksaan

Sensibilitas (+) (+)

vi. N.VI kanan kiri

Pergerakan mata ke lateral normal normal

Sikap bulbus baik baik

Melihat kembar (-) (-)

vii. N.VII kanan kiri

Mengerutkan dahi normal normal

Menutup mata normal normal

Memperlihatkan gigi normal normal

Perasaan lidah bagian muka normal normal

viii. N.VIII kanan kiri

Detik arloji (+) (+)

Suara berisik (+) (+)

Weber tidak dilakukan

Rinne tidak dilakukan

ix. N.IX kanan kiri

Perasaan lidah belakang sulit dinilai

Pharynx normal normal

5

x. N.X kanan kiri

Arcus pharynx normal normal

Bicara (+)

Menelan (+)

Nadi normal

xi. N.XI kanan kiri

Mengangkat bahu simetris

Memalingkan kepala (+) (+)

xii. N.XII kanan kiri

Pergerakan lidah normal normal

Tremor lidah (-) (-)

Artikulasi Jelas Jelas

d. Badan dan anggota gerak

1. Badan

a. Motorik

i. Respirasi : simetris, dalam keadaan statis dan dinamis

ii. Duduk : tidak dapat dilakukan

iii. Bentuk columna verterbralis : sulit dinilai

iv. Pergerakan columna vertebralis: tidak dapat dinilai

b. Sensibilitas (Punggung, dada dan perut, setinggi papila mamae )

kanan kiri

Taktil (-) (-)

Nyeri Menurun Menurun

Thermi Menurun Menurun

Diskriminasi (-) (-)

Lokalisasi (-) (-)

6

c. Refleks

Refleks kulit perut atas : tidak dilakukan

Refleks kulit perut tengah : tidak dilakukan

Refleks kulit perut bawah : tidak dilakukan

2. Anggota gerak atas

a. Motorik kanan kiri

Pergerakan bebas bebas

Kekuatan 5-5-5 5-5-5

Tonus normotonus normotonus

Atrofi tidak ada tidak ada

b. Sensibilitas kanan kiri

Taktil baik baik

Nyeri (+) (+)

Thermi baik baik

Diskriminasi baik baik

c. Refleks kanan kiri

Biceps + +

Triceps + +

Radius Tidak dilakukan

Ulna Tidak dilakukan

Tromner-Hoffman (-) (-)

3. Anggota gerak bawah

a. Motorik kanan kiri

Pergerakan (-) (-)

Kekuatan 0-0-0 0-0-0

kesan : tidak ada kekuatan ekstremitas

kanan dan kiri

7

Tonus normotonus normotonus

Atrofi tidak ada tidak ada

b. Sensibilitas kanan kiri

Taktil (-) (-)

Nyeri (-) (-)

Thermi (-) (-)

Diskriminasi (-) (-)

Lokalisasi (-) (-)

c. Refleks kanan kiri

Patella (+) (+)

Achilles (+) (+)

Babinski (-) (-)

Chaddock (-) (-)

Rossolimo (-) (-)

Mendel-Bechterev (-) (-)

Schaeffer (-) (-)

Oppenheim (-) (-)

Gonda (-) (-)

Gordon (-) (-)

Tes lasegue (-) (-)

Tes kernig (-) (-)

e. Koordinasi, gait, dan keseimbangan

Cara berjalan : tidak dapat dilakukan

Tes Romberg : tidak dapat dilakukan

Disdiadokokinesia : tidak dapat dinilai

Ataksia : tidak dapat dinilai

Rebound phenomenon: tidak dapat dinilai

Dismetria : tidak dapat dinilai

8

f. Gerakan-gerakan abnormal

Tremor : (-)

Miokloni : (-)

Khorea : (-)

g. Alat vegetatif

Miksi : retensi urin

Defekasi : tidak dapat dinilai

Hasil pemeriksaan foto rontgen regio torakal (22-02-2013)

o Dibandingkan dengan foto tanggal 21 Februari 2013 (RSUD Sunan

Kalijaga Demak)

o Keadaan masih sama

o Alignment baik, tak tampak dislokasi/listesis

o Struktur tulang normal

o Tidak ada tanda kompresi. Pedikel baik

o Tak tampak spur

o Diskus tidak ada penyempitan

o Tidak ada massa para-vertebralis

o Kanalis spinalis tampak masih baik

Kesan : - Tak tampak kelainan pada foto polos vertebrae Torakal

- Usul : MRI

Hasil pemeriksaan Laboratorium Darah

KIMIA KLINIK (Elektrolit) (22-02-2013)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Calcium 8.9 mg/dl 8.8 – 10

Kalium 3.70 Mmol/l 3.5 – 5.0

Natrium 139.0 Mmol/l 135 – 147

Chlorida 106.0 Mmol/l 95.0 – 105.0

Magnesium 2.3 mg/dl 1.8 – 3.0

9

HEMATOLOGI

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Paket darah lengkap

Hemoglobin 12.2 g/dl 11.7 – 15.5

Leukosit 11.2 H 10^3/ul 3.6 – 11.0

Eosinofi 0.0 L % 2.0 – 4.0

Basofil 0.10 % 0 – 1

Netrofil 89.80 H % 50 – 70

Limfosit 8.40 L % 25 – 40

Monosit 1.70 L % 2 – 8

Hematokrit 38 % 35 – 47

Eritrosit 4.2 10^6/ul 3.80 – 5.20

Trombosit 262 10^3/ul 150 – 400

MCV 89 Fl 80 – 100

MCH 29 Pg 26 – 34

MCHC 33 g/dl 32 – 36

LED 1 jam 6 Mm/jam 0 – 20

LED 2 jam 15 Mm/jam 0 -20

Golongan darah O

GDS 140 mg/dl 70 - 150

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Asam Urat 4.6 mg/dl L : 3.4 – 7 mg/dl

P: 2.4 – 5.7 mg/dl

Kolesterol 230 mg/dl < 200 mg/dl

10

IV. RINGKASAN

Subjektif :

Pasien adalah seorang perempuan berumur 33 tahun datang dengan keluhan tidak bisa

menggerakan kedua kakinya sejak 2 hari SMRS. Sebelumnya pasien hanya mengeluh

terasa nyeri seperti tertekan pada kakinya terutama daerah lutut, kemudian 1 jam setelah

minum obat dari Puskesmas (Na diklofenak, prednisone, ranitidine) kedua kaki pasien

menjadi lemas, dan tidak dapat digerakan. Pasien juga mengeluhkan pada bawah dada,

punggung bawah sampai kaki seperti mati rasa, tetapi kedua tangan tidak ada keluhan apa –

apa. Pasien tidak dapat BAK dan BAB. Tidak ada riwaya jatuh terduduk atau trauma

lainnya, tidak ada konsumsi obat atau jamu sebelumnya, tidak ada riwayat sakit berat,

demam, batuk.

Objektif :

1. Status presens

a. Kesadaran : E4M6V5

b. TD : 110 / 75 mmHg

c. Nadi : 64 x/menit

d. Pernafasan : 20 x/menit

e. Suhu : 37.3 0C

2. Status neurologis

Kekuatan otot : ekstremitas inferior dextra & sinistra, kesan : 0

Sensibilitas : Sensai raba, nyeri, suhu : (-) setinggi papila mamae

Tonus otot : ekstremitas inferior dextra & sinistra normotonus

Refleks Fisiologis kanan kiri

o Patella (+) (+)

o Achilles (+) (+)

Reflek patologis: Babinski -/- Chaddock -/-

Oppenheim -/- Schaeffer -/-

Trommer-Hoffman -/-

11

3. Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan foto rontgen regio torakal (22-02-2013)

Kesan : - Tak tampak kelainan pada foto polos vertebrae Torakal

- Usul : MRI

Hasil pemeriksaan laboratorium (22-02-2013)

Chlorida :106.0 Mmol/l 95.0 – 105.0

Leukosit : 11.2 10^3/ul 3.6 – 11.0

Eosinofi : 0.0 % 2.0 – 4.0

Netrofil : 89.80 % 50 – 70

Limfosit :8.40 % 25 – 40

Monosit : 1.70 % 2 – 8

Kolesterol : 230 mg/dl < 200 mg/dl

V. DIAGNOSIS

Diagnosis klinik : Paraplegi flaksid ekstremitas inferior

Hipestesi setinggi Thorakal 4

Diagnosis topik : Medulla Spinalis setinggi thorakal 4 dan L1 – S2

Diagnosis etiologik : Lesi di Medulla spinalis segmen Thorakal 4

Lesi di Medulla Spinalis segmen L 1 – S 2

DD/ Sindrom Guillain Barre

Paralisis Periodik Hipokalsemia

Multiple Sklerosis

Spinal Shock

VI. PEMERIKSAAN ANJURAN

1. MRI Tulang belakang

2. Elektro Mio Grafi (EMG)

3. Elektrolit darah

4. Pemeriksaan Cairan Serebro Spinal

12

VI. RENCANA AWAL

1. Non-medikamentosa :

i. Pasang infus ringer laktat + manitol 20 tpm

ii. Pasang urine cateter

iii. O2 nasal kanul 3LPM

iv. Bed rest

v. Konsultasi dokter rehabilitasi medic

2. Medikamentosa :

i. Dexametason 4 x 2 ampul

ii. Bio-ATP 2 x 1 ampul

iii. Neurosanbe 3 x 1 tablet

iv. Ranitidin 3 x 1 ampul

VII. PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam

Ad Fungsionam : Dubia ad bonam

Ad Sanasionam : Dubia

13

FOLLOW UP

Tanggal 1 Maret 2013

S : Pasien sudah bisa duduk. BAB (+), kedua tungkai masih belum dapat digerakan, punggung

dan dada ke bawah masih mati rasa

O : Kesadaran = E4M6V5

TD = 120/80 RR = 24 x /menit

Suhu = 360 C Nadi = 80 x/menit

Kekuatan otot : ekstremitas inferior dextra & sinistra, kesan : 0

Sensibilitas : Sensasi raba, nyeri, suhu : (-) setinggi papila mamae

Tonus otot : ekstremitas inferior dextra & sinistra normotonus

Refleks Fisiologis kanan kiri

o Patella (+) (+)

o Achilles (+) (+)

Reflek patologis: (-)

Otonom : BAB (+)

BAK (+) dengan kateter, hematuri (-)

A: Diagnosis klinik : Paraplegi flaksid ekstremitas inferior

Hipestesi setinggi Thorakal 4

Diagnosis topik : Medulla Spinalis setinggi thorakal 4 dan L1 – S2

Diagnosis etiologik : Lesi di Medulla spinalis segmen kornu posterior T4

Lesi di Medulla Spinalis segmen L 1 – S 2

DD/ Sindrom Guillain Barre

Paralisis Periodik Hipokalsemia

Multiple Sklerosis

Spinal Shock

P : idem

14

PRESENTASI KASUS

PARAPLEGIA INFERIOR

Pembimbing:dr. Hexanto Sp. S(K)

Penyusun :Nelwan Filipus Tando - 11.2011.076

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit SarafFakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto”, SemarangPeriode 13 Februari 2013 – 23 Maret 2013

15

16