case lla

LAPORAN KASUS

DIARE AKUT DEHIDRASI RINGAN SEDANG DENGAN LEUKIMIA LIMFOSITIK AKUT

PEMBIMBING :

dr. Mas Wishnuwardhana, Sp.APENYUSUN :

Ila Mahira 030.10.131KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKRUMAH SAKIT UMUM DAERAH BEKASI

PERIODE 19 OKTOBER 26 DESEMBER 2015FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTALEMBAR PENGESAHANNama Mahasiswa: Ila Mahira (030.10.131)Bagian

: Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSU Kota BekasiPeriode

: Periode 19 Oktober 26 Desember 2015Judul: Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang dengan Leukimia Limfositik AkutPembimbing

: dr. Mas Wishnuwardhana, Sp.ATelah diperiksa dan disahkan pada tanggal :

Sebagai salah satu syarat dalam mengikuti dan menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSU Kota Bekasi

Jakarta, November 2015

dr. Mas Wishnuwardhana, Sp.AKATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan atas segala nikmat, rahmat, dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang dengan Leukimia Limfositik Akut dengan baik dan tepat waktu.

Laporan kasus ini disusun dalam rangka memenuhi tugas Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti di RSU Kota Bekasi Periode 19 Oktober 26 Desember 2015. Di samping itu, laporan kasus ini ditujukan untuk menambah pengetahuan bagi kita semua tentang Diare Akut dan Leukimia.

Melalui kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesarbesarnya kepada dr. Mas Wishnuwardhana, Sp.A selaku pembimbing dalam penyusunan laporan kasus ini, serta kepada dokterdokter pembimbing lain yang telah membimbing penulis selama di Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak RSU Kota Bekasi. Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada rekanrekan anggota Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak RSU Kota Bekasi serta berbagai pihak yang telah memberi dukungan dan bantuan kepada penulis.

Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari sempurna dan tidak luput dari kesalahan. Oleh karena itu, penulis sangat berharap adanya masukan, kritik maupun saran yang membangun. Akhir kata penulis ucapkan terimakasih yang sebesarbesarnya, semoga tugas ini dapat memberikan tambahan informasi bagi kita semua.

Jakarta, November 2015

Penulis

Ila MahiraDAFTAR ISILembar Pengesahan ......................................................................................

1

Kata Pengantar ............................................................................................

2

Daftar Isi .......................................................................................................

3

BAB I

Pendahuluan ..........................................................................

4

BAB II

Laporan Kasus ......................................................................

5 BAB IIIAnalisis Kasus .......................................................................

20BAB IVTinjauan Pustaka ...................................................................

23Daftar Pustaka ...............................................................................................

46BAB IPENDAHULUAN

Leukemia adalah neoplasma ganas yang paling sering diderita pada masa anak-anak, yaitu sekitar 41 persen dari seluruh keganasan yang terjadi pada anak usia kurang dari 15 tahun. Pada tahun 2000 kurang lebih 3600 anak didiagnosis menderita leukemia di Amerika Serikat, dengan insiden per tahunnya adalah 4,1 kasus baru per 100.000 anak usia kurang dari 15 tahun. Akut limfoblastik leukemia merupakan jenis yang paling banyak yang terjadi pada seluruh kasus leukemia pada anak-anak, yaitu sekitar 75%. Yayasan Onkologi Anak Indonesia menyatakan, setiap tahun ditemukan 650 kasus kanker baru di seluruh Indonesia, 150 kasus di antaranya terdapat di Jakarta. Umumnya, pasien kanker anak datang setelah masuk stadium lanjut yang sulit untuk disembuhkan. Sebanyak 70% merupakan penderita leukemia atau kanker darah4. Pada tahun 2006 jumlah penderita leukemia rawat inap di Rumah Sakit di Indonesia sebanyak 2.513 orang5. Insiden puncak ALL pada anak di United State terjadi pada usia 2 dan 6 tahun pada orang kulit putih1,2,4. Akut limphoblastik leukemia pada anak terjadi lebih banyak pada anak laki-laki dari pada perempuan. Telah dilaporkan di Amerika Serikat dan seluruh dunia bahwa terdapat variasi geografi mengenai insidens, tingkat dan subtipe leukemia. 1,2,3Leukemia dapat didefinisikan sebagai kelompok penyakit keganasan yang mana abnormalitas genetik pada sel hematopoietik memberikan peningkatan pada proliferasi sel-sel klonal yang memiliki kemampuan untuk tumbuh melebihi sel normal sehingga terjadi peningkatan laju proliferasi, dan penurunan laju apoptosis atau keduanya. Akibatnya terjadi gangguan fungsi normal sumsum dan akhirnya kegagalan fungsi sumsum tulang. Gambaran klinis leukemia merupakan manifestasi dari gagalnya fungsi sumsum tulang seperti anemis, mudah lelah, adanya manifestasi perdarahan akibat trombositopenia dan mudah mengalami infeksi karena terjadi neutropenia. Faktor resiko leukemia adalah faktor kelainan kromosom, bahan kimia, radiasi, factor hormonal, dan infeksi virus. Prognosis bagi anak dengan ALL meningkat secara dramatis dalam empat dekade terakhir karena penggunaan yang optimal dari agen antileukemia dan adanya penemuan baru dalam terapi ALL. Akut limfoblastik leukemia pada anak merupakan keganasan yang paling dapat diterapi, yaitu mencapai 80 persen.1,2,3BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

RS PENDIDIKAN : RSUD KOTA BEKASI

STATUS PASIENNama Mahasiswa: Ila Mahira Pembimbing : dr. Mas Wishnuwardhana, Sp.A

NIM

: 030.10.131 Tanda tangan :

BAB II ILUSTRASI KASUSI. IDENTITAS

DataPasienAyahIbu

NamaAn. NTn. SNy. M

Umur3 tahun48 tahun44 tahun

Jenis KelaminLaki-lakiLaki-lakiPerempuan

AlamatKp. Pengasinan Raya No. 38, Rawa Lumbu, Bekasi

AgamaIslamIslamIslam

Suku bangsaSunda

Pendidikan -SMPSMP

Pekerjaan -BuruhIbu rumah tangga

Penghasilan---

KeteranganHubungan dengan orang tua : Anak Kandung

Tanggal Masuk RS10 November 2015

II. ANAMNESIS

Dilakukan secara alloanamnesis kepada keluarga pasien pada tanggal 11 November 2015 pukul 14.00 di bangsal Melati RSU Kota Bekasia. Keluhan Utama:BAB cair sebanyak 4 kali sejak 1 hari yang lalub. Keluhan Tambahan :Demam dan badan terasa lemas sejak 2 hari yang laluc.Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien dibawa ke IGD RSU Kota Bekasi oleh ibu dan kakaknya dengan keluhan BAB cair sebanyak 4 kali sejak 1 hari SMRS. BAB cair, ampas sedikit, warna kekuningan, tidak ada lendir dan darah. BAB cair disertai demam dan badan lemas sejak 2 hari SMRS. Demam dirasa cukup tinggi , tidak menggigil, tidak mengigau dan tidak berkeringat banyak. Orang tua pasien juga mengatakan bahwa pasien sering mengeluh nyeri pada seluruh tubuh dan persediannya. Menurut orang tua pasien, pasien baru saja menjalani kemoterapi di RSCM 3 hari SMRS karena penyakit leukimia yang dialaminya. d. Riwayat Penyakit Dahulu

Menurut orang tua pasien, 6 bulan yang lalu pasien sering mengeluh demam yang naik turun selama kurang lebih 1 bulan. Demam disertai keluhan batuk pilek. Lama kelamaan, pasien tampak semakin pucat, dan perut tampak semakin membesar. Nafsu makan pasien dirasa berkurang dan terdapat penurunan berat badan. Pasien juga sering mengeluh nyeri di seluruh tubuh dan persendiannya. Diakui adanya riwayat mimisan kurang lebih 3 kali dan sering didapatkan memar di beberapa bagian tubuhnya. Saat itu pasien dibawa ke RSU Kota Bekasi, dan dinyatakan pasien menderita keganasan berupa Leukimia dan disarankan untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut ke RSCM.e. Riwayat Penyakit Keluarga

Di dalam keluarga pasien tidak ada keluarga yang menderita keganasan. tidak ada yang mengalami keluhan berupa pucat. f. Riwayat Kehamilan dan KelahiranKEHAMILANMorbiditasTidak ada

Perawatan antenatalTidak rutin kontrol ke bidan

KELAHIRANTempat kelahiranRumah Bersalin

Penolong persalinanBidan

Cara persalinanNormal

Masa gestasi39 minggu

Keadaan bayiBBL : 3500 gram

PB : 40 cmApgar Score tidak diketahuiTidak ada kelainan bawaan

g. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan :

Pertumbuhan gigi I: usia 6 bulan (normal: 5-9 bulan)Psikomotor

Tengkurap

: usia 4 bulan (normal: 3-4 bulan)Duduk

: usia 6 bulan (normal: 6 bulan)Kesan : Riwayat pertumbuhan dan perkembangan pasien baik.h. Riwayat Makanan

Umur (bulan)ASI/PASIBuah/biscuitBubur susuNasi tim

0-2+/-

2-4+/-

4-6+/-

6-7+/+-+-

8-10+/+++-

10-12+/+++-

Kesan : Pasien dari usia 0-6 bulan mendapatkan ASI eksklusif, pasien mendapatkan tambahan susu formula, bubur susu, buah sejak > 6 bulani. Riwayat Imunisasi

VaksinDasar (umur)Ulangan (umur)

BCG1 bln

DPT2 bln4 bln6 bln

POLIOlahir2 bln4 bln6 bln

CAMPAK9 bulan

HEPATITIS Blahir1 bln6 bln

Kesan : Riwayat imunisasi pasien menurut PPI lengkapj. Riwayat KeluargaAyahIbu

NamaTn. SNy. M

Perkawinan ke11

Umur48 tahun44 tahun

Keadaan kesehatanSehatSehat

Kesan : Keadaan kesehatan kedua orang tua dalam keadaan baik

k. Riwayat Perumahan dan Sanitasi :

Pasien tinggal di rumah pribadi, dinding terbuat dari tembok, atap terbuat dari seng, dan ventilasi cukup. Menurut pengakuan keluarga pasien, keadaan lingkungan rumah padat, ventilasi, dan pencahayaan baik. Sumber air bersih berasal dari PAM.III. PEMERIKSAAN FISIKStatus generalis (Anak laki-laki, 4 tahun, BB: 15 kg, TB: 96 cm)a. Keadaan umum

: Tampak sakit sedang, gelisahc. Tanda Vital

Kesadaran

: Compos mentis Frekuensi nadi

: 110 x/m Frekuensi pernapasan: 24 x/m Suhu tubuh

: 38,20Cd. Data antropometri Berat badan

: 15 kg Tinggi badan

: 96cm Status gizi BB/TB: 93% (Gizi Baik) e. Kepala

Bentuk

: Normocephali, simetris, ubun-ubun sudah

menutup Rambut

: Rambut hitam, distribusi merata.

Mata

: Konjungtiva anemis +/+, mata cekung, air

mata +, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor,

RCL +/+, RCTL +/+ Telinga

: Normotia, serumen -/-. Hidung

: Bentuk normal, NCH -/-, sekret -/-, konka oedem -/-, hiperemis -/-, NCH -/-, terdapat hematom -/- Mulut

: Bibir kering, sariawan +, lidah kotor - Leher

: Bentuk simetris, trakea di tengah, faring

hiperemis -, tonsil T1-T1, hiperemis -, kripta -,

pembesaran kelenjar getah bening -f. Thorax

Inspeksi

: Pergerakan dinding dada simetris, retraksi -, napas

Kusmaul - Palpasi

: Gerak napas simetris Perkusi

: Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi

Pulmo

: Suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

Cor

: BJ I dan II reguler, murmur -, gallop g. Abdomen

Inspeksi

: Perut membesar Auskultasi: Bising usus meningkat, frekuensi 6x/menit

Palpasi: Supel, hepatomegali + (hepar teraba 3 jari di bawah arcus costae dan 3 jari di bawah prossesus xiphoideus, rata, kenyal), splenomegali + schuffner 3. Turgor kembali cepat. Perkusi: Shifting dullness -, nyeri ketuk -, perkusi pekak pada regio lumbar kanan, lumbar kiri hingga umbilikal, dan timpani pada regio lainnyah. Kulit

: Pucat +, ikterik -, ptekie -, hematom +i. Ekstremitas

: Akral hangat, sianosis (-), oedem (-), ikterik (-),

CRT < 2 detik

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium tanggal 10 November 2015 Nama TestHasilUnitNilai Rujukan

Darah Rutin

Leukosit0,8ribu/ul5-10

Hemoglobin6,0g/dl15-19,5

Hematokrit16,6%40-54

Trombosit32ribu/ul150-400

Kimia Klinik

Gula darah sewaktu125mg/dl60-110

Elektrolit

Natrium (Na)131mmol/L135-145

Kalium (K)4,0mmol/L3,5-5,0

Clorida (Cl)94mmol/L94-111

b. Laboratorium tanggal 5 Juni 2015 Nama TestHasilUnitNilai Rujukan

Darah Rutin





c. Laboratorium tanggal 7 Juni 2015 (Post Transfusi PRC dan TC)Nama TestHasilUnitNilai Rujukan

Darah Rutin





d. Bone Marrow Punction tanggal 8 Juni 2015 di RSCMSediaan sum-sum tulang: Cukup tebalPartikel

: Cukup

Selularitas

: Normoseluler

Penyebaran

: Merata

Granulopoiesis

: Tersupresi

Eritropoiesis

: Tersupresi

Perbandingan M/E

: -

Limfopoiesis

: -

Sistem Retikuloendotelial: -

Megakariosis

: Tersupresi

Kesimpulan : Didominasi sel blast, gambaran sediaan sumsum tulang sesuai LLA (Kemungkinan sel T)

e. Leukimia Phenotyping

Hitung JenisHasilRujukanSatuan

Basofil00-1%

Eosinofil00%

Netrofil Batang02-6%

Netrofil Segmen750-70%

Limfosit1020-40%

Monosit22-8%

Blast81%

MorfologiALL

KesanALL B

V. RESUME

Pasien laki-laki, 4 tahun, BB 15 kg dibawa oleh ibu dan kakaknya ke IGD RSU Kota Bekasi dengan keluhan BAB cair sebanyak 4 kali sejak 1 hari SMRS. BAB cair, ampas sedikit, warna kekuningan, tidak ada lendir dan darah. BAB cair disertai demam dan badan lemas sejak 2 hari SMRS. Demam dirasa cukup tinggi , tidak menggigil, tidak mengigau dan tidak berkeringat banyak. Orang tua pasien juga mengatakan bahwa pasien sering mengeluh nyeri pada seluruh tubuh dan persediannya. Menurut orang tua pasien, pasien baru saja menjalani kemoterapi di RSCM 3 hari SMRS karena penyakit leukemia yang dialaminya.

Menurut orang tua pasien, 6 bulan yang lalu pasien sering mengeluh demam yang naik turun selama kurang lebih 1 bulan. Demam disertai keluhan batuk pilek. Lama kelamaan, pasien tampak semakin pucat, dan perut tampak semakin membesar. Nafsu makan pasien dirasa berkurang dan terdapat penurunan berat badan. Pasien juga sering mengeluh nyeri di seluruh tubuh dan persendiannya. Diakui adanya riwayat mimisan kurang lebih 3 kali dan sering didapatkan memar di beberapa bagian tubuhnya. Saat itu pasien dibawa ke RSU Kota Bekasi, dan dinyatakan pasien menderita keganasan berupa Leukemia dan disarankan untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut ke RSCM. Di dalam keluarga pasien tidak ada keluarga yang menderita keganasan. tidak ada yang mengalami keluhan berupa pucat. Tidak ada masalah dalam riwayat kehamilan dan persalinan.

Pada pemeriksaan fisik, pasien compos mentis, tampak sakit sedang dengan suhu febris. Status gizi pasien termasuk gizi baik. Status generalis didapatkan konjungtiva anemis, mata cekung, air mata ada, bibir kering dan didapatkan sariawan. Tidak didapatkan adanya pembesaran kelenjar getah bening. Abdomen tampak perut membesar. Pada auskultasi didapatkan bising usus meningkat frekuensi 6 kali permenit. Pada palpasi abdomen didapatkan hepatomegali 3 jari dibawah arcus costae dan 3 jari dibawah processus xyphoideus, tepi rata, kenyal. Didapatkan pula splenomegali sebesar schuffner 3. Turgor kembali cepat. Perkusi didapatkan pekak pada regio lumbar kanan, lumbar kiri hingga umbilikus. Kulit tampak pucat dan tampak adanya beberapa hematom.

Pada pemeriksaan laboratorium terbaru didapatkan leukopenia berat, penurunan Hb, penurunan hematokrit, trombositopenia dan hiponatremia. Dari hasil laboratorium diawal pasien masuk RS tanggal 5 Juni 2015 didapatkan leukositosis yang disertai dengan penurunan Hb, penurunan Ht dan trombositopenia. Setelah dilakukan koreksi pasien dirujuk ke RSCM untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. Hasil BMP di RSCM menunjukkan kesimpulan sediaan didominasi oleh sel blast dengan gambaran sesuai dengan LLA. Dari hasil pemeriksaan leukemia phenotyping didapatkan morfologi LLA sel B.VI. DIAGNOSIS KERJA1. Diare Akut Dehidrasi Ringan-Sedang2. Anemia3. Leukemia Limfositik Akut

VII. DIAGNOSIS BANDING1. Infeksi sekunder post kemoterapi2. Anemia Aplastik3. ITPVIII. PEMERIKSAAN ANJURAN Sediaan Apus Darah Tepi USG AbdomenIX. PENATALAKSANAAN Rawat inap di bangsal Tridex 27B 16 tpm Rantin 2x1/3 amp Lacto B 2x1 sachet Sanmol inj 4x150 mg

Ceftriaxone 2x750 mg

Transfusi PRC 270 cc Apabila tanda perdarahan (+) tranfusi TC 150 mlX. PROGNOSIS Ad vitam

: dubia ad malam Ad fungsionam: dubia ad malam Ad sanationam: dubia ad malamXI. FOLLOW UP Tanggal 11 November 2015S: Perut membesar +, pucat +, demam +, mencret + 5 kali, sariawan +O:

KU: TSS, Kes: CM

Tanda vital : HR: 100x/m, RR: 24x/m, suhu: 38,20C

Mata : CA +/+, SI-/-, pupil bulat isokor, RCL+/+, RCTL +/+

Mulut : Sariawan +, bibir kering + Leher : KGB - Thoraks : SNV +/+, ronki -/-, wheezing -/-

S1, S2, normal, reguler, murmur -, gallop -

Abdomen : membesar, bising usus 6x/m, hepatosplenomegali + Ekstremitas : akral hangat +, hematom +P: 1. DADRS2. Anemia3. Leukimia Limfositik AkutT :

Tridex 27B 16 tpm Rantin 2x1/3 amp Lacto B 2x1 sachet Sanmol inj 4x150 mg

Ceftriaxone 2x750 mg

Transfusi PRC 270 cc Apabila tanda perdarahan (+) tranfusi TC 150 ml

Tanggal 12 November 2015S: Demam +, mencret + 7 kali warna kehitaman, muntah darah +, perut membesar +, pucat +, nyeri perut +, sariawan +O:

KU: TSS, Kes: CM



Mulut : Sariawan +, bibir kering + Leher : KGB -

Thoraks : SNV +/+, ronki -/-, wheezing -/-


Abdomen : membesar, bising usus 7x/menit, hepatomegali +, splenomegali +

Ekstremitas : akral hangat +, hematom +

P:

1. DADRS2. Hematemesis Melena3. Anemia4. Leukimia Limfositik AkutT :

Tridex 27B 16 tpm Rantin 2x1/3 amp Lacto B 2x1 sachet Sanmol inj 4x150 mg Ceftriaxone 2x750 mg

Orezink 1x1 cth

Dokter jaga ( extra transamin 1/3 ampul, vit K 1/3 amp Sanmol drip 150mg

Dexamethasone inj extra 1/2 amp

Transfusi TC 150 ml (1) Tanggal 13 November 2015S: Demam +, mencret + >5 kali warna kehitaman, perut membesar +, pucat +, nyeri perut +, sariawan +, nyeri seluruh badanO:

KU: TSS, Kes: CM








P:

1. DADRS2. Melena3. Anemia4. Leukimia Limfositik AkutT :

Tridex 27B 16 tpm Rantin 2x1/3 amp Lacto B 1x1 sachet Sanmol inj 6x150 mg Ceftriaxone 1x1,5 g (1) Orezink 1x1 cth

Cek Hb ulang post transfusi, Feses LengkapHasil laboratorium tanggal 13 November 2015Nama TestHasilUnitHasil Rujukan

Darah Rutin

Lekosit0,6ribu/ul5-10

Hemoglobin8,4g/gl11-14,5



Feses Lengkap

WarnaHijau

KonsistensiKental

BauKhas

CampuranLendir (+)

Leukosit0-5/lpb0-5

Eritrosit0-2/lpb0-2

BakteriPositif (++)Negatif

ParasitNegatifNegatif

Telur CacingNegatifNegatif

JamurNegatifNegatif

AmylumNegatifNegatif

LemakPositifNegatif

SeratNegatifNegatif

pH8.0

ReduksiNegatif

Advice tambahan : BE Nutrion 250 cc/24 jam

Transfusi PRC 10cc/kgBB (2) Transfusi TC 4 unit (2) Tanggal 14 November 2015S: Demam +, mencret + warna kehitaman, perut membesar +, pucat +, nyeri perut +, sariawan +, nyeri seluruh badanO:

KU: TSS, Kes: CM

Tanda vital : HR: 100x/m, RR: 24x/m, suhu: 380C







P:

1. DADRS2. Melena3. Anemia4. Leukimia Limfositik AkutT :

Tridex 27B 16 tpm Rantin 2x1/3 amp Lacto B 1x1 sachet Sanmol inj 6x150 mg Ceftriaxone 1x1,5 g (2)

Orezink 1x1 cth

Cek Hb ulang post transfusi Tanggal 15 November 2015S: Demam +, mencret + warna kehitaman, muntah darah + sekitar 20cc, perut membesar +, pucat +, nyeri perut +, sariawan +, nyeri seluruh badanO:

KU: TSS, Kes: CM








P:

1. DADRS2. Hematemesis, Melena3. Anemia4. Leukimia Limfositik AkutT :

Puasa N5 1200cc/24 jam BE Nutrion 250cc/24 jam PRC 10cc/kgBB (3) Rantin 2x1/3 amp L-Bio 1x1 sachet Sanmol inj 6x150 mg Ceftriaxone 1x1,5 g (3)

Orezink 1x1 cthBAB III

ANALISIS KASUS

Pasien anak laki-laki, 4 tahun, BB 15 kg dibawa oleh ibu dan kakaknya ke IGD RSU Kota Bekasi dengan keluhan BAB cair sebanyak 4 kali sejak 1 hari SMRS. BAB cair, ampas sedikit, warna kekuningan, tidak ada lendir dan darah. BAB cair disertai demam dan badan lemas sejak 2 hari SMRS. Demam dirasa cukup tinggi , tidak menggigil, tidak mengigau dan tidak berkeringat banyak. Dari pemeriksaan fisik didapatkan anak tampak sakit sedang, gelisah, mata cekung, bibir kering dan turgor kembali cepat. Diagnosis diare akut ditegakkan berdasarkan keluarnya tinja encer dengan frekuensi lebih dari 3x dalam periode 24 jam, dan terjadi secara mendadak di bawah 14 hari.

Menurut orang tua pasien, sejak 6 bulan yang lalu pasien sering mengeluh demam yang naik turun selama kurang lebih 1 bulan. Demam disertai keluhan batuk pilek. Lama kelamaan, pasien tampak semakin pucat, dan perut tampak semakin membesar. Nafsu makan pasien dirasa berkurang dan terdapat penurunan berat badan. Pasien juga sering mengeluh nyeri di seluruh tubuh dan persendiannya. Diakui adanya riwayat mimisan kurang lebih 3 kali dan sering didapatkan memar di beberapa bagian tubuhnya. Dari hasil anamnesis riwayat penyakit terdahulu pada pasien ini didapatkan gejala klinis yang mengarahkan kepada diagnosis keganasan berupa Leukemia Limfositik Akut. Leukemia atau kanker darah adalah sekelompok penyakit neoplastik yang beragam, ditandai oleh perbanyakan scara tak normal atau transformasi maligna dari sel-sel pembentuk darah di sumsum tulang dan jaringan limfoid. Kata leukemia berarti darah putih karena pada penderita banyak ditemukan sel darah putih. Pada pasien dikatakan dikatakan leukemia akut karena ditandai dengan suatu perjalanan penyakit yang sangat cepat dan memnburuk dalam waktu 2 bulan. Pasien diduga menderita leukemia limfositik akut dimana keganasan ini sering terjadi pada anak-anak dibandingkan orang dewasa. Selain itu didukung dari anamnesis berupa keluhan demam serta ISPA yang berulang selama satu bulan disertai pucat, perut yang semakin membesar, nyeri tulang dan sendi, penurunan nafsu makan dan berat badan dan adanya tanda-tanda perdarahan seperti mimisan dan memar. Demam dan ISPA yang berulang diakibatkan karena kurangnya imunitas tubuh akibat produksi berlebihan leukosit immatur atau lymphoblast. Diagnosis kerja ini diperkuat dengan adanya hasil laboratorium yang menunjukkan adanya leukositosis dengan supresi jumlah sel darah lainnya berupa penurunan kadar Hb, Ht dan trombosit. Namun, pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan SADT yang dapat membantu penegakan diagnosis Leukimia. Pasien dirujuk ke RSCM untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut berupa bone marrow puncture. BMP merupakan golden standard pemeriksaan penunjang untuk penegakan diagnosis Leukemia. Hasil BMP di RSCM menunjukkan kesimpulan sediaan didominasi oleh sel blast dengan gambaran sesuai dengan LLA. Dari hasil pemeriksaan leukemia phenotyping didapatkan morfologi LLA sel B.

Pada pemeriksaan fisik saat ini, pasien compos mentis, tampak sakit sedang dengan suhu febris. Status gizi pasien termasuk gizi baik. Status generalis didapatkan konjungtiva anemis, tidak didapatkan adanya pembesaran kelenjar getah bening. Abdomen tampak perut membesar. Pada palpasi dan perkusi abdomen didapatkan hepatosplenomegali. Kulit tampak pucat dan tampak adanya beberapa hematom. Pada hari perawatan ke 2 hingga ke 5, pasien mengalami tanda-tanda perdarahan berupa muntah darah dan BAB cair berwarna kehitaman. Hal ini pun dapat memperkuat penegakan diagnosis Anemia dan Leukimia Limfositik Akut yang saat ini perjalanan penyakitnya masih berlangsung pada pasien ini. Namun, hasil laboratorium menunjukkan adanya leukopenia berat diduga karena adanya supresi akibat penghancuran sel-sel leukemik pada saat kemoterapi 3 hari sebelum pasien MRS.Tujuan pengobatan pada leukemia ialah mencapai kesembuhan total dengan menghancurkan sel-sel leukemik sehingga sel normal bisa tumbuh kembali di dalam sumsum tulang. Pasien harus menjalani kemoterapi, dirawat hingga beberapa hari atau minggu, tergantung kepada respom yang ditunjukkan oleh sumsum tulang. Untuk memaksimalkan kemoterapi yang diberikan, pasien harus terlebih dahulu diperbaiki kondisi umumnya, diatasi infeksi yang terjadi, serta dilakukan transfusi bila ditemukan adanya leukositosis, anemia, serta trombositopenia. Oleh karena ini penatalaksanaan awal yang dilakukan pasien ini ialah pasien dirawat inap dengan pemberian medikamentosa serta transfusi PRC serta trombosit konsentrat. Pasien mendapatkan terapi awal : Transfusi PRC : 270 cc

: Hb x 3 x BB

: (12-6) x 3 x 15 = 270 cc Apabila ada tanda perdarahan, transfusi TC 150cc

Transfusi trombosit : 3 unit (1 unit = 30-50 ml)

: 10cc/kgBB

: 10 x 15 = 150 cc (3 unit)Pemberian satu unit TC per 10kgBB akan menaikkan jumlah trombosit sebanyak 5000 10000 /uL. Lama transfusi untuk satu unit TC adalah 5-15 menit, maksimum pemberian dilakukan tidak boleh lebih dari 4 jam. IVFD Tridex 27B Kebutuhan cairan: 1000 + 50 x (BB-10) = 1250 cc/24 jamTetesan per menit : 1250 cc x 20 tetes

24 jam x 60 menit

Ceftriaxone 2x750 mg IVDosis : 25-50mg/kgBB Rantin 2 x 1/3 amp IVDosis : 1-2 mg/kgBB IV tiap 6-8 jam

: 1 mg x 15 kg = 15 mg ~ 15 mg secara IV setara dengan 1/3 ampul (sediaan 1 ampul rantin 50 mg/2 ml)

Lacto B 2x1 sachetDosis : Usia 1-6 tahun 2-3 sachet per hari

Sanmol inj 4x150 mg

Dosis : 10-15mg/kgBB dapat diulang hingga 6 kali perhari dengan jarak 4 jamBAB IV TINJAUAN PUSTAKALatar Belakang

Leukimia adalah sekumpulan penyakit yang ditandai oleh adanya akumulasi leukosit ganas dalam sumsum tulang dan darah. Sel-sel abnormal ini menyebabkan timbulnya gejala karena, kegagalan sum-sum tulang dan infiltrasi organ misalnya hati, limpa, kelenjar getah bening, meninges, otak, kulit, atau testis. Kegagalan sum-um tulang menimbulkan gejala berupa anemia, netropenia, trombositopenia. Leukemia dapat dibagi menjadi 2 yaitu, leukemia akut dan Kronis, yang masing-masing lebih lanjut dibagi menjadi limfoid atau mieloid. Kelainan mieloproliferatif, sekelompok keadaan yang ditandai dengan proliferasi abnormal satu atau leih sel-sel hemopoetik dalam sumsum tulang dan pada banyak kasus juga di hepar, limpa. Sel-sel hemopoetik yaitu, eritroid, granulosit dan monosit, serta Megakariosit. Sedangkan Kelainan Limfoproliferatif, sekelompok keadaan yang ditandai oleh proliferasi abnormal sistem limforetikuler (limfosit, plasmosit, histiosit). 1

Leukemia akut biasanya merupakan penyakit yang bersifat agresif, dengan transformasi ganas yang menyebabkan terjadinya akumulasi progenitor hemopoietik sumsum tulang dini, disebut sel blas. Gambaran klinis dominan penyakit-penyakit ini biasanya adalah kegagalan sumsum tulang yang disebabkan akumulasi sel blas walaupun juga terjadi infiltrasi jaringan. Apabila tidak diobati, penyakit ini biasanya cepat bersifat fatal, tetapi, secara paradoks, lebih mudah diobati dibandingkan leukemia kronik. Leukemia akut didefinisikan sebagai adanya leih dari 30% sel blas dalam sumsum tulang pada saat manifestasi klinis. Leukemia akut selanjutnya dibagi menjadi leukemia mieloid akut (AML) dan Leukemia Limfoblastik akut (ALL) berdasarkan apakah sel blasnya terbukti sebagai mieloblas atau limfoblas. 1

Leukemia Limfositik Akut (LLA) sering terjadi pada anak-anak usia di bawah 14 tahun, ditandai dengan berkembangnya sel darah putih yang tidak normal sehingga menyebabkan pucat, pusing, pembesaran kelenjar getah bening, demam, nyeri, dan perdarahan sebagai manifestasi klinis.LLA merupakan salah satu masalah penting pada kanker anak.Sebagai strategi untuk meningkatkan manajemen masalah kanker anak, khususnya LLA, diperlukan gambaran epidemiologi dan hasil pengobatan pasien. Berdasarkan hasil penelitian di RS Kanker Dharmais (2000-2008), LLA banyak ditemukan pada anak laki-laki dengan usia 1-5 tahun. LLA L1 dengan risiko biasa adalah jenis LLA terbanyak.Dari penelitian, 44,9% pasien meninggal dan 27,5 % hidup.1Anamnesis

Anamnesis adalah cara pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara, baik langsung kepada pasien (autoanamnesis) maupun kepada orang tua atau sumber lain (aloanamnesis) misalnya wali atau pengantar. 2Anamnesis dilakukan bertujuan mengumpulkan data yang positif dan negative yang berhubungan dengan penyakit yang diderita pasien berdasarkan bagian tubuh yang sakit. 2,3Ada 6 aspek penting dalam anamnesis yang baik, yaitu2 :

Identitas Pasien, yaitu Nama lengkap, Tempat/tanggal lahir, Status perkawinan, Pekerjaan, Alamat, Jenis kelamin, Umur, Agama, Suku bangsa, dan pendidikan

Keluhan Utama, yaitu keluhan paling utama yang menyebabkan pasien memutuskan untuk periksa ke dokter.

Riwayat penyakit sekarang, berupa :

Kapan mulai muncul gangguan tersebut

Frekuensi serangan

Sifat serangan, akut/kronis/intermittent

Durasinya, lama menderitanya

Sifat sakitnya, sakitnya seperti apa

Lokasinya, dimana letak pasti skaitnya, apakah disitu saja atau berpindah-pindah

Perjalanan penyakitnya, riwayat pengobatan sebelumnya

Hubungan dengan fungsi fisiologis yang lain, adakah gangguan fisiologis yang lain, yang ditimbulkan oleh gangguan tidur, banyaknya keringat yang keluar dsb

Akibat yang timbul, masih dapat bekerja, atau hanya tiduran saja

Riwayat penyakit dahulu, yakni :

1. Mengenai kemungkinan adanya riwayat penyakit sebelumnya. Pernakah pasien menderita keluhan yang sama di waktu-waktu dahulu, atau keluhan yang mirip dengan yang sekarang dirasakan.

2. Mengenai kemungkinan riwayat penyakit yang pernah diderita dengan melihat diagnosis banding penyakit yang sekarang ini.

3. Kemungkinan pasien menderita penyakit yang serius di waktu-waktu yang lain. Apakah pasien pernah dirawat inap di rumah sakit, sebelumnya.

Riwayat kesehatan Keluarga, menanyakan keadaan anggota keluarga mulai dari umur, jenis kelamin, keadaan kesehatan (masih hidup/ meninggal), jika masih hidup sehat/sakit apa, jika sudah meninggal apa penyebab meninggalnya.

Riwayat penyakit menahun keluarga, apakah pasien atau ada anggota keluarga pasien yang menderita penyakit misalnya alergi, asma, tuberculosis, arthritis, hipertensi, jantung, ginjal, lambung, kencing manis(DM), penyakit liver, stroke dll.

Anamnesis pada LLA harus ditanyakan apakah ada gejala anemia, kelemahan tubuh, berat badan menurun, anoreksia, mudah sakit, sering demam, perdarahan, nyeri tulang, nyeri sendi. Ada beberapa point penting yang perlu ditanyakan pada saat anamnesis , antara lain:

Anamnesis yang sistemik mencakup:3,41. Keluhan utama:

Pucat. Seringkali terlihat pada pasien anemia. Pucat paling baik dinilai pada telapak tangan/kaki, kuku, mukosa mulut, dan konjungtiva.

2. Keluhan penyerta:

Biasanya anak lemas, demam, penurunan kadar trombosit, muntah sehingga menunjukkan gejala seperti serangan demam berdarah bahkan dapat ditemukan kulit yang tampak kuning pucat seperti penyakit kuning.4 Riwayat penyakit lain yang pernah diderita pasien maupun pernah diderita oleh keluarganya,

Riwayat penyakit yang diderita saat ini.

Anamnesis dilakukan dengan menanyakan faktor-faktor yang mungkin menyebabkan tercetusnya LLA. Berikut adalah pertanyaannya:

1) Apakah ada saudara pasien yang mengalami leukemia?

2) Apakah pernah terpajan dengan sinar x sebelum lahir?

3) Apakah pernah terpajan dengan radiasi?

4) Apakah pernah di menjalani terapi kimia?

5) Apakah si pasien mengalami penyakit kelainan genetik misalnya syndroma Down?

Pemeriksaan

Pemeriksaan fisik, yang dilakukan adalah:

1) Pemeriksaan vital; tekanan darah, denyut nadi, suhu tubuh dan frekuensi pernafasan.

2) Pada pemeriksaan fisik yang khas ialah pucat, panas, dan perdarahan disertai splenomegaly, dan kadang-kadang hepatomegaly serta limfadenopati. Penderita yang menunjukkan gejala lengkap seperti tersebut di atas, secara klinis dapat didiagnosis leukemia. Pucat dapat terjadi mendadak, sehingga bila pada seorang anak terdapat pucat yang mendadak dan penyebabnya tidak diketahui, hati-hati leukemia. Perdarahan dapat berupa ekimosis, petekia, epistaksis, perdarahan gusi, dan sebagainya. Pada stadium permulaan mungkin tidak terdapat splenomegali. Gejala yang tidak khas ialah sakit sendi atau sakit tulang yang dapat disalah-tafsirkan sebagai penyakit reumatik. Gejala lain dapat timbul sebagai akibat infiltrasi sel leukemia pada alat tubuh, seperti lesi purpura pada kulit, efusi pleura, kejang pada leukemia serebral dan sebagainya.4

Gambar 1. SplenomegaliPemeriksaan lab, yang dilakukan adalah 4,6:

1) Darah tepi : Yang dihitung adalah sel darah merah, trombosit, sel darah putih, hemoglobin dan hematokrit. Sediaan hapus Darah Tepi.2) Aspirasi/pungsi dan biopsi sumsum tulang. Tes ini dilakukan dengan mengaspirasi cairan di sumsum tulang. Aspirasi dapat dilakukan pada tulang pipih(sternum IC2-3), crista iliaca (lebih sering dilakukan karena paling aman), V.lumbalis (proc.spinosus). anak < 2th : tibia (lateral/medial). Sedangkan Biopsi menggunakan Jarum : terphine, ukuran lebih besar ( PA. Setelas diaspirasi, spesimen akan diperiksa untuk analisis histologi, sitogenik dan immunophenotyping. Tes ini penting untuk mengkonfirmasi diagnosis.

3) Sitokimia. Tes ini untuk melihat gambaran morfologi sel blas pada apusan darah tepi atau sumsum tulang kadang-kadang tidak dapat membedakan LLA dari leukemi mioblastik akut (LMA). 4) Tes sitogenik. Tes ini dilakukan untuk melihat kelainan kromosom. Misalnya kromosom Philadelphia. Tes ini sangat berguna dalam memberikan informasi prognostik.

5) Tes immunophenotyping (Cell Surface marker) : tes ini dilakukan untuk membedakan keganasan sel limfosit B atau T. Tes ini sangat berguna untuk mendiagnosis dan mengklasifikasi LLA. Berikut adalah reagen atau marker yang dipakai untuk identifikasi tipe LLA:

Untuk sel prekursor B: Cluster of Differentiation(CD)10, CD19, CD79A, CD22 dan terminal deoxynucleotidyl trsansferase(TdT).

Untuk sel T: CD1a, CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8 dan TdT.

Untuk sel B: kappa atau lambda, CD19, CD20 dan CD22.

6) Biologi molekular. Tes ini dilakukan jika tes analisi sitogenetik gagal. Teknik ini biasanya dilakukan untuk mendeteksi gen BCR-ABL

Diagnosa

Diagnosis LLA ditegakkan melakukan anamnesis yang terarah dan pemeriksaan lab. Pada pemeriksaan lab, hasil yang didapatkan adalah:4,5,61) Darah tepi : Pemeriksaan hematologik memperlihatkan adanya anemia normositik normokromik dengan trombositopenia pada sebagian besar khasus. Jumlah leukosit dapat menurun, normal, atau meningkat hingga 200 X 109/l atau lebih. Pada umumnya akan terjadi anaemia ( Hb,Ht, eritrosit menurun dan trombositopenia (kurang dari 25,000/mm3). Proporsi sel blas pad hitung leukosit dapat bervariasi dari 0 sampai 100%. Berdasarkan hitung leukosit dan adanya blas, leukemia dibagi :a. Leukemia leukemik : leukositosis >30.000, blas ++b. Leukemia subleukemik : N, 10.000-an, blas +c. Leukemia aleukemik : leukopeni 4000-an//=30%, dan gambaran monoton. Eritropoesis, trombopoesis tertekan. Tapi jika sumsum tulang digantikan oleh sel-sel leukemia ( dry-tap (karena serabut retikulin bertambah), maka aspirasi sumsum tulang dapat tidak berhasil. 4,7,93) Sitokimia : Pada LLA, pewarnaan Sudan black dan mieloperoksidase akan memberikan hasil yang negatif. Mieloperoksidase adalah enzim sitoplasmik yang ditemukan pada granula primer dari prekusor granulositik, yang dapat dideteksi pada sel blas LMA. Sitokemia juga berguna untuk membedakan precusor B dan B-ALL dari T-ALL. Pewarnaan fosfatase asam akan positif pada limfosit T yang ganas, sedangkan sel B dapat memberikan hasil yang positif pada pewarnaan periodic acis Schiff (PAS). TdT yang diekspresikan oleh limfoblas dapat dideteksi dengan pewarnaan imunoperoksidase atau flow cytometry. 4,7,94) Sitogenik: mungkin ditemukan kromosom Philadelphia. Kromosom Philadelphia ialah kromosom yang mengalami translokasi dimana terdapat serpihan kromosom 9 dan serpihan kromosom 22 berganti tempat. Hal ini menyebabkan terbentuknya gen BCR-ABL. Terdapat juga kelaianan translokasi yang lain misalnya t(8;14), t(2;8), dan t(8;22) yang dapat ditemukan pada LLA sel B. 4,7,9

Gambar 2. Kromosom piladelphia35) Tes immunophenotyping: tergantung sel limfosit mana yang mengalami keganasan. Tes ini sangat berguna dalam mengklasifikasi LLA. 6) Biologi molekular: jika terdeteksi gen BCR-LBR maka prognosis buruk.Leukemia Limfoblastik Akut

Penyakit ini disebabkan oleh akumulasi limfoblas dan merupakan penyakit keganasan masa anak yang paling banyak ditemukan.

Berikut adalah klasifikasi untuk LLA 4,7,9:1) Klasifikasi immunologi:

a. Prekusor ALL-B : CD19+, CD22+ sitoplasma dan TdT+ tiga subtipe : Early pra-B, CD10-i. Juga disebut ALL pre-pre-B atau pro-Bii. Sering dijumpai pada bayi Early pra-B, CD10+ dikenal sebagai common ALL (cALL) Pra-Bi. +intrasitoplasmaii. CD10- atau CD10+b. T-ALL(25%), memperlihatkan adanya antigen sel T (misal CD7 dan CD3 sitoplasma)c. B-ALL(5%), memperlihatkan adanya imunoglobulin permukaan TdT-All-B biasanya sesuai dengan tipe morfologik L3, sedangkan tipe prekusor B atau T mungkin L1 dan secara morfologik tidak dapat dibedakan.2) Klasifikasi Morfologi the French American British(FAB):3,4 L1 : sel blas berukuran kecil seragam dengan sedikit sitoplasma dan nukleoli yang tidak jelas.

Gambar 3.Morfologi sel LLA tipe L15 L2 : sel blas berukuran besar heterogen dengan nukleoli yang jelas dan rasio inti sitoplasma yang rendah.

Gambar 4.Morfologi sel LLA tipe L2.5 L3 : sel blas dengan sitoplasma bervakuola dan basofilik. Gambar 5.Morfologi sel LLA tipe L35 *kebanyakan LLA pada anak mempunyai morfologi L1 sedangkan dewasa L2.

ALL adalah bentuk leukemia yang paling lazim dijumpai pada anak. Insiden tertinggi terdapat pada usia 3-7tahun, dan menurun pada usia 10 tahun. Tipe prekusor B yang lazim dijumpai (CD10+), paling sering ditemukan pada anak dan mempunyai insidensi yang sama untuk kedua jenis kelamin. Terdapat predominasi pria yang menderita ALL-T. Frekuensi kejadian ALL lebih rendah setelah usia 10 tahun dengan peningkatan sekunder usia 40 tahun. 4,7,9Gambaran Klinis LLA

Gambaran klinis pada penyakit LLA terjadi akibat hal-hal berikut :

1. Kegagalan sumsum tulang yang menyebabkan :

a. Anemia, dengan gambaran klinis : pucat, letargi, dan dispnea

b. Leukopenia, dengan gambaran klinis : demam, malaise, gambaran infeksi mulut, tenggorok, kulit, pernapasan, perianal atau infeksi lain

c. Trombositopenia, dengan gambaran klinis berupa : memar spontan, purpura, gusi berdarah, dan menorhagia.

2. Infiltrasi organ yang dapat mengenai tulang, limfa, dan organ-organ tubuh lain, berupa :

a. Nyeri tulang, terutama pada anak

b. Limfadenopati superfisial

c. Splenomegali sedang

d. Hepatomegali

e. Sindrom meningeal, dengan gambaran klinis seperti : sakit kepala, mual dan muntah, penglihatan kabur dan diplopia. Pemeriksaan fundus dapat memperlihatkan adanya papiledema dan kadang-kadang perdarahan.

f. Manifestasi yang lebih jarang terjadi adalah pembengkakan testis atau tanda-tanda kompresi mediastinum di ALL-T.

Diagnosis Banding

1. Limfoma Non-Hodgkin

Limfoma adalah sekelompok penyakit heterogen disebabkan oleh limfosit ganas yang biasanya berkumpul dalam kelenjar getah bening dan menyebabkan timbulnya gambaran klinis khas berupa limfadenopati. Kadang-kadang sel-sel ini dapat tumpah ke dalam darah (fase leukemik) atau menginfiltrasi organ-organ di luar jaringan limfoid. Limfoma dibagi menjadi penyakit limfoma Hodgkin dan limfoma non-Hodgkin berdasarkan sel-sel Reed-Sternberg (RS) pada pemeriksaan histologik limfoma Hodgkin.4,7,9

Penyebab dari penyakit ini sendiri tidak diketahui, tetapi bukti-bukti menunjukkan adanya hubungan dengan virus yang masih belum dapat dikenali. Sejenis limfoma non-hodgkin yang berkembang dengan cepat berhubungan dengan infeksi karena HTLV-I (human T-cell lymphotropic virus type I), yaitu suatu retrovirus yang fungsinya menyerupai HIV penyebab AIDS. Limfoma non-Hodgkin juga bisa merupakan komplikasi dari AIDS. 4,7,9

Gejala awal yang dapat dikenali adalah pembesaran kelenjar getah bening di suatu tempat (misalnya leher atau selangkangan) atau di seluruh tubuh. Kelenjar membesar secara perlahan dan biasanya tidak menyebabkan nyeri. Kadang pembesaran kelenjar bening di tonsil (amandel) menyebabkan gangguan menelan. Pembesaran kelenjar getah bening jauh di dalam dada atau perut bisa menekan berbagai organ dan menyebabkan : 4,7,9a. Gangguan pernapasan

b. Berkurangnya nafsu makan

c. Sembelit berat

d. Nyeri perut

e. Pembengkakan tungkai

Jika limfoma menyebar ke dalam darah bisa terjadi leukemia. Limfoma dan Leukemia memiliki banyak kemiripan. Limfoma non-Hodgkin lebih mungkin menyebar ke sumsum tulang, saluran pencernaan dan kulit.Pada anak-anak, gejala awalnya adalah masuknya sel-sel limfoma ke dalam sumsum tulang, darah, kulit, usus, otak dan tulang belakang; bukan pembesaran kelenjar getah bening. Masuknya sel limfoma ini menyebabkan anemia, ruam kulit dan gejala neurologis (misalnya kelemahan dan sensasi abnormal). Biasanya yang membesar adalah kelenjar getah bening di dalam, yang menyebabkan : 4,7,9 Pengumpulan cairan di sekitar paru-paru sehingga timbul sesak nafas

Penekanan usus sehingga terjadi penurunan nafsu makan atau muntah

Penyumbatan kelenjar getah bening sheingga terjadi penumpukan cairan.

Gejala Limfoma non-Hodgkin

GejalaPenyebabKemungkinan timbulnya gejala

Gangguan pernafasanPembengkakan wajahPembesaran kelenjar getah bening di dada20-30%

Hilang nafsu makanSembelit beratNyeri perut atau perut kembungPembesaran kelenjar getah bening di perut30-40%

Pembengkakan tungkaiPenyumbatan pembuluh getah bening di selangkangan atau perut10%

Penurunan berat badanDiareMalabsorbsiPenyebaran limfoma ke usus halus10%

Pengumpulan cairan di sekitar paru-paru(efusi pleura)Penyumbatan pembuluh getah bening di dalam dada20-30%

Daerah kehitaman dan menebal di kulit yang terasa gatalPenyebaran limfoma ke kulit10-20%

Penurunan berat badanDemamKeringat di malam hariPenyebaran limfoma ke seluruh tubuh50-60%

Anemia(berkurangnya jumlah sel darah merah)Perdarahan ke dalam saluran pencernaanPenghancuran sel darah merah oleh limpa yang membesar & terlalu aktifPenghancuran sel darah merah oleh antibodi abnormal (anemia hemolitik)Penghancuran sumsum tulang karena penyebaran limfomaKetidakmampuan sumsum tulang untuk menghasilkan sejumlah sel darah merah karena obat atau terapi penyinaran30%, pada akhirnya bisa mencapai 100%

Mudah terinfeksi oleh bakteriPenyebaran ke sumsum tulang dan kelenjar getah bening, menyebabkan berkurangnya pembentukan antibodi20-30%

Untuk mendiagnosa harus dilakukan biopsi dari kelenjar getah bening sekaligus untuk membedakannya dari penyakit hodgkin atau penyakit lainnya yang menyebabkan pembesaran getah bening. Pada saat terdiagnosis, biasanya limfoma non-Hodgkin sudah menyebar luas; hanya sekitar 10-30% yang masih terlokalisir (hanya mengenai salah satu bagian tubuh). Untuk menentukan luasnya penyakit dan banyaknya jaringan limfoma, biasanya dilakukan CT scan perut dan panggul atau dilakukan skening gallium. 4,6,82. ITP

Purpura trombositopenia idiopatik (ITP) adalah suatu keadaan perdarahan berupa petekie atau ekimosis di kulit atau selaput lendir dan berbagai jaringan dengan penurunan jumlah trombosit karena sebab yang tidak diketahui. (ITP pada anak tersering terjadi pada umur 2 8 tahun), lebih sering terjadi pada wanita.ITP ini dibagi menjadi dua yaitu ITP akut dan ITP kronis.

ITP akut

ITP akut paling sering terjadi pada anak, pada sekitar 75% pasien episode tersebut terjadi setelah vaksinasi atau infeksi seperti cacar air atau mononucleosis infeksiosa. Sebagian besar kasus terjadi akibat perlekatan respon imun non spesifik. Remisi spontan lazim terjadi tetapi 5-10% kasus tersebut menjadi kronis (berlangsung > 6 bulan). 4,6,8ITP kronis

Hal ini merupakan kelainan yang relative sering terjadi. Trombositopenia imunologik dapat diklasifikasikan berdasarkan mekanisme Sebagian besar orang dewasa yang menderita trombositopenia bentuk indolen yang dapat menetap selama bertahun-tahun dikatakan mengalami ITP kronik. Wanita berusia 20-40 tahun merupakan kelompok yang paling sering terkena dan mengalahkan pria denga perbandingan 3:1. Pasien mungkin datang dengan penurunan jumlah trombosit mendadak dan pendarahan yang serupa dengan gambaran pasien ITP. 4,6,8Perbedaan ITP akut dan kronik

Klinis/ pemeriksaan laboratoriumAkutkronik

Usia2-6 tahunDewasa

Distribusi kelaminPria dan wanita samaWanita:pria= 3:1

Didahului oleh infeksi 80%Jarang

Permulaan penyakitMendadakPerlahan-lahan

Jumlah trombosit< 20.000/ul>30.000/ul

Eosinofilia dan limfositosisBiasaJarang

Kadar igANormalRendah

Waktu belangsungnya penyakit2-6 mingguBerbulan-bulan hingga bertahun-tahun

PrognosisResmi spontan pada 80% kasusPenyakit kronis berulang-ulang fluktuasi

Etiologi

a. Penyebab pasti belum diketahui (idiopatik).

b. Kemungkinan disebabkan :

Penyakit ini sering timbul terkait dengan sensitisasi oleh infeksi virus; pada kira-kira 70% kasus ada penyakit yang mendahului seperti rubella, rubeola atau infeksi saluran napas atas virus. Jarak waktu antara infeksi dan awitan purpura rata-rata 2 minggu. Seperti pada bentuk dewasa, tampaknya mekanisme imun merupakan dasar pada trombositopenia.

Hipersplenisme.

Intoksikasi makanan / obat (asetosal para amino salisilat (PAS). Fenil butazon, diamokkina, sedormid).

Bahan kimia.

Pengaruh fisi (radiasi, panas).

Kekurangan factor pematangan (malnutrisi).

Koagulasi intra vascular diseminata CKID.

Autoimnue.

Etiologi LLA

1) Idiopatik2) Diduga merupakan interaksi beberapa faktor Host : Endogen : Familial, dilaporkan adanya kasus-kasus yang terjadi pada 1 keluarga, pada anak kembar. Kelainan kromosom : Kromosom Philadelphia, Pada sindrom down, sindrom Turner, resiko leukemia akut meningkat 30x lipat. Eksogen : Radiasi, Sinar X, hormon, bahan kimia (bentol,aresn, preparat sulfat)Epidemiologi LLALLA adalah kanker yang sering terdiagnosa pada pasien anak dengan persentasenya adalah 23% LLA anak di bawah umur 15 tahun. Menurut angka insidens yang dikutip oleh National Cancer Institue(NCI), anak yang berkulit putih lebih banyak yang mengalami LLA berbanding anak berkulit hitam dan insidens yang paling tinggi terjadi pada anak Hispanik. Insidens LLA yang paling tinggi pernah direkam di Italy, United States, Switzerland dan Costa Rica. 4,5,7Patofisiologi LLA

Sel-sel ganas leukemia lymphoblastic akut (ALL) adalah prekursor sel-sel limfoid (yaitu, limphoblas) yang ditahan di tahap awal pengembangan. Penahanan ini disebabkan oleh abnormal ekspresi gen, seringkali sebagai akibat dari translokasi kromosom. Limphoblas menggantikan elemen sumsum normal, mengakibatkan penurunan tajam dalam produksi sel darah normal Akibatnya, anaemia, trombositopenia, dan neutropenia terjadi pada derajat yang bervariasi. Limphoblas juga bisa berproliferasi di organ lain dari sumsum, khususnya hati, limpa, dan kelenjar getah bening. 4,5,7

Secara sederhananya dapat dijelaskan sebagai berikut. Sel-sel yang belum matang, dalam keadaan normal berkembang menjadi limfosit, berubah jadi ganas. Sel leukemik ini tertimbun di sumsum tulang, lalu menghancurkan dan menggantikan sel-sel yang menghasilkan sel darah yang normal. Sel kanker ini kemudian dilepaskan ke dalam aliran darah da berpindah ke organ-organ tubuh lainnya dan melanjutkan pertumbuhannya dan membelah diri dan merusak organ-organ yang ditempatinya itu.

Gejala Leukemia yang ditimbulkan umumnya berbeda diantara penderita, namun demikian secara umum dapat digambarkan sebagai berikut:

1. Anemia

Penderita akan menampakkan cepat lelah, pucat dan bernafas cepat (sel darah merah dibawah normal menyebabkan oxygen dalam tubuh kurang, akibatnya penderita bernafas cepat sebagai kompensasi pemenuhan kekurangan oxygen dalam tubuh). 4,5,7

2. Perdarahan

Ketika Platelet (sel pembeku darah_trombosit) tidak terproduksi dengan wajar karena didominasi oleh sel darah putih, maka penderita akan mengalami perdarahan dijaringan kulit (banyaknya jentik merah lebar/kecil dijaringan kulit).7,103. Terserang Infeksi

Sel darah putih berperan sebagai pelindung daya tahan tubuh, terutama melawan penyakit infeksi. Pada Penderita Leukemia, sel darah putih yang diterbentuk adalah tidak normal (abnormal) sehingga tidak berfungsi semestinya. Akibatnya tubuh si penderita rentan terkena infeksi virus/bakteri, bahkan dengan sendirinya akan menampakkan keluhan adanya demam, keluar cairan putih dari hidung (meler) dan batuk. 7,124. Nyeri Tulang dan PersendianHal ini disebabkan sebagai akibat dari sumsum tulang (bone marrow) mendesak padat oleh sel darah putih. 4,5,75. Nyeri Perut.

Nyeri perut juga merupakan salah satu indikasi gejala leukemia, dimana sel leukemia dapat terkumpul pada organ ginjal, hati dan empedu yang menyebabkan pembesaran pada organ-organ tubuh ini dan timbulah nyeri. Nyeri perut ini dapat berdampak hilangnya nafsu makan penderita leukemia.

6. Pembengkakan Kelenjar Lympa.

Penderita kemungkinan besar mengalami pembengkakan pada kelenjar lympa, baik itu yang dibawah lengan, leher, dada dan lainnya. Kelenjar lympa bertugas menyaring darah, sel leukemia dapat terkumpul disini dan menyebabkan pembengkakan. 7-137. Kesulitan Bernafas (Dyspnea).

Penderita mungkin menampakkan gejala kesulitan bernafas dan nyeri dada, apabila terjadi hal ini maka harus segera mendapatkan pertolongan 7-13Tatalaksana LLA

Terapi yang dilakukan adalah dengan kemoterapi di mana terdapat penggunaan bermacam-macam gabungan obat antaranya dari golongan sitostatik dan kortikosteroid. Pemberiaan obat-obatan ini umummnya mempunyai protokol yang telah ditetapkan oleh ahli-ahli hematologi, onkologi dan pediatrik. Berikut adalah pembagiaan terapi.

1) Terapi induksi remisi.Tujuannya adalah mencapai remisi komplit dan mengembalikan hemopoiesis normal. Regimennya bisa 4 jenis obat atau 5 jenis obat. Untuk 4 jenis obat adalah vincristine, prednisone, anthracycline dan cyclophosphamide atau L-asparaginase. Dimana 5 jenis obat adalah vincristine, prednisone, anthracycline, cyclophosphamide dan L-asparaginase. 4,5,72) Terapi intensifikasi atau konsolidasiTujuan terapi adalah untuk mengeliminasi sel leukemia residual. Regimennya adalah daunorubicin dan cytosine arabinoside(Ara-C). 4,5,73) Pemeliharaan jangka panjangDilakukan untuk mencegah relaps. Regimennya adalah 6-mercaptopurin dan methotrexate. Namun terdapat juga beberapa protokol tidak memerlukan terapi pemeliharaan jangka panjang. 4,5,74) Terapi untuk B-ALLKebanyakan LLA sel B tidak dapat diterapi oleh regimen LLA konvensional karena kecepatan proliferasi sel-sel leukemianya tinggi. Maka diberikan terapi hiperfractional dari cyclophosphamid dosis tinggi dan methrotrexat dosis tinggi atau ifosfamide dan methrotrexate dosis tinggi. 4,5,75) Terapi untuk LLA yang disebabkan oleh kromosom PhiladelphiaRegimen yang diberikan adalah nilotinib dan dasatinib. Regimen ini pada dasarnya menghambat BCR-ABL. 4,5,7

Selain itu,pilihan terapi untuk leukemia adalah : kemoterapi, terapi biologi, terapi radiasi, atau transplantasi sel stem. Jika terdapat pembesaran limpa, mungkin dibutuhkan pembedahan untuk mengatasi limpa yang membesar tersebut. Tujuan utama terapi leukemia adalah untuk mencapai remisi sempurna.3-5,7-12 Kemoterapi : Kebanyakan pasien leukemia akan diberikan kemoterapi. Tujuannya adalah untuk memusnahkan sel leukemia. Regimen kemoterapi yang digunakan tergantung dari jenis leukemianya.3-5,7-12 Terapi biologi : Tujuan terapi ini adalah untuk meningkatkan ketahanan tubuh terhadap kanker. Terapi biologi diberikan melalui injeksi. Untuk beberapa pasien dengan leukemia limfositik kronik, jenis terapi biologi yang digunakan adalah antibodi monoklonal yang akan berikatan dengan sel leukemia sehingga memungkinkan sel kekebalan tubuh membunuh sel leukemia tersebut. Untuk beberapa pasien dengan leukemia mieloid kronik, terapi biologi yang dapat digunakan adalah interferon.1-3,5-11 Terapi radiasi : Terapi radiasi / radioterapi menggunakan sinar x dosis tinggi untuk membunuh sel leukemia. Umumnya mesin radioterapi diarahkan ke limpa, otak, atau bagian tubuh lainnya di mana sel leukemia berkumpul. Pada beberapa pasien mungkin dilakukan radiasi seluruh tubuh (umumnya sebelum dilakukan transplantasi sumsum tulang).1-3,5-11 Transplantasi sel stem : transplantasi sel stem memungkinkan untuk dilakukan terapi dengan dosis obat, radiasi, atau keduanya yang tinggi. Terdapat beberapa macam transplantasi sel stem, yaitu transplantasi sumsum tulang, transplantasi sel stem perifer, dan transplantasi darah umbilikal. Pada pasien LLA yang mempunyai resiko tinggi untuk relaps dilakukan transplantasi sumsum tulang alogenik pada remisi komplit yang pertama. Resiko tinggi untuk relaps yaitu 3-5,7-13 :

Kromosom Philadelphia Perubahan susunan gen MLL Hiperleukositosis Gagal mencapai remisi komplit dalam waktu 4 minggu.Pasien LLA dewasa yang mengalami relaps setelah mencapai remisi komplit harus menjalani transplantasi sumsum tulang alogenik begitu remisi kedua tercapai.

Terapi awal bertujuan untuk menghilangkan gejala dan tanda/remisi. Kemudian, setelah gejala dan tanda menghilang, diberikan terapi lanjutan untuk mencegah kekambuhan / relaps (disebut terapi maintenance). Kebanyakan pasien dengan leukemia akut dapat disembuhkan. Sedangkan leukemia kronik lebih sulit disembuhkan. Selain terapi untuk mengatasi leukemianya, mungkin juga dibutuhkan terapi untuk mengurangi nyeri dan gejala lainnya, yang disebut terapi paliatif. 5,7,11Tahapan terapi LLA:

1. Terapi Remisi (4-6 minggu) :

Prednisone 40 mg/m2 (maks 60 mg) IV/minggu,

Vinkristin 1,5 mg/m2 (maks 2 mg) PO/hari,

Asparginase 10.000 U/m2/hari selama 2 mingguan IM.

2. Terapi Intratekal

Terapi triple : MTX ( metotreksat)

HC ( hidrokortison )

Ara-C ( sitarabin )

Mingguan 6 kali selama induksi dan kemudian tiap 8 minggu untuk 2 tahun

3. Terapi Lanjutan Sistemik

6-MP (6-Merkaptopurin) 50 mg/m2/hari PO

MTX 20 mg/m2/minggu PO, IV, IM

Atur MTX 6-MP diberikan dengan dosis tinggi

4. Penambahan ( Reinforcement )

Vinkristin 1,5 mg/m2 ( maks. 2 mg ) IV tiap 4 minggu

Prednison 40 mg/m2/hari PO X 7 hari tiap 4 mingguKomplikasi LLA

Komplikasi metabolik pada anak dengan LLA dapat disebabkan oleh lisis sel leukemik akibat kemoterapi atau secara spontan dan komplikasi ini dapat mengancam jiwa pasien yang memiliki beban sel leukimia yang besar. Terlepasnya komponen intraselular dapat menyebabkan hiperurisemia, hiperkalsemia, dan hiperfosfatemia dengan hipokalsemia sekuder. Beberapa pasien dapat menderita nefropati asam urat atau nefrokalsinosis. Jarang sekali timbul urolitiasis dengan obstruksi ureter setelah pasien diobati untuk leukemia. Hidrasi, pemberian alopurinol dan alumunium hidroksida, serta penggunaan alkalinisasi urin yang tepat dapat mencegah atau memperbaiki komplikasi ini. Infiltrasi leukemik yang difus pada ginjal juga dapat menimbulkan kegagalan ginjal. Terapi vinkristin atau siklofossamid dapat mengakibatkan peningkatan hormon antidiuretik, dan pemberian antibiotika tertentu yang mengandung natrium, seperti tikarsilin atau kabernisilin, dapat mengakibatkan hipokalemia. Hiperglikemia dapat terjadi pada 10 % pasien setelah pengobatan dengan prednison dan asparaginasi dan memerlukan penggunaan insulin jangka pendek. 6,7,10

Karena efek mielosupresif dan imunosupresif LLA dan juga kemoterapi, anak yang menderita leukemia lebih rentan terhadap infeksi. Sifat infeksi ini bervariasi dengan pengobatan dan fase penyakit. Infeksi yang paling awal adalah bakteri, yang dimanifestasikan oleh sepsis, pneumonia, selulitis, dan otitis media. Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumonia, Staphylococcus epidrmidis, Proteus mirabilis, dan Haemophilus influenza adalah organisme yang biasanya menyebabkan septik. Setiap pasien yang mengalami febris dengan granulositopeniayang berat harus dianggap septik dan diobati dengan antibiotik spektrum luas. Transfusi granulosit diindikasikan untuk pasien dengan granulositopenia absolut dan septikemia akibat kuman gram negatif yang berespon buruk terhadap pengobatan. 9,10,11

Dengan pengguanaan kemoterapi yang intensif dan pemajanan antibiotika atau hidrokortison yang lama, infeksi jamur yang diseminata oleh Candida atau Aspergillus lebih sering terjadi, meskipun organisme itu sulit dibiakkan dari bahan darah. CT scan bermanfaatuntuk mengetahui keterlibatan organ viscera. Abses paru, hati, limpa, ginjal, sinus, atau kulit memberi kesan infeksi jamur. Amfositerin B adalah pengobatan pilihan, dengan 5-fluorositosin dan rifamisin kadang kala ditambahkan untuk memperkuat efek obat tersebut. 9,10,11

Pneumonia Pneumocytis carinii yang timbul selama remisi merupakan komplikasi yang sering dijumpai pada masa lalu, tetapi sekarang telah jarang karena kemoprofilaksis rutin dengan trimetropim-sulfametoksazol. Karena penderita leukemia lebih rentan terhadap infeksi, vaksin yang mengandung virus hidup ( polio, mumps, campak, rubella ) tidak boleh diberikan. 9,10,11

Karena adanya trombositopenia yang disebabkan oleh leukemia atau pengobatannya, manifestasi perdarahan adalah umum tetapi biasanya terbatas pada kulit dan membran mukosa. Manifestasi perdarahan pada sistem saraf pusat, paru, atau saluran cerna jarang terjadi, tetapi dapat mengancam jiwa pasien. Transfusi dengan komponen trommbosit diberikan untuk episode perdarahan. Koagulopati akibat koagulasi intravaskuler diseminata, gangguan fungsi hati, atau kemoterapi pada LLA biasanya ringan. Dewasa ini, trombosis vena perifer atau serebral, atau keduanya, telah dijumpai pada 1 3 % anak setelah diinduksi pengobatan dengan prednison, vinkristin, dan asparaginase. Patogenesis dari komplikasi ini belum diketahui, tetapi disebabkan oleh status hiperkoagulasi akibat obat. Biasanya, obat yang dapat menyebabkan gangguan fungsi trombosit, seperti salisilat, harus dihindaripada penderita leukemia.9,10,11

Dengan adanya keberhasilan dalam pengobatan LLA, perhatian sekarang lebih banyak ditujukan pada efek terapi yang lambat. Profilaksis sistem saraf pusat dan pengobatan sistemik yang diintensifkan telah mengakibatkan leukoensefalopati, mineralisasi mikroangiopati, kejang, dan gangguan intelektual pada beberapa pasien. Pasien juga memiliki resiko tinggi untuk menderita keganasan sekunder. Efek lambat lainnya adalah gangguan pertumbuhan dan disfungsi gonad, tiroid, hati, dan jantung. Kerusakan jantung terutama terjadi secara tersembunyi,karena gangguan fungsional tidak terlihat sampai beberapa tahun kemudian. Terdapat juga beberapa pertanyaan mengenai arteri koroner serta insufiensi miokard dini. Sedikit informasi yang didapat tentang efek teratogenik dan muagenik pada terapi antileukemik; meskipun demikian, tidak ada bukti meningkatnya cacat lahir di antara anak yang dilahirkan oleh orang tua yang penah mendapat pengobatan leukemia.5,7,11Prognosis LLA

Sebelum adanya pengobatan untuk leukemia, penderita akan meninggal dalam waktu 4 bulan setelah penyakit terdiagnosis. Lebih dari 90% penyakitnya bisa dikendalikan setelah menjalani kemoterapi awal. Banyak penderita yang mengalmi kekambuhan, tetapi 50% anak-anak tidak memperlihatkan tanda-tanda leukemia dalam 5 tahun setelah pengobatan. Anak berusia 3-7 tahun memiliki prognosis paling baik. Pada pasien anak-anak maupun dewasa yang jumlah sel darah putih awalnya kurang dari 25.000 sel/mikro L darah cenderung memilik prognosis yang lebih baik daripada penderita yang memiliki jumlah sel darah putih lebih banyak. 7,8,12Pencegahan LLA

Pencegahan LLA meliputi segala kegiatan yang dapat menghentikankejadian suatu penyakit atau gangguan sebelum hal itu terjadi. 7,8,12Pencegahan Primer

1. Pengendalian Terhadap Pemaparan Sinar Radioaktif

Pencegahan ini ditujukan kepada petugas radiologi dan pasien yang penatalaksanaan medisnya menggunakan radiasi. Untuk petugas radiologi dapat dilakukan dengan menggunakan baju khusus anti radiasi, mengurangipaparan terhadap radiasi, dan pergantian atau rotasi kerja. Untuk pasien dapat dilakukan dengan memberikan pelayanan diagnostik radiologi serendah mungkin sesuai kebutuhan klinis.2. Pengendalian Terhadap Pemaparan Lingkungan Kimia

Pencegahan ini dilakukan pada pekerja yang sering terpapar denganbenzene dan zat aditif serta senyawa lainnya. Dapat dilakukan denganmemberikan pengetahuan atau informasi mengenai bahan-bahan karsinogenagar pekerja dapat bekerja dengan hati-hati. Hindari paparan langsungterhadap zat-zat kimia tersebut.

3. Pemeriksaan Kesehatan Pranikah

Pencegahan ini lebih ditujukan pada pasangan yang akan menikah. Pemeriksaan ini memastikan status kesehatan masing-masing calon mempelai.Apabila masing-masing pasangan atau salah satu dari pasangan tersebutmempunyai riwayat keluarga yang menderita sindrom Down atau kelainangen lainnya, dianjurkan untuk konsultasi dengan ahli hematologi. Jadipasangan tersebut dapat memutuskan untuk tetap menikah atau tidak.Pencegahan Sekunder

Pencegahan sekunder bertujuan untuk menghentikan perkembangan penyakitatau cedera menuju suatu perkembangan ke arah kerusakan atau ketidakmampuan.Dapat dilakukan dengan cara mendeteksi penyakit secara dini dan pengobatan yangcepat dan tepat. 7,8,12Pencegahan Tertier

Pencegahan tertier ditujukan untuk membatasi atau menghalangiperkembangan kemampuan, kondisi, atau gangguan sehingga tidak berkembang ketahap lanjut yang membutuhkan perawatan intensif.Untuk penderita leukemia dilakukan perawatan atau penanganan oleh tenaga medis yang ahli di rumah sakit. Salah satu perawatan yang diberikan yaitu perawatan paliatif dengan tujuan mempertahankan kualitas hidup penderita dan memperlambat progresifitas penyakit.Selain itu perbaikan di bidang psikologi, sosial dan spiritual. Dukungan moral dari orang-orang terdekat juga diperlukan.7,8,12DAFTAR PUSTAKA1) Hoffbrand A.V, Pettit J.E, Moss P.A.H. Kapita Selekta Hematologi. Ed.4. Jakarta : ECG, 2005. p.150-1532) Kurnia Y, Santoso M, Rumawas J, Winaktu G, Sularyi T.S, Adam H. Buku Panduan Keterampilan Medik. Jakarta : Biro Publikasi Fakultas Kedokteran Ukrida: 2009: p.53) Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia, National Cancer Institute, US National Institute of Health, 2011, boleh diunduh dari,

http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/childALL/Patient4) Panji IF, Leukemia Limfoblastik Akut. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. jilid 2, edisi 5. Jakarta : ECG, 2009. Hal.1266 1275.5) Conter V, Rizzari C, Sala A, Chiesa R, Citterio M, Biondi A, Acute Lymphoblastic Leukemia, 2004. Boleh diunduh dari

http://www.orpha.net/data/patho/GB/uk-ALL.pdf6) Arif M, Kuspul T, Rakhmi S, Wahyu IW, Wiwiek S, Anantha DT, et all, Leukemia Limfoblastik Akut, Kapita Selekta Kedokteran. jilid 1, edisi 3. Jakarta : 2009.p.563.

7) Parveen K, Michael C. Acute Leukaemias, Malignant Disease, Kumar & Clarks Clinical Medicine, 7th ed. Spain 2005, p. 468 - 472

8) Johan K. Leukemia Mieloblastik Akut_Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. jilid 2. edisi 5, Jakarta: 2009.p.1234 1240.9) Karen S, Clarence SA, Francisco T, Ronald AS, Emmanual CB, Acute Myelogenous Leukemia, 2011. Boleh diunduh dari, http://emedicine.medscape.com/article/197802-overview#showall10) Sameer B, Esteban A, David A, Francisco T, Troy HG, Rajalaxmi McK, et all, Aplastic Anaemia, 2010. Boleh diunduh dari,

http://emedicine.medscape.com/article/198759-overview#showall11) Abidin W, Aru W.S, Hans S.Anemia Aplastik_Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. jilid 2, edisi 5. Jakarta : 2009. p.1116 1126

12) Karen S, Clarence SA, Francisco T, Ronald AS, Rajalaxmi McK, Emmanuel CB, Acute Lymphoblastic Leukemia, 2011. Boleh diunduh dari

http://emedicine.medscape.com/article/207631-medication#showall= 16 tpm/makrodrip

PAGE 0

case lla

Documents