STATUS PASIEN KASUS I

Nama Mahasiswa: I Made Setiadji Pembimbing: Prof. Widagdo, Sp.ANIM: 030.09.114Tanda tangan:

IDENTITAS PASIENNama : An. C Jenis Kelamin : Laki - lakiUmur: 9 tahun 7 bulanSuku Bangsa: IndonesiaTempat / tanggal lahir: 24 November 2004Agama: IslamAlamat: Jl. Bukit Tanjakan No. 19Pendidikan: - Orang tua / WaliAyah:Ibu :

Nama : Tn. FUmur : 39 tahunAlamat : Jl. Bukit Tanjakan No. 19Pekerjaan : WiraswastaPenghasilan: 2.500.000Pendidikan : SMASuku Bangsa : IndonesiaAgama : Islam Nama : Ny. LUmur : 38 tahunAlamat : Jl. Bukit Tanjakan No. 19Pekerjaan : Ibu Rumah TanggaPenghasilan: -Pendidikan : SDSuku Bangsa : IndonesiaAgama : Islam

Hubungan dengan orang tua : pasien merupakan anak kandung

I. RIWAYAT PENYAKITA. ANAMNESISDilakukan secara alloanamnesis dengan Ny. SC (ibu kandung pasien)Lokasi : Bangsal lantai VI Timur, kamar 610Tanggal / waktu: 8 Juni 2014 pukul 20.00Tanggal masuk : 8 Juni 2014 pukul 17.00Keluhan utama: Demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS)Keluhan tambahan: Nyeri sendi, mual muntah, nyeri perut, gusi berdarah

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :Pasien datang diantar kedua orang tuanya ke IGD Rumah Sakit Budhi Asih dengan keluhan demam sejak dua hari sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan naik turun, naik pada malam hari, pagi hari dan siang hari pasien bebas demam. Pasien juga mengeluhkan perutnya sakit pada daerah ulu hati yang disertai mual, dan muntah. Muntah dengan frekuensi dua kali pada satu hari sebelum masuk rumah sakit. Tangan dan kaki pasien terasa pegal-pegal dan linu, pasien mengaku gusi mengeluarkan darah sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit, namun cepat berhenti. Pasien juga mengeluh batuk dan pilek yang terjadi bersamaan dengan demam. Batuk berdahak warna putih, sedangkan pilek dengan lendir berwarna hijau. BAB pasien normal, tidak mencret, tidak ada darah, ataupun titik-titik hitam, terakhir buang air besar satu hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan buang air kecil disangkal, tidak didapatkan kencing bercampur darah, atau kemerahan.Ayah pasien mengatakan bahwa pasien pernah mengalami hal serupa beberapa tahun silam, ayah pasien lupa, tetapi pasien tidak sampai dirawat.

C. RIWAYAT KEHAMILAN / KELAHIRANKEHAMILANMorbiditas kehamilanTidak ada

Perawatan antenatalRutin kontrol ke bidan 1 bulan sekali

KELAHIRANTempat persalinanKlinik

Penolong persalinanBidan

Cara persalinanSpontan

Penyulit : -

Masa gestasiCukup Bulan

Keadaan bayiBerat lahir : 3000 gram

Panjang lahir : 47 cm

Lingkar kepala : (tidak tahu)

Langsung menangis (+)Pucat (-)Nilai APGAR : (tidak tahu)Kelainan bawaan : tidak ada

Kesimpulan riwayat kehamilan / kelahiran: Kehamilan cukup bulan tidak disertai kelainan yang lainnya.

D. RIWAYAT PERKEMBANGANPertumbuhan gigi I: Umur 6 bulan(Normal: 5-9 bulan)Gangguan perkembangan mental : Tidak adaPsikomotor Tengkurap: Umur 4 bulan(Normal: 3-4 bulan) Duduk: Umur 6 bulan(Normal: 6-9 bulan) Berdiri: Umur 12 bulan(Normal: 9-12 bulan) Berjalan: Umur 13 bulan(Normal: 13 bulan) Bicara: Umur 10 bulan(Normal: 9-12 bulan)Perkembangan pubertas Rambut pubis: -Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan : sesuai waktunya

E. RIWAYAT MAKANANUmur (bulan)ASI/PASIBuah / BiskuitBubur SusuNasi Tim

0 2ASI---

2 4ASI ---

4 6ASI---

6 8ASI + Susu Formula+ (6 bulan)+ (6 bulan)-

8 10ASI + Susu Formula++-

10 -12ASI + Susu Formula++-

Umur diatas 1 tahun:Jenis MakananFrekuensi dan Jumlah

Nasi/ pengganti2-3x/ hari

SayurTiap hari (2-3x/hari)

Daging1x/minggu

Telur2x/hari

Ikan1-2x/hari

Tahu2-3x/minggu

Tempe2-3x/minggu

Susu (merk)2 gelas/hari (susu Dancow)

Lain lainMie instan 2x/hari

Kesulitan makan : menurut pengakuan ibu sebelumnya OS tidak sulit makanKesimpulan riwayat makanan : pasien tidak sulit, asupan cukup baik.

F. RIWAYAT IMUNISASIVaksinDasar ( umur )Ulangan ( umur )

BCG2 bulan

DPT / PT2 bulan4 bulan6 bulan5 tahun

Polio0 bulan2 bulan4 bulan6 bulan2 tahun5 tahun

Campak9 bulan2 tahun

Hepatitis B0 bulan6 bulan

Kesimpulan riwayat imunisasi : imunisasi dasar lengkap

G. RIWAYAT KELUARGAa. Corak ReproduksiNoTanggal lahir (umur)Jenis kelaminHidupLahir matiAbortusMati (sebab)Keterangan kesehatan

1.18 September 2000Laki-lakiHidup---Sehat

2. 24 November 2004Laki-LakiHidup---Sakit

b. Riwayat Pernikahan Ayah / WaliIbu / Wali

NamaTn. FNy. L

Perkawinan ke-11

Umur saat menikah25 tahun24 tahun

Pendidikan terakhirSMASD

AgamaIslamIslam

Suku bangsaIndonesiaIndonesia

Keadaan kesehatanSehatSehat

Kosanguinitas--

Penyakit, bila ada--

c. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada yang mengalami hal serupa dengan pasien di keluarga pasien, keluarga pasien tidak memiliki penyakit asma, TB, DM.Kesimpulan Riwayat Keluarga : Tidak ada factor resiko dari keluarga os pasien.

H. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITAPenyakitUmurPenyakitUmurPenyakitUmur

Alergi(-)Difteria(-)Penyakit jantung(-)

Cacingan(-)Diare(-)Penyakit ginjal(-)

DBD(-)Kejang(-)Radang paru(-)

Otitis(-)Morbili(-)TBC(-)

Parotitis(-)Operasi(-)Lain-lain:Gejala serupa(+) sekitar 3 tahun yll.

Kesimpulan Riwayat Penyakit yang pernah diderita : OS pernah mengalami hal serupa beberapa tahun silam, tidak dirawat.

I. RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHANPasien tinggal bersama ayah dan ibunya beserta kakaknya di rumah milik orang tua pasien. Rumah terdiri dari 1 kamar, 1 kamar mandi, 1 dapur, 1 ruang tengah. Ventilasi kurang, sirkulasi tidak cukup baik dan pencahayaan cukup. Rumah terletak dipinggir kali, sumber air bersih dari air tanah. Air limbah rumah tangga disalurkan langsung ke kali dan pembuangan sampah dibuang ke kali. Keadaan lingkungan sekitar rumah padat, jarak antar 1 rumah ke rumah lainnya berdempetan, banyak yang merokok di lingkungan rumah dan banyak hewan peliharaan yang berkeliaran seperti ayam dan bebek. Di sekitar rumah banyak tetangga yang batuk-batuk dan beberapa riwayat batuk-batuk lama.Kesimpulan: Lingkungan perumahan kotor dan kumuhII. PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalisa. Keadaan UmumKesan Sakit: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentisKesan Gizi: Kesan gizi kurangb. Data AntropometriBerat Badan sekarang: 30 kgLingkar Kepala : 52 cm (normosephali, antara +2 SD sampai -2 SD Kurva Neillhaus)Panjang Badan: 155 cmLingkar Lengan Atas : - cm (gizi ?)c. Status GiziKeadaan lain: Anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), dyspnoe (+) BB / U = = 75.8% (Gizi cukup) TB / U = (Tinggi normal) BB / TB = (Gizi normal)Status gizi diatas berdasarkan kurva NCHS, kesimpulan gizi cukupd. Tanda VitalTekanan Darah : 110/70 mmHgNadi: 120 x/menit, kuat, isi cukup, ekual kanan dan kiri, regularNafas: 22 x/menit, tipe abdomino-torakal, inspirasi : ekspirasi = 1 : 2Suhu: 37,6 C, axilla (diukur dengan termometer air raksa)

B. Status LokalisKEPALA: Normocephali, ubun-ubun besar sudah menutupRAMBUT: Rambut hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut, tipisWAJAH: wajah simetris, tidak ada pembengkakan, luka atau jaringan parutMATA:Visus : tidak dilakukanPtosis: -/-Sklera ikterik: -/-Lagofthalmus: -/-Konjunctiva anemis: -/-Cekung: -/- Exophthalmus: -/-Kornea jernih : +/+Strabismus: -/-Lensa jernih: +/+Nistagmus: -/-Pupil: bulat, isokorRefleks cahaya: langsung +/+ , tidak langsung +/+Cekung: -/-TELINGA :Bentuk : normotiaTuli: -/-Nyeri tarik aurikula: -/-Nyeri tekan tragus: -/-Liang telinga: sempitMembran timpani: sulit dinilaiSerumen: +/+Refleks cahaya: sulit dinilaiCairan: -/-HIDUNG :Bentuk: simetrisNapas cuping hidung: -/-Sekret: +/+ Deviasi septum: -Mukosa hiperemis: -/-Konka eutrofiBIBIR: mukosa berwarna merah muda, kering (-), sianosis (-)MULUT: Terdapat perdarahan pada gusi incisivus 2-3LIDAH: Normoglotia, lidah kotor (-)TENGGOROKAN : hiperemis - LEHER : Bentuk tidak tampak kelainan, tidak tampak pembesaran tiroid maupun KGB, tidak tampak deviasi trakea, tidak teraba pembesaran tiroid maupun KGB, trakea teraba di tengahTHORAKS : Inspeksi : Bentuk thoraks simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada pernafasan yang tertinggal, pernafasan torako-abdominal, tidak didapatkan adanya retraksi sela iga. ictus cordis tidak dinilai. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan, gerak napas simetris kanan dan kiri, vocal fremitus sulit dinilai, teraba ictus cordis pada ICS V linea midclavicularis kiri, denyut kuat Perkusi : sonor di kedua lapang paru, jantung dalam batas normal Auskultasi : suara napas vesikuler, reguler, ronchi (-/-), wheezing (-/-), bunyi jantung I-II reguler, punctum maksimum pada ICS V 1 cm linea midclavicularis kiri, murmur (-), gallop (-)ABDOMEN : Inspeksi : perut buncit, tidak dijumpai adanya efloresensi pada kulit perut maupun benjolan, roseola spot (-), kulit keriput (-), gerakan peristaltik (-) Palpasi : supel, nyeri tekan (+) pada region hypogastrium, hipokondrium kanan, hipokondrium kiri, turgor kulit baik. Hepar kanan teraba membesar 3 jari di bawah arcus costae, hepar kiri teraba membesar 2 jari dibawah processus xipoideus NT (+). Lien teraba membesar pada schuffner 3 NT (+). Perkusi : Redup pada daerah pembesaran hepar dan lien, timpani. Auskultasi : bising usus (+), frekuensi 2 x / menitGENITALIA : tidak dilakukan pemeriksaan karena tidak ada indikasiKGB :Preaurikuler: tidak teraba membesarPostaurikuler: tidak teraba membesarSubmandibula: tidak teraba membesarSupraclavicula: tidak teraba membesarAxilla: tidak teraba membesarInguinal: tidak teraba membesarANGGOTA GERAK :Ekstremitas : akral dingin pada keempat ekstremitasC. Status Neurologis Refleks FisiologisKananKiri

Biseps++

Triceps++

Patella++

Achiles++

Refleks PatologisKananKiri

Babinski--

Chaddock--

Oppenheim--

Gordon--

Schaeffer--

Rangsang meningeal

Kaku kuduk-

KananKiri

Kerniq--

Laseq--

Bruzinski I--

Bruzinski II--

Saraf cranialis- N. I (Olfaktorius)Tidak dilakukan pemeriksaan- N. II dan III (Opticus dan Occulomotorius)Pupil bulat isokor 3mm / 3mm, RCL +/+, RCTL +/+- N. IV dan VI (Trochlearis dan Abducens)baik- N. V (Trigeminus)baik- N. VII (Facialis)Wajah simetrisMotorik: baikSensorik: baik- N. VIII (Vestibulo-kokhlearis)Tidak dilakukan pemeriksaan- N. IX, X (Glosofaringeus, Vagus)baik- N. XI (Aksesorius)baik- N. XII (Hipoglosus)baikKULIT : warna sawo matang merata, pucat (-), tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit baik, lembab, pengisian kapiler < 2 detik, petechie (-)TULANG BELAKANG : bentuk normal, tidak terdapat deviasi, benjolan (-), ruam (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG(Lab. Dari IGD pada tanggal 11 April 2014)HematologiHasilNilai Normal

Leukosit 83.6 ribu/ L6 - 17

Eritrosit3.8 jt/ L3.6 - 5.2

Hemoglobin10,0 g/ dL10,7-14,7

Hematokrit29 %33-45

Trombosit42 ribu / L181 521

MCV76.0 fL69 93

MCH26.2 pg22 34

MCHC34.3 g/dL32 36

RDW13.2 % 38oC1. Ceftriaxone 2 x 1gr IV dalam 100cc NaCl dalam 2-3 jam1. Amikacin 2 x 175 mg iv bolus

V. PROGNOSIS Ad Vitam: DubiaAd Functionam: Dubia Ad MalamAd Sanationam: Dubia Ad Malam

FOLLOW UPTglSOAP

9/6/2014Perawatan Hari ke-2Demam hari ke-4 Demam (+) Mual (-) Muntah (-) Nyeri perut (-) BAB (-) BAK normalKU : TSS / CMTTV :TD : 100/70 mmHgNadi : 120 x/memitRR : 25 x/menitSuhu : 38,1 0 CKepala : NormocephaliMata : CA -/- SI -/-Hidung : NCH -/-, secret +/+Mulut : kering () sianosis ()Tho : simetris, retrasksi (-)P:sn vesikuler, rh -/-, wh -/-J: BJ I-II reg, m (-), gallop (-)Abdomen : supel, bu (+), timpani, hepar kanan teraba 3 jari dibawah arcus costae, hepar kiri teraba 2 jari dibawah proc. Xipoideus. Lien schuffner 3, NT (+)Ekstremitas : akral hangat (+)LeukemiaSepsis1. IVFD Kaen 1B 5 cc/kgBB/jam2. PCT 3 x 1.5 Cth suhu > 38oC3. Ceftriaxone 2 x 1gr IV dalam 100cc NaCl dalam 2-3 jam4. Amikacin 2 x 175 mg iv bolus5. Allopurinol 3 x 75 mg6. Periksa : As. Urat, Elektrolit, SADT, UL, AGD, H2TL.7. Konsul hematologi

10/6/2014Perawatan Hari ke-3Demam hari ke-4 Demam (+) Mual (-) Muntah (-) Nyeri perut (-) BAB (-) BAK normal KU : TSS / CMTTV :TD : 100/70 mmHgNadi : 120 x/memitRR : 25 x/menitSuhu : 38,1 0 CKepala : NormocephaliMata : CA -/- SI -/-Hidung : NCH -/-, secret +/+Mulut : kering () sianosis ()Tho : simetris, retrasksi (-)P:sn vesikuler, rh -/-, wh -/-J: BJ I-II reg, m (-), gallop (-)Abdomen : supel, bu (+), timpani, hepar kanan teraba 3 jari dibawah arcus costae, hepar kiri teraba 2 jari dibawah proc. Xipoideus. Lien schuffner 3, NT (+)Ekstremitas : akral hangat (+)

Morbili + Bronkopneumonia1. RL 5 cc/kgBB/jam2. PCT 3 x 1.5 Cth suhu > 38oC3. Ceftriaxone 2 x 1gr IV dalam 100cc NaCl dalam 2-3 jam4. Amikacin 2 x 175 mg iv bolus5. Allopurinol 3 x 75 mg6. Alkalinisasi dengan Bicnat, cek UL per 6 jam7. Rujuk