case kecil app dr henry stefanus
TRANSCRIPT
-
7/25/2019 Case Kecil App Dr Henry Stefanus
1/11
Kasus
Apendisitis Akut
Pembimbing :
dr. T.Henry, Sp.B, Msi, Med
Disusun Oleh :
Steanus !"nathan
##.$%#&.#'(
Kepaniteraan Klinik )lmu Bedah
*akultas Ked"kteran +niersitas Kristen Krida -aana
/S Mardi /ahayu Kudus
#' 0"ember $%#( 1 $2 !anuari $%#(
-
7/25/2019 Case Kecil App Dr Henry Stefanus
2/11
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
0ama Mahasis3a : Steanus !"nathan
0)M : ## $%#& #'(
Tanda Tangan
D"kter pembimbing : dr. T.Henry, SpB, Msi, Med ....................
I. IDENTITAS PASIEN
0ama : Tn. A !enis kelamin : Pria
+mur : 2% tahun Status perka3inan : Menikah
Pendidikan : SMA Agama : )slam
Peker4aan : Karya3an S3asta Alamat : Kedung3aru 5"r
/T. %6 /-. %2,
Karanganyar, Demak
0" 7M : (&8999 Tanggal masuk /S : $2 0"ember $%#(
PAS)0 DATA0; K /S
Sendiri < Bisa 4alan < Tidak bisa 4alan < Dengan alat bantu
Diantar "leh keluarga : =a < Tidak
II. ANAMNESIS
Autoanamnesis, tanggal $2 0"ember $%#(, pukul : ##.%% -)B.
Keluhan utama
0yeri perut kanan ba3ah
Ria!at Pen!a"it Se"a#an$
2
-
7/25/2019 Case Kecil App Dr Henry Stefanus
3/11
OS datang dengan keluhan nyeri perut se4ak 2 hari yang lalu. 0yeri dirasakan hilang
timbul, dan a3alnya dirasakan pada daerah sekitar pusar. 0yeri yang dirasakan tidak men4alar
hingga ke bagian dada, atau pinggang. 0yeri dirasakan terutama saat OS ber4alan, dan 4uga
batuk. Keluhan nyeri perut disertai dengan adanya demam, mual, dan muntah, serta pusing.
Demam dirasakan se4ak 2 hari yang lalu, dan berlangsung sepan4ang hari, tidak disertai
menggigil. Keluhan demam tidak disertai dengan munulnya perdarahan pada gusi maupun
hidung, dan munulnya bintik>bintik pada tubuh OS, serta tidak disertai dengan batuk dan pilek.
OS mengaku, mual dirasakan sepan4ang hari, dan kemudian muntah sebanyak $ kali berupa air,
dan makanan. OS 4uga mengaku bah3a nasu makannya 4uga menurun pada hari tersebut.
Keluhan BAK dan BAB disangkal.
# hari SM/S, OS merasakan nyeri perutnya berpindah ke sebelah kanan ba3ah, dan
nyeri perutnya terasa lebih hebat dibandingkan $ hari sebelumnya. 0yeri dirasakan men4alar
hingga ke arah pinggang kanan. 0yeri dirasakan terutama saat OS ber4alan, dan 4uga batuk.
Demam masih berlangsung sepan4ang hari. Mual masih dirasakan, dan OS mengalami muntah
sebanyak 2 kali pada hari tersebut. OS 4uga mengaku, bah3a nasu makannya semakin menurun.
BAK n"rmal, be3arna kuning 4ernih, tidak ada darah, tidak terasa panas, tidak nyeri, dan tidak
berpasir. BAB n"rmal, padat, be3arna kuning, dan tidak hitam.
Ria!at Pen!a"it Dahulu %
Keluhan yang sama sebelumnya : Tidak ada ?Baru pertama kali@
Trauma terdahulu : Tidak ada
Operasi : Tidak pernah
/i3ayat Alergi : Tidak ada
Sistem Sara : Tidak ada
Sistem Kardi"askular : Tidak ada
Sistem ;astr"intestinal : Tidak ada
Sistem +rinarius : Tidak ada
Sistem ;enitalis : Tidak ada
Sistem Muskul"skeletal : Tidak ada
Ria!at Pen!a"it Kelua#$a
/i3ayat penyakit 4antung, diabetes melitus, ur"litiasis, tum"r, alergi disangkal.
Ria!at Sosial E"onomi
3
-
7/25/2019 Case Kecil App Dr Henry Stefanus
4/11
Pasien merupakan se"rang karya3an s3asta dan 4arang mengk"nsumsi makanan di
pinggir 4alan. /i3ayat s"sial ek"n"mi ukup.
III. PEMERIKSAAN
&. Status Umum
Kea'aan umum : Tampak sakit sedang
Kesa'a#an : 7"mp"s mentis
Tan'a (ital :
Tekanan darah : #2%@, de"rmitas ?>@, darah ?>@, krusta ?>@
Mulut : Bibir sian"sis ?>@, atr"i papil lidah ?>@, aring hipremis ?>@, t"nsil T#@Lehe# : Trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran kelen4ar getah bening
maupun tir"id, nyeri tekan ?>@
Tho#a-
)nspeksi : Bentuk th"ra n"rmal, barrel hest ?>@, pergerakan dada simetris saat statis dan
dinamis, tipe pernapasan th"ra"abd"minal, retraksi sela iga )7S )>F ?>@, itus
"rdis tidak terlihat
Palpasi : Simetris pada keadaan statis dan dinamis, retraksi sela iga ?>@, nyeri tekan ?>@,
itus "rdis teraba # m lateral linea midlaiularis sinistra sela iga FParu>paru
Perkusi : S"n"r di kedua lapang paru
Auskultasi : Suara napas esikuler, r"nkhi >, 3heeGing >
!antung
Perkusi : Batas kanan : )7S )F linea sternalis detra
Batas atas : )7S )) linea sternalis sinistra
Pinggang : )7S ))) linea parasternal sinistra
4
-
7/25/2019 Case Kecil App Dr Henry Stefanus
5/11
Batas kiri : )7S F # m lateral linea midla kiri
Auskultasi : Bunyi 4antung )>)) regular, murmur ?>@, gall"p ?>@
A)'omen
)nspeksi : Tampak datar, lesi kulit ?>@, sikatrik ?>@, aput medusae ?>@, pembuluh darah
k"lateral ?>@, ben4"lan ?>@
Auskultasi : Bising usus ?E@, n"rm"peristaltik
Palpasi : Dinding perut : 0yeri tekan MBurney ?E@, /eb"und
Tenderness ?E@, Deans musular ?E@ pada titik
MBurney, /"sing sign ?E@, Blumberg sign ?E@,
Obturat"r sign ?>@, Ps"as sign ?>@, massa abd"men ?> @ Hati : Tidak teraba pembesaran
5impa : Tidak teraba pembesaran
Perkusi : Timpani, Shiting dullness ?>@ nyeri ket"k 7FA ?>@
enital % Tidak dilakukan
/olo" Du)u# % T"nus spinhter ani baik, ampula reti tidak k"laps, muk"sa liin, nyeri
tekan arah 4am >## ?>@, massa ?>@, pada handsh""n eses ?E@,
darah ?>@
E"st#emitas %
E"st#emitas De-t#a Sinist#a
Su*e#io#
Akral Hangat ?E@ Hangat ?E@
5uka Tidak ada Tidak ada
Ot"t : t"nus 0"rm"t"nus 0"rm"t"nus
Ot"t : massa utr"i utr"i
Sendi 0"rmal 0"rmal
;erakan Tidak terbatas Tidak terbatas
Sens"rik 0"rmal 0"rmal
Kekuatan (((( ((((
dema > >
De"rmitas > >
In0e#io#
Akral Hangat ?E@ Hangat ?E@
5uka > >
Ot"t : t"nus 0"rm"t"nus 0"rm"t"nusOt"t : massa utr"i utr"i
Sendi 0"rmal 0"rmal
;erakan Tidak terbatas Tidak terbatas
Sens"rik 0"rmal 0"rmal
Kekuatan (((( ((((
dema > >
De"rmitas > >
5
-
7/25/2019 Case Kecil App Dr Henry Stefanus
6/11
Status lo"alis
)nspeksi : Tampak datar, lesi kulit ?>@, sikatrik ?>@, aput medusae ?>@, pembuluh darah
k"lateral ?>@, ben4"lan ?>@Auskultasi : Bising usus ?E@, n"rm"peristaltik
Palpasi : Dinding perut : 0yeri tekan MBurney ?E@, /eb"und tenderness ?E@,
Deans musulare ?E@ pada titik MBurney, /"sing sign ?E@, Blumberg sign ?E@, Obturat"r sign ?>@,
Ps"as sign ?>@, massa abd"men ?> @
Perkusi : Timpani, Shiting dullness ?>@ nyeri ket"k 7FA ?>@
2. Pemeriksaan Penunjang
Peme#i"saan La)o#ato#ium
Tanggal $2 0"ember $%#(
Hemat"l"gi;"l"ngan darah O P"siti
-aktu perdarahan #.2% menit # 1 2
-aktu pembekuan (.%% menit $ 1 '
Hem"gl"bin #$,# ##,6 > #(,%
Leu"osit &123 #i)u,ul 425 + &126
Hemat"krit 2' &% 1 ($
6
0yeri tekan
MBurney ?E@
/eb"undtenderness ?E@
Deans musulare
?E@
Blumberg sign
?E@ /"sing sign
?E@
-
7/25/2019 Case Kecil App Dr Henry Stefanus
7/11
Tr"mb"sit $6 ribu
-
7/25/2019 Case Kecil App Dr Henry Stefanus
8/11
Palpasi : 0yeri tekan MBurney ?E@, /eb"und tenderness ?E@, Deans musulare ?E@ pada
titik MBurney, /"sing sign ?E@, Blumberg sign ?E@, Obturat"r sign ?>@, Ps"as
sign ?>@, massa abd"men ?> @
2. Pemeriksaan Penunjang
Peme#i"saan La)o#ato#ium
Tanggal $2 0"ember $%#(
Hemat"l"gi:
Leu"osit #2,6 ribu$%
9. PEMERIKSAAN PENUN:AN ;AN:URANtanda perdarahan, seperti mimisan,
gusi berdarah, dan munulnya petehiae.
Pada pemeriksaan penun4ang, tidak ditemukan peningkatan hemat"ktrit ataupun
penurunan tr"mb"sit
)neksi saluran kemih
Dasar diagn"sis yang mendukung
Adanya keluhan demam, yang disertai nyeri perut kanan ba3ah yang men4alar
hingga pinggang kanan.
Pada pemeriksaan darah, didapatkan kadar neutr"il yang meningkat, yang dapat
diurigai sebagai salah satu tanda ineksi.
Dasar diagn"sis yang tidak mendukung
Tidak ada keluhan saat BAK. Pada anamnesis, BAK OS n"rmal be3arna kuning
4ernih, tidak ada darah, tidak terasa panas, tidak nyeri, dan tidak berpasir.
9III. PENATALAKSANAAN
Dilakukan pembedahan: Open Appendikt"mi
Medikament"sa ?Pre>"perasi@
)F*D /5 $6 tetes
-
7/25/2019 Case Kecil App Dr Henry Stefanus
11/11
0"n>medikament"sa ?Pre>"perasi@
Puasa
0"n>medikament"sa ?P"st>"perasi@
Diet bebas
I>. PRONOSIS
Ad itam : dubia ad b"nam
Ad ungsi"nam : dubia ad b"nam
Ad sanati"nam : dubia ad b"nam
11