Pendahuluan

Pada wanita hamil, banyak perubahan yang terjadi pada tubuh, namun perubahan yang

terjadi umumnya bersifat fisiologis, yang berarti normal untuk kehamilan. Apabila perubahan

yang terjadi berlebihan dan mengganggu jalannya proses kehamilan/persalinan baik terhadap ibu

maupun janin, maka hal tersebut sudah menjadi patologis. Beberapa perubahan yang merupakan

penyakit penyulit kehamilan adalah diabetes mellitus gestasional (DMG), asma yang terjadi pada

masa kehamilan, dan gangguan tiroid pada masa kehamilan, baik hipertiroid maupun hipotiroid.

Pada kehamilan, normalnya terjadi resistensi insulin, namun apabila pankreas tidak mampu

mengkompensasi perubahan yang terjadi, maka terjadilah diabetes mellitus gestasional. DMG

merupakan tipe diabetes mellitus yang baru terjadi saat kehamilan, sebelum kehamilan tidak

ditemukan adanya peningkatan kadar gula darah. Penyakit ini umumnya ditangani secara non-

farmakologis dengan mengatur diet dan olahraga, apabila diperlukan barulah dipegunakan

insulin maupun obat hipoglikemik oral. Asma merupakan gangguan penyumbatan saluran napas

(bronkus) reversibel. Asma umum terjadi pada wanita muda dan dengan demikian sering

ditemukan selama kehamilan. Studi berdasarkan Kwon dkk memperkirakan prevalensi asma

pada kehamilan berkisar antara 4 dan 8 persen. Wanita yang memiliki asma, pada saat kehamilan

akan lebih sering mengalami eksaserbasi dan bahkan dapat mencetuskan penyulit kehamilan

yang lain, termasuk gangguan bagi janin. Kelainan tiroid yang dapat terjadi dalam kehamilan

adalah hipertiroid maupun hipotiroid. Gangguan tiroid yang dialami oleh ibu dapat juga terjadi

pada janin, karena itu keadaan janin juga harus terus dipantau.

Perubahan Fisiologi Metabolisme Karbohidrat pada Kehamilan

Sebagai respon terhadap peningkatan kebutuhan janin dan plasenta yang tumbuh pesat,

wanita hamil mengalami perubahan-perubahan metabolik yang besar dan intens. Jelaslah tidak

ada proses fisiologis lain selama kehidupan pascanatal yang dapat memicu perubahan metabolik

sebesar ini. Pada trimester ketiga, laju metabolik basal ibu meningkat 10 sampai 20 persen

dibandingkan dengan keadaan tak hamil. Hal ini meningkat lagu sebanyak 10 persen pada wanita

dengan gestasi kembar. Dari sudut pandang lain, tambahan kebutuhan total energi selama

kehamilan diperkirakan mencapai 80.000 kkal atau sekitar 300 kkal/hari.1

1

Sebagian besar dari penambahan berat selama kehamilan disebabkan oleh uterus dan

isinya, payudara, dan peningkatan volume darah serta cairan ekstrasel ekstravaskular. Sebagian

kecil dari peningkatan ini dihasilkan oleh perubahan metabolik yang menyebabkan peningkatan

air sel dan pengendapan lemak dan protein baru – disebut sebagai cadangan ibu (maternal

reserves). Penambahan berat badan selaman kehamilan adalah sekitar 12,5kg atau 27,5 lb.1,2

Jaringan dan cairan 10 minggu 20 minggu 30 minggu 40 minggu

Janin 5 300 1500 3400

Plasenta 20 170 430 650

Cairan amnion 30 350 750 800

Uterus 140 320 600 970

Mammae 45 180 360 405

Darah 100 600 1300 1450

Cairan ekstraseluler 0 30 80 1480

Lemak 310 2050 3480 3345

Total 650 4000 8500 12500

Tabel 1. Penambahan berat badan selama kehamilan1,2

Metabolisme karbohidrat. Kehamilan normal ditandai oleh hipoglikemia puasa,

hiperglikemia pascamakan, dan hiperinsulinemia ringan. Peningkatan kadar basal insulin plasma

pada kehamilan normal ini berkaitan dengan beberapa respon khas terhadap ingesti glukosa.

Sebagai contoh, setelah asupan glukosa melalui makan, wanita hamil memperlihatkan

hiperglikemia dan hiperinsulinemia yang berkepanjangan serta penekanan glukagon yang lebih

besar. Hal ini tidak dapat dijelaskan oleh penurunan metabolisme insulin karena waktu-paruhnya

selama kehamilan tidak berubah. Respons ini konsisten dengan keadaan resistensi insulin perifer

yang dipicu oleh kehamilan, yang tujuannya mungkin adalah memastikan ketersediaan glukosa

bagi janin pascamakan. Sensitivitas insulin pada kehamilan normal tahap lanjut adalah 45 sampai

70 persen lebih rendah daripada wanita tak hamil.1

Mekanisme-mekanisme yang berperan menyebabkan resistensi insulin belum sepenuhnya

dipahami. Progesteron dan estrogen dapat bekerja, secara langsung atau tak-langsung,

memerantarai resistensi ini. Kadar laktogen plasenta dalam plasma meningkat seiring gestasi,

dan hormon protein ini ditandai oleh efek mirip hormon pertumbuhan yang dapat menyebabkan

2

peningkatan lipolisis disertai pembebasan asam lemak. Meningkatnya konsentrasi asam lemak

bebas dalam darah juga dapat membantu meningkatkan resistensi jaringan terhadap insulin.1

Wanita hamil berubah cepat dari keadaan pascamakan yang ditandai oleh peningkatan

menetap kadar glukosa ke keadaan puasa yang ditandai oleh penurunan glukosa plasma dan

sebagian asam amino. Secara bersamaan, konsentrasi asam lemak bebas, tigliserida, dan

kolesterol plasma meningkat. Perubahan bahan bakar dari glukosa ke lemak selama kehamilan

ini disebut sebagai accelerated starvation (percepatan kelaparan). Yang jelas, jika wanita hamil

puasa berkepanjangan maka perubahan-perubahan ini menjadi lebih mencolok dan cepat timbul

ketonemia.1,2,3

Perubahan Fisiologi Saluran Napas pada Kehamilan

Diafragma terangkat sekitar 4 cm selama kehamilan. Sudut subkosta melebar secara

bermakna karena diameter melintang sangkar toraks meningkat sekitar 2 cm. Lingkar toraks

meningkat sekitar 6 cm, tetapi tidak cukup untuk mencegah pegurangan volume paru residual

yang terjadi akibat naiknya diafragma.1,2,3 Pergerakan diafragma pada wanita hamil sebenarnya

lebih besar daripada wanita tak hamil.1

Kecepatan napas pada hakikatnya tidak berubah, tetapi volume tidal (tidal volume) dan

resting minute ventilation meningkat secara bermakna seiring dengan perkembangan kehamilan.

Meningkatnya minute ventilation ini disebabkan oleh beberapa faktor termasuk meningkatnya

dorongan respirasi terutama karena efek stimulatorik progesteron, volume cadangan ekspirasi

yang rendah, dan alkalosis respiratorik terkompensasi. Hal-hal ini akan dibahas secara lebih

rinci.1

Kapasitas residual fungsional dan volume residual berkurang akibat terangkatnya

diafragma. Laju aliran/arus ekspirasi puncak menurun secara progresif seiring dengan

perkembangan gestasi. Compliance paru tidak dipengaruhi oleh kehamilan; tetapi airway

conductance meningkat dan resistensi paru total berkurang, mungkin akibat pengaruh

progesteron. Kapasitas bernapas maksimal (maximum breathing capacity) dan kapasitas vital

paksa atau berwaktu tidak banyak berubah. Masih belum jelas apakah closing volume-volume

paru saat saluran-saluran napas di bagian dependen paru mulai menutup sewaktu ekspirasi-

berubah. Selama ini volume tersebut dianggap lebih tinggi pada kehamilan meskipun sekarang

3

dipertanyakan. Meningkatnya kebutuhan oksigen dan mungkin bertambahnya critical closing

volume yang ditimbulkan oleh kehamilan cenderung menyebabkan penyakit pernapasan menjadi

lebih serius selama gestasi.1,2

Jumlah oksigen yang disampaikan ke paru oleh volume tidal yang meningkat jelas

melebihi kebutuhan oksigen yang ditimbulkan oleh kehamilan. Selain itu, massa hemoglobin

total, dan pada gilirannya kapasitas darah mengangkut oksigen total, meningkat secara bermakna

selama kehamilan, demikian juga curah jantung. Karena itu, perbedaam oksigen arteriovena ibu

berkurang.1

Meningkatnya perasaan keinginan bernapas merupakan hal yang umum dijumpai bahkan

pada awal kehamilan. Hal ini dapat dianggap adanya dispnea yang seolah menunjukkan adanya

kelainan paru atau jantung meskipun sebenarnya tidak. Dispneu fisiologis ini diperkirakan

disebabkan oleh meningkatnya volume tidal yang sedikit menurunkan PCO2 darah, yang secara

paradoks menyebabkan dispnea. Meningkatnya upaya respirasi, dan pada gilirannya

berkurangnya PCO2, selama kehamilan kemungkinan besar dipengaruhi terutama oleh

progesteron dan, dengan derajat yang lebih rendah, oleh estrogen. Progesteron tampaknya

bekerja di sentral, yaitu menurunkan ambang dan meningkatkan sensitivitas respon hemorefleks

terhadap CO2. Untuk mengkompensasi alkalosis respiratorik yang terjadi, kadar bikarbonat

plasma berkurang dari 26 menjadi sekitar 22 mmol/L. Meskipun hanya meningkat minimal

namun pH darah sudah dapat menggeser kurva disosiasi oksigen ke kiri. Pergeseran ini

meningkatkan afinitas hemoglobin ibu terhadap oksigen-efek Bohr-sehingga terjadi penurunan

kapasitas darah ibu dalam membebaskan oksigen. Hal ini mengompensasi karena peningkatan

ringan pH juga merangksang peningkatan 2,3-difosfogliserat di eritrosit ibu. Hal ini menggeser

balik kurva ke kanan. Karena itu, berkurangnya PCO2 akibat hiperventilasi ibu membantu

pemindahan karbondioksida dari janin ke ibu sembari juga mempermudah pelepasan oksigen ke

janin.1

Perubahan Fisologi Endokrin (Tiroid) pada Kehamilan

Kelenjar tiroid. Perubahan fisiologis pada kehamilan menyebabkan kelenjar tiroid

meningkatkan produksi hormon tiroid hingga 40 sampai 100 persen untuk memenuhi kebutuhan

ibu dan janin. Untuk mencapai hal tersebut, terjadi sejumlah perubahan yang dipicu oleh

4

kehamilan. Secara anatomis, kelenjar tiroid mengalami pembesaran moderat selama kehamilan

akibat hiperplasia kelenjar dan peningkatan vaskularitas. Pembesaran ini tidak patologis, tetapi

kehamilan normal biasanya tidak menyebabkan tiromegali yang signifikan. Karena itu, setiap

pembesaran tiroid perlu diteliti.1,2

Sejak awal trimester pertama, kadar protein pembawa utama-thyroxine binding globulin-

meningkat, mencapai puncaknya pada sekitar 20 minggu, dan menetap pada sekitar dua kali lipat

kadar basal sepanjang sisa kehamilan. Tiroksin (T4) total serum meningkat pesat dimulai antara 6

dan 9 minggu dan mendatar pada 18 minggu. Kadar T4 bebas serum sedikit meningkat dan

memuncak bersama dengan kadar hCG, lalu keduanya kembali ke normal. Peningkatan

triiodotironin (T3) total lebih menonjol hingga 18 minggu dan setelah itu mendatar. Kadar

thyroid releasing hormone (TSH) tidak meningkat selama kehamilan normal tetapi

neurotransmiter ini mampu melewati plasenta dan mungkin berfungsi merangsang hipofisis janin

untuk mengeluarkan tirotropin. Yang menarik, sekresi T3 dan T4 tidak serupa untuk semua

wanita hamil. Sekitar sepertiga wanita hamil mengalami hipertiroksinemia relatif, cenderung

mengeluarkan T3, dan kadar tirotropin serum yang meninggi (meskipun normal). Karena itu,

penyesuaian tiroid selama kehamilan mungkin cukup bervariasi.1

Subunit bebas dari hCG memiliki kemiripan struktur dengan glikoprotein tirotropin

(TSH),, sehingga menghasilkan aktivitas tirotropik intrinsik dan karenanya, kadar serum yang

tinggi akan menyebabkan stimulasi tiroid. Memang, kadar tirotropin menururn pada lebih dari 80

persen wanita hamil, sementara kadar tersebut tetap dalam kisaran normal untuk wanita tak

hamil.1

Penekanan normal TSH selama kehamilan dapat menyebabkan kesalahan diagnosis

hipertiroidisme subklinis. Yang lebih memerlukan perhatian adalah kemungkinan kegagalan

mengidentifikasi wanita dengan hipotiroidisme tahap awal karena tertekannya TSH. Perubahan

regulasi tiroid yang kompleks ini tampaknya tidak mempengaruhi status tiroid ibu seperti

diukkur oleh pemeriksaan-pemeriksaan metabolik. Meskipun laju metabolik basal meningkat

progresif selama kehamilan normal hingga 25 persen namun sebagian besar dari peningkatan

konsumsi oksigen ini dapat dikaitkan dengan aktivitas metabolik janin. Jika luas permukaan

tubuh janin diperhitungkan bersama dengan luas ibunya, maka laju metabolik yang diperkirakan

dan yang diamati sama dengan yang dijumpai pada wanita tak hamil.1,2

5

Diabetes Mellitus Gestasional

Diabetes mellitus merupakan penyakit metabolik dengan penyebab yang beragam,

ditandai adanya hiperglikemi kronis serta perubahan metabolisme akibat defek sekresi atau kerja

insulin, atau keduanya. Diabetes mellitus merupakan komplikasi medik yang sering terjadi pada

kehamilan. Ada dua macam perempuan hamil dengan diabetes, yaitu;2,4

Perempuan hamil dengan diabetes yang sudah diketahui sejak sebelum perempuan tersebut

hamil (pregestasional)

Perempuan hamil dengan diabetes yang baru diketahui setelah perempuan tersebut hamil

(diabetes mellitus gestasional)

Diabetes mellitus gestasional (DMG) adalah intoleransi glukosa yang dimulai atau baru

ditemukan pada waktu hamil. Tidak dapat dikesampingkan kemungkinan adanya intoleransi

glukosa yang tidak diketahui yang muncul seiring kehamilan. Setelah ibu melahirkan, keadaan

DMG seringakan kembali ke regulasi glukosa normal.4

Komplikasi yang mungkin terjadi pada kehamilan dengan diabetes sangat bervariasi.

Pada ibu akan meningkatkan resiko terjadinya preeklamsia, seksio sesarea, dan terjadinya DM

tipe 2 di kemudian hari, sedangkan pada janin meningkatkan resiko terjadinya makrosomia,

trauma persalinan, hiperbilirubinemia, hipoglikemi, hipokalsemia, polisitemia, sindroma distres

respirasi (ARDS), serta meningkatnya mortalitas janin.4

Patofisiologi. Sebagian kehamilan ditandai dengan adanya resistensi insulin dan

hiperinsulinemia, yang sebenarnya fisiologis, namun pada beberapa perempuan akan menjadi

faktor predisposisi untuk terjadinya DM selama kehamilan. Resistensi ini berasal dari hormon

diabetogenik hasil sekresi plasenta yang terdiri atas hormon pertumbuhan (growth hormone),

corticotropine releasing hormone, placental lactogen, dan progesteron. Hormon ini dan

perubahan endokrinologik serta metabolik akan menyebabkan perubahan dan menjamin pasokan

bahan bakar dan nutrisi ke janin sepanjang waktu. Akan terjadi diabetes mellitus gestasional

apabila fungsi pankreas tidak cukup untuk mengatasi keadaan resistensi insulin yang diakibatkan

oleh perubahan hormon diabetogenik selama kehamilan. Kadar glukosa yang meningkat pada ibu

hamil sering menimbulkan dampak yang kurang baik terhadap bayi yang dikandungnya. Bayi

yang lahir dari ibu dengan DM biasanya lebih besar, dan bisa terjadi juga pembesaran dari organ-

6

organnya (hepar, kelenjar adrenal, jantung). Segera setelah lahir, bayi dapat mengalami

hipoglikemia karena produksi insulin janin yang meningkat, sebagai reaksi terhadap kadar

glukosa ibu yang tinggi. Oleh karena itu, setelah bayi dilahirkan, kadar glukosanya perlu

dipantau dengan ketat. Ibu hamil penderita diabetes mellitus yang tidak terkontrol dengan baik

akan meningkatan resiko terjadinya keguguran atau bayi lahir mati. Bila diagnosis diabetes

mellitus sudah dapat ditegakkan sebelum kehamilan, tetapi tidak terkontrol dengan baik, maka

janin beresiko mempunyai kelainan kongenital.2,4

Implikasi antepartum. Morbiditas antepartum pada perempuan dengan DMG, adalah

kemungkinan terjadinya gangguan hipertensi. Oleh karena itu, perlu pemantauan tekanan darah,

kenaikan berat badan, dan ekskresi proteinuria, khususnya pada paruh kedua kehamilan secara

baik. Risiko klinik antepartum yang paling dominan dari DMG adalah terhadap janinnya. Risiko

terjadinya kelainan kongenital pada janin akan meningkat, terutama pada bayi yang ibunya

mengalami hiperglikemia berat. Dalam keadaan seperti ini sebaiknya dilakukan konseling dan

pemeriksaan USG yang terarah untuk mendeteksi kelainan janin. Kematian janin intrauterin

merupakan salah satu komplikasi yang bisa terjadi pada kehamilan dengan diabetes, termasuk

pula perempuan diabetes mellitus gestasional yang tidak dikelola dengan baik. Pasien semacam

ini hendaknya dirujuk ke pusat pelayanan kesehatan yang lebih baik agar dapat dilakukan

pemantauan gerakan janin dan pemeriksaan kardiotokografi.4,5

Makrosomia (bayi dengan berat lebih dari 4000 g) merupakan morbiditas yang paling

sering dijumpai dan merupakan masalah serius karena bisa menyebabkan timbulnya kesulitan

dan trauma persalinan. Makrosomia diduga disebabkan oleh adanya glukosa janin yang

berlebihan akibat hiperglikemia pada ibu, selain faktor lainnya seperti ibu yang gemuk

(obesitas), ras dan etnis. Perempuan hamil dengan diabetes dan obees atau dengan kenaikan berat

badan waktu hamil berlebihan, merupakan faktor risiko utama terjadinya preeklamsia, seksio

sesarea, kelahiran prematur, makrosomia dan kematian janin.2,4

Diagnosis dan skrining DMG. Skrining awal diabetes melitus gestasional adalah dengan

cara melakukan pemeriksaan beban 50 g glukosa pada kehamilan 24-28 minggu. Untuk tes ini

pasien tidak perlu puasa. Kadar glukosa serum atau plasma yang normal harus kurang dari 130

mg per dl atau kurang dari 140 mg per dl. Dengan memakai nilai 130 mg per dl atau lebih akan

meningkatkan sensitivitas tes sekitar 80-90%, tetapi menurunkan spesifitasnya dibanding bila

7

dipakai nilai 140 mg per dl atau lebih. Apabila yang dipakai hanya nilai 130 mg/dl, hal ini akan

meningkatkan terdeteksinya kasus diabetes mellitus gestasional yang berarti akan meningkatkan

hasil positif palsu. Oleh karena itu, untuk mendeteksi adanya diabetes mellitus gestasional

sebaiknya tidak dipakai hanya satu nilai, tetapi keduanya yaitu 130 mg/dl dan 140 mg/dl. Hasil

tes satu jam yang abnormal harus dilanjutkan dengan pemeriksaan beban 100 g glukosa. Selama

tiga hari pasien disuruh diet yang tidak ketat, kemudian dilakukan pemeriksaan darah puasa yang

diambil dari pembuluh darah vena, serta setelah 1,2, dan 3 jam pemberian 100 g glukosa. Selama

periode pemeriksaan pasien harus tetap duduk dan tidak boleh merokok. Untuk kriteria

diagnostik sering dipakai kriteria dari the National Diabetes Data Group (NDDG), tetapi

beberapa memakai kriteria dari Carpenter dan Coustan. Diagnosis diabetes mellitus gestasional

ditegakkan apabila didapatkan dua atau lebih nilai yang abnormal. Kriteria diagnostik tersebut

dapat dilihat pada tabel 2.4,5

Darah National Diabetes Data Group Carpenter and Coustan

Puasa 105 mg per dl 95 mg per dl

1 – jam 190 mg per dl 180 mg per dl

2 – jam 165 mg per dl 155 mg per dl

3 – jam 145 mg per dl 140 mg per dl

Tabel 2. Kriteria diagnosis DMG4,5

Pengelolaan. Penanganan yang paling umum dan sering digunakan secara klinis adalah

pemeriksaan konsentrasi gula darah ibu agar konsentrasi gula darah dapat dipertahankan seperti

kehamilan normal. Pada perempuan dengan DMG harus dilakukan pengamatan gula darah

preprandial dan postprandial. Fourth International Workshop Conference on Gestational

Diabetes Mellitus menganjurkan untuk mempertahankan konsentrasi gula darah kurang dari 95

mg/dl sebelum makan dan kurang dari 140 dan 120 mg/dl, satu dan dua jam setelah makan.

Pendekatan dengan pengaturan pola makan bertujuan menurunkan konsentrasi glukosa serum

maternal, dengan cara membatasi asupan karbohidrat hingga 40-50% dari keseluruhan kalori,

protein 20%, lemak 30-40%, makan tinggi serat. Kenaikan berat badan selama kehanilan

diusahakan hanya sekitar 11-12,5 kg saja. Program pengaturan gizi dan makanan yang

dianjurkan oleh Ikatan Diabetes Amerika (American Diabetes Association) adalah pemberian

kalori dan gizi yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan kehamilan dan mengurangi

8

hiperglikemi ibu. Kalori harian yang dibutuhkan bagi perempuan dengan berat badan normal

pada paruh kedua kehamilan adalah 30 kcal/kgBB. Bila indeks massa tubuh (BMI) lebih dari 30

kg/m2, maka dianjurkan asupan rendah kalori sampai 30-33% (sekitar 25 kcal/kgBB). Diet ini

akan mencegah terjadinya ketonemia. Olahraga teratur akan memperbaiki kontrol kadar gula

darah pada perempuan hamil dengan DMG walaupun pengaruhnya terhadap hasil perinatal

belum jelas.2,4,5

Pemberian insulin. Insulin yang diberikan untuk mengurangi penyulit yang berkaitan

dengan makrosomia pada wanita dengan DMG dan euglikemia puasa telah lama diperdebatkan.

Empat penelitian teracak yang dilaporkan antara tahun 1989 dan 2001 memperlihatkan bahwa

terapi intensif tidak banyak berefek pada berat lahir, trauma lahir, persalinan operatif, atau

penyulit neonatus. Sebagian besar dokter, memulai terapi insulin pada wanita dengan DMG jika

kadar glukosa puasa melebihi 105 mg/dl yang menetap meskipun pasien telah menjalani terapi

diet. Pada awal terapi biasanya diberikan dosis total 20 sampai 30 unit sekali sehari, sebelum

sarapan. Dosis total biasanya dibagi menjadi dua pertiga insulin kerja sedang (intermediate

acting) dan sepertiga insulin kerja singkat (short acting). Dapat juga diberikan insulin dosis

terbagi berdasarkan berat yang diberikan dua kali sehari.4

Obat hipoglikemik oral. Berdasarkan berbagai studi yang dilakukan, didapatkan

semakin banyak bukti yang menunjang pemakaian gliburid sebagai alternatif terhadap insulin

dalam penatalaksanaan DMG. Tidak dijumpai penyulit neonatus yang berkaitan dengan

pemberian gliburid, namun dilaporkan bahwa wanita dengan kadar glukosa > 110 mg/dl tidak

berespons secara adekuat terhadap pemberian gliburid. Gliburid juga dinyatakan melewati

plasenta, karena didapatkan konstentrasi obat tersebut di tali pusat separuh dari konsentrasi di

dalam darah ibu. Sebagian besar wanita dengan terapi gliburid memerlukan dosis < 7,5 mg.hari

untuk mencapai kontrol glukosa. Metformin digunakan sebagai terapi untuk penyakit ovarium

polikistik dan dilaporkan mengurangi insiden diabetes gestasional pada wanita yang

menggunakan obat ini sepanjang kehamilan. Dalam tahun 2008, Rowan dkk melakukan

penelitian dan menyimpulkan bahwa metformin tidak menyebabkan peningkatan penyulit

perinatal. Seperti diperkirakan, wanita lebih menyukai terapi metformin daripada insulin. Perlu

dicatat bahwa 46 persen wanita dalam uji metformin memerlukan insulin tambahan

dibandingkan dengan hanya 4 persen pada wanita yang diterapi dengan gliburid.4

9

Asma Dalam Kehamilan

Asma umum terjadi pada wanita muda dan dengan demikian sering ditemukan selama

kehamilan. Studi berdasarkan Kwon dkk memperkirakan prevalensi asma pada kehamilan

berkisar antara 4 dan 8 persen. 4

Patofisiologi. Asma ialah penyakit inflamasi kronis saluran pernapasan dengan

komponen herediter mayor, terkait pada kromosom 5,6,11,12,14,16 dan reseptor IgE dengan

affinitas tinggi, sitokin, reseptor T-sel antigen. Peningkatan reseptor inflamasi menyebabkan

obstruksi reversibel akibat kontraksi otot polos bronkus, hipersekresi mukus, dan edema mukosa

pada saluran pernapasan. Adanya iritan, infeksi virus, aspirin, udara dingin, dan olahraga dapat

menstimulasi respons inflamasi ini. Terjadi aktivasi sel mast oleh sitokin yang memediasi

bronkokonstriksi akibat pelepasan histamin, prostaglandin D, dan leukotriens. Karena

prostaglandin seri F dan ergonocin mengeksaserbasi asma, obat obstetrik yang sering digunakan

ini sebisa mungkin dihindari.2,4

Efek kehamilan pada asma. Tidak ada bukti klinik pengaruh kehamilan terhadap asma

ataupun pengaruh asma terhadap kehamilan. Studi perspektif terhadap ibu hamil dengan asma

tidak didapatkan perbedaan kelompok yang mengalami perbaikan, menetap, atau memburuk.

Namun, ada hubungan antara keadaan asma sebelum hamil dan morbiditasnya pada kehamilan.

Pada asma ringan, 13% mengalami serangan pada kehamilan, pada asma moderat 26%, dan asma

berat 50%. Sebanyak 20% dari ibu dengan asma ringan dan moderat mengalami serangan

intrapartum, serta peningkatan resiko serangan 18 kali lipat setelah persalinan dengan seksio

sesarea jika dibandingkan dengan persalinan pervaginam.2,4

Luaran kehamilan. Terdapat komplikasi preeklamsia 11%, IUGR 12% dan prematuritas

12% pada kehamilan dengan asma. Komplikasi ini bergantung pada derajat penyakit asma.

Status asmatikus dapat menyebabkan gagal napas, pneumotoraks, pneumomediastinum, kor

pulmonale akut, dan aritmia jantung. Mortalitas meningkat pada penggunaan ventilasi mekanin.

Pada asma berat hipoksia janin dapat terjadi sebelum hipoksia pada ibu terjadi. Gawat janin

terjadi akibat penurunan sirkulasi uteroplasenter dan venous return maternal. Peningkatan pH

(alkali) menyebabkan pergeseran ke kiri kurva disosiasi oksihemoglobin. Hipoksemia maternal

menyebabkan penurunan aliran darah pada tali pusat, peningkatan resistensi vaskular pulmoner

10

dan sistemik, dan penurunan cardiac output. Obat-obatan antiasma yang biasa digunakan tidak

memiliki efek samping teratogenik. Risiko pada anak terkena asma bervariasi antara 6-30%,

bergantung pada faktor herediter dari ibu dan ayah atopik atau penderita asma.2,4,5

Penanganan asma kronis. Menurut National Asthma Education and Prevention

Program Expert Panel, 1997, penanganan yang efektif asma kronis pada kehamilan harus

mencakup hal-hal berikut:2,4

Penilaian objektif fungsi paru dan kesejahteraan janin

Menghindari/menghilangkan faktor presipitasi lingkungan

Terapi farmakologik

Edukasi pasien

Pasien harus mengukur PEFR (peak expiratory flow rate) sebanyak 2 kali sehari dengan target

380 – 550 l/menit. Kromolin disodium atau ipratropium inhalasi menghambat degranulasi sel

mast. Jadi, hanya efektif sebagai pencegahan pada asma kronis. Teofilin merupakan

bronkodilator antiinflamasi pilihan.

Penanganan asma akut. Penangan asma akut pada kehamilan sama dengan nonhamil.

Dilakukan penanganan aktif dengan hidrasi intravena, pemberian masker oksigen, supaya PO2 >

60 mmHg dan saturasi O2 95%. Juga perlu dilakukan pemeriksaan analisa gas darah, pengukuran

FEV, PEFR, pulse oximetry, dan fetal monitoring. Penanganan lini pertama adalah β adrenergik

agonis (subkutan, per oral, inhalasi) loading dose 4-6 mg/kgBB dan dilanjutkan dengan dosis

0,8-1mg/kgBB/jam sampai tercapai kadar terapeutik dalam plasma sebesar 10-20 µg/ml. obat ini

akan mengikat reseptor spesifik permukaan sel dan mengaktifkan adenilil siklase untuk

meningkatkan cAMP intrasel dan relaksasi otot polos bronkus. Dan kortikosteroid,

metilprednisolon 40-60 mg IV tiap 6 jam. Terapi selanjutnya bergantung pada pemantauan

respons hasil terapi. Asma berat yang tidak berespon terhadap terapi dalam 30-60 menit

dimasukkan dalam kategori status asmatikus. Penanganan aktif, di ICU dan intubasi dini, serta

penggunaan ventilasi mekanik pada keadaan kelelahan, retensi CO2, dan hipoksemia akan

memperbaiki morbiditas dan mortalitas.2,4,5

Hipertiroid Dalam Kehamilan

11

Insidensi kehamilan dengan gejala klinik tirotoksikosis atau hipertiroidisme adalah

1:2000 kehamilan. Kehamilan normal akan menimbulkan keadaan klinik yang mirip dengan

kelebihan tiroksin (T4), sehingga tirotoksikosis yang ringan mungkin akan sulit terdiagnosis.

Beberapa gejala yang sering ditemukan adalah takikardi pada kehamilan normal, nadi rata-rata

waktu tidur meningkat, tiromegali, eksoftalmus, dan berat badan tidak bertambah walau cukup

makan. Gambaran laboratorium memperlihatkan kadar serum T4 bebas meningkat, sedangkan

kadar tirotropin menurun. Dapat ditemukan juga keadaan hipertiroid subklinis. Efek jangka

panjang keadaan tirotoksikosis subklinikal yang persisten ini tidak banyak diketahui. Walaupun

begitu pasien dengan keadaan subklinis ini perlu diawasi secara berkala karena dapat

menyebabkan terjadinya aritmia jantung, hipertrofi ventrikel jantung dan osteopenia.2,4

Hasil akhir kehamilan. Keadaan bayi perinatal dari perempuan dengan tirotoksikosis

sangat bergantung pada tercapai tidaknya pengontrolan metabolik. Kelebihan tiroksin dapat

menyebabkan terjadinya keguguran spontan. Pada perempuan yang tidak mendapat pengobatan,

atau pada mereka yang tetap hipertiroid meskipun terapi telah diberikan, akan meningkatkan

resiko terjadinya preeklamsia, kegagalan jantung dan keadaan perinatal yang buruk.2

Efek pada janin dan neonatus. Sebagian besar janin bisa dalam keadaan eutiroid dan

sebagian kecil lainnya hiper atau hipotiroid. Kedua kondisi ini dapat terjadi seiring dengan ada

tidaknya goiter. Gambaran klinik yang mungkin dapat ditemukan pada bayi baru lahir dari ibu

yang terpapar tiroksin secara berlebihan adalah sebagai berikut:2,4

Terlihatnya gambaran goiter tirotoksikosis pada janin atau bayi baru lahir akibat adanya

transfer thyroid stimulating immunoglobulins melalui plasenta. Janin bahkan dapat

meninggal

Dapat terjadi goiter hipotiroid pada janin dari ibu yang mendapatkan pengobatan golongan

thionamide. Keadaan hipotiroid ini dapat diterapi dengan pemberian tiroksin secara intra-

amiotik.

Pada janin juga dapat terjadi hipotiroidism tanpa adanya goiter sebagai akibat masuknya

thyrotrophin-receptor blocking antibodies ibu melalui plasenta.

Bahkan setelah ablasi kelenjar tiroid ibu, biasanya dengan iodium radioaktif 131I, tetap dapat

terjadi tirotoksikosis janin akibat penyaluran antibodi perangsang tiroid melalui plasenta.

12

Terapi. Tirotoksikosis yang terjadi selama kehamilan hampir selalu dapat dikontrol

dengan obat-obatan jenis thiomide. Beberapa klinisi memilih propitiourasil (PTU) karena obat

ini sebagian menghambat perubahan T4 menjadi T3 dan lebih sedikit melewati sawar palasenta

bila dibandingkan dengan methimazole. Kedua obat ini efektif dan cukup aman untuk digunakan

dalam terapi tirotoksikosis. Walaupun jarang dan belum terbukti, penggunaan metimazol harus

lebih berhati-hati karena pemberian pada awal kehamilan diduga ada hubungannya dengan

atresia esofagus, khoana, dan aplasia cutis. Obat-obatan yang digunakan untuk mengobati

penyakit tiroid ibu dapat menyebabkan penghancuran jaringan kelenjari tiroid janin, sehingga

dapat dipertimbangkan untuk melakukan terminasi kehamilan. Bila terapi dengan obat-obatan

tidak berhasil, atau bila terjadi efek toksis dari obat-obatan tersebut, maka dipertimbangkan

untuk tiroidektomi.2,4

Hipotiroid Dalam Kehamilan

Hipotiroidisme yang nyata merupakan penyulit pada 2 sampai 3 per 1000 kehamilan.

Penyakit ini ditandai oleh temuan-temuan klinis non-spesifik yang muncul perlahan yang

mencakup rasa lelah, sembelit, intoleransi dingin, keram otot dan penambahan berat. Kelenjar

tiroid dapat membesar secara patologis bergantung pada etiologi hipotiroidisme dan lebih besar

kemungkinannya terjadi pada wanita yang tinggal di daerah defisiensi iodium endemik atau

mereka yang mengidap tiroiditis Hashimoto. Temuan-temuan lain adalah edema, kulit kering,

kerontokan rambut, dan fase relaksasi refleks tendon dalam yang memanjang.4

Penyebab tersering hipotiroidisme dalam kehamilan adalah tiroiditis Hashimoto, yang

ditandai oleh kerusakan kelenjar oleh autoantibodi, terutama antibodi antiperoksidase tiroid.

Identifikasi klinis hipotiroidisme lebih sulit selama kehamilan karena banyak dari gejala atau

tanda juga sering dijumpai pada kehamilan itu sendiri. Hipotiroidisme berat pada kehamilan

jarang terjadi, mungkin karena keadaan ini sering berkaitan dengan infertilitas dan peningkatan

angka keguguran.4

Hasil akhir kehamilan. Meskipun terbatas, penelitian observational menunjukkan

bahwa terjadi peningkatan gangguan hasil akhir perinatal pada gangguan tiroksin yang nyata.

Penyulit dan gangguan kehamilan-persalinan yang dapat terjadi seperti preeklamsia, solusio

plasenta, disfungsi jantung, berat lahir kurang dari 2000 gram dan lahir mati. Namun, dengan

13

terapi sulih yang sesuai, beberapa penelitian terakhir menunjukkan bahwa tidak terjadi

peningkatan angka morbiditas yang nyata. Sebagian besar pakar sepakat bahwa terapi sulih

hormon yang memadai selama kehamilan akan meminimalkan risiko gangguan hasil akhir dan

sebagian besar penyulit.4

Efek pada janin dan neonatus. Tidak diragukan lagi bahwa kelainan tiroid ibu dan janin

berhubungan satu sama lain. Pada keduanya, fungsi tiroid bergantung pada asupan iodium yang

memadai, dan defisiensinya pada awal kehamilan dapat menyebabkan hipotiroidisme pada ibu

dan janinnya. Antibodi penghambat reseptor TSH ibu dapat menembus plasenta dan

menyebabkan disfungsi tiroid janin. Namun, antibodi anti-peroksidase tiroid dan anti-

tiroglobulin yang lebih sering dijumpai tidak atau hanya sedikit berefek pada fungsi tiroid janin

meskipun keduanya dapat menembus plasenta. Tiroiditis Hashimoto pada ibu biasana tidak

menyebabkan disfungsi tiroid janin.4

Terapi. Terapi sulih untuk hipotiroidisme adalah dengan levotiroksin dalam dosis 1

sampai 2 µg/kg/hari atau sekitar 100 µg/hari. Kadar tirotropin serum diukur setiap 4-6 minggu,

dan dosis tiroksin disesuaikan dengan perubahan 25 sampai 50 µg sampai tercapai kadar TSH

normal antara 0,5 dan 2,5 mU/L. Kehamilan menyebabkan peningkatan kebutuhan tiroksin pada

sekitar sepertiga wanita yang mendapat suplemen. Oleh karena peningkatan kebutuhan serupa

dijumpai pada wanita dengan hipotiroidisme pasca menopause setelah terapi sulih estrogen,

maka peningkatan kebutuhan pada kehamilan dipercayai berkaitan dengan peningkatan produksi

estrogen. Meningkatnya kebutuhan tiroksin telah dimulai sejak 5 minggu. Karena itu, dapat

terjadi hipotiroidisme signifikan secara dini pada wanita tanpa cadangan tiroid yang memadai,

misalnya pada mereka dengan riwayat tiroidektomi, ablasi dengan iodium radioaktif.

Meningkatkan terapi sulih tiroksin sebesar 25% pada saat kehamilan dipastikan akan mengurangi

kemungkinan ini.4

Kesimpulan

Banyak perubahan pada mekanisme kerja dan metabolisme tubuh, hal ini untuk

merupakan bentuk adaptasi tubuh terhadap adanya janin yang baru dalam tubuh ibu. Perubahan

yang terjadi umumnya bersifat fisiologis, namun apabila sudah mengganggu, maka perubahan

tersebut menjadi penyakit penyulit pada kehamilan. Tidak semua penyakit penyulit kehamilan

14

muncul pada saat kehamilan, ada juga penyakit yang sudah ada sebelumnya, dan pada saat

wanita hamil, penyakit itu mempengaruhi dan dipengaruhi oleh kehamilan yang berlangsung.

Beberapa contoh penyakit penyulit kehamilan adalah diabetes mellitus gestasional, asma dalam

kehamilan, dan gangguan tiroid dalam kehamilan. Masing-masing penyakit ini dapat

menyebabkan/menginduksi penyulit kehamilan yang lain, baik pada ibu maupun janin, misalnya

preeklamsia, makrosomia, dan gangguan persalinan. Apabila penyulit-penyulit ini dapat

ditangani dengan baik sejak awal, maka komplikasi-komplikasinya dapat ditahan.

Daftar Pustaka

1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Obstetri Williams

volume 1. Edisi ke-23. Jakarta: EGC; 2013.

2. Prawirohardjo S, Wiknjosastro H. Ilmu kebidanan. Edisi ke-4. Jakarta: Tridasa printer; 2009.

3. Martaadisoebrata D, Harsono AB. Obstetri fisiologi ilmu kesehatan reproduksi. Edisi ke-3.

Jakarta: EGC; 2013.

4. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Obstetri Williams

volume 2. Edisi ke-23. Jakarta: EGC; 2013.

5. Wijayanegara H, Suardi A, Permadi W, Judistiani TD. Pedoman diagnosis dan terapi

obstetri dan ginekologi RS DR. Hasan Sadikin bagian kedua (obstetri). Bandung: SMF

Obstetri dan Ginekologi FKUP; 1997.

15