case kecil 2 torticollis

8/16/2019 Case Kecil 2 Torticollis

1/9

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

RS MARDI RAHAYU

Nama : Gandy

NIM : 11-2013-066

Dokter pembimbing :dr. Noviandi Herlambang !p.!.M.!i.Med

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. !

"m#r : 60 ta$#n

%anggal la$ir : &-&-1'&2

(eni) kelamin : *eremp#an

Golongan dara$ : +

!tat#) perka,inan : (anda

gama : ri)ten

*eker/aan : Ib# r#ma$ tangga

lamat : Ngablak %3& eamatan 4il#,ak

No.4M : 32'332

PASIEN DATANG KE TEMPAT PRAKTEK

!endiri bi)a /alan tak bi)a /alan dengan alat bant#

Diba,a ole$ kel#arga : ya tidak

II. SUBJEKTIF

#to anamne)i) allo anamne)i) tanggal :5 pril 201 *#k#l: 12.00 I7

Keluhan utama:

epala tidak bi)a menengok ke kiri )e/ak 6 $ari !M!

1


2/9

R!a"at #en"a$t %e$a&an':

+! datang diantar ole$ anaknya dengan kel#$an kepala tidak bi)a menengok ke kiri

)e/ak 6 $ari !M! +! mengatakan )e/ak bang#n tid#r )akit dan tidak bi)a digerakkan

kem#dian.

R!a"at #en"a$t (ahulu

+! mengak# tidak memiliki ri,ayat penyakit diabete) mellit#) $iperten)i dan

penyakit /ant#ng.

R!a"at #en"a$t $elua&'a

i,ayat penyakit diabete) mellit#) $iperten)i dan penyakit /ant#ng pada kel#arga

di)angkal ole$ +!.

R!a"at %)%al (an e$)n)m

• !o)ial : baik

• 8konomi : #k#p

• *ribadi : normal

III. OBJEKTIF

*. STATUS PRESENS

a. e)adaran : 4ompo) Menti)

+. G4! :8 M6 9&

,. %D : 10'0 mmHg

(. Nadi : 65menit

e. *erna;a)an : 22menit

-. !#$# : 33.'

0

4'. %inggi badan : 1&' m

h. 7erat badan : &' g

. 7MI :22.5 gm2

. epala : Normoep$ali di)trib#)i ramb#t merata

$. Mata : *#pil i)okor b#lat diameter 3mm !I -- 4 --

l.


3/9

n. (ant#ng : 7( I-II reg#ler m#rm#r >-? gallop >-?

). *er#t : Nyeri tekan >-/

#. 8k)tremita) : edema >-?

0. lat elamin : %idak dilak#kan pemerik)aan

1. STATUS PSIKIKUS

4ara berpikir : baik

*era)aan $ati : bia)a )a/a

%ingka$ lak# : ,a/ar

Ingatan : baik

eerda)an : baik

2. STATUS NEUROLOGIS

a. epala

*. 7ent#k : normoep$ali

1. Nyeri tekan : >-?

2. !imetri) : )imetri)

3. *#l)a)i : >@?

+. -?

. Nerv#) kraniali)

1. N. I 4Ol-a,t)&u%/ Kanan K&

!#b/ekti; baik baik

Dengan ba$an >kopi? baik baik

1. N. II 4O#t$u%/ Kanan K&

%a/am pengli$atan A660 A660


4/9

3. N. III 4O$ul)m)t)&u%/ Kanan K&

*ergerakan bola mata

Cdapat bergerak Normal Normal

)e)#ai ara$ pana$

!trabi)m#) tidak ada tidak ada

Ni)tagm#) tidak ada tidak ada

8op$talm#) tidak ada tidak ada

*#pil: 7e)ar 3mm 3mm >)imetri)?

7ent#k b#lat b#lat

Memb#ka kelopak mata ked#a kelopak mata memb#ka

pen#$>)imetri)?

e;lek) ter$adap )inar >@? >@?

e;lek) onver)i >@? >@?

e;lek) kon)en)#al >@? >@?

Meli$at kembar tidak ada tidak ada

N.I5 4T&)$hlea&%/ Kanan K&

*ergerakan mata


ke ba,a$-kel#ar

Diplopia tidak ada tidak ada

. N.5 4T&'emnu%/ Kanan K&

Memb#ka m#l#t normal normal

Menggigit normal normal

*ergerakan ra$ang dapat menggerakan ra$ang ke kanan dan

ke kiri )erta dapat mena$an tekanan

!en)ibilita)91 baik baik

%em oral%em oral

%em oral %em oral


5/9

92 baik baik

93 baik baik

e;lek kornea tidak dilak#kan

&. N.5I 4A+(u%en/ Kanan K&*ergerakan mata


lateral

!ikap b#lb#) normal normal

6. N.5II 4Fa%al%/ Kanan K&

Menger#tkan da$i normal normal >)imetri)?

Men#t#p mata ked#a kelopak mata men#t#p total

>)imetri)?

Menggemb#ngkan pipi normal normal >)imetri)?

Memperli$atkan gigi normal normal >)imetri)?

E. N.5III 4K)$hlea&%/ Kanan K&

Ge)ekan ramb#t terdengar terdengar

!#ara berbi)ik terdengar terdengar

eber tidak dilak#kan

inne tidak dilak#kan

!,aba$ tidak dilak#kan

5. N.I64Gl)%%)-a&n'eu%/

*era)aan lida$ belakang tidak dilak#kan

e;lek m#nta$ tidak dilak#kan

'. N.645a'u%/ Kanan K&

r#) p$aryn normal normal

"v#la )imetri) letak di tenga$

Menelan normal tidak ter)edak

Bona)i baik )#ara /ela) tidak )enga#

*7. N.6I 4A$%e%)&u%/ Kanan K&

Mengangkat ba$# normal )#lit

Memalingkan kepala normal )#lit

&

%em oral %em oral


6/9

**. N.6II 4H#)'l)%%u%/ Kanan K&

Men/#l#rkan lida$ normal tidak devia)i

%remor lida$ >-? >-?

ek#atan lida$ normal normald. 7adan dan anggota gerak

1. 7adan

a. e)pira)i )imetri) dalam keadaan )tati) dinami)

b. 7ent#k ol#mna vertebrali) normal

. *ergerakan kol#mna terbata) agak )#lit bergerak ke kiri

d. !en)ibilita) Kanan K&

%aktil normal normal

Nyeri normal normal

!#$# normal normal

Di)krimina)i 2 titik normal normal

b. e;lek)

e;lek) k#lit per#t ata) : >@@?

e;lek) k#lit per#t ba,a$ :>@@?

e;lek) k#lit per#t tenga$ :>@@?

2. nggota gerak ata)

a. Motorik Kanan K&

*ergerakan normal normal

ek#atan &-&-&-& &-&-&-&

%on#) normoton#) normoton#)

%ro;i normotro;i normotro;i

b. !en)ibilita)


Nyeri normal normal

!#$# normal normal

Di)krimina)i 2 titik normal normal

. e;lek)

7iep) 88 88

%riep) @@ @@

adi#) - -

6


7/9

"lna - -

%romner-Ho;;man >-? >-?

3. nggota gerak ba,a$

a. Motorik Kanan K&

*ergerakan normal normal

ek#atan &-&-&-& &-&-&-&

%on#) normoton#) normoton#)

%ro;i normotro;i normotro;i

+. !en)ibilita)


Nyeri normal normal

!#$# normal normal

Di)krimina)i normal normal

. e;lek)

*atella @@ @@

$ille) @@ @@

7abin)ki - -

4$addok - -

o))olimo - -

Mendel-7e$terev - -

!$ae;er - -

+ppen$eim - -

Gonda - -

Gordon - -

. oordina)i gait dan ke)eimbangan

4ara ber/alan : normal

%e) omberg : tidakdinilai

Di)diadokokine)ia : >-?

tak)ia : tidak dinilai

Di)metria : tidak dinilai

9. Gerakan-gerakan abnormal

%remor : tidak ada

Miokloni : tidak ada

E


8/9

$orea : tidak ada

6. lat vegetati;

Mik)i : baik

De;eka)i : baik

I9. ING!N

Su+e$t-:

+! ,anita 60 ta$#n datang dengan kel#$an kepala tidak bi)a menengok )e/ak 6 $ari

!M! +! mengatakan )e/ak bang#n tid#r )akit dan tidak bi)a digerakkan.

O+e$t-:

• e)adaran : 4ompo) menti)

• G4! : 8M69&

• %D : 10'0 mmHg

•

Nadi : 65menit• *ernapa)an : 22menit

• !#$# : 33' 4

• IM% : 225

•


9/9

*o)i)i t#b#$ )aat tid#r

*engg#naan bantal yang )e)#ai

Meng$indari terpapar #dara dingin

Hindari po)i)i le$er yang )ama dalam ,akt# lama

9II. *+GN+!I!

• d 9itam : 7onam

• d B#ng)ionam : 7onam

• d !anationam : 7onam

'

case kecil 2 torticollis

Documents