KASUS

BAB I

STATUS PASIENI. Identitas

Nama

: Tn. S

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 61 tahun

Pekerjaan

: -

Pendidikan

: SMP

Status Perkawinan: Menikah

Agama

: Islam

Alamat: Jl. Lan II, RT/RW 11/09 Petamburan Tanah Abang, Jakarta PusatII. Anamnesis

Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 1 Juni 2015 pukul 10.00 WIBA. Keluhan Utama

Penglihatan mata kanan dan kiri perlahan buram sejak 2 tahun yang lalu sampai akhirnya 4 hari SMRS pasien sulit beraktivitas.B. Riwayat Penyakit SekarangSejak 2 tahun yang lalu, penglihatan mata kanan pasien dirasakan kabur perlahan lahan dilanjutkan mata kiri. Penglihatan menurun secara perlahan dan mulai mengganggu aktivitas pasien. Keluhan ini sudah dirasakan kurang lebih sekitar 2 tahun yang lalu, namun benar benar mengganggu aktivitas 4 hari SMRS dimana kedua mata tidak bisa melihat orang orang disekelilingnya bahkan untuk berjalan saja sulitPasien menyangkal adanya penglihatan seperti pelangi, mata merah, mata berair, rasa nyeri dan gatal pada mata serta sakit kepala. Tidak terdapat keluhan perubahan bentuk maupun warna dari benda. Pasien menyangkal tidak adanya riwayat trauma sebelumnya. C. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien menyangkal memiliki riwayat hipertensi, riwayat diabetes melitus dan asma disangkal. Tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obatan. Pasien tidak memakai kaca mata baca.D. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal adanya anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan dirinya. Pasien juga menyangkal adanya riwayat hipertensi dan diabetes melitus pada anggota keluarga.

III. Pemeriksaan FisikA. Status Generalis

Keadaan umum

: baik

Kesadaran

: compos mentis

Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 130/90 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : afebris

Pernapasan : 18 x/menit

B. Status Ophtalmologis

Visus:AVOD

: 1/60, PH : (-)

AVOS

: 3/60, S-2.00, C-1.00 X 60 (6/15, PH : (-)

Add: S+3,00 J (2)

PemeriksaanOkuli DekstraOkuli Sinistra

Kedudukan Bola MataOrtoforiaOrtoforia

Pergerakan Bola MataBaik, ke segala arahBaik, ke segala arah

Palpebra SuperiorPtosis (-), oedem (-)Ektropion (-), entropion (-) Trikiasis (-), distrikiasis (-)Ptosis (-), oedem (-)Ektropion (-), entropion (-) Trikiasis (-), distrikiasis (-)

Konjungtiva tarsalis superiorHiperemi (-), litiasis (-)Folikel (-)Hiperemi (-), litiasis (-)Folikel (-)

Konjungtiva bulbiInjeksi konjungtiva (-)Injeksi silier (-)Perdarahan subkonjungtiva (-)Injeksi konjungtiva (-)Injeksi silier (-)Perdarahan subkonjungtiva (-)

Konjungtiva tarsalis inferiorHiperemi (-), litiasis (-) Folikel (-)Hiperemi (-), litiasis (-) Folikel (-)

KorneaJernihJernih

Camera Oculi AnteriorDangkalDangkal

IrisWarna coklat Gambaran kripti baikWarna coklat Gambaran kripti baik

PupilBulat, isokor, RC L +, RCTL +Bulat, isokor, RCL +, RCTL +

LensaKeruhShadow test (+)KeruhShadow test (+)

Vitreous HumorJernih Jernih

FunduskopiRefleks fundus (+)Refleks fundus (+)

Tekanan Intra OkulerPalpasi normal

7/5,5Palpasi normal

8/5,5

IV. Resume

Pasien laki-laki, usia 61 tahun, datang ke poliklinik mata Rumah Sakit Angkatan Laut DR. Mintohardjo dengan keluhan Penglihatan mata kanan dan kiri perlahan buram sejak 2 tahun yang lalu sampai akhirnya 4 hari SMRS pasien sulit beraktivitas. Sejak 2 tahun yang lalu, penglihatan mata kanan pasien dirasakan kabur perlahan lahan dilanjutkan mata kiri. Penglihatan menurun secara perlahan dan mulai mengganggu aktivitas pasien. Keluhan ini sudah dirasakan kurang lebih sekitar 2 tahun yang lalu, namun benar benar mengganggu aktivitas 4 hari SMRS dimana kedua mata tidak bisa melihat orang orang disekelilingnya bahkan untuk berjalan saja sulit Pasien menyangkal adanya penglihatan seperti pelangi, mata merah, mata berair, rasa nyeri dan gatal pada mata serta sakit kepala. Tidak terdapat keluhan perubahan bentuk maupun warna dari benda. Pasien menyangkal tidak adanya riwayat trauma sebelumnya.

Pada status oftalmologis, didapatkan:

Visus:AVOD

: 1/60, PH : (-)

AVOS

: 3/60, S-2.00, C-1.00 X 60 (6/15, PH : (-)

Add: S+3,00 J (2)

PemeriksaanOkuli DekstraOkuli Sinistra

Camera Oculi AnteriorDangkalDangkal

IrisWarna coklat Gambaran kripti baikWarna coklat Gambaran kripti baik

PupilBulat, isokor, RC L +, RCTL +Bulat, isokor, RCL +, RCTL +

LensaKeruh

Shadow test (+)Keruh

Shadow test (+)

Vitreous HumorJernih Jernih

FunduskopiRefleks fundus (+)Refleks fundus (+)

Tekanan Intra OkulerPalpasi normal

7/5,5Palpasi normal

8/5,5

V. Diagnosis Diagnosis Kerja

Glaukoma Normotensi ODSKatarak Senilis Imatur ODS

Diagnosis Banding Glaukoma primer sudut terbuka Degenerasi makula Katarak Senilis MaturVI. Pemeriksaan Anjuran Rontgen thoraks

Konsul Penyakit Dalam Biometri VII. Penatalaksanaan Anjuran kepada pasien untuk melakukan operasi katarak OD atau OS Rencanakan operasi katarak dengan pemasangan intra ocular lens (IOL) Pengobatan glaukoma normotensi VIII. Prognosis Ad vitam

: ad bonam Ad functionam: dubia ad malam Ad sanationam: dubia ad bonamBAB IIANALISA KASUS

Diagnosis katarak senilis stadium matur oculi dekstra pada pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan oftalmologi. 1. Seorang laki-laki berusia 62 tahun datang dengan keluhan penglihatan mata kanan makin kabur sejak 1 bulan yang lalu. Dari segi usia dapat dipikirkan gangguan penyakit-penyakit mata yang berkaitan dengan peningkatan usia seperti kelainan degeneratif yang terjadi di dalam lensa, vaskuler ataupun gangguan metabolik. Penurunan penglihatan ini tidak disertai dengan keluhan mata merah, gatal dan berair. Dari hal tersebut maka dapat disimpulkan terdapat suatu keadaan mata tenang dengan penurunan visus perlahan pada dua bagian mata kiri dan kanan, sehingga kita dapat memikirkan penyakit yang mungkin terjadi adalah glaukoma kronik, katarak, retinopati dan degenerasi makula

2. Dari anamnesis didapatkan awalnya terdapat keluhan penglihatan kabur seperti melihat asap, merasa silau (fotofobia). Dari anamnesis tersebut ditemukan tanda- tanda adanya suatu penyakit katarak berupa penglihatan buram. Hal ini sesuai dengan teori, dimana pasien dengan katarak mengeluh penglihatan berkabut, berasap atau berembun. Tajam penglihatan menurun disebabkan proses hidrasi dan denaturasi protein yang menghamburkan bekas cahaya sehingga mengurangi transparansi lensa. Tajam penglihatan membaik pada waktu malam kerna pada waktu siang lensa perlu mencembung dan pupil miosis dan mengakibatkan penglihatan terbatas pada lensa yang keruh. Fotofobia diakibatkan adanya bagian yang jernih dan keruh pada lensa yang menyebabkan pantulan cahaya tidak sama.3. Pada pemeriksaan oftalmologi didapatkan mata kanan visus 1/300 ph (-), mata kiri visus 6/15( ph (-). Lensa OD coklat, shadow test OD (-). Pada pemeriksaan oftalmologi sesuai dengan teori, dimana pinhole negatif yang mengarahkan pada kekeruhan media refraksi dan kelainan organik.Pemeriksaan visus tersebut sesuai dengan diagnosis katarak immatur yaitu visus 1/300-1/~. Lensa OD berwarna coklat memberi arti katarak nukleus grade IV.Dimana terdapat perubahan warna pada inti lensa dewasa yang sklerotik dari warna kelabu (grade 1)( kuning (grade II)(amber (grade III)( coklat/hitam(grade IV). Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan oftamologis, maka pasien ini didiagnosa dengan katarak senilis stadium matur OD. Seperti yang kita ketahui, katarak digolongkan dalam mata tenang visus turun perlahan. Maka diagnosa banding yang mungkin antara lain glaucoma kronik,retinopati dan degenerasi makula.

Retinopati dijadikan salah satu didiagnosa banding karena dari anamnesis didapatkan penurunan penglihatan perlahan tanpa mata merah. Retinopati belum dapat disingkirkan karena pemeriksaan funduskopi belum dapat dilakukan akibat kondisi katarak yang masih dialami sekarang dan didukung oleh pernyataan dari pasien yang mengaku menderita hipertensi yang tidak terkontrol. Glaukoma kronik dapat disingkirkan karena pasien ini tidak mengeluh sakit kepala, perubahan bentuk maupun warna benda serta pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan intraokuler dalam batas normal.

Degenerasi makula juga belum dapat disingkirkan karena pemeriksaan funduskopi belum dilakukan. Degenerasi makula dan retinopati dapat disingkirkan dengan pemeriksaan retinometri.

Penatalaksanaan adalah dengan pembedahan merupakan solusi terbaik untuk mengobati katarak dengan angka keberhasilan mencapai + 95 %. Alasan pada pasien ini dianjurkan untuk dilakukannya operasi katarak antara lain:

1. visus pada mata kanan 1/300 dan mulai mengganggu aktivitas.2. Mencegah terjadinya katarak hipermatur yang dapat menyebabkan komplikasi lain seperti uveitis dan glaukomaDianjurkan dilakukan phacoemulsification karena lebih menguntungkan dengan insisi yang lebih sedikit dan tanpa jahitan sehingga mempermudah penyembuhan luka pasca operasi.

Prognosis ad vitam ad bonam karena katarak senilis stadium matur tidak mengancam jiwa atau menyebabkan kematian. Prognosis ad fungtionam ad bonam karena dengan operasi yang baik tajam penglihatan pasien dapat kembali seperti semula, walaupun hasil operasi berbeda-beda pada setiap pasien. Prognosis ad sanationam dubia ad bonam karena kemungkinan untuk timbulnya katarak sekunder pasca operasi belum dapat disingkirkan terutama jika pada proses irigasi aspirasi kurang bersih.

BAB III

TINJAUAN PUSTAKAIII. 1Anatomi dan Fisiologi Lensa

Lensa adalah suatu struktur bikonveks, avaskular tak berwarna dan transparan. Tebal sekitar 4 mm dan diameternya 9 mm. Dibelakang iris lensa digantung oleh zonula (zonula Zinnii) yang menghubungkannya dengan korpus siliare. Di sebelah anterior lensa terdapat humor aquaeus dan disebelah posterior terdapat viterus.Kapsul lensa adalah suatu membran semipermeabel yang dapat dilewati air dan elektrolit. Disebelah depan terdapat selapis epitel subkapsular. Nukleus lensa lebih keras daripada korteksnya. Sesuai dengan bertambahnya usia, serat-serat lamelar subepitel terus diproduksi, sehingga lensa lama-kelamaan menjadi kurang elastik. Lensa terdiri dari 65% air, 35% protein, dan sedikit sekali mineral yang biasa ada di jaringan tubuh lainnya. Kandungan kalium lebih tinggi di lensa daripada di kebanyakan jaringan lain. Asam askorbat dan glutation terdapat dalam bentuk teroksidasi maupun tereduksi. Tidak ada serat nyeri, pembuluh darah atau pun saraf di lensa.

Transparansi lensa dipertahankan oleh keseimbangan air dan kation (sodium dan kalium). Kedua kation berasal dari humour aqueous dan vitreous. Kadar kalium di bagian anterior lensa lebih tinggi di bandingkan posterior. Dan kadar natrium di bagian posterior lebih besar. Ion K bergerak ke bagian posterior dan keluar ke aqueous humour, dari luar Ion Na masuk secara difusi dan bergerak ke bagian anterior untuk menggantikan ion K dan keluar melalui pompa aktif Na-K ATPase, sedangkan kadar kalsium tetap dipertahankan di dalam oleh Ca-ATPase. Metabolisme lensa melalui glikolisis anaerob (95%) dan HMP-shunt (5%). Metabolisme lensa terutama bersifat anaerob akibat rendahnya kadar oksigen terlarut di dalam aqueous. Jalur HMP shunt menghasilkan NADPH untuk biosintesis asam lemak dan ribose, juga untuk aktivitas glutation reduktase dan aldose reduktase. Aldose reduktse adalah enzim yang merubah glukosa menjadi sorbitol, dan sorbitol dirubah menjadi fruktosa oleh enzim sorbitol dehidrogenase.

Fungsi utama lensa adalah memfokuskan berkas cahaya ke retina. Untuk memfokuskan cahaya yang datang dari jauh, otot-otot siliaris relaksasi, menegangkan serat zonula dan memperkecil diameter anteroposterior lensa sampai ukurannya yang terkecil, daya refraksi lensa diperkecil sehingga berkas cahaya paralel atau terfokus ke retina. Untuk memfokuskan cahaya dari benda dekat, otot siliaris berkontraksi sehingga tegangan zonula berkurang. Kapsul lensa yang elastik kemudian mempengaruhi lensa menjadi lebih sferis diiringi oleh peningkatan daya biasnya.Kerjasama fisiologik tersebut antara korpus siliaris, zonula, dan lensa untuk memfokuskan benda dekat ke retina dikenal sebagai akomodasi. Seiring dengan pertambahan usia, kemampuan refraksi lensa perlahan-lahan berkurang.Selain itu juga terdapat fungsi refraksi, yang mana sebagai bagian optik bola mata untuk memfokuskan sinar ke bintik kuning, lensa menyumbang +18.0- Dioptri.III. 2Definisi Katarak

Katarak berasal dari bahasa Yunani (Katarrhakies), bahasa Inggris (Cataract) dan Latin (Cataracta) yang berarti air terjun. Mungkin sekali karena pasien katarak seakan-akan melihat sesuatu seperti tertutup oleh air terjun di depan matanya. Katarak adalah setiap keadaan kekeruhan (opasitas) pada lensa yang tidak dapat menggambarkan obyek dengan jelas di retina, yang dapat terjadi akibat hidrasi (penambahan cairan) lensa, denaturasi protein lensa atau kedua-duanya.III. 3 Epidemiologi

Penelitian-penelitian di Amerika Serikat mengidentifikasi adanya katarak pada sekitar 10% orang, dan angka kejadian ini meningkat hingga sekitar 50% untuk mereka yang berusia antara 65 sampai 74 tahun, dan hingga sekitar 70% untuk mereka yang berusia lebih dari 75 tahun. Sperduto dan Hiller menyatakan bahwa katarak ditemukan lebih sering pada wanita dibanding pria. Pada penelitian lain oleh Nishikori dan Yamomoto, rasio pria dan wanita adalah 1:8 dengan dominasi pasien wanita yang berusia lebih dari 65 tahun dan menjalani operasi katarak.

Diketahui kebutaan di Indonesia berkisar 1, 2% dari jumlah penduduk Indonesia. Dari angka tersebut presentasi angka kebutaan utama ialah :

Katarak

0,70 %

Kelainan kornea

0,13 %

Penyakit glaukoma 0,10 %

Kelainan refraksi

0,06 %

Kelainan retina

0,03 %

Kelainan nutrisi

0,02 %

III. 4Etiologi

Penuaan merupakan penyebab katarak yang terbanyak, tetapi banyak juga faktor lain yang mungkin terlibat, antara lain : trauma, toksin, penyakit sistemik (seperti diabetes), merokok, dan herediter. Katarak akibat penuaan merupakan penyebab umum gangguan penglihatan. Katarak yang disebabkan bahan toksik, keracunan beberapa jenis obat dapat menimbulkan katarak seperti eserin (0,25-0,5%), kortikosteroid, ergot dan antikolinesterase topical. Kelainan sistemik atau metabolic yang dapat menimbulkan katarak adalah diabetes mellitus, galaktosemia, dan distrofi miotonik.

Katarak dapat ditemukan dalam keadaan tanpa adanya kelainan mata atau sistemik (katarak senile, juvenile, herediter) atau kelainan kongenital mata. Katarak dapar disebabkan oleh berbagai faktor, seperti : faktor fisik, kimia, penyakit predisposisi, genetik dan gangguan perkembangan, infeksi virus di masa pertumbuhan janin, dan usia.

III. 5Patogenesis

Patogenesis katarak belum sepenuhnya dimengerti. Walaupun demikian, pada lensa katarak secara karakteristik terdapat agregat-agregat protein yang menghamburkan berkas cahaya dan mengurangi transparaninya. Perubahan protein lainnya akan mengakibatkan perubahan warna lensa menjadi kuning atau coklat. Temuan tambahan mungkin berupa vesikel di antara serat-serat lensa atau migrasi sel epitel dan pembesaran sel-sel epitel yang menyimpang. Sejumlah faktor yang diduga turut berperan dalam terbentuknya katarak, antara lain kerusakan oksidatif (dari proses radikal bebas), sinar ultraviolet dan malnutrisi. Secara umum ada dua proses patogenesis katarak, yaitu :

1. Hidrasi

Terjadi penimbunan komposisi ionik pada korteks lensa dan penimbunan cairan di antara celah-celah serabut lensa

2. Sklerosis

Serabut-serabut lensa yang terbentuk lebih dahulu akan terdorong kearah tengah sehingga bagian tengah menjadi lebih padat (yang disebut nucleus), mengalami dehidrasi serta penimbunan kalsium dan pigmen

III.6 Patofisiologi

Stadium I : Karena berbagai sebab seperti yang telah di jelaskan di atas, lensa mengalami perubahan-perubahan yang bisa menyebabkan hidrasi cairan bola mata ke dalam lensa dan atau terjadinya denaturasi protein lensa itu sendiri, sehingga timbul kekeruhan (opasitas) pada lensa. Stadium II : Bila proses ini terus berlangsung lensa makin mencembung dan dapat mendorong iris ke depan, sehingga aliran aqueus humor (cairan bola mata) juga akan tersumbat akibat aliran melalui COP (Camera Oculi Posterior) semakin sempit sehingga dapat menimbulkan komplikasi glaukoma.

Stadium III-IV : Sampai batas tertentu lensa yang terus mencembung akan kehilangan daya elastisitasnya, sehingga lensa akan mengempes dan cairan dan protein lensa dari dalam lensa keluar. COP kemudian menjadi dalam.

Cairan atau protein lensa yang keluar dari lensa tersebut menimbulkan reaksi inflamasi dalam bola mata karena di anggap sebagai benda asing. Akibatnya dapat timbul komplikasi uveitis dan glaukoma karena aliran melalui COP kembali terhambat akibat terdapatnya sel-sel radang dan cairan / protein lensa itu sendiri yang menghalangi aliran cairan bola mata.

III. 7 Klasifikasi

Katarak dapat diklasifikasikan menurut beberapa aspek, yaitu :

1. Berdasarkan usia :

a. Katarak kongenital ( terlihat pada usia dibawah 1 tahun )

b. Katarak juvenil ( terlihat sesudah usia 1 tahun )

c. Katarak presenile (terlihat pada usia 40 50 tahun)

d. Katarak senile ( setelah usia 50 tahun ) 2. Menurut anatomi :

a. Nuklear

b. Kortikal

c. Subkapsular (posterior/anterior) jarang 3. Menurut derajat kekeruhan lensa :

a. Insipien

b. Imaturc. Matur

d. Hipermatur 4. Menurut kecepatan perkembangannya :

a. Stationary

b. Progressive5. Menurut lokai/bentuk :

a. Polaris anterior atau posteriorb. Axialc. Zonulad. Totalis

6. Menurut etiologi :

a. Katarak primer

b. Katarak sekunder7. Menurut konsistensinya :

a. Katarak cairb. Katarak lunak

c. Katarak keras

III. 7.1Katarak berdasarkan usiaKatarak Kongenital

Katarak kongenital adalah katarak yang mulai terjadi sebelum atau segera setelah lahir dan bayi berusia kurang dari 1 tahun. Katarak kongenital merupakan penyebab kebutaan yang cukup berarti terutama akibat penanganannya yang kurang tepat.Dibagi menjadi 2 jenis :

a. katarak kapsulolentikular

katarak yang mengenai kapsul dan korteks

b. katarak lentikular

katarak yang mengenai korteks atau nukleus saja , tanpa disertai kekeruhan kapsul. Dalam kategori ini termasuk kekeruhan lensa yang timbul sebagai kejadian primer atau berhubungan dengan penyakit ibu dan janin lokal atau umum.

Untuk mengetahui penyebab katarak kongenital diperlukan pemeriksaan riwayat prenatal infeksi ibu seperti rubella (trimester pertama),mumps, hepatitis, toxoplasma

Pada pupil bayi yang terkena katarak konginental akan terlihat bercak putih (leukokoria).Penyulit pada katarak kongenital total adalah tidak kuatnya rangsangan pada makula lutea , sehingga makula tidak berkembang sempurna , dan sering menyebabkan ambliopia. Selain itu katarak konginetal dapat menyebabkan terjadinya nistagmus maupun strabismus.Pengobatan katarak konginental bergantung kepada :1. katarak total bilateral, dimana sebaiknya dilakukan pembedahan secepatnya/ segera setelah katarak terlihat

2. katarak total unilateral, dilakukan pembedahan 6 bulan sesudah terlihat atau segera sebelum terjadi juling 3. katarak total atau kongenital unilateral, mempunyai prognosis yang buruk, karena mudah sekali terjadinya ambliopia; karena itu sebaiknya dilakukan pembedahan secepat mungkin, dan diberikan kacamata segera dengan latihan bebat mata.4. katarak bilateral parsial, dapat dicoba dengan kacamata dan midriatikum terlebih dahulu , bila terjadi kekeruhan yang progresif disertai dengan tanda juling dan ambliopia maka dilakukan pembedahanKatarak Juvenil

Katarak juvenil adalah katarak yang lunak dan terdapat pada orang muda, yang mulai terbentuknya pada usia lebih dari 1 tahun dan kurang dari 50 tahun. Biasanya merupakan kelanjutan katarak kongenital atau merupakan penyulit penyakit sistemik ataupun metabolik dan penyakit lainnyaKatarak Presenilis

Katarak presenilis adalah semua kekeruhan pada lensa yang terjadi pada usia antara 40-50 tahun. Biasanya bukan karena proses penuaan, melainkan karena komplikasi dari penyakit sistemik atau metabolik, traumatik, penggunaan kortikosteroid jangka panjang, dan lain sebagainya.Katarak Senilis Kejadian paling sering adalah katarak yang disebabkan oleh usia lanjut atau senil. Katarak senil adalah semua kekeruhan lensa yang terdapat pada usia lanjut, yaitu usia di atas 50 tahun kadang-kadang pada usia 40 tahun. Namun kekeruhan lensa dengan nukleus yang mengeras akibat usia lanjut biasanya mulai terjadi pada usia lebih dari 60 tahun. Katarak ini hampir selalu mengenai kedua mata, walaupun yang satu lebih berat daripada yang lain. Kekeruhan dapat terjadi di korteks atau sekitar nukleus. Pada katarak senil sebaiknya disingkirkan penyakit mata lokal dan sistemik seperti diabetes melitus yang dapat menimbulkan katarak komplikata. Penyebab katarak ini masih kurang pasti, namun dikaitkan dengan proses penuaan dan perubahan lensa pada usia lanjut. Tidak ada terapi medis untuk katarak senil, namun ekstraksi lensa dapat diindikasikan apabila penurunan penglihatan mengganggu aktifitas normal penderita.Perubahan lensa yang terjadi pada usia lanjut yaitu sebagai berikut :

1. Kapsul Menebal dan kurang elastis (1/4 dibanding anak)

Mulai presbiopia

Bentuk lamel kapsul berkurang atau kabur

Terlihat bahan granular2. Epitel makin tipis

Sel epitel (germinatif) pada ekuator bertambah besar dan berat

Bengkak dan vakuolisasi mitokondria yang nyata

3. Serat lensa

Lebih iregular

Pada korteks jelas kerusakan serat sel

Brown sclerotic nucleus, sinar ultraviolet lama kelamaan merubah protein nukleus lensa (histidin, triptofan, metionin, sistein dan tirosin), sedangkan warna coklat protein lensa nukleus mengandung histidin dan triptofan dibandingkan yang normal

Korteks tidak berwarna, karena :

Kadar asam askorbat tinggi dan menghalangi fotooksidasi

Sinar tidak banyak mengubah protein pada serat muda

III.7.2Katarak berdasarkan anatomiKatarak Nuklear

Katarak nuklear dimulai dengan adanya perubahan secara berlebihan yang dialami oleh nukleus lensa yang diakibatkan karena bertambahnya umur sehingga menyebabkan terjadinya sklerosis nuklear setelah usia pertengahan. Tipe ini berhubungan dengan myopia karena terjadi peningkatan indeks refraksi dari nukleus lensa dan juga peningkatan abrasi sperikal.Katarak nuklear cenderung untuk berkembang lambat. Walaupun pada umumnya terjadi bilateral, namun bisa juga terjadi unilateral dan menyebabkan penderitanya tidak dapat melihat jarak jauh dibandingkan dengan jarak dekat.

Pada stadium awal, mengerasnya nukleus lensa menyebabkan peningkatan index refraksi dan kemudian menyebabkan terjadinya myopia lentikular. Pada beberapa kasus, hal ini menimbulkan terjadinya second sight atau penglihatan ganda perubahan index refraksi yang secara tiba-tiba antara nukleus sklerotik dan korteks dapat menyebabkan diplopia monocular. Pada kasus lanjut usia, nukleus lensa menjadi lebih keruh dan berwarna coklat yang dinamakan katarak nulear brunescent. Jenis katarak nigra (Brunesen) ini terjadi pada pasien diabet dan miopia tinggi, dimana tajam pengelihatan lebih baik dari sebelumnya dan biasanya pada usia lebih dari 65 tahun.

Katarak Kortikal

Katarak kortikal adalah kekeruhan pada korteks lensa, termasuk daerah anterior, posterior dan equatorial korteks. Kekeruhan dimulai dari celah dan vakoula antara serabut lensa oleh karena hidrasi oleh korteks. Katarak kortikal disebabkan oleh perubahan komposisi ion dari korteks dan hidrasi lensa. Katarak ini biasanya terjadi bilateral namun dapat juga terjadi asimetris. Dampak terhadap fungsi penglihatan bervariasi tergantung pada lokasinya. Salah satu gejala yang sering timbul adalah penglihatan yang menjadi silau, misalnya silau terhadap lampu mobil. Selain itu monokular diplopia juga bisa terjadi.

Katarak Subkapsular Posterior

Katarak subkapsular posterior ini sering terjadi pada usia yang lebih muda dibandingkan tipe nuklear dan kortikal. Katarak ini terletak di lapisan posterior kortikal dan biasanya axial. Indikasi awal adalah terlihatnya gambaran halus seperti pelangi dibawah slit lamp pada lapisan posterior kortikal. Pada stadium lanjut terlihat granul dan plak pada korteks subkapsul posterior ini. Gejala yang dikeluhkan penderita adalah penglihatan yang silau dan penurunan penglihatan di bawah sinar terang. Dapat juga terjadi penurunan penglihatan pada jarak dekat dan terkadang beberapa pasien juga mengalami diplopia monokular.

III.7.3Katarak berdasarkan derajat kekeruhan lensaInsipienImaturMaturhipermatur

Visus

Kekeruhan 6/6

Ringan (6/6 - 1/60)

Sebagian (1/300-1/~)

Seluruh(1/300-1/~)Masif

Cairan lensanormalBertambah

(air masuk)NormalBerkurang

(air keluar)

Iris normalTerdorongNormalTremulans

Bilik mata depan normalDangkalNormalDalam

Sudut bilik matanormalSempitNormalTerbuka

Shadow tes-+-Pseudo(+)

Penyulit

-Glaukoma-Uveitis + glaukoma

Katarak insipienPada stadium ini akan terlihat hal-hal berikut: kekeruhan mulai dari tepi ekuator berbentuk jeriji menuju korteks anterior dan posterior ( katarak kortikal ). Vakuol mulai terlihat di dalam korteks. Katarak subkapsular posterior, kekeruhan mulai terlihat anterior subkapsularis posterior, celah terbentuk antara serat lensa dan dan korteks berisi jaringan degeneratif (benda morgagni) pada katarak insipien. Kekeruhan ini dapat menimbulkan poliopia oleh karena indeks refraksi yang tidak sama pada semua bagian lensa. Bentuk ini kadang-kadang menetap untuk waktu yang lama.Katarak Imatur

Pada katarak imatur, sebagian lensa keruh atau katarak. Katarak yang belum mengenai seluruh lapisan lensa. Pada katarak imatur akan dapat bertambah volume lensa akibat meningkatnya tekanan osmotik bahan lensa yang degeneratif. Pada keadaan lensa mencembung, akan dapat menimbulkan hambatan pupil, sehingga terjadi glaukoma sekunder.

Katarak Matur

Pada katarak matur lensa kehilangan cairan sehingga menyusut. Kekeruhan telah mengenai seluruh masa lensa yang terjadi akibat deposisi ion Ca yang menyeluruh dengan warna kelabu atau amber (kuning sawo) biasanya coklat tua dan disebut black cataract. Lama-kelamaan kekeruhan seluruh lensa ini akan mengakibatkan kalsifikasi lensa. Bilik mata depan dalamnya normal, iris shadow tidak ada dengan penyinaran samping. Pada stadium ini katarak dapat dipisahkan dari kapsul lensa dan sudah masuk untuk dioperasi.

Katarak Hipermatur

Pada katarak hipermatur permukaan lensa dapat menjadi lebih keras atau lembek dan mencair. Masa lensa yang berdegenerasi keluar dari kapsul sehingga lensa menjadi mengecil, berwarna kuning dan kering. Pada pemeriksaan terlihat bilik mata dalam dan lipatan kapsul lensa. Kadang-kadang pengkerutan berjalan terus sehingga hubungan dengan zonula Zinn menjadi kendor. Bila proses katarak berjalan lanjut disertai kapsul yang tebal, maka korteks yang berdegenerasi dan mencair tidak dapat keluar. Hal ini akan memperlihatkan bentuk sebagai sekantong susu disertai dengan nukleus yang terbenam di dalam korteks lensa karena lebih berat.

III.7.4Katarak berdasarkan etiologi

Katarak Primer

Katarak primer merupakan katarak yang terjadi karena proses penuaan atau degenerasi, bukan karena penyebab yang lain, seperti penyakit sistemik atau metabolik, traumatik, toksik, radiasi dan kelainan kongenital.Katarak Sekunder

1. Katarak Metabolik

Katarak metabolik atau disebut juga katarak akibat penyakit sistemik, terjadi bilateral karena berbagai gangguan sistemik berikut ini : diabetes melitus, hipokalsemia (oleh sebab apapun), defisiensi gizi, distrofi miotonik, dermatitis atopik, galaktosemia, dan sindrom Lowe, Werner, serta Down.2. Katarak Traumatik

Katarak traumatik paling sering disebabkan oleh trauma benda asing pada lensa atau trauma tumpul pada bola mata. Peluru senapan angin dan petasan merupakan penyebab yang sering; penyebab lain yang lebih jarang adalah anak panah, batu, kontusio, pajanan berlebih terhadap panas (glassblowers cataract), dan radiasi pengion. Di dunia industri, tindakan pengamanan terbaik adalah sepasang kacamata pelindung yang bermutu baik.

Lensa menjadi putih segera setelah masuknya benda asing karena lubang pada kapsul lensa menyebabkan humor aqueous dan kadang-kadang vitreus masuk ke dalam struktur lensa. Pasien sering kali adalah pekerja industri yang pekerjaannya memukulkan baja ke baja lain. Sebagai contoh, potongan kecil palu baja dapat menembus kornea dan lensa dengan kecepatan yang sangat tinggi lalu tersangkut di vitreus atau retina.3. Katarak Komplikata

Katarak komplikata merupakan katarak sekunder yang terjadi akibat penyakit intraokular. Katarak dapat terbentuk akibat efek langsung penyakit intraokular yang mempengaruhi fisiologi lensa, seperti uveitis rekuren yang parah. Katarak ini biasanya berawal di daerah subkapsular posterior dan akhirnya mengenai seluruh struktur lensa. Penyakit-penyakit intraokular yang sering berkaitan dengan pembentukan katarak adalah uveitis kronik atau rekuren, glaukoma, retinitis pigmentosa dan ablatio retina. Katarak-katarak ini biasanya unilateral. Prognosis visual tidak sebaik katarak terkait usia.4. Katarak Toksik

Katarak toksik atau disebut juga katarak terinduksi obat, seperti obat kortikosteroid sistemik ataupun topikal yang diberikan dalam waktu lama, ergot, naftalein, dinitrofenol, triparanol, antikolinesterase, klorpromazin, miotik, busulfan. Obat-obat tersebut dapat menyebabkan terjadinya kekeruhan lensa.5. Katarak Ikutan (membran sekunder)

Katarak ikutan merupakan kekeruhan kapsul posterior yang terjadi setelah ekstraksi katarak ekstrakapsular akibat terbentuknya jaringan fibrosis pada sisa lensa yang tertinggal, paling cepat keadaan ini terlihat sesudah 2 hari pasca ekstraksi ektrakapsular. Epitel lensa subkapsular yang tersisa mungkin menginduksi regenerasi serat-serat lensa, memberikan gambaran telur ikan pada kapsul posterior (mutiara Elschnig). Lapisan epitel berproliferasi tersebut dapat membentuk banyak lapisan dan menimbulkan kekeruhan yang jelas. Sel-sel ini mungkin juga mengalami diferensiasi miofibroblastik. Kontraksi serat-serat tersebut menimbulkan banyak kerutan kecil di kapsulposterior, yang menimbulkan distorsi penglihatan. Semua faktor ini dapat menyebabkan penurunan ketajaman penglihatan setelah ekstraksi katarak ekstrakapsular.

Katarak ikutan merupakan suatu masalah besar pada hampir semua pasien pediatrik, kecuali bila kapsul posterior dan vitreus anterior diangkat pada saat operasi. Dulu, hingga setengah dari semua pasien dewasa mengalami kekeruhan kapsul posterior setelah mengalami ekstraksi katarak ekstrakapsular. Namun, tehnik bedah yang semakin berkembang dan materi lensa intraokular yang baru mampu mengurangi insiden kekeruhan kapsul posterior secara nyata.III. 8Diagnosis

Diagnosis katarak dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan oftalmologi.a. Anamnesis

Pada anamnesis didapatkan adanya keluhan yang merupakan gejala utama yaitu : Penglihatan yang berangsur-angsur memburuk atau berkurang dalam beberapa bulan atau tahun merupakan gejala utama. Penurunan ketajaman penglihatan secara progresif (gejala utama katarak). Mata tidak merasa sakit, gatal atau merah. Gambaran umum gejala katarak yang lain, yaitu : berkabut, berasap, penglihatan tertutup film. Perubahan daya lihat warna. Gangguan mengendarai kendaraan pada malam hari, lampu besar sangat menyilaukan mata. Lampu dan matahari sangat mengganggu karena silau. Sering meminta ganti resep kacamata. Penglihatan ganda. Menjadi baik untuk melihat dekat pada pasien rabun dekat (hipermetropia).b. Pemeriksaan oftalmologi Pemeriksaan visus atau ketajaman penglihatan Melihat lensa melalui senter tangan, kaca pembesarDengan penyinaran miring ( 45 derajat dari poros mata) dapat dinilai kekeruhan lensa dengan mengamati lebar pinggir iris pada lensa yang keruh ( iris shadow ).Bila letak bayangan jauh dan besar berarti kataraknya imatur, sedang bayangan kecil dan dekat dengan pupil terjadi pada katarak matur. Slit lampPemeriksaan dengan menggunakan slit lamp tidak hanya ditujukan untuk melihat adanya kekeruhan pada lensa, tetapi juga untuk melihat struktur okular yang lain seperti konjungtiva, kornea, iris dan segmen anterior lainnya Pemeriksaan oftalmoskop, sebaiknya dengan pupil berdilatasi.Pemeriksaan ini harus dilakukan terutama pada katarak imatur dimana kita harus meluhat keadaan fundus Hal hal yang perlu perhatian khusus:

tajam pengelihatan kadang sering masih sangat baik pada katarak brunesen, walaupun terlihat kekeruhan sudah padat pada nukleusnya

pengelihatan yang nyata berkurang pada miopia tinggi walaupun katarak yang terlihat belum berarti . hal ini mungkin disebabkan kelainan makula lutea

III. 9Pengobatan

Satu-satunya terapi pada katarak adalah tindakan pembedahan, terapi bedah ini dilakukan bila didapatkan indikasi pembedahan, yaitu :

Katarak matur, karena bila berlanjut menjadi katarak hipermatur dikhawatirkan akan menimbulkan uveitis dan galukoma Katarak hipermatur

Katarak yang menimbulkan komplikasi, seperti katarak immature yang menimbulkan glaukoma. Katarak yang mengganggu kehidupan sosial

Macam-macam tehnik pembedahan

1. Intracapsular Cataract Extraction (ICCE) atau ekstraksi intrakapsular

Jenis pembedahan yang sudah jarang dilakukan ini adalah mengangkat lensa in toto, yakni mengeluarkan seluruh lensa bersama kapsulnya, melalui insisi limbus superior 140 hingga 160 derajat. Pembedahan ini dapat dilakukan pada zonula Zinn yang telah rapuh atau berdegenerasi dan mudah putus. Pada ekstraksi ini tidak akan terjadi katarak sekunder dan merupakan tindakan pembedahan yang sudah sangat lama popular. Pembedahan ini dilakukan dengan menggunakan mikroskop dan pemakaian alat khusus sehingga penyulit tidak banyak seperti sebelumnya.

Katarak ekstraksi intrakapsular ini tidak boleh dilakukan atau kontraindikasi pada pasien yang berusia kurang dari 40 tahun yang masih mempunyai ligament hialoidea jkapsular.

Penyulit yang dapat terjadi pada pembedahan ini adalah astigmatisma, glaukoma, uveitis, endoftalmitis, dan perdarahan.

2. Extracapsular Cataract Extraction (ECCE) atau ekstraksi ekstrakapsular.

Ekstraksi ini adalah tindakan pembedahan pada lensa katarak dimana dilakukan pengeluaran isi lensa dengan memecah atau merobek kapsul lensa anterior dan meninggalkan kapsul posterior sehingga masa lensa dan korteks lensa dapat keluar melalui robekan tersebut.

Pembedahan ini dilakukan pada pasien katarak muda, pasien dengan kelainan endotel, bersama-sama keratoplasti, implantasi lensa intraokular posterior, perencanaan implantasi sekunder lensa intra okular, kemungkinan prolaps badan kaca, sebelumnya mata mengalami ablasi retina, mata dengan sitoid makular edema, pasca bedah ablasi, untuk mencegah penyulit pada saat melakukan pembedahan katarak seperti prolaps badan kaca.

Jenis pembedahan ini sejak beberapa tahun silam telah menjadi operasi pembedahan katarak yang paling sering dilakukan karena apabila kapsul posterior utuh, maka lensa intraokuler dapat dimasukkan ke dalam kamera posterior. Insidensi komplikasi pasca-operatif lebih kecil terjadi jika kapsul posteriornya utuh. Penyulit yang dapat timbul pada pembedahan ini yaitu dapat terjadinya katarak sekunder.3. PhacoemulsifikasiFakoemulsifikasi dengan irigasi atau aspirasi (atau keduanya) adalah teknik ekstrakapsular yang menggunakan getaran - getaran ultrasonik untuk mengangkat nukleus dan korteks melalui insisi limbus yang kecil (2-5 mm), sehingga mempermudah penyembuhan luka pasca operasi. Teknik ini kurang efektif pada katarak yang padat.

III. 10Komplikasi

Glaukoma dikatakan sebagai komplikasi katarak. Glaukoma ini dapat timbul akibat intumesenensi atau pembengkakan lensa. Jika katarak ini muncul dengan komplikasi glaukoma maka diindikasikan ekstraksi lensa secara bedah. Selain itu Uveitis kronik yang terjadi setelah adanya operasi katarak telah banyak dilaporkan. Hal ini berhubungan dengan terdapatnya bakteri patogen termasuk Propionibacterium acnes dan Staphylococcus epidermidis.III. 11PrognosisKatarak senilis biasanya berkembang lambat selama beberapa tahun dan pasien mungkin meninggal sebelum timbul indikasi pembedahan.. Namun jika katarak dapat dengan cepat terdeteksi serta mendapatkan pengobatan dan pembedahan katarak yang tepat maka 95 % penderita dapat melihat kembali dengan normal.DAFTAR PUSTAKA1. Anatomi dan fisiologi lensa.Available at http://majiidsumardi.blogspot.com/2011/03/anatomi-dan-fisiologi-lensa.html

(akses 24 April 2012)2. Ilyas, Sidarta : Penglihatan Turun Perlahan Tanpa Mata Merah dalam Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, Edisi 3, 2008. Hal 200-226

3. Riordan Paul Eva et al : Katarak dalam : Riordan Paul Eva, et al : Vaughan & Asbury Oftalmologi Umum. Jakarta : EGC, edisi 17, 2009 : hal 1694. RC Augustesyn et all: Lens dalam The Eye : Annual Research Reviews, vol 1: hal 68-106.

5. Wijana, Nana, dr. Ilmu Penyakit Mata. Jakarta: Abadi Tegal, 1993, hal 190-210 .6. Perhimpunan Dokter Spesialis Mata Indonesia, Imlu Penyakit Mata ed-2, Jakarta : CV.Sagung Seto, 2010, hal 143-154 .7. Asbury, T.Vaughan, Eva-PR, Oftamologi Umum ed-17, Jakart, 2009, hal 169-176 .8. American Academy of Ophtalmology, Lens and Cataract Basic and Clinical Science Course Section 11, Sigapore: 2011, hal 5-60 .

3