CASE-BASED DISCUSSION (CBD)

SMF /BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FK UNUD/RSUD WANGAYA

Nama DM : I Gusti Ayu Mardewi (1102005104)

Pembimbing : Dr.dr. Ketut Suryana, Sp.PD.KAI

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : IKS

Umur : 27 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Bangsa : Indonesia

Suku : Bali

Agama : Hindu

Pendidikan : SMA

Status : Belum menikah

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Jl. Noja No. 33 Denpasar

Tanggal MRS : 24 Mei 2015

Tanggal Pemeriksaan : 3 Juni 2015

II. KELUHAN UTAMA

Sesak napas

III. ANAMNESIS

Pasien datang ke Rumah Sakit Wangaya dengan keluhan sesak napas sejak 2 minggu

sebelum pemeriksaan (3 Juni 2015). Sesak muncul tiba-tiba tanpa didahului oleh aktivitas berat

dan sesak dirasakan terus menerus. Dikatakan rasanya seperti tertindih benda berat, sehingga

pasien sulit untuk bernapas. Sesak sudah membaik dibandikan saat pertama kali pasien datang.

Menurut pasien sesaknya dikatakan tidak berkurang walaupun dengan mengubah posisi tidur

menjadi duduk.

Selain sesak, pasien juga mengeluhkan adanya batuk yang dirasakan 3 minggu yang lalu.

Keluhan batuk dikatakan batuk kering tanpa dahak. Pasien menyangkal adanya batuk darah.

Keluhan keringat malam dikatakan ada.

Keluhan lain yang dirasakan adalah demam sumer-sumer. Demam dikatakan hilang timbul

sejak 1 bulan yang lalu, demam muncul mendahului batuk dan sesak. Demam berkurang dengan

obat penurun panas namun suhu badan akan meningkat lagi beberapa saat setelahnya. Selain itu,

pasien juga sering merasakan lemas yang dirasakan pada seluruh bagian tubuh. Karena badan

lemas, mengakibatkan pasien tidak mampu beraktivitas seperti biasanya. Lemas muncul saat

baru bangun tidur dan tidak hilang walaupun pasien sudah beristirahat seharian.

Pasien juga mengatakan terdapat bercak berwarna putih pada lidah dan rongga mulut pasien.

Bercak tersebut tidak hilang jika pasien berkumur dengan air. Bercak disadari muncul kurang

lebih sejak 3 bulan yang lalu. Awalnya bercak-bercak putih timbul pada lidah kemudian dengan

cepat menyebar ke seluruh rongga mulut pasien tidak mengeluhkan sakit tenggorokan saat

makan ataupun minum.

Pasien mengatakan terdapat penurunan berat badan sekitar 12 kg sejak 2 bulan yang lalu,

awalnya berat badan pasien dikatakan 70 kg dan sekarang menjadi 58 kg. Pasien mengalami

penurunan nafsu makan.

BAB dikatakan normal, warna kuning, konsistensi lembek. BAK normal, warna kuning,

jernih, frekuensi 3 – 4 kali sehari, tiap kali BAK volume 200 cc.

Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan:

Pasien memiliki riwayat rawat inap di RSUD Wangaya kurang lebih 1,5 tahun yang lalu

dengan keluhan diare. Saat itu pasien dikatakan menderita diare selama 3 bulan. Pasien

didiagnosis B24 dan mendapat pengobatan ARV, tetapi sejak 3 bulan yang lalu pasien berhenti

mengonsumsi obatnya karena sudah merasa sehat.

Pasien menyangkal adanya memiliki riwayat sakit jantung, asma, hipertensi. Riwayat alergi

obat maupun makanan juga disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga:

Di keluarga pasien dikatakan tidak ada yang memiliki keluhan serupa. Adanya anggota

keluarga yang menderita batuk lama ataupun minum obat dalam jangka waktu lama disangkal.

Riwayat sakit jantung, asma, dan hipertensi dalam keluarga dikatakan tidak ada.

Riwayat Pribadi dan Sosial :

Pasien merupakan seorang laki-laki lajang yang berprofesi sebagai pegawai swasta.

Pasien mengatakan sebelum sakit dirinya terkadang memang mengkonsumsi alkohol dan

merokok sebanyak kurang lebih 1 bungkus tiap harinya. Pasien mempunyai tato dan tindikan,

tetapi pasien menyangal pernah menggunakan jarum suntik secara bersama. Pasien menyangkal

pernah melakukan transfusi darah. Riwayat berhubungan seksual multipartner dikatakan ada dan

tidak pernah menggunakan kondom.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present (3 Juni 2015)

Keadaan Umum : Lemah

Kesadaran : Compos mentis

Tensi : 110/70 mmHg

Nadi : 88 x /menit

Respirasi : 24 x /menit

Suhu Aksila : 36,7 oC

Berat badan : 58 kg

Tinggi Badan : 170 cm

BMI : 20,06 kg/m2

Status nutrisi : Cukup

Status Generalis (3 Juni 2015)

Kepala : Normochepali

Mata : Anemia - / - , Ikterus - / -, Refleks pupil +/+ isokor

THT : Telinga: bentuk normal, tanda radang (-), sekret (-)

Hidung: terpasang O2 sungkup non-breathing, napas cuping hidung (-)

Tenggorok: Oral plak (+)

Leher : JVP PR+ 0 cm H20, Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorak : simetris, deformitas (-)

Cor :

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas atas : ICS II

Batas bawah : ICS V

Batas kanan : PSL dekstra

Batas kiri : MCL sinistra ICS V

Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler murmur (-)

Pulmo :

Inspeksi : Dada simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : Vocal fremitus normal/normal

Perkusi : sonor / sonor

Auskultasi : Vesikuler +/+, rhonki -/- , wheezing -/-

Abdomen :

Inspeksi : Distensi (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Nyeri tekan (-) Hepar dan Lien tidak teraba.

Perkusi : Timpani

Ekstremitas: Akral hangat + / + Oedem - / -

+ / + - / -

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah lengkap

Pemeriksaan Hasil Nilai

Rujukan24-5-2015 26-5-2015 1-6-2015

WBC (K/µL) 27,28 (H) 28,4 (H) 14,48 (H) 4,0-10,0

Ne (%) 96,6 (H) 92,3 (H) 92,7 (H) 50-70

Ly (%) 1,7 (L) 4,8 (L) 1,9 (L) 20-40

Mo (%) 1,6 (L) 1,5 (L) 5,2 2-8

Eos (%) 0,0 1,2 0,1 0-4

Ba ((%) 0,1 0,2 0,1 0-1

RBC (M/µL) 3,15 (L) 2,95 (L) 3,12 (L) 4,5-6,2

HGB (g/dl) 10,7 (L) 10,2 (L) 10,3 (L) 13,0-18,0

HCT (%) 30,1 (L) 31,8 (L) 30,9 (L) 40,0-54,0

MCV (fl) 95,6 107,8 (H) 99,0 (H) 81,0-96,0

MCH (Pg) 34,0 34,6 33,0 27,0-36,0

MCHC (g/dl) 35,5 32,1 33,3 31,0-37,0

MPV (fl) 9,8 10,4 24,3 9,0-13,0

2. Kimia Darah (27 Mei 2015)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Remarks

SGPT 95 0-42 H

SGOT 171 0-37 H

Ureum 30,0 10,00-50,00

Kreatinin 1,0 0,3-1,2

3. Analisa Gas Darah

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

26-5-2015 28-5-2015

PH 7,15 (L) 7,48 (H) 7,35 – 7,45

pCO2 (mmHg) 34 (L) 26 (L) 35 – 45

pO2 (mmHg) 24 (L) 102 (H) 80 – 100

HCO3- (mmol/L) 11 (L) 19 (L) 23,0 – 33,0

BE(B) (mmol/L) -17 (L) -2 -2,0 – 2,0

SO2 (%) 27 (L) 98 95-99

4. Radiologis

Thorax PA (25 Mei 2015 )

Cor : besar dan bentuk normal

Po : Corakan broncovascular paru kasar. Tampak infiltrat minimal pada perifer dan basal

paru

Sinus phrenicocostalis kanan & kiri tajam.

Diaphragma kanan kiri normal.

Tulang-tulang : Tak tampak kelainan.

Kesan : Bronkopneumonia

5. EKG (26 Mei 2015)

Irama Sinus

HR 168 x/ menit

Axis normal

Gelombang p dan t tidak bisa dibedakan

Supraventrikular takikardi

EKG (29 Mei 2015)

Irama Sinus

HR 98x/ menit

Axis normal

T inversi di V3

Interval PR sempit

A-V blok derajat 1

Myokardil iskemi

VI. ASESSMENT

- Infeksi B24 Stad. IV (WHO) on ARV putus obat

- PCP severe`

Hipoxemia

Gagal Napas Tipe 1 (membaik)

- Oral Candidiasis

- Wasting Syndrome

- CAP PSI class IV

- Sepsis (membaik)

- Obs. Transaminitis ec. Susp viral dd/ HIV reaktif

- SVT (membaik)

VII. PENATALAKSANAAN

- IVFD NaCl 0,9% 20 tetes/menit

- O2 masker non-breathing 8 lpm

- Suspensi nistatin 3-5 cc dikumur 3 kali sehari selama 7 hari

- Cotrimoxazole 4 x 1440 mg p.o selama 21 hari

- Metylprednisolon 3x125 mg

- Cefoperazone 2x1 gram

- Levofloxacin 1x750 mg

- Ambroxol 3xC1

PLANNING

- CD4

- KOH swab

- BTA

- HbsAg; anti HCV

- Pemberian ARV

MONITORING

- Keluhan

- Vital sign

- AGD

- DL

- EKG

PROGNOSIS

Dubius ad malam

KIE

- KIE tentang penyakit pasien bahwa memerlukan terapi seumur hidup dan obat ARV tidak

boleh putus walaupu pasien sudah merasa sehat.

- KIE keluarga pasien, supaya mengingatkan pasien untuk selalu minum obat