KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

Nama Mahasiswa : Yudith Cecilia Ishwardi Tanda Tangan

NIM : 11-2013-115

Dr. Pembimbing : dr.Irena Sandra Sari, sp. PD

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. K Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 46 tahun Status perkawinan : Menikah

Pendidikan : SMA Agama : Islam

Pekerjaan : Petani Alamat : Kutuk RT.02 RW.01

Kutuk, Undaan, Kudus

No CM : 396071 Tanggal masuk RS : 11 November 2014

pk 05.30

Tanggal dikasuskan : 11 November 2014

pk 13.30

ANAMNESIS

Diambil dari : aloanamnesis dan autoanamnesis, tanggal 11 November 2014 pk.13.30 WIB

Keluhan utama:

Mendadak tidak sadarkan diri

Riwayat Penyakit Sekarang:

Istri os mengatakan sekitar pukul 04.30 saat os sedang berbicara dengan istri os dalam

posisi duduk di ranjang, os mendadak terjatuh ke belakang dan tidak sadarkan diri. Ini adalah

pingsan pertama os selama hidupnya. Sebelumnya os sempat sholat dan tidak mengeluh

lemas, mual, muntah, rasa tidak enak di perut, nyeri dada, pusing, maupun penglihatan kabur.

Os juga tidak mencium bau busuk (tidak ada sumber), mendengar suara (tidak ada sumber),

atau melihat bintang –bintang sebelum pingsan. Os mengaku makan terakhir pukul 22.00

1

berupa nasi dan lauk pauk dalam porsi yang banyak. Os mengaku tidak konsumsi obat-obatan

seperti obat sakit gula sebelum pingsan. Os mengaku tidak pernah mengalami kejang.

Riwayat jatuh ataupun terbentur dalam waktu dekat disangkal. Istri os membawa os ke IGD

RSMR kurang lebih 1 jam setelah kejadian. Os sadar ketika sudah mendapatkan terapi infus

di IGD. Setelah sadar, os merasakan lemas tanpa mengalami kelemahan pada anggota gerak.

Os juga mengatakan perutnya semakin membesar, waktu mulai membesar tidak

diketahui os secara pasti, os mulai menyadarinya 3 hari SMRS. Nafsu makan cukup, tidak ada

mual ataupun muntah. BAB terakhir warna kuning kecoklatan, padat. Os tidak pernah

memiliki riwayat BAB dengan warna dan konsistensi kotoran seperti petis. BAK warna

kuning seperti teh, tidak nyeri atau panas, os lupa sejak kapan mengalami BAK warna teh.

Riwayat Penyakit Dahulu

– Os tidak mengetahui apakah dirinya mengalami gangguan hati atau tidak

– Riwayat konsumsi alkohol disangkal

– Riwayat darah tinggi disangkal

– Riwayat penyakit gula disangkal

– Riwayat penyakit jantung disangkal

– Riwayat penyakit saraf disangkal

– Riwayat alergi disangkal

– Riwayat asma disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

- Orang tua dan saudara kandung os tidak memiliki gangguan hati.

- Riwayat darah tinggi disangkal.

- Riwayat penyakit gula disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi

- Riwayat sosial : baik

- Riwayat ekonomi : os bekerja sebagai petani, biaya pengobatan ditanggung

sendiri, kesan: ekonomi cukup

PEMERIKSAAN

2

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak ikterik, tampak lemas

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 84 kali/ menit, regular, isi dan tegangan cukup

Suhu : 37,2oC suhu aksila

Pernapasan : 22 kali/menit,

Tinggi badan : 170 cm

Berat badan : 65 kg

IMT : tidak dilakukan karena pasien asites. Pengukuran antropometri

pasien asites dilakukan dengan mid-upper-arm muscle

circumference (MUAMC). Namun karena tidak ada alat ukur

MUAMC di RSMR sehingga MUAMC tidak dilakukan.

Kulit

Warna cokelat kehitaman, hiperpigmentasi, tidak ada lesi, tidak ada luka bekas operasi ,

tidak ada sianosis, turgor kulit normal.

Kepala

Normocephali, tidak teraba benjolan maupun lesi, distribusi rambut merata, warna hitam,

rambut tidak mudah dicabut.

Mata

Edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, diameter

3mm/3mm, refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+)

Telinga

Normotia, nyeri tekan tragus (-)

Hidung

Normosepta, sekret (-), epistaksis (-)

Mulut

3

bibir sianosis (-), tonsil T1-T1 tenang, faring hiperemis (-), atrofi papil lidah (-),

perdarahan gusi (-).

Leher

Trakea lurus di tengah, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid,

JVP 5-2cm H2O.

Thorax

Inspeksi: Bentuk thorax normal, pergerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis,

tipe pernapasan abdominaltorakal, retraksi sela iga (-), spider nevi (-),

ginekomasti (-), atrofi m. pectoralis mayor (-)

Anterior Posterior

Inspeksi Pergerakan dinding dada simetris saat stasis dan

dinamis

Pergerakan dinding dada

simetris saat statis dan

dinamis

Palpasi nyeri tekan (-), sela iga melebar (-), fremitus

taktil kanan dan kiri simetris

Sela iga tidak melebar,

fremitus taktil kanan dan kiri

simetris, nyeri tekan (-)

Perkusi Pulmo dextra et sinistra:

Sonor

Batas paru hati: ICS 5 linea midclavicularis

dextra

Pulmo dextra et sinistra:

Sonor

Auskultas

i

Pulmo dextra et sinistra :

Suara napas dasar vesikuler, suara napas

tambahan: ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Pulmo dextra et sinistra :

Suara napas dasar vesikuler,

suara napas tambahan: ronkhi

(-/-), wheezing (-/-)

Cor

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba di linea midclavicula sinistra ICS 4, kuat angkat (-), thrill (-)

Perkusi: Batas kanan : ICS 4 linea sternalis dextra

Batas atas : ICS 3 linea sternalis sinistra

Batas kiri : ICS 4 dua jari medial linea axilaris anterior

Pinggang jantung : ICS 3 linea midclavicula sinistra

4

Auskultasi: BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Tampak membesar, tidak tampak lesi kulit, dilatasi vena (-), striae (-), spider

nevi (-), caput medusa (-).

Auskultasi : Bising usus (+) normoperistaltik frekuensi 15 kali/menit, bruits (-),

Perkusi : Timpani, pekak alih +, pekak hati ± 17 cm, shifting dullnes (+), area traube

pekak, nyeri ketok cva (-/-)

Palpasi : nyeri tekan abdomen (-), undulasi (+)

Hati : teraba membesar, 6 cm di bawah arcus costa kanan, 8 cm di bawah

processus xyphoideus, konsistensi keras, permukaan berbenjol-benjol,

tepi tumpul, nyeri tekan (-)

Lien : teraba membesar, konsistensi keras, nyeri tekan (-)

Ginjal : tidak teraba

Pengukuran : Lingkar perut 76 cm

Ekstremitas

Pembeda Superior Inferior

Sianosis -/- -/-

Edema -/- -/-

Akral Dingin, lembab Dingin, lembab

Clubbing finger -/- -/-

Palmar eritem -/- -/-

Terry nail -/- -/-

Kuku Muchrche -/- -/-

Ekstermitas superior Dextra Sinistra

Otot : tonus Normotonus Normotonus

Otot : massa Eutrofi Eutrofi

Sendi Normal Normal

Gerakan Tidak terbatas Tidak terbatas

Kekuatan + 5 + 5

5

Ekstermitas inferior Dextra Sinistra

Otot : tonus Normotonus Normotonus

Otot : massa Eutrofi Eutrofi

Sendi Normal Normal

Gerakan Tidak terbatas Tidak terbatas

Kekuatan + 5 + 5

Genitalia

Tidak dilakukan

DAFTAR ABNORMALITAS

- Mendadak tidak sadarkan diri 1 jam

- Lemas

- Perut semakin membesar

- BAK warna kuning seperti teh

- Ikterik

- Abdomen

- Shifting dullness (+)

- Pekak hati ± 17 cm

- Undulasi (+)

- Hati: teraba membesar, 6 cm di bawah arcus costa dextra dan 8 cm di bawah processus

xyphoideus, konsistensi keras, permukaan berbenjol-benjol, tepi tumpul, nyeri tekan(-)

- Limpa: teraba membesar, konsistensi keras, nyeri tekan (-)

MASALAH

Masalah : sinkop

Assessment 1 :

o Mencari berdasarkan etiologinya

Vaskular

Kelainan anatomik (subclavian steal syndrome)

Ortostatik (insufisiensi otoonm, idiopatik, hipovolemia, akibat

induksi obat-obatan)

6

Refleks (hipersensitivitas sinus karotis, sinkop yang dimediasi

persarafan, sinkop glossofaringeal, situasional pada keadaan

batuk, mengunyah atau berkemih, sensitif terhadap adenosis).

Kardiak

Aritmia (takiaritmia (ventrikular atau supraventrikular) atau

bradiaritmia)

Struktur anatomi jantung (stenosis valvular (aorta, mitral,

pulmonal), disfungsi katup protesa atau trombosis,

kardiomiopati hipertrofik, emboli paru, hipertensi pulmonal,

tamponade jantung, anomali arteri koroner.

Neurologik-serebrovaskular

Migrain

Kejang

Transient Ischemic Attack

Psikogenik

Metabolik

Hipoglikemi hilangnya kesadaran berkaitan kadar gula darah

di bawah 60 mg/dL atau < 80 mg/dl disertai gejala tremor,

bingung, hipersalivasi, hiperadregenik, dan rasa lapar; tidak ada

hipotensi. paling mungkin pada kasus ini karena

kesadaran os pulih setelah pemberian infus. Hipoglikemia

dapat terjadi karena:

o Obat: insulin, sulfonilurea, alkohol, kinin, pentamidine,

salisilat, sulfonamid

o Hiperinsulinisme endogen: insulinoma, kelainan sel β

jenis lain, sekretagogue (sulfonilurea), autoimun, sekresi

insulin ektopik

o Penyakit kritis: gagal hati, gagal ginjal, gagal jantung,

sepsis, starvasi dan inanisi

o Defisiensi endokrin: kortisol, growth hormon, glukagon,

epinefrin

o Tumor non-sel β: sarkoma, adrenokortikal, leukimia,

hepatoma (kemungkinan pasien mengalami sinkop ec

7

hipoglikemi ec suspect hepatoma. Hal ini didukung

dengan pemeriksaan fisik yang didapati hepatomegali

dengan konsistensi keras, tepi tumpul, dan permukaan

berbenjol-benjol).

o Pasca prandial: reaktif (setelah operasi gaster), diinduksi

alkohol

Hipoksia

hiperventilasi

Tidak diketahui penyebabnya

IPDx ( Initial Plan Diagnosis )

1. Pemeriksaan gula darah sewaktu

IPTx ( Initial Plan Therapy )

1. Glukosa 40% sebanyak 50 ml bolus intravena

IPMx ( Initial Plan Monitoring )

1. Monitoring KU dan kesadaran pasien

2. Monitoring TTV ( TD, nadi, frekuensi nafas, suhu , saturasi)

3. Monitoring GDS

IPEx ( Initial Plan Education )

1. Menjelaskan tentang keadaan pasien

Masalah : Hepatomegali

Asessment : Hepatitis virus kronis

o Mencari berdasarkan etiologinya

Hepatitis B

Hepatitis C

o Mencari komplikasi

Sirosis hati

Karsinoma hepatoselular

8

IPDx ( Initial Plan Diagnosis )

1. Pemeriksaan HbsAg

2. Pemeriksaan anti HCV stik

3. Pemeriksaan fungsi hati (SGOT, SGPT, Bilirubin total, bilirubin indirek, bilirubin

direk, GGT, Alkali fosfatase, Albumin, Globulin)

4. Pemeriksaan α-fetoprotein

5. Pemeriksaan USG abdomen

6. Pemeriksaan biopsi hati

IPTx ( Initial Plan Therapy)

1. Laktulosa 3x2 C

2. Spironolakton 1x150 mg

3. Propanolol 2x10 mg

4. Aminofusin hepar 1 fls/hari

5. Tirah baring

6. Diet rendah garam

7. Diet hati

IPMx ( Initial Plan Monitoring )

1. Monitoring KU dan kesadaran pasien

2. Monitoring TTV ( TD, nadi, frekuensi nafas, suhu , saturasi)

3. Monitoring berat badan dan lingkar perut

IPEx ( Initial Plan Education )

1. Menjelaskan tentang keadaan pasien

2. Menyarankan pasien untuk dirawat oleh dokter spesialis penyakit dalam

Prognosis

– Ad Vitam : dubia ad malam

– Ad Functionam : dubia ad malam

– Ad Sanationam : dubia ad malam

9