case bedah dr johan

Laporan Case Electric Injury Kepaniteraan Ilmu Penyakit Bedah RSUD CIAWI

I. IDENTITAS

Nama : Tn. H

Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat/tanggal lahir : Bogor/ 10 Maret 1974

Usia : 41 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Wiraswasta

Status perkawinan : Menikah

Tanggal dirawat : 15 April 2015

Ruangan : Aster

II. RIWAYAT MEDIS

Diperoleh dari Autoanamnesa 15/4/2015

A. Keluhan utama

Pasien mengeluh nyeri

B. Keluhan tambahan

(-)

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang dengan keluhan nyeri akibat kulitnya yang terkelupas dan hangus sehabis

tersetrum listrik satu hari SMRS. Sebelumnya os sedang memegang kabel antena TV

yang terhubung listrik dengan menggunakan tangan kirinya. Setelah itu os tidak sadarkan

diri sekitar 2 jam. Saat terkena listrik, os menggunakan alas kaki, dan dalam keadaan

kering. Lamanya terkena listrik dan riwayat trauma tidak diketahui.

Setelah sadar os mengeluh kulitnya terasa perih terutama pada bagian yang terkelupas

di kepala, kedua lengan, kaki kiri, dada, punggung, dan bokong. Os telah mendapatkan

perawatan terlebih dahulu di IGD.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit ginjal (-)

Penyakit jantung (-)

Diabetes Melitus (-)

Alergi (-)

Os tidak pernah dirawat di RS sebelumnya

E. Riwayat Penyakit Keluarga1


(-)

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Suhu : 36,4°C

Nadi : 100 x / menit, reguler, isi cukup , kuat angkat

Pernapasan : abdomino- thoracal; 20x/menit, regular

Berat badan : 70 kg

Tinggi badan : 172 cm

Status Gizi : preobesitas, IMT = 23,6 kg/m2

BMI berdasarkan kriteria WHO Asia Pasifik:

Underweight : < 18,5

Normoweight : 18,5 – 22,9

Preobesitas : 23 – 24,9

Obesitas grade I : 25 – 29,9

Obesitas grade II : > 30

IV. PEMERIKSAAN FISIK

KULIT

Ikterus (-), sianosis (-), bulla (-), ulkus (+), hiperemis (+), jaringan nekrosis(+)

KEPALA

Normocephal, tidak teraba benjolan

KELENJAR GETAH BENING

Kelenjar getah bening submandibullar, leher, axilla, dan inguinal tidak ada pembesaran ,

nyeri tekan (-)

MATA

Bentuk simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik (-/-), palpebra superior et

inferior cekung (-), pupil ODS bulat, isokor, diameter 3 mm, reflek cahaya (+/+),

eksoftalmus (-/-)

THT2


Telinga bentuk normal, sekret (-/-), serumen (-/-), hidung bentuk normal, septum deviasi

(-), sekret (-/-) , mukosa hidung merah muda, nafas cuping hidung (-/-), perioral sianosis

(-), lidah kotor (-), uvula di tengah, faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1 tenang

LEHER

Trakea di tengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP (5+1) cm H2O

THORAX

Pulmo

Inspeksi : bentuk dada normal, statis dan dinamis kanan – kiri simetris, retraksi

sela iga (-)

Palpasi : stem fremitus kanan kiri, depan belakang sama kuat.

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru, batas paru kanan dan hepar di ICS VI

Auskultasi : pernapasan vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-.

Jantung

Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak.

Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba pada linea axillaris anterior sinistra ICS VI,

thrill (-), heave (-), lift (-)

Perkusi : Redup, Batas jantung dbn

Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-).

ABDOMEN

Inspeksi : tampak buncit, tidak tampak gambaran vena dan usus.

Auskultasi : bising usus normal, 9x/ menit.

Perkusi : timpani

Palpasi : Supel, NT (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)

TULANG BELAKANG

Kifosis (-), scoliosis (-), lordosis (-)

EKSTREMITAS

Akral hangat, tidak terdapat deformitas

Rangsangan meningeal

Kaku kuduk : ( - )

Brudzinsky I : ( - )

Brudzinsky II : ( - )

Laseque : ( - )

Kernig : ( - )

Reflek Fisiologis 3


Biceps : (+/+)

Triceps : (+/+)

Patella : (+/+)

Achilles : (+/+)

Sistem Motorik

Superior Inferior

Pergerakan + / + + / +

Kekuatan 5-5-5-5

5-5-5-5

5-5-5-5

5-5-5-5

Tonus Normotonus Normotonus

Trofi Eutrofi Eutrofi

STATUS LOKALIS

Rule of Nine

• Front

– Trunk ± 12%

– Foot ± 1%

• Back

– Head ± 2%

– Trunk ± 9%

– Arms ± 6%

– Legs ± 3%

Total : 33%

Lund and Browder

4


• Front

– Trunk ± 9 %

– Foot ± 1%

• Back

– Head ± 2%

– Trunk ± 9%

– Bottom ± 1%

– Arms ± 4%

– Legs ± 3,5%

Total : 29,5%

Kedalaman Luka : Derajat 2b dan 3

Keparahan: Luka bakar berat

• Kriteria luka bakar berat :

– Luka bakar derajat II dengan luas > 25% pada orang dewasa

– Luka bakar derajat II dengan luas > 20% pada anak-anak

– Luka bakar derajat III dengan luas > 10%

– Luka bakar yang mengenai tangan, wajah, mata, telinga, kaki, dan genitalia,

persendian sekitar ketiak

– Semua penderita dengan inhalasi, luka bakar dengan komplikasi trauma berat,

luka bakar resiko tinggi

V. Resume

Telah diperiksa Tn. H berumur 41 tahun dengan keluhan nyeri akibat kulitnya yang

terkelupas dan hangus sehabis tersetrum listrik satu hari SMRS. Sebelumnya os sedang

memegang kabel antena TV yang terhubung listrik dengan menggunakan tangan kirinya.

Setelah itu os tidak sadarkan diri sekitar 2 jam.

Setelah sadar os mengeluh kulitnya terasa perih terutama pada bagian yang terkelupas

di kepala, kedua lengan, kaki kiri, dada, punggung, dan bokong.

Hasil pemeriksaan yang didapat adalah

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis, GCS 155


Tekanan darah : 120/80 mmHg

Suhu : 36,4°C

Nadi : 100 x / menit, reguler, isi cukup , kuat angkat

Pernapasan : abdomino- thoracal; 20x/menit, regular

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Status lokalis:

Luas Luka : 29,5%

Kedalaman Luka : Derajat 2b dan 3

Keparahan: Luka bakar berat

VI. Diagnosis

Diagnosa kerja : Combustio berat derajat IIB + 29,5% ec electric injury

VII. Assestment

Pemeriksaan yang Dianjurkan

EKG

Rontgen thoraks

Darah Lengkap

Elektrolit

Gula darah

Fungsi ginjal

Fungsi hati

CT, BT

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium6


Pemeriksaan 14/10/15 Nilai Acuan

Hematologi

Hemoglobin 16,3 13 -16 g/dL

Hematokrit 49 40-54 %

Leukosit 21.500 4.000-10.000/µL

Trombosit 301.000 150rb -450rb/µL

Kimia klinik

SGOT 41 0-37

SGPT 54 0-40

Ureum Darah 27,4 19-49 mg/dL

Creatinin Darah 0,75 0,6-1.1 mg/dL

Kalium 3,1 3.5-5 mmol/L

Natrium 136 136-146 mmol/L

Clorida 112 98-109 mmol/L

Glukosa Sewaktu 100 90-120 mg/dl

EKG : 14/10/15

Terapi

Non farmakologi

7


Stabilisasi, cegah hipotermi

IV line

DC, Monitor urine

Debridement/nekrotomi + balut luka

ATS

Diet: tinggi protein

Farmakologi

Antibiotik

Ceftriaxone 1x2gr

Metronidazol 3x500mg

Analgetik

Ketorolac 3x1

Ranitidin 2x1

MEBO

VIII. Prognosis

Ad vitam : bonam

Ad functionam : bonam

Ad sanationam : bonam

8

case bedah dr johan

Documents