johan case

34
Johan (406148116) Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa STATUS PSIKIATRI I. IDENTITAS PASIEN Nama Pasien : Tn. AG Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 26 Agustus 1988 Umur : 27 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Suku Bangsa : Betawi Warga Negara : Indonesia Agama : Islam Pendidikan Terakhir : SMK Pekerjaan : - Status Perkawinan : Belum menikah Alamat : Petamburan, Jakarta Tanggal masuk RS : 27 April 2015 - Sekarang (RS Khusus Jiwa Dharma Graha Serpong) Riwayat pengobatan : Tahun 2010 Melakukan pengobatan di klinik khusus narkoba di daerah Petamburan, hanya satu kali berobat disuntik dan merasa lebih baik. Lalu tidak melanjutkan penggobatan. II . STATUS PSIKIATRI Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kejiwaan RSK Darmagraha 1 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 13 April – 16 Mei 2015

Upload: steven-herbert

Post on 20-Feb-2016

248 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

.

TRANSCRIPT

Page 1: Johan Case

Johan (406148116)

Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Tn. AG

Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 26 Agustus 1988

Umur : 27 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku Bangsa : Betawi

Warga Negara : Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan Terakhir : SMK

Pekerjaan : -

Status Perkawinan : Belum menikah

Alamat : Petamburan, Jakarta

Tanggal masuk RS :

27 April 2015 - Sekarang (RS Khusus Jiwa Dharma Graha Serpong)

Riwayat pengobatan :

Tahun 2010 Melakukan pengobatan di klinik khusus narkoba di daerah

Petamburan, hanya satu kali berobat disuntik dan merasa lebih baik. Lalu

tidak melanjutkan penggobatan.

II . STATUS PSIKIATRI

AUTO dan ALLOANAMNESA

Autoanamnesa dengan pasien pada tanggal 8, 11, dan 12 Mei 2015 di

samping Pavilion Anggrek di RS Khusus Dharma Graha Serpong

Alloanamnesa melalui catatan medis dan keterangan perawat pada tanggal 8

Mei dan 11 Mei 2015

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kejiwaan RSK Darmagraha 1

Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 13 April – 16 Mei 2015

Page 2: Johan Case

Johan (406148116)

Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa

A. Keluhan utama

Pasien datang ke RS Khusus Jiwa Dharma Graha Serpong diantar oleh

ayah, ibu, dan tante dengan kondisi pasien pengguna napza, mengalami

gangguan tidur, mendengar bisikan, terkadang emosi, dan berbicara sendiri.

B. Riwayat penyakit sekarang

Autoanamnesa :

Pasien menceritakan, mulai mengenal napza sejak SMP kelas 2, dan

terpengaruh oleh teman-teman sekolah serta teman-teman di lingkungan rumah.

Pasien menggunakan ganja dengan cara di linting dan dibuat rokok. Pasien

mengaku menggunakan ganja hanya karena penasaran. Sehari-hari pasien

mengkonsumsi ganja sebanyak 5 linting. Efek yang dihasilkan oleh ganja,

pasien jadi mudah tidur dan mata merah. Pasien mengaku menggunakan ganja

terakhir sekitar 2 minggu lalu, sebanyak 1 linting. Ayah pasien juga pernah

mengkonsumsi ganja, dan sudah berhenti saat adik pasien lahir, sekitar 18 tahun

yang lalu. Saat SMP pasien mengaku pernah mengkonsumsi pil koplo/ pil BK/

pil anjing, yang diberikan oleh temannya sebanyak satu kali dan tidak pernah

berlanjut karena pasien tidak menemukan ada yang menjual pil ini lagi,

perilakunya berubah menjadi mudah marah, lebih berani, dan lebih galak

setelah minum pil ini, pasien baru “sadar” sekitar 3 hari setelah konsumsi pil

tersebut. Saat SMP pasien juga mengaku mulai mengkonsumsi alkohol. Pertama

kali pasien mencoba alkohol yaitu Topi Miring, ia mencobanya bersama teman-

teman sekolahnya. Pasien mengkonsumsi alkohol setengah botol hampir setiap

hari. Pasien mengkonsumsi minuman “ginseng” sehari sebanyak setengah botol.

Pasien juga terkadang minum Anker sebanyak 2 kaleng per hari. Pasien

mengaku terakhir mengkonsumsi alkohol 2 bulan lalu. Efek yang dirasakan dari

alkohol pasien merasa tidak bisa diam, untuk menghilangkan efek alkohol

pasien mengkonsumsi ganja. Pasien juga mengaku sudah merokok sejak SMP

sampai sekarang, biasanya pasien merokok satu bungkus rokok per-hari.

Selain itu pasien juga mulai mengkonsumsi sabu-sabu sejak SMK kelas

1 sampai sekarang, cara menggunakannya dihisap lewat mulut dengan

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kejiwaan RSK Darmagraha 2

Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 13 April – 16 Mei 2015

Page 3: Johan Case

Johan (406148116)

Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa

menggunakan botol air mineral yang diberi sedotan atau dengan menggunakan

bekas pipet tetes telinga yang diberi lubang. Pasien biasanya membeli satu paket

sabu 200 ribu dengan cara patungan dengan temannya 50.000 per orang. Tetapi

terkadang pasien juga membeli dengan uangnya sendiri. Efek yang ditimbulkan

dari penggunaan sabu, pasien merasa percaya diri dan hiperaktif, tetapi sesudah

efeknya hilang pasien langsung lemas. Pasien mengaku terakhir menggunakan

sabu 1 minggu sebelum masuk RSK Dharma Graha, sabu tersebut dibeli

bersama temannya seharga 200 ribu. Pada saat SMK, pasien mengaku sering

tawuran dengan sekolah lain.

Pada tahun 2008, pasien dan temannya tertangkap tangan membeli ganja

dengan barang bukti sebanyak 3 paket ganja, satu paket seharga 25.000. Satu

paket tersebut dapat dibuat menjadi 7 linting ganja. Setelah itu pasien masuk

penjara selama 1 tahun 6 bulan.

Setelah 1 bulan keluar dari penjara, pasien mengaku menggunakan sabu

dan ganja lagi. Pada tahun 2010 pasien mengaku menggunakan obat Xanax

selama 1 bulan dan diminum 1 hari sekali, yang diberikan oleh temannya.

Pasien merasa wajahnya ”kendor”, tidak bisa beraktivitas dan menjadi lebih

pemalas. Pasien berhenti menggunakan Xanax karena efek yang ditimbulkan

adalah pasien merasa perasaannya menjadi tidak enak dan selalu merasa

bersalah. Pasien mengaku tidak pernah membeli sendiri, selalu diberikan oleh

teman.

Pada tahun 2013 atau 2014 pasien mengaku menggunakan Tramadol,

sekali minum biasanya 2 butir, paling banyak pasien pernah minum 10 butir

dalam sehari. Efeknya setelah minum tramadol adalah rasa gatal di badan.

Pasien membeli Tramadol di toko kosmetik. Pasien terakhir menggunakannya

sekitar 6 bulan lalu. Pada tahun 2013 sampai 2014 pasien juga mencoba

konsumsi Dumolid atau Dum, pasien konsumsi Dumolid jika tidak ada sabu-

sabu, pasien konsumsi 1-2 butir setiap harinya, efeknya pasien menjadi percaya

diri. Jika tidak mendapatkan Dumolid, pasien mengkonsumsi Valium sebagai

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kejiwaan RSK Darmagraha 3

Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 13 April – 16 Mei 2015

Page 4: Johan Case

Johan (406148116)

Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa

pengganti Dumolid. Pasien pernah mencoba berhenti menggunakan narkoba,

tetapi paling lama hanya bertahan 1 bulan.

Pasien mengaku beberapa kali menjual barang-barangnya. Pasien pernah

menjual handphone-nya lebih dari sepuluh kali untuk membeli narkoba. Setiap

handphone yang dijual laku 200-300 ribu. Pertama kali menjual handphone saat

pasien duduk di bangku SMA. Pasien mengaku terakhir menjual handphone

sekitar 2 bulan lalu. Enam bulan yang lalu pasien juga mengaku menjual motor

miliknya seharga 9 juta rupiah dan hasilnya juga diberikan kepada orang tuanya.

Pasien mengaku, 1 atau 2 bulan lalu menjual Playstation 2 milik adiknya

dengan harga 500 ribu, pasien mengaku hanya adu mulut dengan adiknya

setelah adiknya tau jika barang miliknya dijual oleh pasien. Pasien beberapa kali

berpindah tempat bekerja karena pasien mengaku mudah bosan, tidak nyaman,

dan jika sudah mendapatkan ilmu ditempat kerjanya pasien akan meninggalkan

tempat tersebut. Pasien mengaku, sejak kecil ia adalah orang yang cuek dan jika

tidak suka dilarang karena jika dilarang ia akan semakin keras dan membantah.

Pasien menceritakan bahwa pasien merupakan anak pertama dari tiga

bersaudara. Hubungan dengan keluarganya baik, tidak pernah ada masalah yang

berarti. Sejak kecil ia tinggal bersama keluarga besarnya (ayah, ibu, kakek,

nenek, tante, dan adik-adik) di rumah kakeknya. Sejak kakeknya meninggal

dunia pada tahun 2009, ayah, ibu, dan adik pasien tinggal dirumah yang telah

dibuatkan oleh kakeknya, sedangkan pasien memilih tinggal bersama neneknya,

tetapi setelah beberapa tahun pasien kembali lagi tinggal bersama kedua orang

tuanya dengan alasan lebih enak tinggal bersama orang tua. Adiknya pasien

yang pertama berusia 22 tahun, berkuliah di Mercu Buana, tetapi sekarang

sudah menganggur dirumah, menurut pasien adiknya sedang cuti kuliah dengan

alasan yang tidak jelas, adiknya juga merupakan seorang pecandu narkoba.

Adiknya yang kedua berusia 18 tahun, dan baru lulus dari SMK. Sedangkan

adiknya yang terakhir berusia 5 tahun baru masuk di PAUD. Ayah dan Ibu

pasien berjualan air mineral dan memiliki sebuah penginapan di daerah

Petamburan, hasil dari peninggalan almarhum kakeknya. Pasien bercita-cita

untuk meneruskan usaha orang tuanya setelah keluar dari RS Dharma Graha.

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kejiwaan RSK Darmagraha 4

Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 13 April – 16 Mei 2015

Page 5: Johan Case

Johan (406148116)

Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa

Pasien bercerita bahwa ia tidak pernah dilarang oleh orang tuanya, paling hanya

dinasihati saja untuk berhenti menggunakan narkoba.

Pasien mengatakan bahwa, ia mendengar suara bisikan seorang laki-laki

sejak 1 minggu sebelum dibawa ke RS Dharma Graha. Ia mengatakan

mendengar suara tersebut jika tidak menggunakan narkoba, sedangkan saat

menggunakannya ia tidak mendengarnya. Pasien mengaku tidak pernah

meladeni suara tersebut.

Pasien mengaku pergi ke Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha atas

keinginan sendiri karena pasien ingin sembuh dari jeratan narkoba. Awalnya

pasien meminta dibawa ke pusat rehabilitasi untuk di infus agar pasien “bersih”

dari narkoba dan ingin memiliki istri dan keluarga yang baik saat nanti keluar

dari rehabilitasi. Akhirnya keluarga pasien mengantar pasien ke RSK Dharma

Graha pada hari Senin, 27 April 2015. Awalnya pasien tidak menerima saat

dibawa ke RSK Dharma Graha, karena pasien menganggap bahwa RS ini bukan

untuk rehabilitasi narkoba. Tetapi sekarang pasien sudah bisa menerima

keadaan. Sejak sebulan lalu pasien mengaku sulit untuk memulai tidur,

terkadang pasien tidur 2 hari sekali karena efek yang ditimbulkan oleh sabu-

sabu. Pasien biasanya tidur dari jam 2 pagi sampai jam 11 siang. Pasien berada

di UGD selama 3 hari, pasien sempat berdebat dengan perawat karena tidak

mau minum obat.

Pada saat ini pasien terlihat tenang, kooperatif, dan emosi stabil. Pasien

selalu hadir di pendopo pada pagi hari dan selalu mengikuti kegiatan yang

diadakan di sana. Pasien dapat berkomunikasi dan mengobrol dengan pasien-

pasien lainnya di RS. Saat ini pasien mendapat pengobatan Clorilex 2 x 25mg,

diminum pagi dan sore. Pasien teratur minum obat setiap hari. Dari pengobatan

yang diberikan pasien mengeluhkan adanya rasa ngantuk dan selalu lapar.

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kejiwaan RSK Darmagraha 5

Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 13 April – 16 Mei 2015

Page 6: Johan Case

Johan (406148116)

Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa

C. Riwayat penyakit sebelumnya

1. Riwayat Penyakit Psikiatri

Alloanamnesa :

Menurut keterangan Ibu pasien, pasien pemakai narkoba, mengalami

gangguan tidur, mendengar bisikan, terkadang emosi, dan berbicara sendiri.

2. Kondisi medis umum

Menurut auto dan alloanamnesa, dan menurut status medis RS Khusus Jiwa

Dharma Graha, pasien tidak pernah mengalami riwayat kondisi medis

umum.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif ( NAPZA )

a) Ganja SMP – sekarang, sehari sekitar 5 linting, penggunaan setiap

hari

b) Pil BK SMP, hanya minum 1 kali 1 butir

c) Alkohol SMP – sekarang, sehari setengah botol ‘ginseng’ atau 2

kaleng beer

d) Sabu-sabu SMK – sekarang, penggunaan dihisap sehari 1 paket 200

ribu

e) Xanax Tahun 2010 penggunaan 1 bulan, diminum sehari 1 butir

f) Tramadol Tahun 2013, penggunaan 1 tahun sekali minum 2 pil,

sehari bisa sampai 10 butir

g) Dumolid Tahun 2013-2014, diminum sehari 1-2 butir

h) Valium Tahun 2013-2014, diminum 1 butir sehari jika tidak ada

dumolid

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kejiwaan RSK Darmagraha 6

Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 13 April – 16 Mei 2015

Page 7: Johan Case

Johan (406148116)

Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa

i) Rokok SMP – sekarang, sehari satu bungkus rokok, penggunaan

setiap hari

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat masa kecil

a. Riwayat masa prenatal dan perinatal.

Pasien anak pertama dari 3 bersaudara. Pasien lahir normal, cukup bulan,

tanpa adanya trauma jalan lahir

b. Masa kanak-kanak awal (0-3 tahun).

Selama masa batita, pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan

usianya secara normal. Tidak ada riwayat penyakit yang berat.

c. Masa kanak-kanak pertangahan (4-11 tahun).

Pasien tumbuh dan berkembang normal sesuai dengan usianya.

Perkembangan, perilaku dan kepribadiannya juga normal sesuai dengan

usianya. Pasien dapat bergaul dengan teman seusianya secara normal.

Pasien mengaku sering mengikuti kegiatan berenang dan les matematika

untuk mengisi waktu luang.

d. Masa kanak-kanak akhir (pubertas-remaja).

Pasien mengaku mulai konsumsi ganja, alkohol, dan rokok saat kelas 2

SMP akibat bergaul dengan teman-teman rumah dan sekolah yang

mengajaknya mencoba ganja, alkohol, dan rokok. Sering bolos jam

pelajaran dan merokok di kamar mandi sekolah. Sering tawuran dengan

sekolah lain saat SMK.

2. Riwayat masa dewasa

a. Riwayat Pendidikan

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kejiwaan RSK Darmagraha 7

Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 13 April – 16 Mei 2015

Page 8: Johan Case

Johan (406148116)

Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa

TK Taman kanak-kanak Nur Asolihat, Petamburan

SD SDN 03 Pagi, Petamburan

SMP SMPN 130, Tomang

SMK SMKN 29 Penerbangan, Blok M

b. Riwayat Pekerjaan

2006 : Tukang parkir di RS Islam Benhil selama 6 bulan. Keluar dengan

alasan bosan.

2006 : Bagian dapur di KFC selama 1 tahun 5 bulan. Keluar karena masuk

penjara akibat tertangkap membawa ganja.

2009 : Crew fitting stick golf di Belleza Permata Hijau selama 1 tahun 6

bulan. Keluar karena dijanjikan diberi jabatan baru di cabang Bandung.

2010 : Sales Promotion Yongki Komaladi Citraland selama 1 tahun 5

bulan. Keluar dengan alasan bosan.

2012 : Bagian gudang Pong Home Center Sunter selama 1 tahun 5 bulan.

Keluar dengan alasan berat angkut barang.

2013 : Security Hero Emerald Tangerang selama 6 bulan. Keluar dengan

alasan bertengkar dengan security lain sampai pukul-pukulan akibat adu

mulut.

2014 : Sales rokok di Lokasari selama 3 bulan. Keluar akibat tidak ada

perpanjangan kontrak

2014 : Security NCS Logistik selama 6 bulan. Keluar dengan alasan tidak

betah karena sering jaga malam.

2015 : Bagian sirkulasi, antar majalah di MNC grup selama 2 bulan. Keluar

karena alasan kesalahpahaman antar teman.

2015 : Waiters di Kopitiam QQ selama 1 hari. Keluar dengan alasan dengar

dari pegawai lain bahwa gaji dan jam kerja tidak sesuai.

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kejiwaan RSK Darmagraha 8

Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 13 April – 16 Mei 2015

Page 9: Johan Case

Johan (406148116)

Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa

c. Riwayat Psikoseksual/perkawinan

Pasien belum menikah, dan pernah tiga kali berpacaran dan memiliki riwayat

hubungan seksual dengan temannya

d. Riwayat Keagamaan

Pasien memeluk agama Islam sejak lahir. Sejak kecil jarang melakukan puasa,

ngaji, atau shalat 5 waktu. Tetapi saat di RSK Dharma Graha pasien rajin shalat

5 waktu

e. Riwayat aktivitas sosial

Di rumah sakit, pasien bersedia mengikuti kegiatan-kegiatan yang diadakan.

Pasien dapat bersosialisasi dengan baik dengan pasien-pasien lain di rumah

sakit.

f. Riwayat kehidupan sosial ekonomi sekarang

Sosioekonomi cukup.

g. Riwayat keluarga

= Laki- Laki

= Perempuan

= Pasien

h. Riwayat situasi hidup sekarang

Saat ini pasien sudah hampir 2 minggu tinggal di RS Khusus Jiwa Dharma

Graha. Pasien cukup aktif mengikuti kegiatan-kegiatan yang diadakan di RS

dan selalu hadir di pendopo setiap pagi dan menjalin komunikasi yang baik dan

bersosialisasi dengan pasien lainnya.

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kejiwaan RSK Darmagraha 9

Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 13 April – 16 Mei 2015

Page 10: Johan Case

Johan (406148116)

Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa

i. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Pasien merasa bahwa ia tidak sakit dan pasien berada di RS Dharma Graha

hanya untuk pedoman hidupnya di luar dan supaya anak-anaknya kelak tidak

mencoba narkoba. Menurutnya narkoba itu tidak akan ada habisnya jika terus

diikuti.

j. Mimpi, khayalan, dan nilai-nilai hidup.

Pasien bermimpi untuk meneruskan usaha penginapan dan toko orang tuanya.

Pasien menganggap narkoba tidak baik dan tidak akan ada habisnya jika terus

diikuti.

k. Persepsi keluarga terhadap pasien

Keluarga berharap agar pasien dapat segera sembuh dan kembali berkumpul

bersama keluarga.

l. Riwayat perlanggaran hukum

Pada tahun 2008 pasien dan seorang temannya tertangkap tangan membeli 3

paket ganja. Setelah itu pasien masuk penjara selama 1 tahun 6 bulan.

IV. STATUS MENTALIS

A. Gambaran Umum

1. Penampilan

Pasien seorang laki-laki berusia 26 tahun, dengan penampilan yang sesuai

dengan usianya, perawakan sedang dengan tinggi badan 169 cm dan berat

59 kg, berkulit sawo matang, rambut pendek, berwarna hitam, memiliki

jambang yang cukup banyak, sering menggunakan topi. Pasien terlihat

selalu pilek dan hidungnya tampak ke merahan. Cara berpakaian sederhana,

menggunakan kaos tangan pendek dan celana pendek. Perawatan diri cukup

baik.

2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kejiwaan RSK Darmagraha 10

Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 13 April – 16 Mei 2015

Page 11: Johan Case

Johan (406148116)

Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa

Selama wawancara, terdapat kontak mata antara pasien dan pemeriksa.

Pasien bersikap sopan dan duduk tenang. Aktivitas motorik dalam batas

normal, tidak terdapat perlambatan psikomotor dan aktivitas tanpa tujuan.

3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien bersikap kooperatif, tidak menunjukkan sikap curiga terhadap

pemeriksa.

B. Mood dan Afek (alam perasaan-emosi)

1. Mood : eutimik

2. Afek : luas

3. Keserasian : serasi

C. Bicara

Pembicaraan spontan, mampu menjawab pertanyaan, artikulasi jelas, lancar.

Kecepatan bicara cukup, intonasi tidak monoton, volume suara tidak terlalu

keras, komunikasi non verbal sedikit. Isi pembicaraan dapat dimengerti oleh

pemeriksa.

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi auditorik :

Pasien mengaku mendengar suara bisikan seorang laki-laki, sejak 1

minggu sebelum masuk ke RSK Dharma Graha, pasien tidak bisa

mendeskripsikan apa yang dibicarakan oleh suara bisikan tersebut. Pasien

mengaku mendengar suara bisikan saat pasien tidak menggunakan

narkoba. Pada saat menggunakan narkoba, pasien tidak lagi mendengar

suara tersebut.

2. Halusinasi visual tidak ada

3. Ilusi tidak ada

4. Derealisasi tidak ada

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kejiwaan RSK Darmagraha 11

Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 13 April – 16 Mei 2015

Page 12: Johan Case

Johan (406148116)

Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa

5. Depersonalisasi tidak ada

E. Pikiran

1. Proses pikir

Produktivitas : Cukup

Kontinuitas pikiran : Cukup

Hendaya bahasa : Tidak ada

2. Isi Pikir

Waham kebesaran : Tidak ada

Waham bizzare : Tidak ada

Erotomania : Tidak ada

Gagasan bunuh diri : Tidak ada

Gagasan membunuh : Tidak ada

Fobia : Tidak ada

Obsesi dan kompulsi : Tidak ada

Kemiskinan isi : Tidak ada

Ideas of reference : Tidak ada

3. Bentuk Pikir

Asosiasi longgar : Tidak ada

Ekolalia : Tidak ada

Flight of ideas : Tidak ada

Inkoherensi : Tidak ada

Verbigerasi : Tidak ada

Perseverasi : Tidak ada

F. Fungsi Intelektual ( Sensorium dan Kognitif )

i. Sensorium / Taraf Kesadaran dan kesigapan

Compos mentis, kesiagaan cukup baik. Pasien dapat memusatkan,

mengalihkan, dan mempertahankan perhatian dengan cukup baik.

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kejiwaan RSK Darmagraha 12

Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 13 April – 16 Mei 2015

Page 13: Johan Case

Johan (406148116)

Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa

ii. Fungsi kognitif

1. Orientasi

a. Waktu : baik, pasien mengetahui waktu saat wawancara dan

dapat mengetahui tanggal, bulan dan tahun saat wawancara

berlangsung.

b. Tempat : baik, pasien mengetahui bahwa dirinya sekarang

berada di RSKJ Dharma Graha.

c. Orang : baik, pasien mengetahui dan mengenal dokter yang

memeriksanya dan nama teman-teman sekamar dan saat

bermain.

2. Daya ingat

a. Daya ingat jangka panjang :

baik, pasien masih dapat mengingat tanggal lahir dengan

tepat dan di mana tempat sekolahnya dulu.

b. Daya ingat jangka sedang :

baik, pasien dapat mengingat dimana saja tempat ia kerja

dulu

c. Daya ingat jangka pendek :

baik, pasien dapat mengingat menu makan kemarin sore.

d. Daya ingat segera :

Baik, pasien dapat mengulang 5 kata yang baru

diucapkaan pemeriksa

3. Konsentrasi dan Perhatian

Pasien masih dapat menghitung 100-7 sebanyak 5 kali.

4. Kemampuan membaca dan menulis

Kemampuan menulis dan membaca baik.

5. Kemampuan visuospasial

Baik, pasien dapat menggambar jam (10.20) serta dapat

memperlihatkan arah jarum detik, menit dan jam dengan baik.

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kejiwaan RSK Darmagraha 13

Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 13 April – 16 Mei 2015

Page 14: Johan Case

Johan (406148116)

Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa

6. Pikiran abstrak

Pasien dapat mengartikan peribahasa “Air susu dibalas dengan air

tuba” yaitu perbuatan baik dibalas dengan perbuatan buruk. Dan

peribahasa “Tong kosong nyaring bunyinya” yaitu hanya banyak

berbicara tetapi tidak ada isinya.

7. Inteligensi dan kemampuan Informasi

Baik. Pasien bisa menyebutkan nama presiden RI dan Ibukota

negara Indonesia dengan benar.

G. Pengendalian Impuls

Pasien dapat duduk dengan tenang dan berperilaku sopan selama wawancara. Ia

juga tidak melakukan sesuatu yang membahayakan dirinya maupun orang lain.

H. Daya Nilai dan Tilikan

1. Daya Nilai

Daya Nilai Realita

o Discriminitive insight : baik

o Discriminative judgement : baik

o Kesadaran : compos mentis

o Daya Nilai Sosial : baik

2. Tilikan

Insight derajat 2, karena pasien menyadari dirinya sakit dan memerlukan

bantuan namun pada saat yang sama pasien menyangkalnya “Saya mau

bersih dari narkoba.” “Saya disini tidak sakit, saya hanya mencari

pedoman hidup untuk kehidupan nanti setelah berkeluarga.”

I. TARAF DAPAT DIPERCAYA / REABILITAS

Secara umum pasien kurang dapat dipercaya

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kejiwaan RSK Darmagraha 14

Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 13 April – 16 Mei 2015

Page 15: Johan Case

Johan (406148116)

Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internis

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Keadaan gizi : Baik

Tinggi Badan : 169 cm

Berat Badan : 59 kg

IMT : Normal

Suhu : 36,8°C

Pernafasan : 20 x / menit

Nadi : 72 x / menit

Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg

B. Pemeriksaan Fisik

Kepala : bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut tidak

beruban dan tidak mudah dicabut.

Mata : sklera normal, conjungtiva tidak anemis, pupil bulat,

isokor, diameter 3mm.3mm, refleks cahaya +/+, arcus senilis -/-

THT : bentuk normal, hidung merah tampak selalu pilek

Mulut : bibir tidak kering, letak uvula ditengah, tidak ada

sariawan, tidak ada luka

Jantung :

o Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak terlihat

o Palpasi : ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS V, tidak kuat

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kejiwaan RSK Darmagraha 15

Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 13 April – 16 Mei 2015

Page 16: Johan Case

Johan (406148116)

Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa

angkat

o Perkusi : batas jantung dalam batas normal

o Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru-Paru :

o Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis

o Palpasi : stem fremitus kiri dan kanan sama kuat

o Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru

o Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen :

o Inspeksi : tampak datar, tidak tampak luka

o Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar- lien tidak teraba

pembesaran

o Perkusi : timpani pada keempat kuadran

o Auskultasi : bising usus dalam batas normal

Ekstremitas : tidak terdapat oedem dan deformitas, akral hangat.

Kulit : tampak adanya banyak jerawat diwajah

C. Status Neurologis

Tanda rangsang meningeal : (-)

Peningkatan TIK : (-)

Nervus cranialis : dalam batas normal

Pupil : bulat, isokor, diameter 3mm/3mm,

refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+

Sensorik : baik

Motorik : baik

Fungsi serebelum & koordinasi : baik

Refleks patologis : -/-

Refleks fisiologis : +/+

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kejiwaan RSK Darmagraha 16

Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 13 April – 16 Mei 2015

Page 17: Johan Case

Johan (406148116)

Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa

D. Pemeriksaan Laboratorium

Hasil pemeriksaan urin pada tanggal 27 April 2015 menunjukan pasien:

Methamphetamine (+)

Tetra Hydro Cannabinol (+)

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien Tn. AG, laki-laki berusia 26 tahun.

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan pasien

kooperatif, tenang dengan insight 2. Ditemukan pula gejala-gejala bermakna:

Dari pemeriksaan status mental didapatkan seorang laki-laki berusia

26 tahun, tampak sesuai dengan usianya, berperawakan sedang, berkulit sawo

matang, rambut pendek beruban. Perawatan diri cukup baik. Perilaku dan

aktivitas motorik dalam batas normal. Pasien bersikap kooperatif dalam

menjawab pertanyaan yang diajukan pemeriksa, mood eutimik, afek luas, dan

terdapat keserasian. Pembicaraan spontan, menjawab pertanyaan dengan

volume cukup dan artikulasi jelas, dengan isi pembicaraan yang dapat

dimengerti.

Ditemukan gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik. Pasien

mengaku mendengar suara bisikan seorang laki-laki, sejak 1 minggu sebelum

masuk ke RSK Dharma Graha, pasien tidak bisa mendeskripsikan apa yang

dibicarakan oleh suara bisikan tersebut. Pasien mengaku mendengar suara

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kejiwaan RSK Darmagraha 17

Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 13 April – 16 Mei 2015

Page 18: Johan Case

Johan (406148116)

Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa

bisikan saat pasien tidak menggunakan narkoba. Pada saat menggunakan

narkoba, pasien tidak lagi mendengar suara tersebut. Pada pemeriksaan

sensori dan kognitif didapatkan kesadaran dan kesiagaan baik, orientasi baik,

daya ingat baik, konsentrasi dan perhatian baik, kemampuan baca dan tulis

baik, kemampuan visuospasial baik, pikiran abstrak baik, intelegensi dan

kemampuan informasi baik, pasien berada pada insight 2. Secara umum

pasien kurang dapat dipercaya.

VII. DIAGNOSIS

Pada pasien ini ditemukan adanya perubahan pola perilaku atau psikologis

yang secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala

yang menimbulkan penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam

pekerjaan dan kehidupan sosial pasien. Dengan demikian, dapat disimpulkan

bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa. Berdasarkan dari hasil

anamnesis, wawancara, pemeriksaan fisik dan menurut PPDGJ III, maka dapat

disimpulkan sebagai berikut:

AXIS I:

F0. Berdasarkan anamnesa, didapatkan bahwa pasien tidak pernah mengalami

trauma yang menyebabkan kelainan di otak dan pasien juga tidak pernah

menderita sakit yang berhubungan dengan kemunduran fungsi otak. Maka

disimpulkan bahwa tidak terdapat Gangguan Mental Organik termasuk

Gangguan Mental Simptomatik.

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kejiwaan RSK Darmagraha 18

Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 13 April – 16 Mei 2015

Page 19: Johan Case

Johan (406148116)

Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa

F1. Berdasarkan auto dan allo anamnesa Didapatkan riwayat penggunaan Zat

Psikoaktif yaitu methamphetamin, ganja, alkohol, rokok, xanax, valium,

tramadol, pil BK, dan dumolid.

Berdasarkan penemuan bermakna dari auto dan allo-anamnesis didapatkan

adanya:

- Keinginan yang kuat atau dorongan yang bermakna (kompulsi) untuk

menggunakan zat psikoaktif

- Kesulitan dalam mengendalikan perilaku menggunakan zat, termasuk

sejak memulainya, usaha penghentian atau pada tingkat sedang

menggunakan

- Gejala putus zat fisiologis ketika penghentian penggunaan zat atau

pengurangan, terbukti dengan adanya gejala putus zat yang khas

(halusinasi dan gangguan tidur), atau orang tersebut menggunakan zat

atau golongan zat sejenis dengan tujuan menghilangkan atau menghindari

terjadinya gejala putus zat

- Terbukti adanya toleransi, berupa peningkatan dosis

- Tetap menggunakan zat meskipun menyadari adanya akibat yang

merugikan untuk kesehatannya.

Maka disimpulkan, pasien mengalami F.19.22 GANGGUAN MENTAL DAN

PERILAKU AKIBAT PENGGUNAAN ZAT MULTIPEL, SINDROM

KETERGANTUNGAN (KINI ABSTINEN, TETAPI DALAM SUATU

LINGKUNGAN YANG TERLINDUNG).

DD : F19.52 GANGGUAN MENTAL DAN PERILAKU AKIBAT

PENGGUNAAN ZAT MULTIPEL, GANGGUAN PSIKOTIK, PREDOMINAN

HALUSINASI

AXIS II:

Dari hasil auto dan allo anamnesa ditemukan bahwa:

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kejiwaan RSK Darmagraha 19

Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 13 April – 16 Mei 2015

Page 20: Johan Case

Johan (406148116)

Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa

Menurut DSM IV:

a. Terdapat pola tidak menghargai dan melanggar hak orang lain yang terjadi

sejak usia 15 tahun:

- Gagal mengikuti norma sosial yang sesuai perilaku patuh hukum

- Kegagalan untuk memiliki rencana kedepan

- Mengabaikan keselamatan diri sendiri dengan ceroboh

- Terus menerus tidak bertanggung jawab, ditunjukan dengan kegagalan

berulang untuk mempertahankan perilaku kerja

b. Usia lebih dari 18 tahun

c. Terdapat bukti gangguan tingkah laku dengan onset sebelum 15 tahun

d. Adanya perilaku antisosial tidak hanya terjadi selama perjalanan gangguan

skizofrenia atau episode manik

Menurut PPDGJ III:

a. Bersikap tidak peduli dengan perasaan orang lain

b. Sikap tidak bertanggung jawab dan terjadi terus menerus, serta tidak peduli

terhadap norma, peraturan, dan kewajiban sosial

c. Tidak mampu memelihara hubungan agar berlangsung lama, tidak ada

kesulitan untuk mengembangkannya

d. Toleransi terhadap frustasi sangat rendah dan ambang yang rendah untuk

melampiaskan agresi, termasuk tindak kekerasan

Maka disimpulkan, menurut DSM IV dan PPDGJ III pasien mengalami

GANGGUAN KEPRIBADIAN ANTISOSIAL

AXIS III

Berdasarkan autoanamnesa, alloanamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kejiwaan RSK Darmagraha 20

Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 13 April – 16 Mei 2015

Page 21: Johan Case

Johan (406148116)

Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa

penunjang, keadaan medis umum pasien tidak ditemukan kelainan.

AXIS IV

Berdasarkan autoanamnesa dan alloanamnesa tidak ditemukan stressor terkait

diagnosis dalam hubungan dengan keluarga, teman, sosial masyarakat, pekerjaan, dll.

AXIS V

Penilaian status fungsional menggunakan skala GAF (Global Assessment of

Functioning) dalam satu tahun terakhir didapatkan skor 80-71 (gejala sementara dan

dapat diatasi, disabilitas ringan dalam pekerjaan, sekolah, dll)

VIII. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik : Tidak ada

2. Psikologik :

Gangguan persepsi : halusinasi auditorik

Tilikan : derajat 2

3. Lingkungan dan Sosioekonomi :

Pasien cenderung cukup aktif mengikuti kegiatan di RS. Saat ini pasien dari segi

ekonomi tidak mempunyai penghasilan, kehidupan dibiayai oleh ayah dan ibu

pasien. Profil keluarga pasien secara ekonomi cukup mampu.

IX. EVALUASI MULTIAKSIAL

Axis I : F19.22 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat

multipel, sindrom ketergantungan, kini abstinen dalam lingkungan

yang terlindungi.

Axis II : F60.2 Gangguan kepribadian dissosial

Axis III : Tidak ditemukan adanya kondisi medis umum

Axis IV : Tidak ditemukan stressor terkait diagnosis dalam hubungan dengan

keluarga, teman, sosial masyarakat, pekerjaan, dll.

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kejiwaan RSK Darmagraha 21

Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 13 April – 16 Mei 2015

Page 22: Johan Case

Johan (406148116)

Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa

Axis V : GAF 80-71 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan

dalam pekerjaan, sekolah, dll)

X. FORMULASI TERAPI

A. PSIKOFARMAKA :

Clozapine 2 x 25mg

B. NON PSIKOFARMAKA

1. Psikoterapi: Supportive Therapy

Memastikan pasien meminum obat secara teratur demi

kesembuhannya

Memotivasi dan memberi dukungan kepada pasien untuk dapat

melakukan aktivitas seoptimal mungkin

2. Terapi Psikososial:

Konseling keluarga: memberikan informasi kepada keluarga pasien

mengenai kondisi penyakit yang diderita pasien dan pentingnya

dukungan dan motivasi kepada pasien, serta pentingnya kesabaran

dan kepatuhan dalam mencapai hasil yang maksimal untuk

pengobatan pasien

Terapi rekreasi: mengikutsertakan pasien dalam kegiatan rekreasi

dan kesenian yang diadakan setelah terlebih dahulu terapis

memodifikasi kegiatan agar sesuai dengan usia dan kemampuan

pasien.

Contoh : games-games kelompok yang biasa diadakan di pendopo.

3. Terapi perilaku

Mengajak pasien untuk mengembangkan hobinya

Contoh : bermain bola kaki, bermain catur, belajar alat musik.

Meningkatkan partisipasi pasien dalam aktivitas olahraga yang

diadakan (sepak bola, voli, basket).

Pasien diingatkan untuk rajin sholat

C. RENCANA TATALAKSANA LAIN

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kejiwaan RSK Darmagraha 22

Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 13 April – 16 Mei 2015

Page 23: Johan Case

Johan (406148116)

Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa

Anjuran pemeriksaan:

Anjuran monitor tekanan darah rutin

Pemeriksaan laboratorium darah (anjuran pemeriksaan 6 bulan sekali):

o Darah rutin lengkap

o Fungsi ginjal: ureum, kreatinin

o Fungsi hati: SGOT, SGPT

Monitoring efek samping terapi secara berkala

Memantau perkembangan gejala

XI. PROGNOSIS

Ad vitam : ad malam, penyalahgunaan zat dan sindrom

ketergantungan berpotensi membahayakan nyawa pasien.

Ad functionam : ad bonam, pasien mampu beraktifitas harian seperti

makan, mandi dengan baik, walaupun saat ini pasien tidak bekerja namun

setelah keluar dari RSKJ Dharma Graha pasien akan melanjutkan usaha

penginapan keluarga.

Ad sanationam : dubia ad malam, pasien berpotensi kembali

menyalahgunakan napza karena faktor lingkungan dan pertemanan yang

relatif kuat mempengaruhi pasien, pasien memiliki riwayat hanya mampu

bertahan paling lama 1 bulan tidak menggunakan ganja, pasien pernah

dihukum penjara tetapi setelah keluar pasien kembali menggunakan napza,

pasien mengaku memiliki kesadaran dan kemauan sendiri untuk berhenti

menggunakan napza.

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kejiwaan RSK Darmagraha 23

Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 13 April – 16 Mei 2015

Page 24: Johan Case

Johan (406148116)

Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kejiwaan RSK Darmagraha 24

Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 13 April – 16 Mei 2015