Lembar Pengesahan

Kasus Non Psikotik

Telah diterima dan disetujui pada bulan Mei 2014 oleh Dr. Aliyah Himawati R, Sp.KJ sebagai salah satu syarat Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Prof Dr Soerojo, Magelang.

MengetahuiMagelang, 23 Mei 2014

Dr. Aliyah Himawati R, Sp.KJ

No Rekam Medis: 06 63 50Tanggal Kunjungan: 17 Mei 2014

STATUS PASIEN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIENNama: Tn AJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 31 tahunAgama: IslamAlamat: MagelangPekerjaan: MekanikPendidikan: S1Suku/ Warganegara: Jawa/ IndonesiaStatus perkawinan: Belum menikah

II. RIWAYAT PSIKIATRIAnamnesis diperoleh secara autoanamnesis pada hari Sabtu , 17 Mei 2014, di kediaman pasien.

A. Keluhan UtamaPasien datang ke Poli Rumah Sakit Jiwa Dr.Soerojo, Magelang (RSJSM) untuk kontrol, dengan keluhan merasa cemas sejak 7 bulan sebelum datang ke Poli.B. Riwayat Perjalanan PenyakitPasien datang sendiri ke Poli RSJS Magelang, dengan keluhan merasa cemas sejak 7 bulan sebelum datang ke Poli.Keluhan dirasakan pertama kali sejak 3 tahun yang lalu pada saat pasien bekerja di Jakarta. Pasien tidak mengetahui bagaimana awal mula terjadinya kecemasan. Pasien mengatakan mengalami keluhan tersebut sepanjang hari, tetapi tidak merasakan cemas bila pasien menyibukkan diri dengan pekerjaan. Pasien menceritakan pada saat mengendarai mobil misalnya dan kemudian terjebak macet, tiba-tiba tubuh bagian belakang pasien terasa panas, jantung pasien berdebar kencang dan seluruh tubuh pasien dingin seperti es. Pasien merasa seperti akan mati. Kemudian pasien keluar dari mobil, dan berlari ke tepian jalan lalu menghubungi temannya untuk minta diantar ke Rumah Sakit. Sejak saat itu pasien tidak berani pergi ke tempat jauh. Kemanapun pasien bepergian, pasien merasa nyaman dan aman bila ada fasilitas kesehatan didekatnya atau pasien mengantongi obatnya. Selama satu tahun pasien, sudah mencoba lebih dari 10 kali berobat ke klinik maupun Rumah Sakit untuk mengetahui penyebab sakitnya. Tapi tidak ada hasilnya. Kemudia pasien di rujuk ke psikiatri oleh dokter penyakit dalam. Sejak saat itu, pasien mengetahui apa yang sedang terjadi pada dirinya.Pasien pulang ke Magelang, kemudian melanjutkan pengobatan di RSJSM. Setelah pasien tahu apa yang sedang terjadi pada dirinya, pasien rajin mencari info tentang penyakit yang sedang pasien alami melalui internet. Hal tersebut semakin memperburuk keadaan pasien. Pasien semakin bertambah cemas, setelah membaca artikel di internet. Kemudian atas saran dokter psikiatri di RSJSM pasien disarankan mengikuti psikoterapi untuk membantu kesembuhan pasien. Sejak itu pasien merasa lebih baik dan tidak kontrol ke psikiater lagi sejak bulan juni 2013Biasanya rasa cemas akan hilang atau tidak muncul jika pasien dekat dengan paramedik. Tetapi, jika perasaan cemas tidak diatasi akan timbul serangan panik. Pasien merasa takut mati. Agar merasa tenang, pasien sering membawa obat kemanapun pasien pergi. Pasien hanya minum obat jika cemasnya tidak dapat teratasi dengan olah napas. Kurang lebih sejak bulan 7 bulan yang lalu, cemas kembali dirasakan pasien setiap hari terutama saat malam hari jika pasien sudah tidak melakukan aktivitas. Pasien merasa sedih dan merasa kemampuannya berkurang. Selain itu juga pasien merasa tidak ingin melakukan kegiatan apa-apa. Karena belakangan ini pasien tidak dapat mengendalikan rasa cemasnya, pasien kemudian memutuskan untuk memeriksakan dirinya kembali ke rumah sakit.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya1. Riwayat PsikiatrikPasien memiliki gangguan psikiatrik sejak 3 tahun yang lalu. Pasien rajin control ke Poli, tetapi tidak mau minum obat. Menurut pasien, pasien tidak tahu efek samping apa yang akan terjadi jika pasien mengkonsumsi obat tersebut secara terus menerus. Pasien hanya mengkonsumsi obat jika dengan terapi relaksasi tidak berhasil mengatasi kecemasannya.

2. Riwayat Medis UmumRiwayat kejang disangkal. Riwayat trauma kepala disangkal.3. Riwayat Obat obatan dan AlkoholPasien tidak pernah memakai obat-obatan terlarang dan alkohol dan pasien merupakan perokok.

D. Riwayat Pribadi 1. Riwayat Prenatal dan PerinatalTidak ada ada data yang valid mengenai riwayat pasien.2. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)Tidak ada ada data yang valid mengenai riwayat pasien.3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)Tidak ada ada data yang valid mengenai riwayat pasien.4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan RemajaTidak ada ada data yang valid mengenai riwayat pasien.5. Riwayat Masa Dewasaa. Riwayat PendidikanPasien merupakan lulusan S1 teknik mesin di universitas Mercubuana Jakarta.

b. Riwayat PekerjaanSetelah lulus kuliah, pasien bekerja di ASTRA Jakarta selama 7 tahun. Setelah itu pasien mengundurkan diri. Pasien bekerja kembali di PT. Gas Alam Jakarta selama 2 tahun. Setelah diketahui memiliki gangguan cemas, pasien keluar dari pekerjaannya dan kembali ke kampung halaman di Magelang. Pasien membuka usaha bengkel mobil bersama dengan kakak kandung di rumah pasien.

c. Riwayat Pernikahan Pasien belum menikah. Pasien pernah memiliki pacar dan melamarnya. Tetapi setelah mengetahui bahwa pasien memiliki gangguan cemas, keluarga dari pihak perempuan, memberikan syarat yang aneh-aneh. Sehingga pasien enggan melanjutkan hubungannya.

d. Riwayat Pelanggaran HukumPasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum karena melakukan pelanggaran hukum.

e. Riwayat Aktivitas SosialPasien merupakan seorang yang tidak banyak bicara, banyak memiliki teman dan mudah bergaul dengan orang baru. Sebelum sakit, pasien senang touring bersama teman-temannya hingga ke Medan.

f. Riwayat KeagamaanPasien beragama Islam dan rajin sholat.

g. Riwayat PsikoseksualPasien menyadari dirinya seorang lelaki dan selama ini berpenampilan dan berperilaku sebagaimana seorang lelaki.

h. Riwayat Situasi Hidup SekarangPasien saat ini tinggal dengan ayah, kakak laki-laki nomor tiga, kakak ipar. Pasien mampu merawat diri sendiri dan mampu menghidupi diri sendiri.

E. Riwayat KeluargaPasien merupakan anak keempat dari lima bersaudara. Pasien dibesarkan oleh ibu dan ayah pasien.

Genogram: Pohon Keluarga

Grafik Perjalanan Penyakit

SymptomRole of function2011201220132014

Taraf KepercayaanAutoanamnesis : dapat dipercaya

III. STATUS MENTALPemeriksaan dilakukan di kediaman pasien pada tanggal 17 Mei 2014.A. Deskripsi Umum1. Penampilan Tampak seorang laki-laki , wajah sesuai usia, rawat diri cukup, cara berpakaian rapi, kebersihan diri cukup.2. Kesadaran a. Neurologik: Compos Mentisb. Psikologik: Jernihc. Sosial: Mampu berkomunikasi3. Pembicaraan Kualitas : NormalKuantitas : Normal4. Tingkah laku : Normoaktif5. Sikap : Kooperatif6. Kontak Psikis : Mudah ditarik, mudah dicantum.

B. Alam Perasaan1. Mood : disforik2. Afek : appropriate

C. Gangguan Persepsi1. Ilusi: tidak ada2. Halusinansi : tidak ada3. Depersonalisasi : tidak ada4. Derealisasi : tidak ada

D. Proses Pikir1. Isi pikir : Kecemasan2. Arus Pikira. Kuantitas: talkactiveb. Kualitas: Koheren3. Bentuk Pikir: Realistik

E. Sensorium dan Kognitif1. Tingkat kesadaran : Jernih2. Orientasi Waktu: Baik Tempat : Baik Personal : Baik Situasional : Baik3. Daya ingat jangka panjang: Baik4. Daya ingat jangka pendek : Baik5. Daya ingat segera : Baik6. Konsentrasi : Baik7. Perhatian : Baik 8. Kemampuan baca tulis : Baik9. Pikiran abstrak : Baik

F. Pengendalian ImpulsPengendalian diri selama pemeriksaan: BaikRespon penderita terhadap pemeriksa: Baik

G. TilikanTrue insight

IV. PEMERIKSAAN FISIKA. Status Internus 1. Keadaan umum: Tampak sehat, kesan gizi cukup2. Kesadaran : Compos Mentis3. Tanda vital Tekanan darah : 130/80 mmHgNadi : 80x / mntRespirasi : 18x / mntSuhu : Afebris4. Kepala ( mata dan THT ) Kepala : Normocephali Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-Telinga: Normotia/normotia, sekret -/-Mulut : Sianosis (-)Tenggorokan: Faring hiperemis (-)Leher : Pembesaran KGB (-)Hidung : Kavum nasi lapang/lapang, sekret -/-5. Thorax a. JantungInspeksi : Iktus kordis tidak terlihatPalpasi : Iktus kordis teraba di ICS 5-6Auskultasi : Suara jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-)b. ParuInspeksi : Pergerakan dinding dada simetrisPalpasi : Vokal fremitus kanan=kiriPerkusi : Sonor kanan=kiriAuskultasi : Bunyi nafas dasar vesikuler.6. Abdomen Inspeksi : Perut tampak datarAuskultasi: Bising usus (+) normalPalpasi : Supel, nyeri tekan (-)Perkusi : Timpani7. Urogenital : Dalam batas normal8. Ekstremitas :

SuperiorInferior

Oedem-/--/-

Sianosis-/--/-

Akral hangat/ hangathangat/hangat

Cappilary refill test