case asma bronkial

7/23/2019 Case Asma Bronkial

http://slidepdf.com/reader/full/case-asma-bronkial 1/13

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG

Nama Mahasiswa : Aditya Edo Muyo!oNIM : "#$%#"$&"&'

Do(t)* P)m+im+i!, : d*$ Pu-o H)!d*iya!to. S/$PD

IDENTITAS PASIEN

Nama : Suharti Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 67th Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan : Kawin Agama : Islam

Pekerjaan : - Pendidikan : -

Alamat : Pringgading N!"# $gl masuk %S : & Juni '&#(

I$ ANAMNESIS

)iambil dari aut!anamnesis pada tanggal # Juli '&#( pukul &*"&& +I, di bangsal ,ima

dan status rekam medik"

A$ K)uha! Utama:

Sesak terus menerus

0$ K)uha! Tam+aha!

emas. n/eri ulu hati. keringat dingin. pusing. mual. muntah .n/eri sendi sendi kaki

dan kadang diare

1$ Riwayat P)!ya(it S)(a*a!,

• O!s)t da! K*o!oo,is

Pasien datang ke Unit 0awat )arurat %SU) K!ta Semarang. tanggal & Juni

'&#( pukul &*"#& +I, dengan keluhan utama sesak.n/eri ulu hati dan lemas. pasien

merupakan rujukan dari %S $l!g!rej!

Kuaitas

Sesak terasa terus menerus walaupun saat beristirahat

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang

Periode 23 Juni 2!" # !$ Agustus 2!" !



• Kua!titas

Sesak sudah di rasakan sebulan /ang lalu sehingga mengganggu akti1itas sehari

hari

Fa(to* m)m/)*+)*at

Sesak tidak berkurang walau pasien berbaring atau duduk. n/eri sendi seluruh

badan

Fa(to* ya!, m)m/)*i!,a!

Sesak berkurang setelah mendapatkan terapi nebulli2er

G)-aa /)!y)*ta

emas. n/eri perut bagian atas. pusing. mual. muntah. keringat dingin"

K*o!oo,is

Pasien datang ke Unit 0awat )arurat %SU) K!ta Semarang dengan statusrujukan dari %S $l!g!rej! dengan keluhan sesak na3as /ang di rasakan sudah # tahun

/ang lalu" Sesak /ang dirasakan terus menerus dan sesak tidak membaik saat pasien

berbaring ataupun duduk" Sesak berkurang setelah mendapatkan terapi Nebulli2er

Pasien juga merasa badann/a terasa sangat lemas dan tidak dapat melakukan akti1itas

sehari 4 hari kaena sesakn/a dan n/eri seluruh badan" Pusing berputar disangkal"

Pasien merasa mual setiap akan makan. dan langsung muntah" 5untah berisi makanan

dan air" 5untah darah dan muntah men/empr!t disangkal" Na3su makan pasien

menjadi berkurang" Pasien mempun/ai riwa/at pen/akit jantung. sempat dirawat di

%S $el!g!rej! . karena sesak na3as.lemas. mual dan muntah. pasien sering keluar

masuk ruang IU %S $el!g!rej!. akibat pen/akit /ang di derita" dan dilakukan

pemeriksaan lab!rat!rium dengan adan/a gangguan 3ungsi ginjal

ringan.hiperglikemia dan hiperk!lester!l"

)alam # bulan terakhir ini. selain sesak na3as pasien juga sering merasa epat

lelah dan mengeluh n/eri perut bagian atas /ang dirasakan terus menerus tanpa

penjalaran ke pinggang" 8rekuensi ,AK #-' 9 perhari. warna kuning jernih. lanar.

tuntas dan tidak pernah keluar darah atau batu" ,elum ,A, selama perawatan di

bangsal ,ima"

Pasien memiliki kebiasaan setiap hari makan ' kali. dengan p!rsi nasi /ang

sedikit karena mual Akti1itas sehari-hari pasien han/a di rumah dan melakukan

pekerjaan sehari-hari"


Periode 23 Juni 2!" # !$ Agustus 2!" 2



D$ Riwayat P)!ya(it Dahuu

• )irawat karena pun/a riwa/at pen/akit jantung

• %iwa/at darah tinggi diakui sudah sejak lama

• %iwa/at sakit gula ;<

• %iwa/at asma ;<

%iwa/at alergi !bat ;<

Paraetam!l

Une!mi/n

Nutri3lam

ipr!3l!9ain

$etrasiklin

5etr!nida2!l

E$ Riwayat P)!ya(it K)ua*,a

• %iwa/at darah tinggi disangkal

• %iwa/at sakit gula disangkal"

• %iwa/at asma disangkal"

%iwa/at alergi !bat disangkal"

F$ Riwayat Sosia E(o!omi

Pasien saat ini sudah tidak bekerja dan bia/a peng!batan ditanggung dengan ,PJS

n!n P,I"

Da2ta* P)!ya(it Dahuu

- < aar - < 5alaria - < ,atu Saluran Kemih

- < aar air - < )isentri - < ,urut =ernia<

- < )i3teri - < =epatitis - < Pen/akit Pr!stat

- < ,atuk %ejan - < $i3us Abd!minalis - < +asir

- < ampak - < Skir!3ula 3 4 5 Dia+)t)s

- < In3luen2a - < Si3ilis 3 4 5 Asma

- < $!nsilitis - < 0!n!re - < $um!r

- < Kh!rea 345 Hi/)*t)!si - < Pen/akit Pembuluh


Periode 23 Juni 2!" # !$ Agustus 2!" 3



- < )emam %ematik Akut - < Ulkus >entrikuli - < Perdarahan ?tak

- < Pneum!nia - < Ulkus )u!deni - < Psik!sis

- < Pleuritis - < 0astritis - < Neur!sis

- < $uberkul!sis - < ,atu @mpedu

ain-lain: - < ?perasi - < Keelakaan

ANAMNESIS SISTEM

Kuit

- < ,isul - < %ambut - < Keringat malam

- < Kuku - < Kuning Ikterus - < Sian!sis

- < %uam merah - < Petehiae 3 4 5 K)*i!,at di!,i!

K)/aa

- < $rauma 3 4 5 Ny)*i ()/aa - < Pusing berputar

- < Sink!p - < N/eri pada sinus

Mata

- < N/eri - < %adang - < Anemis

- < Sekret - < 0angguan penglihatan - < ?edem Palpebra

- < Kuning Ikterus - < Ketajaman penglihatan

T)i!,a

- < N/eri - < 0angguan pendengaran - < $initus

- < Sekret - < Kehilangan pendengaran

Hidu!,

- < $rauma - < 0ejala pen/umbatan - < Pilek

- < N/eri - < 0angguan peniuman - < @pistaksis

Muut

- < ,ibir kering - < idah k!t!r - < Selaput

- < 0usi sariawan - < 0angguan pengeap - < St!matitis


Periode 23 Juni 2!" # !$ Agustus 2!" "



T)!,,o*o(a!

- < N/eri tengg!r!kan - < Perubahan suara

L)h)*

- < ,enj!lan - < N/eri leher

Dada 36a!tu!,7Pa*u5

- < N/eri dada 3 4 5 S)sa( !a2as - < ?rt!pn!e

- < ,erdebar - < ,atuk darah - < ,atuk

A+dom)! 3Lam+u!,7Usus5

- < %asa kembung - < +asir - < 5untah darah

3 4 5 Mua - < 5enret - < $inja berwarna dempul

3 4 5 Mu!tah - < $inja darah - < $inja berwarna hitam

- < Sukar menelan 3 4 5 Ny)*i /)*ut - < ,enj!lan

Sau*a! K)mih 7 Aat ()ami!

- < )isuria - < Kening nanah - < Stranguria

- < K!lik - < P!liuria - < ?liguria

- < P!lakisuria - < Anuria - < =ematuria

- < %etensi urin - < Kening batu - < Kening menetes

- < Pen/akit Pr!stat - < Ng!mp!l tidak disadari<

Sa*a2 da! Otot

- < Anestesi - < Sukar mengingat - < Parestesi

- < Ataksia - < ?t!t lemah - < =ip! hiper 4 esthesi

- < Kejang - < Pingsan - < A3asia

- < Kedutan B$ikC< - < Amnesia - < Pusing 1ertig!<

- < ain-lain - < 0angguan biara )isartri<

E(st*)mitas atas da! +awah

3 4 5 0)!,(a( - < )e3!rmitas - < N/eri !t!t - < Sian!sis


Periode 23 Juni 2!" # !$ Agustus 2!" %



II$ PEMERIKSAAN FISIK 3 8" 6u!i %"#9 /u(u #8$"" I05

A$ PEMERIKSAAN UMUM

$inggi ,adan : #D& m

,erat ,adan : (& kg

T)(a!a! Da*ah : #;&7#"& mmH,

Nadi : *( 9menit

;" <7m)!it 3/ada ha*i ()dua di *ua!,

/)*awata!5

Suhu : 6E

Perna3asaan : '6 9menit

Keadaan gi2i : ukup

Kesadaran : !mp!s mentis

Keadaan umum : tampak sakit sedang

5!bilitas akti3 pasi3 < : akti3

Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai dengan usia

As/)( K)-iwaa! :

$ingkah aku : wajar

Alam Perasaan : wajar

Pr!ses Pikir : wajar

Kuit

+arna : !klat Jaringan Parut : -

Pertumb" %ambut : merata embabKering : lembab

Suhu Ra+a : di!,i! $urg!r : baik

Ikterik : -< ?edema : -<

Spider na1/ : -< >enetaksi : -<

Palmar eritem : -< ain-lain : -<

K))!-a* G)tah 0)!i!,

Submandibula : tidak teraba membesar Suprakla1ikula: tidak teraba membesar

eher : tidak teraba membesar A9illa : tidak teraba membesar

ipat paha : tidak teraba membesar


Periode 23 Juni 2!" # !$ Agustus 2!" $



K)/aa

@kspresi wajah : n!rmal

Simetri muka : simetris

%ambut : hitam-keputihan. distribusi merata. mudah diabut

Mata

@9!phthalamus : tidak ada @n!pthalamus : tidak ada

Kel!pak : !edem -- ensa : jernih

K!njungti1a : anemis -- >isus : tidak dinilai

Sklera : ikterik -- 0erakan 5ata : n!rmal

apangan penglihatan : n!rmal $ekanan mata : tidak diperiksa

T)i!,a

Pen/umbatan : tidak ada Serumen : --

Pendarahan : tidak ada airan : --

Muut

,ibir : dalam batas n!rmal

angit-langit : n!rmal idah : n!rmal

0igi geligi : n!rmal $rismus : tidak ada

8aring : n!rmal Selaput lendir : tidak ada

L)h)*

T)(a!a! =)!a 6u,ua*is 36=P5 : R 4 8

Kelenjar $ir!id : tidak teraba membesar"

Tho*a<

1o*

Inspeksi : Pulsasi itus tidak terlihat

Palpasi : Itus !rdis teraba di IS > # jari lateral midkla1ikula sinistra.kuat

angkat

Perkusi : ,atas kanan : IS > linea sternalis de9tra"


Periode 23 Juni 2!" # !$ Agustus 2!" &



,atas kiri bawah : IS > linea # jari lateral midkla1ikula sinistra"

,atas atas : IS II linea parasternal sinistra

Auskultasi : ,un/i jantung I-II reguler. murmur -<. gall!p -<

"

Pumo

Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : tidak teraba benj!lan. stem 3remitus kananFF kiri

Perkusi : s!n!r

Auskultasi : suara dasar 1esikuler. r!nkhi ;;. whee2ing --

A+dom)!

Inspeksi : simetris. datar. tidak ada lesi. tidak ada bekas !perasi. dilatasi 1ena -<

Auskultasi : bising usus n!rmal

Perkusi : $impani

Palpasi : Supel. n/eri tekan ;< di daerah epigastrium

=ati : tidak teraba

impa : tidak teraba

0injal : n/eri ket!k sudut !st!1ertebra -<

A!,,ota G)*a(

L)!,a! Ka!a! Ki*i

?t!t $!nus : baik baik

5assa : tidak ada tidak ada

Sendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan

0erakan : baik baik

Kekuatan : baik baik

?edem : tidak tidak

Petehie : tidak ada tidak ada

Akral dingin : tidak ada tidak ada

"

Tu!,(ai da! Ka(i Ka!a! Ki*i

uka : tidak ada tidak ada

>arises : tidak ada tidak ada

?t!t $!nus : baik baik

5assa : tidak ada tidak ada


Periode 23 Juni 2!" # !$ Agustus 2!" '



Sendi : baik baik

0erakan : baik baik

Kekuatan : kuat kuat

?edema : $idak ada $idak ada

Petehie : tidak ada tidak ada

Akral dingin : tidak ada tidak ada

Pada tanggal #6 Juni '&#( hari pertama dirawat di %SU) Semarang< pada kedua

ekstermitas in3eri!r ditemukan !edema"

III$ PEMERIKSAAN PENUN6ANG

PEMERIKSAAN LA0ORATORIUM

La+$ Da*ah 3 %> M)i %"#9 5 :

Da*ah *uti! Hasi Niai No*ma Satua!

=b G.( #'-#6 gd gdl

=t 'G.( 7- (7H H

L)u(osit #8.9 ("*-#&"* u 7?L

$r!mb!sit 'G("&&& #D&-(&& #&u #&

Kimia da*ah Hasi Niai No*ma Satua!

0)S '(# 7& -##D mgdl

U*)um 9%.& #@ 98 m,7d

K*)ati!i!

Asam u*at

Ko)st)*o tota

$rigliserit

P*ot)i! tota

A+umi!

0l!bulin

#.8

'.9

%9;

G*

@.#

%.@

'.6

".' B #.#

%.9B&.#

C%""

#D&

&.9B>.%

8.@B@.%

#.*-.'

m,7d

m,7d

m,7d

mgdl

,7d

,7d

gdl

Fu!,si Hati Hasi Niai No*ma Satua!

Na #G #( 4 #(7 mm!lK .7 .D 4 D.' mm!l

Kalsium #.#7 #.#' 4 #.' mm!l

K5,

S0?$

S0P$

'#

#7

'(

&-'(

#

#

U

U

U

1*)ati!i!) 1)a*a!) T)st

#(& 4 67< 9 (& 9 &.*D '6.D# menit F#D <

7' 9 #.


Periode 23 Juni 2!" # !$ Agustus 2!" (



EKG

Irama : sinus

=eart %ate : #&# 9menit

A9is : *E

0el!mbang P : &. &(C

P% inter1al : #.66C

L%S k!mpleks : L pat!l!gi di lead >#. >'. >.>(. % wa1e pr!gressi!n ;<

S$ Segmen : n!rmal

0el!mbang $ : n!rmal

Kesan : in3ark lama di anter!septal jantung

RESUME


Periode 23 Juni 2!" # !$ Agustus 2!" !



$elah diperiksa pasien perempuan rujukan dari %S $el!g!rej! berusia 67 tahun datang

ke Unit 0awat )arurat %SU) K!ta Semarang dengan keluhan sesak na3as terus menerus

keluhan ini di rasakan sejak satu tahun /ang lalu sehingga pasien keluar masuk %S dan ruang

IU.sesak tersebut tidak membaik saat beristirahat. berbaring ataupun duduk.membaik

setelah di beri terapi nebulli2er" Selain itu pasien mengalami n/eri ulu hati.n/eri sendi dan

kedua e9termitas in3eri!r !edem " Pasien juga merasa badann/a terasa sangat lemas dan tidak

dapat melakukan akti1itas sehari 4 hari" Pasien merasa mual. muntah. na3su makan berkurang

dan kadaang disertai diare" Pemeriksaan lab!rat!rium dengan adan/a gangguan 3ungsi ginjal

ringan hiperglikemia dan hiperk!lester!l"

)alam # bulan terakhir. pasien sering merasa epat lelah dan mengeluh n/eri perut

bagian atas /ang dirasakan terus menerus tanpa penjalaran ke pinggang" 8rekuensi ,AK # 4

' 9 perhari" Pasien memiliki kebiasaan ' kalihari. dengan p!rsi nasi /ang sedikit" $erdapat

riwa/at pen/akit dahulu /aitu : asma.hipertensi dan diabetes melitus"

Pada pemeriksaan 3isik didapatkan adan/a hipertensi grade II. gi2i kurang. J>P

meningkat ringan" Pada pemeriksaan 3isik jantung teraba itus !rdis. ardi!megali.tidak

terdapat gall!p maupun murmur" $erdapat !edema pada ekstermitas in3eri!r saat pertama kali

dirawat dan sudah membaik saat ini" Pada pemeriksaan lab!rat!rium didapatkan 08% '6.D#

menit. hip!albumin.hip!pr!tein.hiperk!lester!l.hiperglikemi dan asam urat /ang tinggi"

Pada @K0 L pat!l!gis di anter!septal"

DIAGNOSIS KER6A

• Asma ,r!nkial

)asar diagn!sis:

- Anamnesa : sesak terus menerus tidak membaik saat istirahat. sesak hilang

setelah di beri terapi nebulli2er. ada riwa/at asma"

- Pemeriksaan 3isik : whe22ing ;< saat pertama kali masuk I0). whe22ing

menghilang setelah di rawat hari ke-

• hr!ni =eart 8ailure NM=A III

)asar diagn!sis:

- Anamnesa : sesak tidak membaik saat istirahat. pun/a riwa/at pen/akit

jantung.edema tungkai"


Periode 23 Juni 2!" # !$ Agustus 2!" !!



- Pemeriksaan 3isik : penigkatan J>P. kardi!megali pada pemeriksaan 3isik"

- Pemeriksaan penunjang :

@K0 : L pat!l!gis di >#. >'. >. dan >( !ld mi!kard in3art?5I di

anter!septal<

• =ipertensi Stage III

)asar diagn!sis:

- Anamnesis: pusing.lemas

- Pemeriksaan 8isik: $ekanan )arah #G6#&6

REN1ANA PENGELOLAAN

N!n 5edikament!sa

5!nit!ring :

o Keadaan umum

o $anda-tanda 1ital

o $anda-tanda asid!sis. elektr!lit. kadar ureum dan kreatinin

Istirahat. minimalisir akti3itas.pasang ?' nasal '- m

K!nsul gi2i untuk diet )5 dengan hipertensi. dan =8"

)iet rendah pr!tein &.6 4 &.*kg,,hari <

,atasi asupan airan dan garam

@dukasi keluarga :

o 5engedukasikan kepada pasien dan keluargan/a mengenai k!ndisi pasien. baik

pen/akit /ang dialamin/a maupun k!mplikasi /ang dapat terjadi"

o 5enjelaskan pada pasien dan keluargan/a bahwa pasien perlu pengawasan dan

pemeriksaan lebih lanjut"

o 5engk!nsumsi !bat seara teratur

5edikament!sa

• In3us asering *-#& tpm

• Asma br!nkial

Inj" %anitidine ' 9 # ampul

Salbutam!l #9'mg

Amin!3ilin ' 9#'tab

Nebulli2er Kalau Perlu<

• =8 NM=A III


Periode 23 Juni 2!" # !$ Agustus 2!" !2



ISD) 3 * % mg

+aptopril 2 * $,2% mg

Furosemid ! * " mg

-+. !*!

• =ipertensi stage III

8ur!semid # 9 # amp

Ampl!dipin #9#& mg

USULAN PEMERIKSAAN PENUN6ANG

=8 : r!ntgen th!ra9

PROGNOSIS

Ad 1itam : ad malam

Ad 3unti!nam : dubia ad malam

Ad sanati!nam : dubia ad malam

FOLLO UP

ab!rat!rium kimia darah dan elektr!lit # Juli '&#(<

)arah rutin =asil Nilai N!rmal Satuan

GDS %"" '" B##@ m,7d

U*)um @#.# #@ B 98 m,7d

K*)ati!i! #.' ".' B #.# m,7d

Na #G #( 4 #(7 mm!l

K .7 .D 4 D.' mm!l

Kalsium #.#7 #.#' 4 #.' mm!l


Periode 23 Juni 2!" # !$ Agustus 2!" !3

case asma bronkial

Documents