DE QUERVAIN DISEASE (sinistra)

Oleh :

Dr. Vina Listy Pramita

Pembimbing :

Dr. Aji

2013

BAB I

KASUS

STATUS PENDERITA

I. ANAMNESA

A. Identitas Pasien

Nama : Tn.I

Umur : 50 tahun

Jenis Kelamin : laki-laki

No CM : 053682

B. Keluhan Utama

Nyeri pergelangan tangan kiri

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak + 1 minggu SMRS pasien mengeluhkan nyeri memberat pada

pergelangan tangan sebelah kiri. Nyeri dirasakan terus menerus dan makin

lama nyerinya semakin memberat dan disertai jari-jari yang terasa kaku dan

tebal. Nyeri sering muncul terutama saat pasien sedang tidur, hal tersebut

membuat pasien terbangun dari tidur dan menjadi sulit untuk tidur kembali.

pasien tetap dapat melakukan aktivitas harian seperti biasa dan tetap dapat

menggenggam ataupun menggunakan tangan kirinya, tetapi pasien harus

menahan rasa nyeri yang dirasakan. Selama sakit pasien tidak

mengkonsumsi obat untuk mengurangi nyerinya. Pasien tidak demam

sebelumnya, tidak pernah ada riwayat jatuh.

Sejak + 3 bulan SMRS pasien sudah mulai merasakan nyeri ringan

pada pergelangan tangan kiri, namun dirasakan semakin hari nyeri semakin

bertambah. Nyeri muncul tiba-tiba, paling sering saat pasien sedang tidur,

kadang juga muncul saat pasien mandi. Pasien tidak memeriksakan diri ke

dokter dan tidak meminum obat penghilang rasa nyeri, tetapi pasien

memutuskan untuk mengurut tangannya. 2 kali tangan pasien diurut, tetapi

nyeri tidak berangsung berkurang, justru dirasakan semakin nyeri.

2

Sebelumnya pasien tidak demam dan tidak pernah ada riwayat jatuh. BAB

dan BAK tidak ada keluhan.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Jatuh : disangkal

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

Riwayat Alergi obat/makanan : disangkal

Riwayat Asma : disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

Riwayat Alergi : disangkal

Riwayat Asma : disangkal

F. Riwayat Kebiasaan dan Gizi

Riwayat Merokok : disangkal

Riwayat minum alkohol : disangkal

Riwayat Olahraga : tidak rutin

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

Keadaan umum baik, Compos Mentis

B. Tanda Vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80 x/ menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 36,5 0C per aksiler

3

Mata

Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung dan

tak langsung (+/+), pupil isokor (3 mm/ 3mm)

Hidung

Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-)

Telinga

Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-)

Thoraks

: Bunyi jantung I-II reg, murmur (-), gallop(-)

Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-. Whezing -/-

Abdomen

: supel, nyeri tekan (-), bising usus (-)

Ekstremitas

Oedem Akral dingin

C. Status Neurologis

Kesadaran : compos mentis, GCS E4V5M6

Fungsi Sensorik

- -

- -

Fungsi Motorik dan Reflek :

Kekuatan : 5 5

5 5

Tonus : N N

N N

Hasil tes : Finklestein (+)

- -

- -

- -

- -

4

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan

IV. ASSESMENT

De quervain disease (sinistra)

V. PENATALAKSANAAN

Terapi Medikamentosa :

Prednox ( metilprednisolon) 2x4mg

Analtram ( paracetamol 375mg + tramadol 32,5mg)

Lansoprazole 1x30mg

Osteokom (glukosamin 500mg) 3x1

Non medikamentosa :

Fisioterapi

a. Stretching exercise sendi yang kaku untuk mencegah kontraktur

b. Strengthening exercise untuk melatih kekuatan otot dan mencegah

atropi otot-otot

c. ROM exercise aktif dan pasif

TUJUAN

1. Perbaikan keadaan umum seingga dapat kembali

melakukan ADL

2. Meminimalkan impairment, disability dan handicap

3. Membantu penderita sehingga mampu mandiri

dalam menjalankan aktivitas sehari-hari

4. Edukasi perihal home exercise

5

VI. PROGNOSIS

Ad vitam : bonam

Ad sanam : bonam

Ad fungsionam : bonam

6

TINJAUAN PUSTAKA

SINDROMA DE QUERVAIN

DEFINISI

Sindroma de Quervain adalah inflamasi yang terjadi tenosynovium yang

membungkus tendo musculus abductor pollicis longus dan musculus extensor

pollicis brevis yang sama-sama berjalan masuk dalam satu tenosynovium yang sama.

Sindroma ini ditandai dengan rasa nyeri pada daerah ibu jari dekat

pergelangan tangan. Jika masalah ini tidak diatasi, rasa nyeri akan menyebar hingga

lengan bawah atau turun hingga ke tangan dan ibu jari.

EPIDEMIOLOGI

Kajian epidemiologi menyebutkan sindroma de Quervain sering terjadi

pada dewasa usia pertengahan 30-50 tahun. Pada perempuan terjadi 8-10 kali lebih

banyak dibandingkan laki-laki. Terutama pada wanita-wanita yang sering mencuci

sehingga sindroma ini juga dikenal dengan nama Washerwomen’s Sprain.

PATOLOGI

Dalam perjalanannya sampai ke ibu jari, musculus abductor pollicis

longus dan musculus extensor pollicis brevis, yang berfungsi melakukan gerakan

deviasi radial, berjalan berdekatan menyeberangi pergelangan tangan. Seperti semua

tendon yang menyeberangi pergelangan tangan sisi dorsal, kedua tendon ini berjalan

7

di dalam terowongan yang disebut kompartemen. Kompartemen dilapisi dengan

substansi tipis yang disebut tenosynovium, yang berfungsi dalam mempermudah

melakukan gerkan dan mencegah terjadinya friksi selama tendon berjalan di

dalamnya.

Proses inflamasi pada tenosynovium disebut dengan tenosynovitis.

Sindroma de Quervain adalah inflamasi pada tenosynovium yang membungkus tendo

musculus abductor pollicis longus dan musculus extensor pollicis brevis.

ETIOLOGI

Sampai saat ini penyebab terjadinya sindroma de Quervain masih belum

diketahui. Beberapa ahli berpendapat, walaupun tenosynovitis dikenal sebagai

kondisi peradangan, yang terjadi pada de Quervain sebenarnya adalah proses

degeneratif pada tenosynovium yang disebabkan oleh penggunaan berlebihan dan

gerakan repetitif dari ibu jari pada orang-orang yang melakukan pekerjaan yang

memerlukan aktivitas aktivitas dengan genggaman kuat dan berulang, seperti tukang

cuci, tukang kayu, dan musisi. Hal ini sesuai dengan evaluasi histologi khusus yang

menunjukkan tidak adanya tanda-tanda peradangan melainkan tampak adanya proses

degenerasi myxoid yang konsisten dengan proses degenerasi yang kronik.

Akan tetapi sampai saat ini belum ada penelitian ilmiah yang dapat

membuktikan spekulasi tersebut, sehingga sampai saat ini penyebab sindroma de

Quervain masih tetap idiopatik.

8

GEJALA KLINIS

Tanda dan gejala utama pada sindroma de Quervain adalah rasa nyeri dan

pembengkakan pada pangkal ibu jari. Nyeri dapat timbul tiba-tiba atau diawali

dengan rasa kelelahan yang makin lama makin meningkat menjadi nyeri. Apabila

kondisi ini dibiarkan tanpa diobati, nyeri dapat menjalar lebih jauh sampai ke ibu

jari, bagian belakang lengan bawah atau keduanya.

Gejala-gejala yang terdapat pada sindroma de Quervain antara lain

adalah:

1. Nyeri pada pangkal ibu jari

2. Bengkak pada pangkal ibu jari yaitu sekitar 1-2 cm dari processus styloideus

tulang radius

3. Kesulitan menggerakkan ibu jari dan pergelangan tangan pada saat

melakukan aktivitas seperti mencubit atau menggenggam

4. Rasa baal atau kebas pada bagian dorsal ibu jari dan jari telunjuk, disebabkan

oleh penebalan tendon yang mengiritasi saraf

PEMERIKSAAN FISIK

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan penebalan pada perabaan

kompartemen di atas processus syloideus tulang radius. Pada umumnya

kompartemen yang membungkus tendo musculus abductor pollicis longus dan

musculus extensor pollicis brevis ini sangat menebal sehingga dapat tampak

penonjolan massa fusiformis ke permukaan kulit.

9

Tes Finkelstein

Tes Finkelstein digunakan untuk menegakkan diagnosis sindroma de

Quervain pada orang-orang dengan nyeri pergelangan tangan. Tes ini dilakukan

dengan menekuk ibu jari dan tangan pasien dalam posisi deviasi ulnar. Tes

finkelstein positif apabila nyeri tajam terasa pada regio styloid tulang radius.

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding yang harus disingkirkan untuk menegakkan diagnosis

sindroma de Quervain, antara lain:

1. Osteoarthritis (OA) Sendi Carpo-Metacarpal Pertama (Carpo-Metacarpal

Joint I / CMCJ I)

2. Sindroma Intersection

3. Sindroma Wartenberg

Osteoarthritis CMCJ I

Pada umumnya nyeri yang terjadi pada OA CMCJ I berlokasi pada sisi

volar pergelangan tangan. Pada pemeriksaan tes finkelstein, OA CMCJ I dapat

positif, oleh karena itu perlu dilakukan pemeriksaan lainnya yaitu Tes Grind. Tes ini

dilakukan dengan mendorong ibu jari dengan kuat ke arah sendi CMC sambil

melakukan gerakan sedikit memutar sehingga tampak seperti gerakan menggiling.

Tes ini negatif pada sindroma de Quervain dan positif pada OA CMCJ I.

10

Selain itu dapat dilakukan pemeriksaan tambahan berupa foto roentgen

untuk menyingkirkan diagnosis OA CMCJ I. Pada OA akan tampak tanda-tanda khas

berupa penyempitan spatium kartilago, peningkatan densitas tulang subchondral, dan

adanya osteofit. Sedangkan pada sindroma de Quervain pembengkakan disebabkan

oleh pembengkakan tenosynovium sehingga tidak akan tampak apa-apa pada

pemeriksaan roentgen.

Sindroma Intersection

Sindroma intersection adalah peradangan tenosynovium dari tendon-

tendon ekstensor yang terdapat pada pergelangan tangan yaitu musculus extensor

carpi radialis longus dan musculus extensor carpi radialis brevis. Kondisi ini juga

dapat melibatkan musculus abductor pollicis longus dan musculus extensor pollicis

brevis.

Sindroma ini pada umumnya terjadi pada aktivitas yang memerlukan

gerakan repetitif fleksi maupun ekstensi pergelangan tangan, contohnya pada

olahraga-olahraga yang menggunakan raket, dayung, atau pengangkat beban.

Karakteristik sindroma ini adalah nyeri dan pembengkakan pada bagian

distal dorsoradial lengan bawah. Hal ini merupakan penyulit dalam membedakan

sindroma ini dengan sindroma de Quervain karena sama-sama menunjukkan nyeri

pada pergelangan tangan. Akan tetapi nyeri pada kedua penyakit ini dimulai dari

tempat yang berbeda. Nyeri pada sindroma Intersection dirasakan pada titik

percabangan (intersection) yaitu kira-kira 3 inchi dari lengan bawah. Sedangan pada

sindroma de Quervain nyeri dirasakan sepanjang pergelangan tangan, dekat dengan

ibu jari. Oleh karena itu diperlukan pemeriksaan yang teliti untuk menentukan letak

nyeri pada pasien.

11

Sindroma Wartenberg

Sindroma ini disebabkan oleh kompresi pada cabang superfisial nervus

radialis yang mempersarafi bagian dorsal ibu jari dan sebagian jari telunjuk. Hal ini

dapat disebabkan oleh tekanan kronis pada saraf, aktivitas yang melakukan gerakan

repetitif, maupun trauma.

Pasien dengan sindroma Wartenberg mengeluhkan rasa nyeri pada bagian

distal radial lengan bawah diikuti dengan paresthesi pada bagian dorsal radial tangan.

Diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan Tinel’s Sign. Yaitu

dengan mengetuk ringan di atas nervus radialis, dan pasien akan merasakan sensasi

yang serupa dengan sengatan listrik ringan.

TERAPI

Pengobatan Konservatif

Pada pasien dengan sindroma de Quervain semua aktivitas yang dapat

menyebabkan timbulnya gejala harus diubah atau dihentikan. Gerakan tangan yang

berulang, seperti menggenggam erat atau menekuk-nekukkan pergelangan tangan

hars dihindari. Posisi pergelangan tangan sebisa mungkin dalam garis netral, atau

dengan kata lain sejajar dengan garis lurus lengan, tanpa ditekuk ke arah depan

maupun belakang.

Dapat dilakukan pemasangan bidai khusus lengan bawah dan ibu jari

yang disebut dengan bidai thumb-spica. Bidai ini menjaga pergelangan tangan dan

12

sendi ibu jari agar tidak bergerak. Bidai ini berguna untuk mengistirahatkan tendo

musculus abductor pollicis longus dan musculus extensor pollicis brevis.

Obat anti-inflamasi juga dapat diberikan untuk mengurangi

pembengkakan tenosynovium dan mengurangi gejala. Obat anti-inflamasi yang dapat

digunakan antara lain ibuprofen dan aspirin.

Apabila pengobatan sederhana gagal mengurangi gejala, maka dapat

diberikan injeksi cortisone untuk mengiritasi kompartemen. Cortisone dapat

mengurangi bengkak pada tenosynovium dan untuk sementara dapat mengurangi

gejala.

Pengobatan Operatif

Pada pengobatan konservatif yang berhasil, kesembuhan dapat dicapai

dalam 4-6 minggu. Akan tetapi apabila pengobatan konservatif gagal dilakukan,

maka tindakan yang mungkin dilakukan adalah pembedahan. Operasi ditujukan

untuk memberikan ruang yang lebih luas untuk tendon-tendon agar tidak lagi

bergesekan satu sama lain di dalam kompartemen. Untuk mencapai hal ini dilakukan

operasi pembebasan atap kompartemen.

Pembedahan jenis ini dapat dilakukan dengan anestesi umum maupun

dengan anestesi regional. Anestesi regional memblokade saraf-saraf pada bagian

tubuh tertentu. Obat anestesi seperti novocaine dapat menimbulkan efek anestesi

selama beberapa jam.

Pada operasi untuk sindroma de Quervain, jenis anestesi regional yan

diberikan adalah axillary block, yang memblokade saraf pada lengan, atau wrist

block, yang hanya memblokade saraf pada tangan.

Setelah dilakukan tindakan anestesi, operasi dilanjutkan dengan

melakukan tindakan a dan antiseptik pada lapangan operasi.

Tindakan pertama pada pembedahan adalah membuat insisi pada sisi ibu

jari pergelangan tangan.

Operator kemudian memisah-misahkan jaringan hingga didapatkan

tendon beserta terowongannya. Insisi dilakukan untuk memisahkan atap dari

terowongan. Hal ini mengakibatkan terowongan terbuka dan memberikan ruang yang

13

lebih untuk tendon. Bekas insisi pada akhirnya akan sembuh oleh jaringan parut dan

menghasilkan terowongan yang lebih luas dibandingkan dengan sebelumnya.

Rehabilitasi diperlukan setelah dilakukan operasi. Penyembuhan total

dapat dicapai dalam beberapa bulan. Rasa nyeri dan gejala lain berkurang segera

setelah operasi. Tetapi rasa kaku pada daerah insisi dapat menetap sampai beberapa

bulan.

Rehabilitasi dapat dilakukan dalam bentuk fisioterapi. Tujuan utama dari

fisioterapi adalah untuk mengurangi atau menghilangkan penyebab iritasi tendon ibu

jari. Latihan dimulai dengan latihan gerakan tangan secara aktif sesuai batas gerakan

tangan. Fisioterapis juga menggunakan massage jaringan lunak, dan penguluran otot

tangan. Selain itu fisioterapis juga menggunakan serangkaian gentle stretches

mendorong tendon ibu jari meluncur dengan mudah ke dalam terowongan. Bila ada

kemajuan, latihan ditingkatkan untuk membantu memperkuat dan menstabilkan otot

dan sendi tangan dan ibu jari.

Pengaplikasian paraffin-bath atau hot pack membantu mengurangi nyeri

yang terjadi, karena dengan efek termal yang terjadi membantu meningkatkan proses

vaskularisasi darah pada sendi. Kombinasi dengan ultrasound terkadang memberikan

efek yang bermakna bagi pasien.

14

15