case serotinus dr wahyu1

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS OBSTETRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Jl. Arjuna Utara No. 6. Kebon Jeruk- Jakarta Barat

SMF OBSTETRI RS MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : Samuel Willyarto Anugerah

NIM : 11 2011 234

Dr pembimbing / penguji : Dr.Wahyu Jatmika ,Sp.OG

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny. K Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 30 Tahun Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan : kawin (G III P I A I) Agama : Islam

Pekerjaan : Tani Pendidikan : SMA

Alamat : Jepang wetan no RT.01

Jepang wetan, mejobo, Kudus

Masuk Rumah Sakit : 7 Januari 2013

Pukul 21.50 WIB

Keluar Rumah sakit : 11 Januari 2013

Nama suami : Tn. Y

Alamat : : Jepang wetan no RT.01 Jepang wetan, mejobo, Kudus

Pekerjaan : Buruh

A. A NAMNESIS :

Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 8 Januari 2013 Pukul 21.50 WIB

Hari pertama haid terakhir : 17/3/2012

Hari perkiraan lahir : 24/12/2012

Keluhan utama :

Kencang-kencang sudah 1 minggu

1

Keluhan tambahan :

-

Riwayat Penyakit Sekarang :

7 hari Sebelum masuk rumah sakit pasien mengaku perutnya mengalami kencang-

kencang yang sering namun tidak teratur dan terdapat keluar darah dari jalan lahir, dan pasien

memeriksakan kehamilannya ke bidan dan untuk dibantu persalinannya, namun sudah

ditunggu selama satu minggu kelahiran tidak terjadi. Sehingga bidan merujuk pasien ke

rumah sakit karena usia kehamilan pasien sudah lebih dari 41 minggu.

Riwayat Haid

Menarche : 13 tahun

Siklus haid : 28 hari

Lamanya : 4-7 hari

Banyaknya : banyak dan encer

Riwayat Perkawinan

Menikah 1 kali pada usia 28 tahun, selama 2 tahun.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

No Anak

ke

Tahun

Persalinan

Jenis

Kelamin

Umur

Kehamil

Jenis

Persalin

Peno

long

Hidup

/ Mati

Riwayat

Nifas

Menetek

s/d umur

1. 1 2003(abo

rtus)

- - - - - - -

2. 2. 2005 Laki-laki 40

minggu

Normal Bidan Hidu

p

2700

gram

2 tahun

3. 3. Hamil ini

Penyakit Dahulu dan Sekarang

( − ) Cacar ( − ) Malaria ( − ) Batu ginjal/saluran kemih

( + ) Cacar air ( − ) Disentri ( − ) Burut ( hernia )

( − ) Difteri ( − ) Hepatitis ( − ) Batuk rejan

( - ) Tifus abdominalis ( − ) Wasir ( + ) Campak

( - ) Diabetes ( − ) Sifilis ( − ) Alergi

2

( - ) Tonsilitis ( − ) Gonore ( − ) Tumor

( - ) Hipertensi ( − ) Penyakit pembuluh ( − ) Demam rematik akut

( - ) Ulkus ventrikuli ( − ) Pendarahan otak ( − ) Pneumonia

( − ) Ulkus duodeni ( − ) Psikosis ( + ) Gastritis

( − ) Neurosis ( − ) Tuberkulosis ( − ) Batu empedu

Lain-lain : ( − ) Operasi ( − ) Kecelakaan

Riwayat keluarga dan Ada kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi - √

Asma - √

Tuberkulosis - √

HIV - √

Hepatitis B - √

Hepatitis C - √

Hipertensi - √

Cacat bawaan - √

Lain – lain - √

Riwayat Operasi

Tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI

I. Pemeriksaan umum

Keadaan Umum : Tampak sehat

Kesadaran : Compos mentis

Keadaan Gizi : Baik

Tekanan darah : 120/ 80 mmHg

Nadi : 80 kali / menit

Suhu : 36,5 ⁰ C

Pernapasan : Suara Nafas vesikuler, 3

18 kali / menit, Jenis thoracoabdominal

Sianosis : Tidak ada

Edema umum : tidak ada

Habitus : Piknikus

Cara berjalan : Baik

Mobilisasi : Aktif

Aspek kejiwaan

Tingkah laku : tenang

Alam perasaan : baik

Proses pikir : sesuai

Kulit

Warna : sawo matang

Effloresensi : tidak ada

Jaringan parut : tidak ada

Pigmentasi : tidak ada

Pertumbuhan rambut : normal

Pembuluh darah : tidak menonjol dan melebar

Suhu raba : normal, kulit Lembab

Keringat : setempat yaitu di kepala dan leher dan di ekstremitas atas

Turgor : baik

Lapisan lemak : tebal

Ikterus : tidak ada

Edema : tidak ada

Kelenjar getah bening

Submandibula : tidak ditemukan pembesaran

Supraklavikula : tidak ditemukan pembesaran

Lipat paha : tidak ditemukan pembesaran

Leher : tidak ditemukan pembesaran

Ketiak : tidak ditemukan pembesaran

4

Thorak

Bentuk : normal

Pembuluh darah : tidak tampak

Payudara : pembesaran payudara

ASI (-)

Paru – paru : Suara nafas vesikuler , wheezing -/-, Rhonki -/-

Jantung : Bunyi jantung I-II Reguler. Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : bentuk sesuai dengan masa kehamilan membuncit dan

memanjang (41minggu)

Palpasi :

Hati : dalam batas normal

Kandung empedu : dalam batas normal

Limpa : dalam batas normal

Ginjal : dalam batas normal

Kandung kencing : dalam batas normal

Auskultasi : Bising usus ( + )

Ekstremitas

Luka : tidak ada

Varises : tidak ada

Edema : ( + ) pada kedua tungkai

Refleks : ( + )

Sensibilitas : ( + )

Lain – lain : -

II. Pemeriksaan Obstreti5

Pemeriksaan Luar

Inspeksi : dalam batas normal

Wajah : chloasma gravidarum (-)

Payudara : pembesara payudara (+), cairan dari mammae (-)

Abdomen : pembesaran abdomen (+),

strie nigra (+),

strie livide (+),

strie albicans (+),

bekas operasi (-)

Palpasi :

Leopold I : TFU = 2 jari di bawah processus xyphoideus

Teraba bagian besar, lunak, tidak bulat

Leopold II : Teraba keras, memanjang pada bagian kanan,

Leopold III : Teraba keras, bulat

Leopold IV : bulem masuk PAP

TBJ : 34 cm – 12 = 22cm x 155 = 3410 gram

His : 1 x dalam 10 menit (jarang dan tidak teratur)

Pemeriksaan Dalam

Vaginal Toucher

1cm, Kulit Ketuban + ,Efs 25%

Batas bawah janin berupa kepala , hodge I

Teraba ubun-ubun kecil

C. Pemeriksaan Penunjang

-

D. RINGKASAN (RESUME)

7 hari Sebelum masuk rumah sakit pasien mengaku perutnya mengalami kencang-kencang

yang sering namun tidak teratur dan terdapat keluar darah dari jalan lahir. Dan usia

kehamilan pasien sudah lebih dari 42 minggu

Pemeriksaan Luar

Inspeksi : dalam batas normal

6

Wajah : chloasma gravidarum (-)

Payudara : pembesara payudara (+), cairan dari mammae (-)

Abdomen : pembesaran abdomen (+),

strie nigra (+),

strie livide (+),

strie albicans (+),

bekas operasi (-)

Palpasi :





Leopold IV : belum masuk PAP

TBJ : 34 cm – 12 = 22cm x 155 = 3410 gram


Vaginal Toucher

1cm, KK + ,Efs 25%



E. DIAGNOSIS

Diagnosis kerja dan dasar diagnosis

Diagnosis kerja : wanita dengan G III P I A I Usia 30 tahun ,42 minggu

Anak 1 hidup intrauterine

Presentasi kepala belum, masuk pintu atas panggul, punggung kanan

serotinus

Diagnosis yang mendukung :

- Sudah 1 minggu kencang-kencang yang tidak ade kuat

- Sudah lebih 2 minggu dari hari perkiraan lahir 24/12/2012

Tindakan

Pengawasan 4 jam

Pengawasan 10

7

induksi

Prognosis :

passage : ad bonam

passanger : ad malam

power : ad malam

Follow Up

7 januari 2013 (pukul 21.50)

S : terasa kencang-kencang yang tidak teratur

O: Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Frekuensi nafas : 20 x/menit

Suhu : 36,5 ºC

Mata : Ca-/- Si -/-

Thorax : pulmo : vesikuler , wh-/-, Rh -/-

Cor : BJ 1> BJ II,regular

Abd : BU (+) ,bentuk membuncit

PPV : cairan berwarna putih

Palpasi






TBJ : 34 cm – 12 = 22cm x 155 = 3410 gram


Vaginal Toucher

1cm, KK + ,Efs 25%


8


A : wanita dengan G III P I A I Usia 30 tahun ,42 minggu



serotinus

P :

Medika Mentosa

D5% 20 tetes/menit

Amoxan 1x2 gram

Gastrula ¼ tab

Non- Medika mentosa

Pengawasan 4 jam

Pengawasan 10


S : kencang-kencang semakin sering




Nadi : 80 x/menit


Suhu : 36,8 ºC

Mata : Ca-/- Si -/-




PPV : -

Palpasi



9





Vaginal Toucher

2cm, KK + ,Efs 25%






Inpartu

serotinus

P :

Medika Mentosa

Terapi lanjut

Non- Medika mentosa

• Pengawasan 4 jam

• Pengawasan 10


S : perut terasa kencang dan mulas




Nadi : 80 x/menit


Suhu : 36,8 ºC

Mata : Ca-/- Si -/-



10


PPV : -

Palpasi



Leopold II : Teraba keras, memanjang pada bagian kiri,


Leopold IV : sudah masuk PAP

TBJ : 33 cm – 11 = 22cm x 155 = 3450 gram


Vaginal Toucher

4cm, KK + ,Efs 50%

Batas bawah janin berupa kepala , hodge II




Presentasi kepala ,masuk pintu atas panggul, punggung kanan

Inpartu

serotinus

P :

Medika Mentosa

• terapi lanjut

Non- Medika mentosa

• Pengawasan 4 jam

• Pengawasan 10

8 Januari 2012 (pukul 08.00)

S : ibu ingin mengejan



11


Nadi : 80 x/menit


Suhu : 36,8 ºC

Mata : Ca+/+ Si -/-




PPV : Keluar cairan berwarna putih

Palpasi







Vaginal Toucher

10cm, KK - ,Efs 100%

Batas bawah janin berupa kepala , hodge III+





Inpartu

serotinus

P :

Non- Medika mentosa

• Pimpin ibu melahirkan

Pimpin ibu mengejan

12

Tahan perineum


S : ibu masih mengejan




Nadi : 80 x/menit


Suhu : 36,8 ºC

Mata : Ca+/+ Si -/-




PPV : cairan berwarna putih

Palpasi



Leopold II : Teraba keras, memanjang pada bagian kiri,



TBJ : 33 cm – 11 = 22cm x 155 = 3410 gram


Vaginal Toucher

Didapatkan keluarnya cairan berwarna putih kental

10cm, KK + ,Efs 100%

Batas bawah janin berupa kepala , hodge III+

Teraba ubun-ubun kecil pada bagian kanan depan




13

Inpartu

Lilitan tali pusat

serotinus

P :

Medika mentosa

Kaltrofen sup 1x1gram

Pospargin 1x1 ampul

Amoxan 1x2 gram

Non- Medika mentosa

• Percepat kala dua (vacum ekstraksi)

Dilakukan vaginal tousher untuk meraba ubun-ubun kecil

Dilakukan pemasangan mangkuk nomor 5, mangkuk dimasukkan ke dalam

vagina dengan posisi miring dan dipasang pada bagian terendah kepala,

menjauhi ubun-ubun besar. Tonjolan pada mangkuk diletakkan sesuai dengan

letak denominator

Dilakukan penghisapan dengan pompa penghisap dengan tenaga 0,2 kg/cm2

dengan interval 2 menit. Tenaga vakum yang diperlukan ialah :0,6-0,8 kg/cm2

ditunggu 5 menit sampai pembentukkan kaput suksedaneum artifisialis

Periksa ulang apakah ada bagian jalan lahir yang terjepit

Dilakukan episiotomi pada saat vulva terbuka

Bersamaan dengan tumbulnya his, ibu disuruh mengejan dan mangkuk ditarik

searah dengan arah sumbu panggul. Pada waktu melakukan tarikan ini harus

ada koordinasi yang baik antara tangan kiri dan tangan kanan penolong.

Ibu jari dan jari telunjuk tangan kiri menhan mangkuk, tangan kanan

melakukan tarikan dengan memegang pada pegangan

Traksi dilakukan selama his berlangkusng dan mengikuti putaran paksi dalam

Kepala janin dilahirkan dengan menarik mangkuk keatas, sehingga janin

melakukan gerakan defleksi, mangkuk dilepaskan

Dilakukan pemotongan tali pusat karena tali pusat melilit sebanyak 1kali pada

leher bayi

14

Bahu dilahirkan dengan cara biparietal sambil menarik kepala kebawah dan

keatas

Bayi dilahirkan ,laki-laki Berat 3450 gram apgar skor 8-9-10

Plasenta dilahirkan dengan kotiledon lengkap

Rawat luka dan pendarahan ± 400cc

Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis

Tindakkan selesai


S : pasien masih merasakan kesakitan bekas episiotomi




Nadi : 80 x/menit


Suhu : 36,8 ºC

Mata : Ca+/+ Si -/-



Abd : BU (+) ,bentuk supel

PPV : -

TFU = 2 jari di bawah pusat

A : wanita dengan G III P I A I Usia 30 tahun post partus dengan ekstraksi vakum atas

inidikasi partus macet

9 Januari 2013

S : nyeri pada bagian bekas jahitan episiotomy, gatal-gatal, mual, OS sudah bisa jalan

O Keadaan umum : baik



Nadi : 80 x/menit


Suhu : 36,8 ºC

15

Mata : Ca+/+ Si -/-




PPV : -

ASI : -

TFU = 2 jari di bawah pusat

A : wanita dengan G III P I A I Usia 30 tahun post partus dengan ekstraksi vakum hari ke-1

atas inidikasi partus macet

P :

Medika mentosa

- Dc aff

- Amoxan 1x2gram

- Kaltrofen 2x1 gram

- Phospargin 3x1 gram

10 Januari 2013

S : pasien tidak dapat buang air kecil dan terasa sakit




Nadi : 80 x/menit


Suhu : 36,8 ºC

Mata : Ca+/+ Si -/-




PPV : -

ASI : +

TFU : 4 jari di bawah pusat

16

A : wanita dengan G III P I A I Usia 30 tahun post partus dengan ekstraksi vakum hari ke -2


P :

Medika mentosa

- Amoxan 1x2gram

- Kaltrofen 2x1 gram

Non medika mentosa :

- Pemasangan DC

- Bladder training

11 Januari 2013

S : keluhan negatif




Nadi : 80 x/menit


Suhu : 36,8 ºC

Mata : Ca+/+ Si -/-




PPV : -

ASI : +

TFU : 4 jari di bawah pusat

A : wanita dengan G III P I A I Usia 30 tahun post partus dengan ekstraksi vakum hari ke -3


P :

Medika mentosa

Terapi lanjut

Non medika mentosa :

- DC aff

- Pemantauan BAK

17

case serotinus dr wahyu1

Documents