landasan teori serotinus

LANDASAN TEORI SEROTINUS (POST DATE / POST MATUR)

LANDASAN TEORI

SEROTINUS (POST DATE / POST MATUR)

1. A. Definisi

Kehamilan post matur menurut Prof. Dr. dr. Sarwono Prawirohardjo adalah kehamilan yang melewati 294 hari atau lebih dari 42 minggu lengkap di hitung dari HPHT. Sedangkan menurut Ida Bagus Gde Manuaba kehamilan lewat waktu adalah kehamilan yang melebihi waktu 42 minggu belum terjadi persalinan.

1. B. Etiologi

Penyebab pasti belum diketahui, faktor yang dikemukakan adalah :

1. Hormonal, yaitu kadar progesteron tidak cepat turun walaupun kehamilan telah cukup bulan sehingga kepekaan uterus terhadap oksitosin berkurang.

2. Herediter, karena post naturitas sering dijumpai pada suatu keluarga tertentu3. Kadar kortisol pada darah bayi yang rendah sehingga disimpulkan kerentanan akan stress

merupakan faktor tidak timbulnya His4. Kurangnya air ketuban5. Insufiensi plasenta

1. C. Permasalahan Kehamilan Lewat Waktu

Permasalahan kehamilan lewat waktu adalah plasenta tidak sanggup memberikan nutrisi dan pertukaran CO2/O2 sehingga mempunyai risiko asfiksia sampai kematian adalam rahim. Makin menurunnya sirkulasi darah menuju sirkulasi plasenta dapat mengakibatkan :

1. Pertumbuhan janin makin lambat2. terjadi perubahan metabolisme janin3. Air ketuban berkurang dan makin kental4. Sebagian janin bertambah berat, serhingga memerlukan tindakan persalinan5. Berkurangnya nutrisi dan O2 ke janin yang menimbulkan asfiksia dan setiap saat dapat

meninggal di rahim.6. Saat persalinan janin lebih mudah mengalami asfiksia.

(Menurut Manuaba dalam Buku Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan KB Untuk Pendidikan Bidan, 1998)

1. D. Tanda Bayi Post Matur2. Tanda postterm dapat di bagi dalam 3 stadium (Sarwono Prawirohardjo) :

1. Stadium I

Kulit menunjukkan kehilangan verniks kaseosa dan maserasi berupa kulit kering, rapuh dan mudah mengelupas.

1. Stadium II

Gejala di atas disertai pewarnaan mekonium (kehijauan) pada kulit

1. Stadium III

Terdapat pewarnaan kekuningan pada kuku, kulit dan tali pusat

1. Tanda bayi Postmatur (Manuaba, Ida Bagus Gde, 1998) 1. Biasanya lebih berat dari bayi matur ( > 4000 gram)2. Tulang dan sutura kepala lebih keras dari bayi matur3. Rambut lanugo hilang atau sangat kurang4. Verniks kaseosa di bidan kurang5. Kuku-kuku panjang6. Rambut kepala agak tebal7. Kulit agak pucat dengan deskuamasi epitel

1. E. Diagnosa 1. Bila tanggal HPHT di catat dan diketahui wanita hamil, diagnosis tidak sukar

2. Bila wanita tidak tahu, lupa atau tidak ingat, atau sejak melahirkan yang lalu tidak dapat haid dan kemudian menjadi hamil, hal ini akan sukar memastikannya. Hanyalah dengan pemeriksaan antenatal yang teratur dapat diikuti tinggi dan naiknya fundus uteri, mulainya gerakan janin dan besarnya janin dapat membantu diagnosis.

3. Pemeriksaan berat badan diikuti, kapan menjadi berkurang, begitu pula lingkaran perut dan jumlah air ketuban apakah berkurang.

4. Pemeriksaan rontgenologik, dapat dijumpai pusat-pusat penulangan pada bagian distal femur, bagian proksimal tibia, tulang kuboid, diameter bipariental 9,8 cm atau lebih.

5. USG : ukuran diameter bipariental, gerakan janin dan jumlah air ketuban6. Pemeriksaan sitologik air ketuban : air ketuban diambil dengan amniosentesis, baik

transvaginal maupun transabdominal. Air ketuban akan bercampur lemak dari sel-sel kulit yang dilepas janin setelah kehamilan mencapai lebih dari 36 minggu. Air ketuban yang diperoleh dipulas dengan sulfat biru nil maka sel-sel yang mengandung lemak akan berwarna jingga. Bila :

1. Melebihi 10% : kehamilan di atas 36 minggu 1. Melebihi 50% : kehamilan di atas 39 minggu

7. Amnioskopi : melihat derajat kekeruhan air ketuban, menurut warnanya karena dikeruhi mekonium.

8. Kardiotografi : mengawasi dan membaca DJJ, karena insufiensi plasenta9. Uji Oksitosin (stress test) : yaitu dengan infus tetes oksitosin dan diawasi reaksi janin

terhadap kontraksi uterus. Jika ternyata reaksi janin kurang baik, hal ini mungkin janin akan berbahaya dalam kandungan.

10. Pemeriksaan kadar estriol dalam urin

11. Pemeriksaan PH darah kepala janin

12. Pemeriksaan sitologi vagina

(Menurut Rustam Mochtar, Sinopsis Obstetri Jilid I, 1998)

1. F. Pengaruh terhadap ibu dan janin

Terhadap ibu : partus lama, kesalahan letak, insersia uteri, perdarahan postpartum.

Terhadap janin : jumlah kematian janin/bayi pada kehamilan 43 minggu 3 kali lebih besar dari kehamilan 40 minggu, karena postmaturitas akan menambah bahaya pada janin. Pengaruh post maturitas pada janin bervariasi : berat badan janin dapat bertambah besar, tetp, dan ada yang berkurang, sesudah kehamilan 42 minggu. Ada pula yang bisa terjadi kematian janin dalam kandungan. Bayi besar dapat menyebabkan disproporsi sefalopelvik. Oligohidramnion dapat menyebabkan kompresi tali pusat, gawat janin sampai bayi meninggal. Keluarnya mekoneum yang dapat menyebabkan aspirasi mekoneum.


1. G. Penatalaksanaan2. Setelah usia kehamilan > 40-42 minggu yang penting adalah monitoring janin sebaik-

baiknya.3. Apabila tidak ada tanda-tanda insufisiense plasenta, persalinan spontan dapat ditunggu

dengan pengawasan ketat4. Lakukan pemeriksaan dalam untuk menilai kematangan serviks, kalau sudah matang

boleh dilakukan induksi persalinan dengan atau tanpa amniotomi.5. Bila :6. Riwayat kehamilan yang lalu ada kematian janin dalam rahim7. Terdapat hipertensi, pre-eklampsia8. Kehamilan ini adalah anak pertama karena infertilitas9. Pada kehamilan > 40-42 minggu

Maka ibu dirawat di rumah sakit

1. Tindakan operasi seksio sesarea dapat dipertimbangkan pada 1. Insufisiensi plasenta dengan keadaan serviks belum matang2. Pembukaan yang belum lengkap, persalinan lama dan terjadi gawat janin, atau3. Pada primigravida tua, kematian janin dalam kandungan, pre-eklampsia,

hipertensi menahun, anak berharga (infertilitas) dan kesalahan letak janin.2. Pada persalinan pervaginam harus diperhatikan bahwa partus lama akan sangat

merugikan bayi, janin postmatur kadang-kadang besar; dan kemungkinan diproporsi sefalo-pelvik dan distosia janin perlu dipertimbangkan. Selain itu janin postmatur lebih peka terhadap sedatif dan narsoka, jadi pakailah anestesi konduksi.


1. H. Pertimbangan Persalinan Anjuran (induksi)

Persalinan anjuran bertujuan untuk dapat :

1. Merangsang otot rahim berkontraksi, sehingga persalinan berlangsung2. Membuktikan ketidakseimbangan antara kepala janin dengan jalan lahir bishop telah

menetapkan beberapa penilaian agar persalinan induksi dapat berhasil seperti yang ditujukan pada tabel berikut :

Keadaan fisik Nilai Total NilaiPembukaan serviks 0 cmPerlunakan 0-30%

Konsistensi serviks kaku

Arah serviks ke belakang

Kedudukan bagian terendah -3

0

Pembukaan 1-2 cmPerlunakan serviks 40-50%

Konsistensi serviks sedang

Arah serviks ke tengah

Kedudukan bagian terendah -2

1

Pembukaan 3-4 cmPerlunakan 60-70%

Konsistensi serviks lunak

Kedudukan bagian terendah -1-0

2

Pembukaan di atas 5 cmPerlunakan 80% +

3

1. I. Persalinan anjuran atau induksi persalinan dapat dilakukan dengan metode: 1. Metode Stein

Persalinan anjuran mulai pagi hari.

1. Pukul 6.00 : 30 cc oleum ricini2. Pukul 7.00 : bisulfas kinine 0,200 gr3. Pukul 8.00 : bisulfas kinine 0,200 gr + klisma air sabun hangat 1 liter4. Pukul 9.00 : bisulfas kinine, suntikan pituitrin 0,2 cc5. Pukul 10.00 : bisulfas kinine, suntikan pituitrin 0,2 cc

6. Pukul 11.00 : bisulfas kinine, suntikan pituitrin 0,2 cc7. Pukul 12.00 : bisulfas kinine, suntikan pituitrin 0,2 cc8. Pukul 14.00 : hanya suntikan pituitrin 0,2 cc9. Pukul 16.00 : hanya suntikan pituitrin 0,2 cc10. Pukul 18.00 : hanya suntikan pituitrin 0,2 cc

Sekalipun metode stein sudah ditinggalkan, tetapi untuk pengetahuan bidan masih perlu diketahui.

Selama metode stein, kehamilan lewat waktu akan mendapatkan :

1. 1,2 gr bisulfas kinine2. 1,4 cc pituitrin injeksi

Persalinan anjuran dengan metode ini di luar rumah sakit berbahaya karena dapat terjadi :

1. Kontraksi rahim yang kuat sehingga dapat mengancam :

1) Ketuban pecah saat pembukaan kecil

2) Ruptura uteri membakat

3) Gawat janin dalam rahim

1. Kelambatan melakukan rujukan, dapat merugikan penderita. 1. Persalinan anjuran dengan infus pituitrin (sintosinon)

Persalinan anjuran dengan infus oksitosin, pituitrin atau sintosinon 5 unit dalam 500 cc glukosa 5%, banyak dipergunakan.

Teknik induksi dengan infus glukosa lebih sederhana, dan mulai dengan 8 tetes, dengan teknik maksimal 40 tetes/menit. Kenaikan tetesan setiap 15 menit sebanyak 4 sampai 8 tetes sampai kontraksi optimal tercapai. Bila dengan 30 tetes kontraksi maksimal telah tercapai, maka tetesan tersebut dipertahankan sampai terjadi persalinan. Apabila terjadi kegagalan, ulangi persalinan anjuran dengan selang waktu 24 sampai 48 jam.

1. Memecahkan kebutan

Memecahkan ketuban merupakan salah satu metode untuk mempercepat persalinan. Setelah ketuban pecah, ditunggu sekitar 4 sampai 6 jam dengan harapan kontraksi otot rahim akan berlangsung. Apabila belum berlangsung kontraksi otot rahim dapat diikuti induksi persalinan dengan infus glukosa yang mengandung 5 unit oksitosin.

1. Persalinan anjuran dengan menggunakan prostaglandin

Telah diketahui bahwa kontraksi otot rahim terutama dirangsang oleh prostaglandin. Pemakaian prostaglandin sebagai induksi persalinan dapat dalam bentuk infus intravena (Nalador) dan pervaginam (prostaglandin vagina suppositoria).


1. J. Sikap bidan dalam penanganan kehamilan lewat waktu

Kehamilan lewat waktu dapat membahayakan janin karena sensitif terhadap rangsangan kontraksi, yang menimbulkan asfiksia sampai kematian dalam rahim. Dalam melakukan pengawasan hamil dapat diperkirakan bahwa kehamilan lewat waktu dengan :

1. Anamnesa.2. Kehamilan belum lahir setelah melewati waktu 42 minggu3. Gerak janinnya makin berkurang dan kadang-kadang berhenti sama sekali.

Hasil anamnesa penderita perlu diperhatikan sebagai dasar permulaan.

1. Hasil pemeriksaan

Hasil pemeriksaan dapat dijumpai :

1. Berat badan ibu mendatar atau menurun2. Air ketuban terasa berkurang3. Gerak janin menurun

1. Bagaimana sikap bidan

Menghadapi keadaan demikian bidan dapat bersikap :

1. Melakukan konsultasi dengan dokter2. Menganjurkan untuk melakukan persalinan di rumah sakit3. Penderita dirujuk ke rumah sakit untuk mendapatkan pertolongan yang adekuat.


1. K. Pengelolaan Intrapartum2. Pasien tidur miring sebelah kiri3. Pergunakan pemantauan elektronik jantung janin4. Beri oksigen bila ditemukan keadaan jantung yang abnormal5. Perhatikan jalannya persalinan6. Segera setelah lahir, bayi harus segera diperiksa terhadap kemungkinan hipoglikemi,

hipovolemi, hipotermi dan polisitemi

(Dikutip dari Buku Maternal dan Neonatal, 2002)

1. L. Mencegah Aspirasi Mekoneum

Apabila ditemukan cairan ketuban yang terwarnai mekoneum harus segera dilakukan resusitasi sebagai berikut :

1. Penghisapan nasofaring dan drofaring posterior secara agresif sebelum dada janin lahir2. Bila mekoneum tampak pada pita suara, pemberian venitasi dengan tekanan positif dan

tangguhkan dahulu sampai trakea telah di latubasi dan penghisapan yang cukup.3. Intubasi trakea harus dilakukan rutin bila ditemukan mekoneum yang tebal.

(Dikutip dari Buku Maternal dan Neonatal, 2002)

KEHAMILAN SEROTINUS

Posted: Juni 30, 2011 in Uncategorized Kaitkata:kuliah ASKEB 4 0

BAB IPENDAHULUAN

A. Latar BelakangAngka kematian ibu dan angka kematian bayi merupakan indikator yang paling penting untuk melakukan penilaian kemampuan suatu negara untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan, khususnya dalam bidang obstetri. Menurut Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) dan data Biro Pusat Statistik (BPS) angka kematian ibu dalam kehamilan dan persalinan di seluruh dunia mencapai 515 ribu jiwa pertahun. Ini berarti seorang ibu meninggal hampir setiap menit karena komplikasi kehamilan dan persalinannya. Sedangkan angka kematian bayi di Indonesia pada tahun 2007 2-5 kali lebih tinggi mencapai 34 per 1000 kelahiran hidup atau 2 kali lebih besar dari target WHO yaitu sebesar 15% per kelahiran hidup (Suprayitno, 2007).Adapun penyebab kematian perinatal adalah kelainan kongenital, prematuritas, trauma persalinan, infeksi, gawat janin dan asfiksia neonatorum. Terjadinya gawat janin di sebabkan oleh induksi persalinan, infeksi pada ibu, perdarahan, insufisiensi plasenta, prolapsus tali pusat, kehamilan dan persalinan preterm dan postterm. Persalinan postterm menunjukkan bahwa kehamilan telah melampaui waktu perkiraan persalinan menurut hari pertama menstruasinya. Ballantyne 1902 seperti dikutip Manuaba, seorang bidan Scotlandia, untuk pertama kali menyatakan bahwa janin yang terlalu lama dalam kandungan dapat membahayakan dirinya dan ibunya saat persalinan berlangsung. Kemudian berturu-turut 1950 Clifford mengemukakan tentang sindrom postterm baby, sedangkan 1960 Mc Clure menyatakan bahwa angka kematian bayi dengan kehamilan postdate semakin meningkat (Manuaba, 2007).Menurut WHO persalinan postterm adalah keadaan yang menunjukkan bahwa kehamilan berlangsung sampai 42 minggu (294 hari) atau lebih, dihitung dari hari pertama haid terakhir menurut rumus Naegele dengan siklus haid rata-rata 28 hari. Defenisi ini didasarkan pada hasil observasi epidemiologi yang membuktikan bahwa persalinan postterm dengan disertai gawat janin mempunyai kontribusi terhadap out come kesehatan yang buruk atau 10% dari persalinan adalah persalinan postterm (Hidayat, 2009).Faktor yang merupakan predisposisi terjadinya persalinan postterm diantaranya faktor ibu adalah karena hanya sebagian kecil ibu yang mengingat tanggal menstruasi pertamanya dengan baik dan adanya gangguan terhadap timbulnya persalinan seperti pengaruh esterogen, oksitosin dan saraf uterus. Banyaknya kasus persalinan postterm di Indonesia yang tidak dapat ditegakkan secara pasti diperkirakan sebesar 22% (Prawirohardjo, 2008).Beberapa ahli dapat menyatakan bahwa persalinan preterm akan meningkatkan angka morbiditas

dan mortalitas ibu maupun bayi. Seringnya kesalahan dalam mendefinisikan postterm diperlukan deteksi sedini mungkin untuk menghindari kesalahan dalam menentukan usia kehamilan. Jika taksiran persalinan telah ditentukan pada trimester terakhir atau berdasarkan data yang tidak dapat diandalkan bidan harus tetap siaga pada reabilitas taksiran persalinan tersebut. Data yang terkumpul sering menunjukkan peningkatan resiko lahir mati seiring peningkatan usia kehamilan lebih dari 40 minggu. Penyebab kematian tidak mudah dipahami dan juga tidak ada kesepakatan tentang pendekatan yang paling tepat guna mencegah kematian tersebut. (Varney, Helen, 2007).Bertolak dari pernyataan diatas, maka penulis sebagai calon bidan dalam rangka mempersiapkan diri sebagai seorang bidan yang terampil dan memiliki keahlian diberikan penugasan untuk melakukan pembinaan pada seorang ibu bersalin . Melalui pembinaan tersebut penulis dapat memahami berbagai proses yang terjadi selama ibu hamil dan bersalin, sehingga dapat menerapkan asuhan kebidanan yang tepat dan aman.

B. Batasan MasalahDalam penulisan kasus ini penulis membatasi masalah yaitu penerapan manajemen asuhan kebidanan pada kasus persalinan postterm.

C. Tujuan Penulisan1. Tujuan UmumUntuk mendapatkan pengalaman serta dapat menerapkan dan mengembangkan pola pikir ilmiah dalam melaksanakan manajemen asuhan kebidanan pada kasus persalinan postterm.2. Tujuan Khusus1. Dapat melaksanakan pengkajian data dengan cara wawancara, observasi dan pemeriksaan pada pada kasus persalinan postterm.2. Dapat menegakkan diagnosa, mengkaji masalah dan kebutuhan pada kasus persalinan postterm.3. Dapat mengidentifikasi masalah potensi yang mungkin terjadi pada kasus persalinan postterm.4. Dapat menentukan tindakan segera pada kasus persalinan postterm.5. Dapat membuat rencana asuhan pada kasus persalinan postterm sebagai dasar untuk melaksanakan asuhan kebidanan.6. Dapat melakukan implementasi secara efektif dan efisien pada kasus persalinan postterm.7. Dapat mengevaluasi asuhan yang telah diberikan pada kasus persalinan postterm.8. Dapat melakukan pendokumentasian pada kasus persalinan postterm.

D. Manfaat Penulisan1. Bagi Penulisa. Menambah wawasan dan pengetahuan, serta agar penulis dapat melaksanakan manajemen asuhan kebidanan pada kasus persalinan postterm.b. Berperan secara profesional sehingga dapat memberikan pelayanan yang berkualitas pada klien.c. Mengembangkan kemampuan berfikir dalam menemukan masalah dan dalam mencari pemecahan masalah tersebut

BAB IILANDASAN TEORITIS

A. Persalinan Postterm

1. PengertianPersalinan postterm adalah persalinan melampaui umur hamil 42 minggu dan pada janin terdapat tanda postmaturitas (Manuaba, 2007).Definisi standar untuk kehamilan dan persalinan lewat bulan adalah 294 hari setelah hari pertama menstruasi terakhir, atau 280 hari setelah ovulasi. Istilah lewat bulan (postdate) digunakan karena tidak menyatakan secara langsung pemahaman mengenai lama kehamilan dan maturitas janin ( Varney Helen, 2007).Persalinan postterm menunjukkan kehamilan berlangsung sampai 42 minggu (294 hari) atau lebih, dihitung dari hari pertama haid terakhir menurut rumus Naegele dengan siklus haid rata-rata 28 hari (Prawirohardjo, 2008).

2. EtiologiMenurut Sarwono Prawirohardjo dalam bukunya (Ilmu Kebidanan, 2008) faktor penyebab kehamilan postterm adalah :a. Pengaruh ProgesteronPenurunan hormon progesteron dalam kehamilan dipercaya merupakan kejadian perubahan endokrin yang penting dalam memacu proses biomolekuler pada persalinan dan meningkatkan sensitivitas uterus terhadap oksitosin , sehingga terjadinya kehamilan dan persalinan postterm adalah karena masih berlangsungnya pengaruh progesteron.b. Teori OksitosinPemakaian oksitosin untuk induksi persalinan pada kehamilan postterm memberi kesan atau dipercaya bahwa oksitosin secara fisiologis memegang peranan penting dalam menimbulkan persalinan dan pelepasan oksitosin dari neurohipofisis ibu hamil yang kurang pada usia kehamilan lanjut diduga sebagai salah satu faktor penyebabnya.c. Teori Kortisol/ACTH janinDalam teori ini diajukan bahwa sebagai “pemberi tanda” untuk dimulainya persalinan adalah janin, diduga akibat peningkatan tiba-tiba kadar kortisol plasma janin. Kortisol janin akan mempengaruhi plasenta sehingga produksi progesteron berkurang dan memperbesar sekresi estrogen, selanjutnya berpengaruh terhadap meningkatnya produksi prostaglandin. Pada cacat bawaan janin seperti anansefalus, hipoplasia adrenal janin, dan tidak adanya kelenjar hipofisis pada janin akan menyebabkan kortisol janin tidak diproduksi dengan baik sehingga kehamilan dapat berlangsung lewat bulan.d. Saraf UterusTekanan pada ganglion servikalis dari pleksus Frankenhauser akan membangkitkan kontraksi uterus. Pada keadaan di mana tidak ada tekanan pada pleksus ini, seperti pada kelainan letak, tali pusat pendek dan bagian bawah masih tinggi kesemuanya diduga sebagai penyebabnya.e. HeriditerBeberapa penulis menyatakan bahwa seseorang ibu yang mengalami kehamilan postterm mempunyai kecenderungan untuk melahirkan lewat bulan pada kehamilan berikutnya. Mogren (1999) seperti dikutip Cunningham, menyatakan bahwa bilamana seseorang ibu mengalami kehamilan postterm saat melahirkan anak perempuan, maka besar kemungkinan anak perempuannya mengalami kehamilan postterm.

3. DiagnosaTidak jarang seorang bidan mengalami kesulitan dalam menentukan diagnosis karena diagnosis ditegakkan berdasarkan umur kehamilan, bukan terhadap kondisi kehamilan. Diagnosis dapat ditentukan melalui (Prawirohardjo, 2008) :a. Riwayat HaidDiagnosis tidak sulit untuk ditegakkan apabila hari pertama haid terakhir (HPHT) diketahui dengan pasti. Untuk riwayat haid yang dapat dipercaya, diperlukan beberapa kriteria antara lain,

1) Penderita harus yakin betul dengan HPHT-nya2) Siklus 28 hari dan teratur3) Tidak minum pil antihamil setidaknya 3 bulan terakhirSelanjutnya diagnosis ditentukan dengan menghitung menurut rumus Naegele. Berdasarkan riwayat haid, seseorang penderita yang ditetapkan sebagai kehamilan dan persalinan postterm kemungkinan adalah sebagai berikut:1) Terjadi kesalahan dalam menetukan tanggal haid terakhir atau akibat menstruasi abnormal.2) Tanggal haid terakhir diketahui jelas, tetapi terjad kelambatan ovulasi.3) Tidak ada kesalahan menentukan haid terakhir dan kehamilan memang berlangsung lewat bulan (keadaan ini sekitar 20-30% dari seluruh penderita yang diduga kehamilan postterm).b. Riwayat Pemerikasaan Antenatal1) Tes KehamilanBila pasien melakukan tes imunologik sesudah terlambat 2 minggu, maka dapat diperkirakan kehamilan memang telah berlangsung 6 minggu.2) Gerak JaninGerak janin atau quickening pada umumnya dirasakan ibu pada umur kehamilan 18-20 minggu. Pada primigravida dirasakan sekitar umur kehamilan 18 minggu, sedangkan pada multigravida pada 16 minggu. Petunjuk umum untuk menentukan persalinan adalah quickening ditambah 22 minggu pada primigravida atau ditambah 24 minggu pada multigravida.3) Denyut Jantung Janin (DJJ)Dengan stetoskop Laenec DJJ dapat didengar mulai umur 18-20 minggu, sedangkan dengan Doppler dapat terdengar pada umur kehamilan 10-12 minggu.Kehamilan dapat dinyatakan sebagai kehamilan postterm bila didapat 3 atau lebih dari 4 kriteria hasil pemeriksaan sebagai berikut:1) Telah lewat 36 minggu sejak tes kehamilan positif.2) Telah lewat 32 minggu sejak DJJ pertama terdengar dengan Doppler.3) Telah lewat 24 minggu sejak dirasakan gerakan janin pertama kali.4) Telah lewat 22 minggu sejak terdengarnya DJJ pertama kali dengan stetoskop Laennec.c. Tinggi Fundus UteriDalam trimester pertama pemeriksaan tinggi fundus uteri serial dalam sentimeter dapat bermanfaat bila dilakukan pemeriksaan secara berulang tiap bulan. Lebih dari 20 minggu, tinggi fundus uteri dapat menentukan umur kehamilan secara kasar.d. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)Bila telah dilakukan pemeriksaan ultrasonografi serial terutama sejak trimester pertama,hamper dapat dipastikan usia kehamilan. Pada trimester pertamapemeriksaan panjang kepala-tungging (crown-rump length/CRL) memberikan ketepatan kurang lebih 4 hari dari taksiran persalinan.e. Pemeriksaan RadiologiDapat dilakukan dengan melihat pusat penulangan. Gambaran epifiisis femur bagian distal paling

dini dapat dilihat pada kehamilan 32 minggu, epifisis tibia proksimal terlihat setelah umur kehamilan 36 minggu dan epifisis kuboid pada kehamilan 40 minggu.f. Pemeriksaan Laboratorium1) Kadar lesitin/spinngomielinBila lesitin/spinngomielin dalam cairan amniom kadarnya sama, maka umur kehamilan sekitar 22-28 minggu, lesitin 1,2 kali kadar spingomielin: 28-32 minggu, pada kehamilan genap bulan rasio menjadi 2:1 . Pemeriksaan ini tidak dapat dipakai untuk menentukan kehamilan postterm, tetapi hanya digunakan untuk menentukan apakah janin cukup umur/matang untuk dilahirkan yang berkaitan dengan mencegah kesalahan dalam tindakan pengakhiran kehamilan.2) Aktivitas tromboplastin cairan amniomHastwell berhasil membuktikan bahwa cairan amnion mempercepat waktu pembekuan darah. Aktifitas ini meningkat dengan bertambahnya umur kehamilan. Pada umur kehamilan 41-42 minggu ATCA berkisar antara 45-65 detik, pada umur kehamilan lebih dari 42 minggu didapatkan ATCA kurang dari 45 detik. Bila didapatkan ATCA antara 42-46 detik menunjukkan bahwa kehamilan berlangsung lewat waktu.

3) Sitologi cairan amnionPengecatan nile bluesulphate dapat melihat sel lemak dalam cairan amnion. Bila jumlah sel yang mengandung lemak melebihi 10% maka kehamilan diperkirakan 36 minggu dan apabila 50% atau lebih maka umur kehamilan 39 minggu atau lebih.4) Sitologi vaginaPemeriksaan sitologi vagina (indeks kariopiknotik > 20%) mempunyai sensitivitas 75 %.

4. KomplikasiKemungkinan komplikasi pada persalinan postterm adalah:a. Terhadap IbuPersalinan postterm dapat menyebabkan distosis karena aksi uterus tidak terkoordinir, janin besar, moulding kepala kurang. Maka akan sering dijumpai seperti partus lama, kesalahan letak, inersia uteri, distosia bahu, robekan luas jalan lahir, dan perdarahan postpartum. Hal ini akan menaikkan angka mordibitas dan mortalitas (Prawirohardjo, 2006).b. Terhadap JaninPermasalahan kehamilan lewat waktu adalah plasenta tidak sanggup memberikan nutrisi dan pertukaran CO2/O2 sehingga mempunyai risiko asfiksia, hipoksia, hipovolemia, asidosis, hipoglikemia, hipofungsi adrenal sampai kematian dalam rahim (Saifuddin, 2002).

5. Tanda Bayi PostmaturTanda postmatur dapat di bagi dalam 3 stadium (Prawirohardjo, 2008) :a. Stadium IKulit menunjukkan kehilangan verniks kaseosa dan maserasi berupa kulit kering, rapuh dan mudah mengelupas.b. Stadium IIGejala diatas disertai pewarnaan mekonium (kehijauan) pada kulit.c. Stadium IIITerdapat pewarnaan kekuningan pada kuku, kulit dan tali pusat.Menurut Manuaba 2007, tanda bayi postmatur adalah:a. Biasanya lebih berat dari bayi matur ( > 4000 gram).

b. Tulang dan sutura kepala lebih keras dari bayi matur.c. Rambut lanugo hilang atau sangat kurang.d. Verniks kaseosa di badan berkurang.e. Kuku-kuku panjang.f. Rambut kepala agak tebal.g. Kulit agak pucat dengan deskuamasi epitel.

6. PenatalaksanaanTindakan yang penting dilakukan (Saifuddin, 2002) adalah:a. Setelah usia kehamilan > 40-42 minggu yang penting adalah monitoring janin sebaik-baiknya.b. Apabila tidak ada tanda-tanda insufisiensi plasenta, persalinan spontan dapat ditunggu dengan pengawasan ketat.c. Lakukan pemeriksaan dalam untuk menilai kematangan serviks, kalau sudah matang boleh dilakukan induksi persalinan dengan atau tanpa amniotomi.d. Bila :1) Riwayat kehamilan yang lalu ada kematian janin dalam rahim.2) Terdapat hipertensi, pre-eklampsia.3) Kehamilan ini adalah anak pertama karena infertilitas.4) Pada kehamilan > 40-42 minggu.Maka ibu dirawat di rumah sakit :e. Tindakan operasi seksio sesarea dapat dipertimbangkan pada.1) Insufisiensi plasenta dengan keadaan serviks belum matang.2) Pembukaan yang belum lengkap, persalinan lama dan terjadi gawat janin.3) Pada primigravida tua, kematian janin dalam kandungan, pre-eklampsia, hipertensi menahun, anak berharga (infertilitas) dan kesalahan letak janin.f. Pada persalinan pervaginam harus diperhatikan bahwa partus lama akan sangat merugikan bayi, janin postmatur kadang-kadang besar dan kemungkinan diproporsi sefalo-pelvik dan distosia janin perlu dipertimbangkan. Selain itu janin postmatur lebih peka terhadap sedatif dan narkosa, jadi pakailah anestesi konduksi.

7. Pertimbangan Persalinan AnjuranPersalinan anjuran bertujuan untuk dapat (Wiknjosastro, 2000):a. Merangsang otot rahim berkontraksi, sehingga persalinan berlangsung.b. Membuktikan ketidakseimbangan antara kepala janin dengan jalan lahir bishop telah menetapkan beberapa penilaian agar persalinan induksi dapat berhasil seperti yang ditujukan pada tabel berikut :Tabel 1.1Skor BishopKeadaan Fisik Nilai Total NilaiPembukaan serviks 0 cm perlunakan 0-30%Konsistensi serviks kakuArah serviks ke belakangKedudukan bagian terendah -3 0 0Pembukaan 1-2 cm perlunakan serviks 40-50%Konsistensi serviks sedangArah serviks ke tengah

Kedudukan bagian terendah -2 1 1Pembukaan 3-4 cm perlunakan 60-70%Konsistensi serviks lunakKedudukan bagian terendah -1-0 2 2Pembukaan di atas 5 cm perlunakan 80% + 3 3

Persalinan anjuran atau induksi persalinan dapat dilakukan dengan metode (Manuaba, 2007):a. Metode SteinMetode Steinsche merupakan metode lama, tetapi masih perlu diketahui, yaitu:a) Penderita diharapkan tenang pada malam harinya.b) Pada pagi harinya diberikan enema dengan caster oil atau sabun panas.c) Diberikan pil kinine sebesar 0,200 gr, setiap jam sampai mencapai dosis 1,200 gr.d) Satu jam setelah pemberian kinine pertama, disuntikkan oksitosin 0,2 unit/jam sampai tercapai his yang adekuat.Persalinan anjuran dengan metode ini di luar rumah sakit berbahaya karena dapat terjadi :1) Kontraksi rahim yang kuat sehingga dapat mengancam : ketuban pecah saat pembukaan kecil, ruptura uteri membakat, gawat janin dalam rahim.2) Kelambatan melakukan rujukan, dapat merugikan penderita.3) Persalinan anjuran dengan infus pituitrin (sintosinon).b. Persalinan anjuran dengan infus oksitosin, pituitrin atau sintosinon 5 unit dalam 500 cc glukosa 5%.Teknik induksi dengan infus glukosa lebih sederhana, dan mulai dengan 8 tetes, dengan teknik maksimal 40 tetes/menit. Kenaikan tetesan setiap 15 menit sebanyak 4 sampai 8 tetes sampai kontraksi optimal tercapai. Bila dengan 30 tetes kontraksi maksimal telah tercapai, maka tetesan tersebut dipertahankan sampai terjadi persalinan. Apabila terjadi kegagalan, ulangi persalinan anjuran dengan selang waktu 24 sampai 48 jam.c. Memecahkan ketubanMemecahkan ketuban merupakan salah satu metode untuk mempercepat persalinan. Setelah ketuban pecah, ditunggu sekitar 4 sampai 6 jam dengan harapan kontraksi otot rahim akan berlangsung. Apabila belum berlangsung kontraksi otot rahim dapat diikuti induksi persalinan dengan infus glukosa yang mengandung 5 unit oksitosin.d. Persalinan anjuran dengan menggunakan prostaglandinTelah diketahui bahwa kontraksi otot rahim terutama dirangsang oleh prostaglandin. Pemakaian prostaglandin sebagai induksi persalinan dapat dalam bentuk infus intravena (Nalador) dan pervaginam (prostaglandin vagina suppositoria).e. Pompa Payudara atau Stimulasi PuttingBeberapa studi skala besar telah mengevaluasi keamanan dan keefektifitasaan stimulasi payudara sebagai metede induksi persalinan. Namun, efek komulatif dari banyak studi yang menggunakan pompa payudara atau stimulasi putting manual yang di kombinasi dengan landasan fisiologi perubahan serviks. Penanganan yang beragam termasuk pompa payudara listrik otomatis yang menstimulasi masing-masing payudara selama15 menit, diselingi periode istirahat selama15 menit, stimulasi payudara dengan pijatan lembut menggunakan kompresan hangat dan lembab salama 1 jam sebanyak 3 kali sehari, stimulasi payudara selama 45 menit tiga kali sehari dan pijatan lembut pada kedua payudara secara bergantian selama waktu 3 jam sehari. Kelemahan penelitian ini meliputi kurangnya kepatuhan dalam melaksanakan intervensi yang di anjurkan, jumlah anggoata sedikit dalam kelompok, kontrol minim terhadap variabel penting, seperti usia

gestasi, dan kriteria intervensi yang tidak dapat di andalkan. Wanita yang mencoba teknik ini sebaiknya di peringatkan membatasi kontak dengan puting sehingga tidak terlalu hiperstimulasi uterus.Tabel 1.2Bagan Penanganan Kehamilan PosttermKriteria Kehamilan lewat waktu adalah kehamilan yang umur kehamilannya lebih dari 42 minggu dihitung dari hari pertama haid terakhirKategori Kehamilan postterm tanpa kelainan Kehamilan postterm dengan kelainanPenilaian1) Skor Bishop2) Pemantauan janin3) Letak janin1) Skor Bishop >52) Baik3) Normal1) Skor Bishop 41 minggu (rujuk )Puskesmas 1) Penilaian umur kehamilan HPHT2) Riwayat obstetri yang lalu3) Tinggi fundus uteri4) Faktor risiko5) Kehamilan > 41 minggu (rujuk )

Rumah Sakit 1) Penilaian ulang umur kehamilan2) Penilaian Skor Bishop3) Pemeriksaan fetal assessment4) USG5) NST (kalau perlu CST)Skor Bishop 5Anak tidak besarNST reaktifPenempatan normal

Lakukan induksi (sambil observasi)

8. Pengelolaan selama persalinanSelama proses persalinan yang penting di lakukan (Prawirohardjo, 2008) adalah :a. Pemantauan yang baik terhadap ibu (aktivitas uterus) dan kesejahteraan janin. Pemakaian continuous electronic fetal monitoring sangat bermanfaat.b. Hindari penggunaan obat penenang atau analgetika selama persalinan.c. Awasi jalannya persalinan.d. Persiapan oksigen dan bedah sesar bila sewaktu-waktu terjadi gawat janin.e. Cegah terjadinya aspirasi mekonium dengan mengusap wajah neonatus dan dilanjutkan resusitasi sesuai dengan prosedur pada janin dengan cairan ketuban bercampur mekonium.f. Segera setelah lahir,bayi harus segera diperiksa terhadap kemungkinan hipoglikemi, hiovolemi, hipotermi dan polisitemi.g. Pengawasan ketat terhadap neonatus dengan tanda-tanda posmaturitas.

h. Hati-hati kemungkinan terjadi distosia bahu.Sedangkan dalam buku acuan nasional pelayaan kesehatan maternal dan neonatal, pengelolaan intrapartum dapat dilakukan dengan :a. Pasien tidur miring sebelah kiri.b. Pergunakan pemantauan elektronik jantung janin.c. Beri oksigen bila ditemukan keadaan jantung yang abnormal.d. Perhatikan jalannya persalinan.e. Segera setelah lahir, bayi harus segera diperiksa terhadap kemungkinan hipoglikemi, hipovolemi, hipotermi dan polisitemi.Apabila ditemukan cairan ketuban yang terwarnai mekoneum harus segera dilakukan resusitasi sebagai berikut :a. Penghisapan nasofaring dan orofaring posterior secara agresif sebelum dada janin lahir.b. Bila mekoneum tampak pada pita suara, pemberian ventilasi dengan tekanan positif dan tangguhkan dahulu sampai trakea telah di intubasi dan penghisapan yang cukup.c. Intubasi trakea harus dilakukan rutin bila ditemukan mekoneum yang tebal.

B. Gawat Janin

1. PengertianGawat janin adalah keadaan yang terjadi bila janin tidak menerima oksigen yang cukup sehingga janin mengalami hipoksia (APN, 2008).Gawat janin adalah keadaan hipoksia janin (Prawirohardjo, 2000).Indikator gawat janin yaitu:a. Bradikardi : DJJ 160 kali/menit.

2. EtiologiJanin yang beresiko tinggi terjadinya kegawatan (APN, 2008) :a. Janin yang pertumbuhannya terhambat.b. Janin dari ibu dengan diabetes.c. Janin preterm dan postterm.d. Janin dengan kelainan letak..e. Janin dengan kelinan bawaan / infeksi.Gawat janin dalam persalinan dapat terjadi bila:a. Persalinan berlangsung lama.b. Induksi persalinan dengan oksitosin.c. Ada perdarahan / infeksi.d. Insufisiensi plasenta, pretem / eklampsia.

3. Tanda-tanda Gawat JaninDJJ abnormal (APN, 2008) :a. DJJ dalam persalinan bervariasi dan kembali normal setelah beberapa waktu, jika tidak kembali normal menunjukkan adanya hipoksia.b. Bradikardi terjadi diluar HIS dan tidak menghilang setelah HIS, ini menunjukkan gawat janin.c. Takikardi reaksi adanya demam pada ibu, obat-obatan, amnionitis.d. Bila ibu tidak mengalami takikardi, tapi DJJ > 160 kali / menit, hal ini menunjukkan hipoksia.

4. PenangananBila terjadi gawat janin dalam persalinan dapat dilakukan (APN, 2008) :a. Periksa pembukaan serviks.b. Jika pembukaan serviks masih kecil, segera lakukan rujukan dan apabila pembukaan serviks sudah lengkap, periksa penurunan kepala.c. Jika penurunan kepala kurang dari Hodge III, segera lakukan rujukan dan apabila penurunan kepala berada pada Hodge III-IV dapat dilakukan persalinan pervaginam dengan ibu diberikan oksigen dan mengatur posisi ibu dalam keadaan Mc Robert.d. Kala II dipercepat dengan melakukan episiotomi, vacuum ekstraksi, memberikan injeksi dexamethason dengan tujuan memperbaiki DJJ , serta mengatur posisi ibu dan kristeler.e. Kontrol DJJ setiap 5 menit.f. Periksa tekanan darah,nadi,suhu ibu setiap 10 menit.g. Bradikardi terjadi pada kala II akibat kompresi tali pusat persalinan lancar, tidak perlu dilakukan tindakan.

C. Konsep Manajemen Asuhan Kebidanan Pada Persalinan Postterm

a. langkah I : Pengumpulan Data Dasar1) Data Subjektifa) Identitas ibu dan suami yang perlu dikaji adalah nama, umur, agama, suku/bangsa, pendidikan , pekerjaan, nomor telepon dan alamat. Bertujuan untuk menetapkan identitas pasien karena mungkin memiliki nama yang sama dengan alamat dan nomor telepon yang berbeda serta untuk mengetahui faktor resiko yang mungkin terjadi.b) Keluhan utama , merupakan alasan utama klien untuk datang ke pelayanan kesehatan. Kemungkinan yang ditemui pada kasus persalinan postterm ini adalah ibu mengeluhkan bahwa kehamilannya telah lewat dari taksiran persalinannya.c) Riwayat menstruasi yang dikaji adalah menarche, siklus haid, lamanya, banyaknya dan adanya dismenorrhoe saat haid yang bertujuan untuk membantu menegakkan diagnosis persalinan postterm dari siklus haidnya .d) Riwayat kehamilan sekarang yang dikaji yaitu HPHT, riwayat hamil muda dan tua, frekuensi pemeriksaan ANC yang bertujuan untuk mengetahui taksiran persalinan dan resiko yang akan terjadi dari adanya riwayat pada kehamilan muda maupun tua yang pernah dialami.e) Riwayat penyakit dahulu yang dikaji adalah apakah ibu ada menderita penyakit jantung, DM, ipertensi, ginjal, asma, TBC, epilepsi dan PMS serta ada tidaknya ibu alergi baik terhadap obat-obatan ataupun makanan dan pernah transfusi darah ,atau operasi, serta ada tidaknya kelainan jiwa.f) Riwayat penyakit keluarga yang dikaji yaitu ada tidaknya keluarga ibu maupun suami yang menderita penyakit jantung, DM, hipertensi, ginjal, asma, dan riwayat keturunan kembar yang bertujuan agar dapat mewaspadai apakah ibu juga berkemungkinan menderita penyakit tersebut.g) Riwayat perkawinan yang dikaji yaitu umur berapa ibu kawin dan lamanya ibu baru hamil setelah kawin, yang bertujuan untuk mengetahui apakah ibu memiliki faktor resiko.h) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu yang dikaji adalah fisiologi jarak kehamilan dengan persalinan yang minimal 2 tahun, usia kehamilan aterm 37-40 minggu atau apakah ibu ada mempunyai riwayat persalinan postterm, jenis persalinan yang bertujuan untuk menentukan ukuran panggul dan adanya riwayat persalinan dengan tindakan, sehingga menunjukkan bahwa 3P telah bekerja sama dengan baik, penyulit yang bertujuan untuk

mengetahui penyulit persalinan yang pernah dialami ibu, nifas yang lalu kemungkinan adanya keadaan lochea, laktasi berjalan dengan normal atau tidak serta keadaan anak sekarang.i) Riwayat keluarga berencana, kemungkinan ibu pernah menggunakan alat –alat kontrasepsi atau tidak.j) Makan terkhir bertujuan untuk mengetahui persiapan tenaga ibu untuk persalinan.k) BAK dan BAB terakhir bertujuan untuk mengetahui apakah ada penghambat saat proses persalinan berlangsung.2) Data Objektifa) Pemeriksaan umumSecara umum ditemukan gambaran kesadaran umum, dimana kesadaran pasien sangat penting dinilai dengan melakukan anamnesa. Selain itu pasien sadar akan menunjukkan tidak adanya kelainan psikologis dan kesadaran umum juga mencakup pemeriksaan tanda-tanda vital, berat badan, tinggi badan , lingkar lengan atas yang bertujuan untuk mengetahui keadaan gizi pasien.b) Pemeriksaan khususI. InspeksiPeriksa pandang yang terpenting adalah mata (konjungtiva dan sklera) untuk menentukan apakah ibu anemia atau tidak, muka (edema), leher apakah terdapat pembesaran kelenjar baik kelenjar tiroid maupun limfe sedangkan untuk dada bagaimana keadaan putting susu, ada tidaknya teraba massa atau tumor, tanda-tanda kehamilan (cloasma gravidarum, aerola mamae, calostrum), serta dilihat pembesaran perut yang sesuai dengan usia kehamilan, luka bekas operasi, dan inspeksi genitalia bagian luar serta pengeluaran pervaginam dan ekstremitas atas maupun bawah serta HIS.II. PalpasiDengan menggunakan cara leopold:Leopold I :Untuk menentukan TFU dan apa yang terdapat dibagian fundus (TFU dalam cm) dan kemungkinan teraba kepala atau bokong lainnya, normal pada fundus teraba bulat, tidak melenting, lunak yang kemungkinan adalah bokong janinLeopold II:Untuk menentukan dimana letaknya punggung janin dan bagian-bagian kecilnya. Pada dinding perut klien sebelah kiri maupun kanan kemungkinan teraba, punggung, anggota gerak, bokong atau kepala.Leopold III:Untuk menentukan apa yang yang terdapat dibagian bawah perut ibu dan apakah BTJ sudah terpegang oleh PAP, dan normalnya pada bagian bawah perut ibu adalah kepala.Leopold IV:Untuk menentukan seberapa jauh masuknya BTJ ke dalam rongga panggul dan dilakukan perlimaan untuk menentukan seberapa masuknya ke PAP.III. AuskultasiUntuk mendengar DJJ dengan frekuensi normal 120-160 kali/menit, irama teratur atau tidak, intensitas kuat, sedang atau lemah. Apabila persalinan disertai gawat janin, maka DJJ bisa kurang dari 110 kali/menit atau lebih dari 160 kali/menit dengan irama tidak teratur.IV. PerkusiPemeriksaan reflek patella kiri dan kanan yang berkaitan dengan kekurangan vitamin B atau penyakit saraf, intoksikasi magnesium sulfat.V. Penghitungan TBBJ

Dengan menggunakan rumus (TFU dalam cm – 13) x 155 yang bertujuan untuk mengetahui taksiran berat badan janin dan dalam persalinan postterm biasanya berat badan janin terjadi penurunan karena terjadi perubahan anatomik yang besar pada plasenta atau sebaliknya berat janin terus bertambah karena plasenta masih berfungsi.VI. Pemeriksaan DalamYang dinilai adalah keadaan servik, pembukaan, keadaan ketuban, presentasi dan posisi, adanya caput atau moulage, bagian menumbung atau terkemuka, dan kapasitas panggul (bentuk promontorium, linea innominata, sacrum, dinding samping panggul, spina ischiadica, coksigis dan arcus pubis > 900).c) Pemeriksaan PenunjangI. DarahYaitu kadar Hb, dimana Hb normal pada ibu hamil adalah ≥ 11 gr% (TM I dan TM III 11 gr % dan TM II 10,5 gr %)Hb ≥ 11 gr% : tidak anemiaHb 9-10 gr% : anemia ringanHb 7-8 gr% : anemia sedangHb ≤ 7 gr% : anemia beratII. UrineUntuk memeriksa protein urine dan glukosa urine.untuk klien dengan kehamilan dan persalinan normal protein dan glukosa urine negative.III. Aktivitas tromboplastin cairan amniomPemeriksaan ini membuktikan bahwa cairan amnion mempercepat waktu pembekuan darah. Aktifitas ini meningkat dengan bertambahnya umur kehamilan. Pada umur kehamilan 41-42 minggu ATCA berkisar antara 45-65 detik, pada umur kehamilan lebih dari 42 minggu didapatkan ATCA kurang dari 45 detik. Bila didapatkan ATCA antara 42-46 detik menunjukkan bahwa kehamilan berlangsung lewat waktu.IV. Sitologi cairan amnionPengecatan nile bluesulphate dapat melihat sel lemak dalam cairan amnion. Bila jumlah sel yang mengandung lemak melebihi 10% maka kehamilan diperkirakan 36 minggu dan apabila 50% atau lebih maka umur kehamilan 39 minggu atau lebih.V. Sitologi vaginaPemeriksaan sitologi vagina (indeks kariopiknotik > 20%) mempunyai sensitivitas 75 %.b. Langkah II: Interprestasi DataData dasar di interprestasikan menjadi masalah atau diagnosa spesifik yang sudah di identifikasikan. Di dalam interprestasi data, terdapat tiga komponen penting di dalamnya yaitu:1) DiagnosaDiagnosa setiap kala persalinan berbeda dan diagnosa ditetapkan bertujuan untuk mengetahui apakah ada penyimpangan. Untuk persalinan postterm dapat ditegakkan dengan mengetahui HPHT serta menetukan taksiran persalinan dan mengetahui gerakan janin pertama kali dirasakan dan riwayat pemeriksaan ANC lainnya.2) MasalahDapat berupa keluhan utama atau keadaan psikologis ibu, keadaan janin yang memburuk karena terjadi gawat janin, nyeri akibat luka episiotomi.3) KebutuhanDi sesuaikan dengan adanya masalah,seperti:a) Berikan ibu dukungan psikologis.

b) Anjurkan keluarga untuk mendampingi ibu saat persalinan.c) Lakukan episiotomi untuk mempercepat kala II dan bila terjadi gawat janin.d) Jahit laserasi akibat episiotomi.e) Berikan ibu rasa nyaman dengan membersihkan dan mengganti pakaian ibu.f) Penuhi kebutuhan nutrisi dan hidrasi ibu.g) Anjurkan ibu untuk istirahat.c. Langkah III: Mengidentifikasi Diagnosa atau Masalah PotensialKemungkinan masalah potensial yang timbul adalah:1) Terjadinya gawat janin.2) Distosia bahu.3) Perdarahan postpartum.4) Atonia uteri.5) Anemia .d. Langkah IV : Identifikasi Kebutuhan yang Memerlukan Penanganan Segera.Adapun tindakan segera yang dilakukan adalah:1) Untuk gawat janin.I. Atur posisi ibu miring kekiri.II. Berikan oksigen.III. Lakukan episiotomi.IV. Injeksikan dexamethason.V. Pasang infuse RL jika diperlukan.VI. Lakukan resusitasi setelah janin lahir.2) Distosia bahu.I. Atur posisi ibu dengan MC Robert.II. Lahirkan bahu janin dalam waktu 60 detik.III. Lakukan episiotomi luas.IV. Tarik kepala janin cunam kebawah dan berikan tekanan pada supra simfisis.3) Perdarahan postpartum.I. Pasang infuse RL dan oksigen.II. Periksa laserasi.III. Jahit laserasi.IV. Berikan uterotonika.V. Lakukan manual atau KBI dan KBE pada kasus atonia uteri.e. Langkah V:Merencanakan Asuhan Yang MenyeluruhDari hasil pemeriksaan yang telah dilakukan sehingga dapat direncanakan asuhan sesuai dengan kebutuhan yaitu:a) Kala ITindakan yang perlu dilakukan adalah:1) Melakukan pemeriksaan TTV setiap 2-3 jam.2) Pemeriksaan DJJ setiap ½ jam dan setiap 5 menit jika terjadi gawat janin.3) Memperhatikan keadaan kandung kemih agar selalu kosong.4) Memperhatikan keadaan patologis.5) Pasien tidak diperkenankan mengedan.6) Memberikan dukungan psikologis.7) Menghadirkan orang yang dianggap penting oleh ibu seperti suami,keluarga.8) Mengatur aktivitas dan posisi.

9) Menjaga privasi.10) Penjelasan tentang kemajuan persalinan.11) Menjaga kebersihan diri.12) Mengatasi rasa panas13) Pemenuhan nutrisi dan hidrasib) Kala II1) Posisi ibu saat meneran (posisi duduk atau setengah duduk, posisi jongkok atau berdiri, posisi merangkak atau berbaring miring kekiri).2) Memberikan dukungan pada ibu.3) Memimpin mengedan.4) Pemantauan DJJ setiap selesai mengedan.5) Menolong kelahiran bayi (dengan melakukan episiotomi jika terjadi gawat janin).6) Periksa tali pusat.7) Melahirkan bahu.8) Melahirkan sisa tubuh bayi.9) Bayi dikeringkan dan dihangatkan seluruh tubuhnya.10) Melakukan rangsangan taktil.11) Lakukan resusitasi jika ditemukan bayi asfiksia.c) Kala III1) Manajemen aktif kala III (injeksi oksitosin 10 iu secara im, melakukan PTT, massase fundus uteri)2) Cara pelepasan plasenta adalah:I. Secara SchultzePelepasan plasenta dimulai dari pertengahan, sehingga plasenta lahir diikuti oleh pengeluaran darah.II. Secara DuncanPelepasan plasenta dimulai dari daerah tepi, sehingga terjadi perdarahan dan diikuti oleh pelepasan plasenta.3) Tanda-tanda pelepasan plasentaI. Rahim naik disebabkan karena plasenta yang telah lepas jatuh kedalam segmen bawah rahim atau bagian atas vagina dan mengangkat rahim.II. Bagian tali pusat yang lahir menjadi lebih panjang.III. Rahim menjadi lebih bundar bentuknya dan lebih keras.IV. Keluar darah dengan tiba-tiba.4) Cara pemeriksaan plasenta sudah lepas, yaitu:I. Perasat kustnerDengan Perasat kustner tali pusat diregangkan dengan satu tangan dan tangan lainnya menekan perut atas symfisis, jika tali pusat masuk, maka plasenta belum lepas.II. Perasat kleinIbu disuruh mengejan, sehingga tali pusat ikut serta turun atau memanjang. Bila mengejan dihentikan dapat terjadi tali pusat tertarik kembali,maka plasenta belum terlepas ataupun sebaliknya.III. Perasat strassmanTali pusat diregangkan dan rahim diketok, bila getarannya sampai pada tali pusat berarti plasenta belum lepas.5) Pemeriksaan plasenta dan selaputnya

6) Pemeriksaan laserasid) Kala IV1) Lakukan massase uterus untuk merangsang kontraksi.2) Evaluasi TFU.3) Jahit laserasi.4) Bersihkan ibu dang anti pakaian.5) Evaluasi KU ibu.6) Pantau TTV, kandung kemih dan perdarahan setiap 15 menit dalam satu jam pertama dan setiap 30 menit dalam satu jam kedua.7) Pantau suhu ibu selama dua jam pertama8) Nilai perdarahan, periksa perineum dan vagina setiap 15 menit dalam satu jam pertama dan setiap 30 menit dalam satu jam kedua9) Ajarkan ibu dan keluarga bagaimana menilai kontraksi uterus yang normal10) Lakukan perawatan bayi dengan memberikan vitamin K dan salep mata11) Bersihkan peralatan.12) Penuhi kebutuhan nutrisi dan hidrasi ibu.13) Anjurkan ibu utuk istirahat.14) Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya.15) Dokumentasikan semua asuhan dan temuan selama kala empat persalinan dihalaman belakang partograf.e) Langkah V:Melaksanakan PerencanaanPerencanaan bisa dilakukan seluruhnya oleh bidan atau sebagian oleh klien bahkan anggota kesehatan lainnya yang mana bidan berkolaborasi. Bidan juga bertanggung jawab terhadap terlaksananya rencana asuhan yang telah di rencanakan.f) Langkah VII:EvaluasiMerupakan langkah akhir dari proses asuhan kebidanan persalinan,dari hasil pelaksanaan perencanaan dapat diketahui keefektifan dari asuhan yang telah diberikan dan menunjukkan perbaikan kondisi apabila banyi ataupun ibu sempat mengalami masalah yang harus segera ditangani.g) PendokumentasianPendokumentasian kasus dibuat dalam bentuk matrik dengan menggunakan 7 langkah varney.

DAFTAR PUSTAKA

Manuaba. 2007. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran :EGCPrawiroharjo, Sarwono.2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo._____. 2006. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo.Saifuddin, Abdul Bari. 2002. Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina PustakaVarney, Helen Dkk.2007. Buku Ajar Asuhan Kebidanan ed.4 vo1. Jakarta.EGCWiknjosastro. 2000. Ilmu Bedah Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo.APN. 2008. Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar. Jakarta: Institusi DEPKES RI

Kehamilan Lewat Waktu (Serotinus)

10 Jan

Pendahuluan

Kehamilan umumnya berlangsung 40 minggu atau 280 hari dihitung dari hari pertama haid terakhir. Kehamilan aterm adalah usia kandungan antara 38-42 minggu dan ini merupakan periode terjadinya persalinan normal. Namun, sekitar 3,4-14% atau rata-rata 10% kehamilan berlangsung sampai 42 minggu atau lebih. Angka ini bervariasi dari bebearpa penelitian bergantung pada kriteria yang dipakai.

Kehamilan lewat waktu adalah kehamilan yang melewati 294 hari atau 42 minggu lengkap dihitung dari hari pertama haid terakhir menurut rumus Neagle dengan siklus haid rata-rata 28 hari dan belum terjadi persalinan. Kehamilan lewat waktu merupakan salah satu kehamilan yang beresiko tinggi, di mana dapat terjadi komplikasi pada ibu dan janin. Diagnosis usia kehamilan lebih dari 42 minggu didapatkan dari perhitungan usia kehamilan, seperti rumus Naegele atau dengan tinggi fundus uteri serial.

Kehamilan postterm mempunyai resiko lebih tinggi daripada kehamilan aterm, terutama terhadap kematian perinatal (antepartum, intrapartum, dan postpartum) berkaitan dengan aspirasi mekonium dan asfiksia.

Kehamilan postterm terutama berpengaruh terhadap janin, meskipun hal ini masih banyak diperdebatkan dan sampai sekarang masih belum ada persesuaian paham. Dalam kenyataannya kehamilan postterm mempunyai pengaruh terhadap perkembangan janin sampai kematian janin. Ada janin yang dalam masa kehamilan 42 minggu atau lebih berat badannya meningkat terus, ada yang tidak bertambah, ada yang lahir dengan berat badan kurang dari semestinya, atau meninggal dalam kandungan karena kekurangan zat makanan dan oksigen.

Kehamilan postterm mempunyai hubungan erat dengan mortalitas, morbiditas perinatal, atau makrosomia. Sementara itu, risiko bagi ibu dengan kehamilan postterm dapat berupa perdarahan pascapersalinan ataupun tindakan obstetrik yang meningkat. Berbeda dengan angka kematian ibu yang cenderung menurun, kematian perinatal tampaknya masih menunjukkan angka yang cukup tinggi, sehingga pemahaman dan penatalaksanaan yang tepat terhadap kehamilan postterm akan memberikan sumbangan besar dalam upaya menurunkan angka kematian, terutama kematian perinatal.

Definisi

Kehamilan serotinus adalah kehamilan yang berlangsung lebih dari perkiraan yang dihitung dari HPHT, di mana usia kehamilannya melebihi 42 minggu dan belum terjadi persalinan.

Serotinus/postterm adalah kehamilan lebih dari 42 minggu dengan berdasarkan perhitungan kehamilan dengan HPHT dan belum terjadi persalinan

Aterm adalah kehamilan 38-42 minggu (periode persalinan normal) Postmatur adalah penggambaran janin yang memperlihatkan adanya kelainan akibat

kehamilan yang berlangsung lebih dari yang seharusnya (serotinus).

Insidens

Angka kejadian kehamilan lewat waktu kira-kira 10%, bervariasi antara 3,5-14%. Data statistik menunjukkan, angka kematian dalam kehamilan lewat waktu lebih tinggi ketimbang dalam kehamilan cukup bulan, di mana angka kematian kehamilan lewat waktu mencapai 5-7%.

Etiologi

Etiologi belum diketahui secara pasti namun faktor yang dikemukaan adalah hormonal, yaitu kadar progesteron tidak cepat turun walaupun kehamilan telah cukup bulan sehingga kepekaan uterus terhadap oksitosin berkurang. Faktor lain seperti herediter, karena postmaturitas sering dijumpai pada suatu keluarga tertentu (Rustam, 1998).

Menjelang persalinan terdapat penurunan progesteron, peningkatan oksitosin tubuh dan reseptor terhadap oksitosin sehingga otot rahim semakin sensitif terhadap rangsangan. Pada kehamilan lewat waktu terjadi sebaliknya, otot rahim tidak sensitif terhadap rangsangan, karena ketegangan psikologis atau kelainan pada rahim (Manuaba, 1998).

Menurut Sujiyatini (2009), etiologinya yaitu penurunan kadar esterogen pada kehamilan normal umumnya tinggi. Faktor hormonal yaitu kadar progesterone tidak cepat turun walaupun kehamilan telah cukup bulan, sehingga kepekaan uterus terhadap oksitosin berkurang. Factor lain adalah hereditas, karena post matur sering dijumpai pada suatu keluarga tertentu.

Fungsi plasenta memuncak pada usia kehamilan 38-42 minggu, kemudian menurun setelah 42 minggu, terlihat dari menurunnya kadar estrogen dan laktogen plasenta. Terjadi juga spasme arteri spiralis plasenta. Akibatnya dapat terjadi gangguan suplai oksigen dan nutrisi untuk hidup

dan tumbuh kembang janin intrauterin. Sirkulasi uteroplasenta berkurang sampai 50%. Volume air ketuban juga berkurang karena mulai terjadi absorpsi. Keadaan-keadaan ini merupakan kondisi yang tidak baik untuk janin. Risiko kematian perinatal pada bayi postmatur cukup tinggi, yaitu 30% prepartum, 55% intrapartum, dan 15% postpartum.

Beberapa faktor penyebab kehamilan lewat waktu adalah sebagai berikut :

Kesalahan dalam penanggalan, merupakan penyebab yang paling sering. Tidak diketahui. Primigravida dan riwayat kehamilan lewat bulan. Defisiensi sulfatase plasenta atau anensefalus, merupakan penyebab yang jarang terjadi. Jenis kelamin janin laki-laki juga merupakan predisposisi. Faktor genetik juga dapat memainkan peran.

Patofisiologi

Pada kehamilan lewat waktu terjadi penurunan oksitosin sehingga tidak menyebabkan adanya his, dan terjadi penundaan persalinan. Permasalahan kehamilan lewat waktu adalah plasenta tidak sanggup memberikan nutrisi dan pertukaran CO2/O2 sehingga janin mempunyai resiko asfiksia sampai kematian dalam rahim (Manuaba, 1998).

Sindroma postmaturitas yaitu kulit keriput dan telapak tangan terkelupas, tubuh panjang dan kurus, vernic caseosa menghilang, wajah seperti orang tua, kuku panjang, tali pusat selaput ketuban berwarna kehijauan. Fungsi plasenta mencapai puncaknya pada kehamilan 34-36 minggu dan setelah itu terus mengalami penurunan. Pada kehamilan postterm dapat terjadi penurunan fungsi plasenta sehingga bisa menyebabkan gawat janin. Bila keadaan plasenta tidak mengalami insufisiensi maka janin postterm dapat tumbuh terus namun tubuh anak akan menjadi besar (makrosomia) dan dapat menyebabkan distosia bahu.

Sebab Terjadinya Kehamilan Postterm

Seperti halnya teori bagaimana terjadinya persalinan, sampai saat ini sebab terjadinya kehamilan postterm sebagai akibat gangguan terhadap timbulnya persalinan. Beberapa teori diajukan antara lain sebagai berikut :

1. Pengaruh Progesteron

Penurunan hormon progesteron dalam kehamilan dipercaya merupakan kejadian

perubahan endokrin yang penting dalam memacu proses biomolekuler pada persalinan dan meningkatkan sensitivitas uterus terhadap oksitosin, sehingga beberapa penulis menduga bahwa terjadinya kehamilan postterm adalah karena masih berlangsungnya pengaruh progesterone.

2. Teori Oksitosin

Pemakaian oksitosin untuk induksi persalinan pada kehamilan postterm memberi kesan atau dipercaya bahwa oksitosin secara fisiologis memegang peranan penting dalam menimbulkan persalinan dan pelepasan oksitosin dari neurohipofisis ibu hamil yang kurang pada usia kehamilan lanjut diduga sebagai salah satu faktor penyebab kehamilan postterm.

3. Teori Kortisol/ACTH Janin

Dalam teori ini diajukan bahwa “pemberi tanda” untuk dimulainya persalinan adalah janin, diduga akibat peningkatan tiba-tiba kadar kortisol plasma janin. Kortisol janin akan mempengaruhi plasenta sehingga produksi progesteron berkurang dan memperbesar sekresi estrogen, selanjutnya berpengaruh terhadap meningkatnya produksi prostaglandin. Pada cacat bawaan janin seperti anensefalus, hipoplasia adrenal janin, dan tidak adanya kelenjar hipofisis pada janin akan menyebabkan kortisol janin tidak diproduksi dengan baik sehingga kehamilan dapat berlangsung lewat bulan.

4. Saraf Uterus

Tekanan pada ganglion servikalis dari pleksus Frankenhauser akan membangkitkan kontraksi uterus. Pada keadaan di mana tidak ada tekanan pada pleksus ini, seperti pada kelainan letak, tali pusat pendek dan bagian bawah masih tinggi kesemuanya diduga sebagai penyebab terjadinya kehamilan postterm.

5. Herediter

Beberapa penulis menyatakan bahwa seorang ibu yang mengalami kehamilan postterm mempunyai kecenderungan untuk melahirkan lewat bulan pada kehamilan berikutnya. Mogren (1999) seperti dikutip Cunningham, menyatakan bahwa bilamana seorang ibu mengalami kehamilan postterm saat melahirkan anak perempuan, maka besar kemungkinan anak perempuannya akan mengalami kehamilan postterm.

Resiko

Risiko kehamilan lewat waktu antara lain adalah gangguan pertumbuhan janin, gawat janin, sampai kematian janin dalam rahim. Resiko gawat janin dapat terjadi 3 kali dari pada kehamilan aterm. Kulit janin akan menjadi keriput, lemak di bawah kulit menipis bahkan sampai hilang,

lama-lama kulit janin dapat mengelupas dan mengering seperti kertas perkamen. Rambut dan kuku memanjang dan cairan ketuban berkurang sampai habis. Akibat kekurangan oksigen akan terjadi gawat janin yang menyebabkan janin buang air besar dalam rahim yang akan mewarnai cairan ketuban menjadi hijau pekat. Pada saat janin lahir dapat terjadi aspirasi (cairan terisap ke dalam saluran napas) air ketuban yang dapat menimbulkan kumpulan gejala MAS (meconeum aspiration syndrome). Keadaan ini dapat menyebabkan kematian janin. Komplikasi yang dapat mungkin terjadi pada bayi ialah suhu yang tidak stabil, hipoglikemia, polisitemia, dan kelainan neurologik. Kehamilan lewat bulan dapat juga menyebabkan resiko pada ibu, antara lain distosia karena aksi uterus tidak terkoordinir, janin besar, dan moulding (moulage) kepala kurang. Sehingga sering dijumpai partus lama, kesalahan letak, inersia uteri, distosia bahu, dan perdarahan postpartum.

Manifestasi Klinis

Keadaan klinis yang dapat ditemukan ialah gerakan janin yang jarang, yaitu secara subyektif kurang dari 7 kali/20 menit atau secara obyektif dengan KTG kurang dari 10 kali/20 menit.

Air ketuban berkurang dengan atau tanpa pengapuran (klasifikasi) plasenta diketahui dengan pemeriksaan USG.

Pada bayi akan ditemukan tanda-tanda lewat waktu yang terbagi menjadi :

Stadium I : kulit kehilangan verniks kaseosa dan terjadi maserasi sehingga kulit kering,

rapuh, dan mudah mengelupas.

Stadium II : seperti Stadium I disertai pewarnaan mekonium (kehijauan) di kulit.

Stadium III : seperti Stadium I disertai pewarnaan kekuningan pada kuku, kulit dan tali

pusat.

Menurut Muchtar (1998), pengaruh dari serotinus adalah :

1. Terhadap Ibu :

Pengaruh postmatur dapat menyebabkan distosia karena aksi uterus tidak terkoordinir, maka akan sering dijumpai patus lama, inersia uteri, dan perdarahan postpartum.

2. Terhadap Bayi :

Jumlah kematian janin/bayi pada kehamilan 43 minggu 3 kali lebih besar dari kehamilan 40 minggu, karena postmaturitas akan menambah bahaya pada janin. Pengaruh postmaturitas pada janin bervariasi seperti berat badan janin dapat bertambah besar, tetap dan ada yang berkurang sesudah kehamilan 42 minggu. Ada pula yang terjadi kematian janin dalam kandungan, kesalahan letak, distosia bahu, janin besar, moulage.

Tanda bayi Postmatur (Manuaba, Ida Bagus Gde, 1998), yaitu :

Biasanya lebih berat dari bayi matur (> 4000 gram) Tulang dan sutura kepala lebih keras dari bayi matur Rambut lanugo hilang atau sangat kurang Verniks kaseosa di badan kurang Kuku-kuku panjang Rambut kepala agak tebal Kulit agak pucat dengan deskuamasi epitel

Diagnosis

Tidak jarang seorang dokter mengalami kesulitan dalam menentukan diagnosis kehamilan postterm karena diagnosis ini ditegakkan berdasarkan umur kehamilan, bukan terhadap kondisi kehamilan. Beberapa kasus yang dinyatakan sebagai kehamilan postterm merupakan kesalahan dalam menentukan umur kehamilan. Kasus kehamilan postterm yang tidak dapat ditegakkan secara pasti diperkirakan sebesar 22%.

Diagnosis kehamilan lewat waktu biasanya dari perhitungan rumus Naegele setelah mempertimbangkan siklus haid dan keadaan klinis. Bila ada keraguan, maka pengukuran tinggi fundus uterus serial dengan sentimeter akan memberikan informasi mengenai usia gestasi lebih tepat. Keadaan klinis yang mungkin ditemukan ialah air ketuban yang berkurang dan gerakan janin yang jarang.

Dalam menentukan diagnosis kehamilan postterm di samping dari riwayat haid, sebaiknya dilihat pula hasil pemeriksaan antenatal.

Ada beberapa syarat yang harus dipenuhi dalam mendiagnosis kehamilanlewat waktu, antara lain :

1. HPHT jelas.2. Dirasakan gerakan janin pada umur kehamilan 16-18 minggu.3. Terdengar denyut jantung janin (normal 10-12 minggu dengan Doppler, dan 19-20

minggu dengan fetoskop).4. Umur kehamilan yang sudah ditetapkan dengan USG pada umur kehamilan kurang dari

atau sama dengan 20 minggu.5. Tes kehamilan (urin) sudah positif dalam 6 minggu pertama telat haid.

Pemeriksaan Penunjang

Menurut Sujiyatini dkk (2009), pemeriksaan penunjang yaitu USG untuk menilai usia kehamilan, oligohidramnion, derajat maturitas plasenta. KTG untuk menilai ada atau tidaknya gawat janin.

Menurut Mochtar (1998), pemeriksaan penunjang sangat penting dilakukan, seperti pemeriksaan berat badan ibu, diikuti kapan berkurangnya berat badan, lingkaran perut dan jumlah air ketuban. Pemeriksaan yang dilakukan seperti :

1. Bila wanita hamil tidak tahu atau lupa dengan haid terakhir setelah persalinan yang lalu, dan ibu menjadi hamil maka ibu harus memeriksakan kehamilannya dengan teratur, dapat diikuti dengan tinggi fundus uteri, mulainya gerakan janin dan besarnya janin dapat membantu diagnosis.

2. Pemeriksaan Ultrasonografi dilakukan untuk memeriksa ukuran diameter biparietal, gerakan janin dan jumlah air ketuban. Bila telah dilakukan pemeriksaan USG serial terutama sejak trimester pertama, maka hampir dapat dipastikan usia kehamilan. Sebaliknya pemeriksaan yang sesaat setelah trimester III sukar untuk memastikan usia kehamilan. Pemeriksaan Ultrasonografi pada kehamilan postterm tidak akurat untuk menentukan umur kehamilan. Tetapi untuk menentukan volume cairan amnion (AFI), ukuran janin, malformasi janin dan tingkat kematangan plasenta.

3. Pemeriksaan berat badan ibu, dengan memantau kenaikan berat badan setiap kali periksa, terjadi penurunan atau kenaikan berat badan ibu.

4. Pemeriksaan Amnioskopi dilakukan untuk melihat derajat kekeruhan air ketuban menurut warnanya yaitu bila keruh dan kehitaman berarti air ketuban bercampur mekonium dan bisa mengakibatkan gawat janin (Prawirohardjo, 2005).

Kematangan serviks tidak bisa dipakai untuk menentukan usia kehamilan.

Yang paling penting dalam menangani kehamilan lewat waktu ialah menentukan keadaan janin, karena setiap keterlambatan akan menimbulkan resiko kegawatan. Penentuan keadaan janin dapat dilakukan :

1. Tes tanpa tekanan (non stress test).

Bila memperoleh hasil non reaktif maka dilanjutkan dengan tes tekanan oksitosin. Bila diperoleh hasil reaktif maka nilai spesifisitas 98,8% menunjukkan kemungkinan besar janin baik.

2. Gerakan janin.

Gerakan janin dapat ditentukan secara subjektif (normal rata-rata 7 kali/20 menit) atau secara objektif dengan tokografi (normal rata-rata 10 kali/20 menit), dapat juga ditentukan dengan USG. Penilaian banyaknya air ketuban secara kualitatif dengan USG (normal > 1 cm/bidang) memberikan gambaran banyaknya air ketuban, bila ternyata oligohidramnion, maka kemungkinan telah terjadi kehamilan lewat waktu.

3. Amnioskopi.

Bila ditemukan air ketuban yang banyak dan jernih mungkin keadaan janin masih baik. Sebaliknya air ketuban sedikit dan mengandung mekonium akan mengalami resiko 33% asfiksia.

Tatalaksana

Perlu kita sadari bahwa persalinan adalah saat paling berbahaya bagi janin postterm sehingga setiap persalinan kehamilan posterm harus dilakukan pengamatan ketat dan sebaiknya dilaksanakan di rumah sakit dengan pelayanan operatif dan perawatan neonatal yang memadai.

Prinsip dari tata laksana kehamilan lewat waktu ialah merencanakan pengakhiran kehamilan. Cara pengakhiran kehamilan tergantung dari hasil pemeriksaan kesejahteraan janin dan penilaian skor pelvik (pelvic score).

Ada beberapa cara untuk pengakhiran kehamilan, antara lain :

1. Induksi partus dengan pemasangan balon kateter Foley.2. Induksi dengan oksitosin.3. Bedah seksio sesaria.

The American College of Obstetricians and Gynecologist mempertimbangkan bahwa kehamilan postterm (42 minggu) adalah indikasi induksi persalinan. Penelitian menyarankan induksi persalinan antara umur kehamilan 41-42 minggu menurunkan angka kematian janin dan biaya monitoring janin lebih rendah.

Dalam mengakhiri kehamilan dengan induksi oksitosin, pasien harus memenuhi beberapa syarat, antara lain kehamilan aterm, ada kemunduran his, ukuran panggul normal, tidak ada disproporsi

sefalopelvik, janin presentasi kepala, serviks sudah matang (porsio teraba lunak, mulai mendatar, dan mulai membuka). Selain itu, pengukuran pelvik juga harus dilakukan sebelumnya.

Table 1. Skor Bishop

0 1 2 3Pendataran serviks 0-30% 40-50% 60-70% 80%Pembukaan serviks 0 1-2 3-4 5-6Penurunan kepala dari Hodge III -3 -2 -1, 0 +1, +2Konsistensi serviks Keras Sedang Lunak Posisi serviks Posterior Searah sumbu jalan lahir Anterior

Bila nilai pelvis (PS) > 8, maka induksi persalinan kemungkinan besar akan berhasil. Bila PS > 5, dapat dilakukan drip oksitosin. Bila PS < 5, dapat dilakukan pematangan servik terlebih dahulu, kemudian lakukan

pengukuran PS lagi.

Tatalaksana yang biasa dilakukan ialah induksi dengan Oksitosin 5 IU. Sebelum dilakukan induksi, pasien dinilai terlebih dahulu kesejahteraan janinnya dengan alat KTG, serta diukur skor pelvisnya. Jika keadaan janin baik dan skor pelvis > 5, maka induksi persalinan dapat dilakukan. Induksi persalinan dilakukan dengan Oksitosin 5 IU dalam infus Dextrose 5%. Tetesan infus dimulai dengan 8 tetes/menit, lalu dinaikkan tiap 30 menit sebanyak 4 tetes/menit hingga timbul his yang adekuat. Selama pemberian infus, kesejahteraan janin tetap diperhatikan karena dikhawatirkan dapat timbul gawat janin. Setelah timbul his adekuat, tetesan infus dipertahankan hingga persalinan. Namun, jika infus pertama habis dan his adekuat belum muncul, dapat diberikan infus drip Oksitosin 5 IU ulangan. Jika his adekuat yang diharapkan tidak muncul, dapat dipertimbangkan terminasi dengan seksio sesaria.

Tindakan operasi seksio sesarea dapat dipertimbangkan pada :

1. Insufisiensi plasenta dengan keadaan serviks belum matang

1. Pembukaan yang belum lengkap, persalinan lama dan terjadi gawat janin, atau2. Pada primigravida tua, kematian janin dalam kandungan, pre-eklampsia, hipertensi

menahun, anak berharga (infertilitas) dan kesalahan letak janin.

Pada kehamilan yang telah melewati 40 minggu dan belum menunjukkan tanda-tanda inpartu, biasanya langsung segera diterminasi agar resiko kehamilan dapat diminimalis.

Komplikasi

1. Menurut Mochtar (1998), komplikasi yang terjadi pada kehamilan serotinus yaitu :1. Plasenta

Kalsifikasi Selaput vaskulosinsisial menebal dan jumlahnya berkurang Degenerasi jaringan plasenta Perubahan biokimia

1. Komplikasi pada Ibu

Komplikasi yang terjadi pada ibu dapat menyebabkan partus lama, inersia uteri, atonia uteri dan perdarahan postpartum.

2. Komplikasi pada Janin

Komplikasi yang terjadi pada bayi seperti berat badan janin bertambah besar, tetap atau berkurang, serta dapat terjadi kematian janin dalam kandungan.

1. Menurut Prawirohardjo (2006), komplikasi yang terjadi pada kehamilan serotinus yaitu komplikasi pada janin. Komplikasi yang terjadi pada bayi seperti gawat janin, gerakan janin berkurang, kematian janin, asfiksia neonaturum dan kelainan letak.

2. Menurut Achdiat (2004), komplikasi yang terjadi pada kehamilan serotinus yaitu komplikasi pada janin. Komplikasi yang terjadi seperti kelainan kongenital, sindroma aspirasi mekonium, gawat janin dalam persalinan, bayi besar (makrosomia) atau pertumbuhan janin terlambat, kelainan jangka panjang pada bayi.

Pencegahan

Pencegahan dapat dilakukan dengan melakukan pemeriksaan kehamilan yang teratur, minimal 4 kali selama kehamilan, 1 kali pada trimester pertama (sebelum 12 minggu), 1 kali pada trimester ke dua (antara 13 minggu sampai 28 minggu) dan 2 kali trimester ketiga (di atas 28 minggu). Bila keadaan memungkinkan, pemeriksaan kehamilan dilakukan 1 bulan sekali sampai usia 7 bulan, 2 minggu sekali pada kehamilan 7-8 bulan dan seminggu sekali pada bulan terakhir. Hal ini akan menjamin ibu dan dokter mengetahui dengan benar usia kehamilan, dan mencegah terjadinya kehamilan serotinus yang berbahaya. Perhitungan dengan satuan minggu seperti yang digunakan para dokter kandungan merupakan perhitungan yang lebih tepat. Untuk itu perlu diketahui dengan tepat tanggal hari pertama haid terakhir seorang (calon) ibu itu.

Perhitungannya, jumlah hari sejak hari pertama haid terakhir hingga saat itu dibagi 7 (jumlah hari dalam seminggu). Misalnya, hari pertama haid terakhir Bu A jatuh pada 2 Januari 1999. Saat ini tanggal 4 Maret 1999. Jumlah hari sejak hari pertama haid terakhir adalah 61. Setelah angka itu dibagi 7 diperoleh angka 8,7. Jadi, usia kehamilannya saat ini 9 minggu.

Kehamilan serotinus dimaksudkan dengan usia kehamilan telah lebih dari 42 minggu lengkap mulai dari hari menstruasi pertama. Untuk kehamilan yang melampaui batas 42 minggu dikemukakan beberapa nama lainnya:

1. Postdate: menunjukkan kehamilan telah melampaui umur 42 minggu sejak hari pertama menstruasi.

2. Postterm: menunjukkan kehamilan telah melampaui waktu perkiraan persalinan menurut hari pertama menstruasinya.

3. Postmature: menunjukkan atau menggambarkan keadaan janin yang lahit telah melampaui batas waktu persalinannya, sehingga dapat menimbulkan beberapa komplikasi.

Diagnosis Postdate, Postterm, kehamilan serotinus, atau Postmature tidak sukar asalkan mengetahui dengan baik tanggal menstruasi terakhir . sebagian besar ibu hamil, tanggal menstrusinya tidak diketahui sehingga diagmosa hamil serotinus dilakukan secara tidak langsung:

1. Mengetahui tanggal haid terakhir, maka perkiraan tanggal lahir dapat ditentukan dengan rumus Naegle

2. Melalui perkiraan tahap aktivitas janin dalam rahim (yang sudah baku)3. Membandingkan dengan kehamilan orang lain yang sudah bersalin4. Menggunkan ultrasonografi untuk memperkirakan berat janin, waktu persalinan,

menentukan biofisik profil janin/ kesejahteraan janin intrauteri

Jadi, kehamilan serotinus adalah kehamilan yang sudah lebbih dari 42 minggu.

Kehamilan lewat waktu adalah kehamilan yang melampaui usia 294 hari (42 minggu) dengan segala kemungkinan komplikasinya. Nama lain kehamilan lewat waktu adalah kehamilan serotinus, prolonged pregnancy, atau post-term pregnancy.

Kehamilan normal ditandai dengan gerak janin 7-10/20 menit, denyut jantung janin 120-140/ menit, usia kehamilan 37-42 minggu (rata-rata 37-40 minggu), dan berat janin 2.500-4.000 gram.

Penyebab terjadinya kehamilan lewat waktu adalah adanya ketidakpastian mengetahui tanggal haid terakhir, terdapat kelainan kongenital anensefalus, atau terdapat hipoplasia kelenjar adrenal.

Komplikasi Kehamilan Lewat WaktuKomplikasi kehamilan lewat waktu terjadi baik pada ibu maupun janin. Komplikasi pada ibu meliputi timbulnya rasa takut akibat terlambat melahirkan atau rasa takut menjalani operasi yang mengakibatkan trias komplikasi ibu. Komplikasi pada janin meliputi hal-hal berikut ini.

1. Oligohidramnion. Air ketuban normal pada kehamilan 34-37 minggu adalah 1.000 cc, aterm 800 cc, dan lebih dari 42 minggu 400 cc. Akibat oligohidramnion adalah amnion menjadi kental karena mekonium (diaspirasi oleh janin), asfiksia intrauterin (gawat janin), pada in partu (aspirasi air ketuban, nilai Apgar rendah, sindrom gawat paru, bronkus paru tersumbat sehingga menimbulkan atelektasis).

2. Warna mekonium. Mekonium keluar karena refleks vagus terhadap usus. Peristaltik usus dan terbukanya sfingter ini membuat mekonium keluar. Aspirasi air ketuban yang disertai mekonium dapat menimbulkan gangguan pernapasan bayi/ janin, gangguan sirkulasi bayi setelah lahir, dan hipoksia intrauterin sampai kematian janin.

3 Makrosomia. Dengan plasenta yang masih baik, terjadi tumbuh-kembang janin dengan berat 4.500 gram yang disebut makrosomia. Akibatnya terhadap persalinan adalah perlu dilakukannya tindakan operatif seksio sesaria, dapat terjadi trauma persalinan karena operasi vaginal, distosia bahu yang menimbulkan kematian bayi, atau trauma jalan lahir ibu.

4. Dismaturitas bayi. Pada usia kehamilan 37 minggu, luas plasenta 11 m2. Selanjutnya, terjadi penurunan fungsi sehingga plasenta tidak berkembang atau terjadi kaisifikasi dan aterosklerosis pembuluh darah. Penurunan kemampuan nutrisi plasenta menimbulkan perubahan metabolisme menuju anaerob sehingga terjadi badan keton dan asidosis. Terjadi dismaturitas dengan gejala Clifford yang ditandai dengan:a. kulit: subkutan berkurang dan diwarnai mekonium;b. otot makin lemah;c. kuku tampak panjang;d. tampak keriput;e. tali pusat lembek, mudah tertekan dan disertai oligo-hidramnion.

Pemeriksaan USG bertujuan untuk mengetahui usia kehamilan, kondisi oligohidramnion, klasifikasi plasenta, kelainan kongenital, pergerakan janin (aktivitasnya 7-10/ 30 menit), dan pernapasan janin.

Masalah yang dihadapi pada kehamilan lewat waktu adalah risiko terhadap janin, waktu yang tepat untuk melakukan persalinan, menentukan persalinan per vagina versus per abdominal. Risiko kehamilan sulit dipastikan sehingga dapat menjurus risiko kematian janin intrauterin dan risiko makrosomia. Pada kehamilan lewat waktu, persalinan perlu dipercepat bila terjadi preeklampsia/ eklampsia, ibu dengan hipertensi, ibu dengan diabetes melitus, dan gangguan tumbuh-kembang janin intrauterin. Pada kehamilan lewat waktu juga dihadapi masalah kematangan serviks.

Teknik Pertolongan PersalinanTeknik pertolongan persalinan pada kehamilan lewat waktu adalah dengan induksi oksitosin atau seksio sesaria.

AB IPENDAHULUAN

Lamanya hamil berbeda untuk masing-masing ibu, namun pada umumnya kehamilandisebut cukup bulan bila kehamilan lamanya mencapai genap 37 – 42 minggu dari hari pertama haid terakhir (HPHT) siklus yang normal (sekitar 28 hari). Jadi rata-rata lamahamil adalah 40 minggu dari HPHT, atau karena pembuahan (hubungan suami istriyang menyebabkan kehamilan) umumnya terjadi 2 minggu dari hari pertama haid, makaumur janin sekitar 38 minggu dari pembuahan. Kehamilan yang berakhir di bawah 20minggu kita sebut keguguran/abortus. Yang berakhir antara 21 – 36 minggu disebut persalinan kurang bulan/prematur. Dan bila kehamilan berakhir 42 minggu atau lebih,disebut kehamilan lewat waktu (serotinus/ postdate).Karena siklus haid berbeda untuk setiap orang, menentukan umur kehamilan pun tidak selalu berdasarkan HPHT. Misalnya ibu yang siklusnya setiap 40 hari, persalinannyaakan mundur sekitar 12 hari (40-28 hari). Oleh karena itu, memeriksakan diri sedinimungkin setelah ibu menduga dirinya hamil sangat penting

BAB IIKEHAMILAN SEROTINUSDEFINISIKehamilan yang melewati 294 hari atau lebih dari 42 minggu lengkap disebut sebagai post term atau kehamilan lewat waktu. Nama lain kehamilan lewat waktu adalahkehamilan serotinus, prolonged pregnancy atau postterm pregnancy..Kehamilan umunya berlangsung 40 minggu atau 280 hari dari hari pertama haidterakhir. Kehamilan aterm ialah usia kehamilan antara 38 sampai 42 minggu dan inimerupakan periode dimana terjadi persalinan normal.EPIDEMIOLOGIAngka kejadian kehamilan lewat waktu kira-kira 10 %, bervariasi antara 3,5-14 %.Perbedaan yang lebar disebabkan perbedaan dalam menentukan usia kehamilan.Disamping itu perlu diingat bahwa para ibu sebanyak 10 % lupa akan tanggal haidterakhir disamping sukar menentukan secara tepat saat ovulasi.ETIOLOGIPertanyaan yang patut diajukan ialah mengapa terjadi penundaan partus melewati aterm.Penyebab pasti kehamilan lewat waktu sampai saat ini belum kita ketahui. Diduga penyebabnya adalah :•siklus haid yang tidak diketahui pasti•kelainan pada janin (anesenefal, kelenjar adrenal janin yang fungsinya kurang baik, kelainan pertumbuhan tulang janin/osteogenesis imperfecta; ataukekurangan enzim sulfatase plasenta).2 Kini dipahami bahwa menjelang partus terjadi penurunan progesteron, peningkatanoksitosin serta peningakatan reseptor oksitosin, tetapi yang paling menentukan adalahterjadinya produksi prostaglandin yang menyebabkan his yang kuat. Prostaglandin telahdibuktikan berperan paling penting dalam menimbulkan kontraksi uterus. Nwosu dkk menemukan perbedaan dalam rendahnya kadar kortisol pada darah bayi sehinggadisimpulkan kerentanan akan stres merupakan faktor tidak timbulnya his, selainkurangnya air ketuban dan insufisiensi plasenta.KOMPLIKASIKomplikasi dapat mengenai ibu dan janin. Komplikasi pada ibu meliputi rasa takutak iba t t e r l amba t l ah i r dan r a sa t aku t men j a l an i ope ra s i dengan ak iba tnya “ t r i a s komplikasi ibu “.Sedangkan komplikasi pada janin meliputi :1 .O l igohd ramnion . A i r ke tuban no rma l u s i a 34 – 37 minggu ada l ah

1000 cc , aterm adalah amnion kental, mekoneum diaspirasi oleh janin, asfiksia, gawat janin intrauterine. Pada inpartu, aspirasi air ketuban, nilai apgar rendah, terjadis i n d r o m g a w a t j a n i n , d a n b r o n k u s p a r u t e r s u m b a t y a n g m e n i m b u l k a n atelektasis.2.Janin diwarnai mekoneum. Mekoneum keluar karena refleks vagus terhadapusus. Peristaltik usus dan terbukanya sfingter ani membuat mekoneum keluar.Aspirasi air ketuban serta mekoneum dapat menimbulkan gangguan pernafasan bayi- janin, gangguan sirkulasi bayi setelah lahir dan hipoksia intrauterinesampai kematian janin. Makrosemia. Dengan plasenta masih baik terjadi tumbuh-kembang janin dengan berat 4500 gram disebut makrosemia. Akibat kondisi ini pada perasalinan( tindakan operasi seksio sesarea, trauma persalinan operasi vaginal karenadistosia bahu ) dapat menimbulkan kematian bayi dan trauma jalan lahir ibu.4 . D i s m a t u r i t a s b a y i . U s i a k e h a m i l a n 3 7 m i n g g u l u a s p l a s e n t a n y a 1 1 m2.selanjutnya terjadi penurunan fungsi akibat tidak berkembangnya atau terjadinyakalsifikasi dan aterosklerosis pembuluh darah. Penurunan kemampuan nutrisi plasenta menimbulkan perubahan metabolisme menuju anaerobic. Pada keadaani n i t e r j a d i b a d a n k e t o n d a n a s i d o s i s , o t o t m a k i n l e m a h , d a n b e r w a r n a mekoneum. Kuku tampak tajam dan kulit keriput. Tali pusat lembek, mudahtertekan dengan disertai oligohidramnion. Bayi dengan tanda post matur mungkin mengalami hipovolemia, hipoksia, asidosis,sindraom gawat nafas, hipoglikemia dan hipofungsi adrenal. Dalam hal ini perlu tindakan yang adekuat sesuai dengan causa tersebut.PERMASALAHANMasalah yang dihadapi pada kehamilan lewat waktu meliputi :•Identifkasi resiko pada janin,•Waktu yang tepat untuk melakukan persalinan, dan•Menentukan persalinan pervagina versus per abdomen.Risiko kehamilan sulit dipastikan dan menjurus pada risiko kematian janin intauterin.Persalinan dipercepat karena :4 •terjadi preeklampsia/ eklampsia•ibu dengan hipertensi•ibu dengan diabetes mellitus•ada gangguan tumbuh-kembang janin intrauterine•factor kematangan serviks.Bahaya yang dikemukakan adalah :Kemungkinan bahaya kematian anak didalam rahim bertambah.Besarnya anak yang berlebihan dapat menimbulkann kesukaran pada persalinan.Sebaliknya anak kecil disebabkan penurunan fungsi plasenta.

PENENTUAN TAKSIRAN PERSALINANFaktor-faktor yang mempengaruhi perhitungan :•variasi siklus haid•kesalahan perhitungan oleh ibu, dan sebagainya.Perhitungan usia kehamilan umumnya memakai rumus Naegele, tetapi selain pengaruhfaktor diatas masih ada faktor siklus haid dan kesalahan perhitungan. Sebaliknya Boycemengatakan dapat terjadi kehamilan lewat waktu yang tidak diketahui akibat masa proliferasi yang pendek.Kini dengan adanya pelayanan USG maka usia kehamilan dapat ditentukan lebih tepatterutama bila dilakukan pemeriksaan pada usia kehamilan 6-11 minggu sehingga penyimpangan hanya 1 minggu.Tapi masih juga merupakan masalah pada kehamilan multipel / kembar, karena masing-masing janin akan berukuran lebih kecil daripada pada kehamilan tunggal yang normal. Kekhawatiran dalam menghadapi kehamilan lewat waktu ialah meningkatnya resikokematian dan kesakitan perinatal. Resiko kematian perinatal kehamilan lewat waktudapat menjadi 3 kali dibandingkan kehamilan aterm. Disamping itu ada pula komplikasiyang lebih sering menyertainya seperti letak defleksi, posisi oksiput posterior, distosia bahu dan perdarahan post partum.MASALAH PERINATALRisiko kehamilan lewat waktu antara lain adalah gangguan pertumbuhan janin, gawat janin, sampai kematian janin dalam rahim. Hal ini disebabkan oleh plasenta (uri) yangmemberikan asupan nutrisi dan oksigen pada janin akan menua mulai sekitar usia kehamilan 36 minggu, yang dapat dilihat dengan sonografi (USG) sebagai perkapuran plasenta. Makin banyak perkapuran plasenta, semakin sedikit makanan dan oksigenyang diberikan pada janin, sehingga suatu saat janin akan kekurangan makanan danoksigen.Kulit janin akan menjadi keriput, lemak di bawah kulit menipis bahkan sampai hilang,lama-lama kulit janin dapat mengelupas dan mengering seperti kertas perkamen.Rambut dan kuku memanjang dan cairan ketuban berkurang sampai habis. Akibatkekurangan oksigen akan terjadi gawat janin yang menyebabkan janin buang air besar dalam rahim yang akan mewarnai cairan ketuban menjadi hijau pekat. Pada saat janinlahir dapat terjadi aspirasi (cairan terisap ke dalam saluran napas) air ketuban yangdapat menimbulkan kumpulan gejala MAS (meconeum aspiration syndrome) . Keadaanini dapat menyebabkan kematian janin.Fungsi plasenta mencapai puncaknya pada kehamilan 38 minggu dan kemudian mulaimenurun terutama setelah 42 minggu, hal ini dapat dibuktikan dengan penurunan kadar estriol dan plasental laktogen. Rendahnya fungsi plasenta berkaitan dengan peningkatankejadian gawat janin dengan resiko 3 kali. Akibat dari proses penuaan plasenta maka pemasokan makanan dan oksigen akan menurun disamping adanya spasme arterispiralis. Janin akan mengalami pertumbuhan terhambat dan penurunan berat, dalam hal6 ini dapat disebut sebagai dismatur. Sirkulasi uteroplasenter akan berkurang dengan 50% menjadi hanya 250 ml permenit. Jumlah air ketuban yang berkurang mengakibatkan perubahan abnormal jantung janin.Kema t i an j an in ak iba t kehami l an l ewa t wak tu i a l ah t e r j ad i pada 30 % sebe lum persalinan, 55 % dalam persalinan dan 15 % post natal. Penyebab utama kematian perinatal ialah hipoksia dan aspirasi mekonium. Komplikasi yang dapat dialami oleh bayi baru lahir adalah suhu yang tidak stabil, hipoglikemi, polisitemia dan kelainanneurologik. Partus serotinus sering terjadi pada pada anesefalus.MANIFESTASI KLINIS

Keadaan klinis pada ibu yang dapat ditemukan ialah dirasakan gerakan janin yang jarang, yaitu secara subyektif kurang dari 7 kali/menit atau secara obyektif dengan KTGkurang dari 10 kali/manit. Pada bayi akan ditemukan tanda-tanda lewat waktu. Tanda-tanda serotinitasTidak ada lanugoKuku panjangRambut kapala banyak Kulit berkeriput, mengelupas dan berwarna kekuninganKadang-kadang anak agak kurusAir ketuban sedikit dan mengandung mekoniumBiasanya lebih berat dari bayi matur.Tulang dan sutura kepala lebih keras bayi matur.Rambut kepala agak tebal.Kulit agak pucat dengan deskuamasi epitel.Tanda post term dapat dibagi dalam 3 stadium

S t a d i u m I Kulit menunjukkan kehilangan verniks kaseosa dan maserasi berupa kulitkering, rapuh dan mudah mengelupas.2 . S t a d i u m I I Gejala diatas disertai pewarnaan mekonium (kehijauan) pada kulit.3 . S t a d i u m I I I Terdapat pewarnaan kekuningan pada kuku, kulit dan tali pusat.DIAGNOSISKadang sulit untuk menentukan post datisme karena :Siklus haid yang tidak teratur atau adanya variasi siklus haid.Dalam masa laktasi, pemakain komntrasepsi hormonal (pil KB, suntikan ataususuk) yang mengalami kehamilan.Pemeriksaan umur kehamilan :A n a m n e s a , d i h i t u n g d a r i h a r i p e r t a m a h a i d t e r a k h i r , d e n g a n menggunakan rumus Naegele(kalau perlu disesuaikan dengan lama daur haid, kalau kurang/lebih 28 hari)USG : DBP dan panjang femur, secara serial evaluasi air ketuban dankeadaan plasenta.

Pada bayi akan ditemukan tanda-tanda lewat waktu.Diagnosa dibuat jika pasien diperiksa sejak permulaan persalinan.Pemeriksaan dan Diagnosis berdasarkan :8 •Penentuan Taksiran Persalinan.•Penilaian Janin.Post term ialah kondisi bayi yang lahir akibat kehamilan lewat waktu dengan kelainanfisik akibat kekurangan makanan dan oksigen. Bila kasus telah mengalami insufisiensiyang berat maka akan lahir dengan kelainan seperti diatas.Diagnosis kehamilan lewat waktu biasanya dari perhitungan rumus Naegele setelahmempertimbangkan siklus haid dan keadaan klinis. Bila terdapat keraguan, maka pengukuran tinggi fundus uteri serial dengan sentimeter akan memberikan informasimengenai usia gestasi lebih tepat. Keadaan klinis yang mungkin ditemukan ialah air ketuban yang berkurang dan gerakan janin yang jarang.Bila telah dilakukan pemeriksaan ultrasonografi serial terutama sejak trimester pertamamaka hampir dapat dipastikan usia kehamilan. Sebaliknya pemeriksaan yang sesaatsetelah trimester 3 sukar untuk memastikan usia kehamilan. Pemeriksaan sitologi vagina(indeks karpikiknotik > 20 %) mempunyai sensitifitas 75 % dan test tanpa tekanandengan kardiotokografi mempunyai sensitifitas 100 % dalam menentukan adanyadisfungsi janin plasenta atau post term. Perlu diingat bahwa kematangan serviks tidak dapat dipakai untuk menentukan usia gestasi.PENCEGAHANPencegahan dapat dilakukan dengan :•me l akukan pemer ik saan kehami l an yang t e r a tu r , m in ima l 4 ka l i s e l ama kehamilan, 1 kali pada trimester pertama (sebelum 12 minggu), 1 kali padatrimester ke dua (antara 13 minggu sampai 28 minggu) dan 2 kali trimester ketiga (di atas 28 minggu).•Bila keadaan memungkinkan, pemeriksaan kehamilan dilakukan 1 bulan sekalisampai usia 7 bulan, 2 minggu sekali pada kehamilan 7 – 8 bulan dan seminggusekali pada bulan terakhir.

H a l i n i a k a n m e n j a m i n i b u d a n d o k t e r m e n g e t a h u i d e n g a n b e n a r u s i a kehamilan, dan mencegah terjadinya kehamilan serotinus yang berbahaya.PENILAIAN KEADAAN JANINYang terpenting dalam menangani kehamilan lewat waktu ialah menentukan keadaan janin karena setiap keterlambatan akan menimbulkan resiko kegawatan.Penilaian keadaan janin dapat dilakukan dengan :•melakukan profil biofisik yakni gabungan antara pemeriksaan USG (melihatkeadaan janin, jumlah cairan amnion, gerakan pernapasan janin dan denyut jantung janin)•di kombinasikan dengan pemeriksaan KTG (kardiotokografi), yakni pemantauankesejahteraan janin. Bila KTG menunjukkan pencatatan jantung janin yangreaktif, janin masih baik dan masih boleh tinggal di dalam rahim ibu satuminggu.Kehamilan lewat waktu dapat berulang. Kemungkinan terjadinya lebih besar padamereka yang sudah pernah mengalaminya.Dengan sikap konservatif resiko kematian perinatal berkisar dari 0-22

%. Di FK UIcenderung untuk bersikap aktif setelah menentukan keadaan janin dan dengan demikiantidak menemukan kematian perinatal.Penentuan keadaan janin ialah dengan cara berikut : 1.Tes tanpa tekanan (non stress test/NST ).10 Yaitu pemeriksaan kesehatan janin dengan menggunakan kardiotokografi padaumur kehamilan ≥ 32 minggu. Tujuannya adalah untuk menilai kesehatan janin melalui hubungan perubahan denyut jantung jann dengan gerakan janinyang dirasakan oleh ibu.Reaktif, bila :Denyut jantung janin basal antara 120-160 kali permenit.Variabilitas kurang dari 6 denyut/menit.Ada gerakan janin, terutama gerakan multipel dan berjumlah 5 gerakan ataulebih dalam pemantauan 20 menit, dengan kenaikan minimal 15 dpm selamaminimal 15 detik.Tidak reaktif, bila :Denyut jantung janin basal 120-160 kali per menit.Variabilitas kurang dari 6 denyut/menit.Gerak janin tidak ada atau kurang dari 5 gerakan dalam 20 menit.Tidak ada akselerasi denyut jantung janin meskipun diberikan rangsangan dariluar (akustik atau taktil).Bila memperoleh hasil yang non reaktif maka dilanjutkan dengan tes tekananoksitosin. 2.Uji dengan oksitosin (Oxyticin Challenge Test/OCT ).Yaitu cara pemeriksaan janin dengan menggunakan kardiotokografi yangmenilai perubahan denyut janin pada saat kontraksi rahim. Bertujuan untuk memantau kondisi janin pada kehamilan usia lanjut sebelum janin dilahirkan,menilai apakah janin dapat mentolelir beban persalinan normal, dan untuk menilai fungsi plasenta. Negatif, bila :Tidak terjadi deselerasi lambat atau deselerasi variabel yang nyata ( significant variable deceleration)Denyut jantung janin normal (120-160 dpm), variabilitas 6-25 dpm.Bila hasil OCT negatif, maka kehamilan dapat diteruskan sampai 7 hari lagi(kecuali pada diabetes melitus), selanjutnya dilakukan OCT ulangan, ataudiartikan bahwa janin dapat mentolelir beban persalinan normal.Positif, bila :Terjadi deselerasi lambat yan menetap pada sebagian besar kontraksi rahim,meskipun tidak selalu disertai dengan variabilitas yang menurun dan tidak adaakselerasi pada gerakan janin.OCT positif menandakan adanya insufisiensi uteroplasenta. Kehamilan harussegera diakhiri, kecuali bila paru-paru belum matang.Bila diperoleh hasil reaktif maka nilai spesifitas 98,8 % menunjukan bahwakemungkinan besar janin baik. Bila ditemukan hasil tes tekanan yang positif,meskipun sensitifitas relatif rendah tetapi telah dibuktikan berhubungan dengankeadaan post matur.3.Gerakan janin. Gerakan janin dapat ditentukan secara subyektif (normal rata-rata tujuh kali per 20 menit) atau secara obyektif dengan topografi (normal rata-rata 10 kali per 20menit) gerakan janin dapat pula ditentukan pada pemeriksaan ultrasonografi.Dengan menentukan nilai biofisik maka keadaan janin dapat dipastikan lebih baik. Penilaian air banyaknya air ketuban secara kualitatif dengan USG ( normal> 1cm per bidang ) memberikan gambaran banyaknya air ketuban ; bila ternyataoligohidramnion maka kemungkinan telah terjadi kehamilan lewat waktu.4. Amnioskopi.Bila ditemukan air ketuban yang jernih mungkin keadaan janin masih baik.Sebaliknya air ketuban sedikit dan mengandung mekonium akan mengalamiresiko 33% asfiksia.12 5 .Men i l a i kema tangan s e rv ik s .

Menilai derajat kematangan serviks dengan mempergunakan skor Bishop. Yaitudengan menilai pembukaan serviks, pendataran serviks, station, konistensi serviks dan posisi serviks. Serviks belum matang apabila skor bishop < 6.Pada kehamilan normal, apabila 1 minggu setelah tanggal taksiran kehamilan belum adatanda – tanda mulai persalinan, maka sebaiknya dilakukan pemeriksaan USG lagi. Hal – hal yang dinilai pada dasarnya sama dengan pemeriksaan pada usia kehamilan 32 – 36minggu yaitu kesejahteraan janin (beserta keadaan cairan ketuban), grading plasenta dankeadaan tali pusat.D i s i n i k e p e n t i n g a n n y a l e b i h k e a r a h a p a k a h s a a t i t u s u d a h d i p e r l u k a n terminasi/pengakhiran kehamilan lebih dini sebelum kehamilan memasuki masa lewat bulan (serotinus). Misalnya pada keadaan skor kesejahteraan janin yang berkurang,volume cairan amnion sedikit, atau grading plasenta derajat III. Akhir – akhir ini diRSUP Dr Kariadi terminasi sering dilakukan pada usia kehamilan 41 minggu denganinformed consent, hal ini dilakukan untuk menghindari outcome janin yang lebih jelek apabila menunggu masa lewat bulan (≥ 42 minggu).Pemer ik saan USG pada u s i a kehami l an 41 minggu j uga dapa t d igunakan un tuk menentukan cara persalinan yang terbaik, apakah masih bisa secara per vaginam( p e r s a l i n a n n o r m a l ) a t a u h a r u s m e l a l u i b e d a h s e s a r , m i s a l n y a p a d a k e a d a a n kesejahteraan janin yang jelek (non-reassuring fetal status), air ketuban habis (indeksca i r an amn ion ku rang da r i 3 ) , dengan pe r t imbangan apab i l a d i l akukan i nduks i persalinan akan lebih memperparah kondisi hipoksia janin yang sudah terjadi.PENANGANANPada post datisme prinsipnya harus dilakukan terminasi kehamilanKeadaan yang mendukung bahwa janin masih baik memungkinkan untuk mengambilkeputusan :a.Kehamilan dapat dipertahankan / persalinan ditunda 1 minggu lagi, dengan terusobservasi gerakan janin dan pemeriksaan denyut jantung janin 3 hari lagi(idealnya dilakukan juga tes tanpa tekanan / nonstress test). b.Tidak mempertahankan kehamilan lebih lama lagi, langsung dilanjutkan denganinduksi persalinan, dengan pertimbangan kondisi janin yang cukup baik /optimal.c . I bu d i r awa t d i Rumah sak i t , b i l a : a .R iwaya t kehami l an yang l a l u ada kema t i an j an in dalam rahim. b.Terdapat hipertensi, dan pre-eklamsi.c . K e h a m i l a n i n i a d a l a h a n a k p e r t a m a k a r e n a infertilitas.d .Pada kehami l an l eb ih da r i 40 -42 minggu , maka ibu dirawat di rumah sakit.d. Tindakan operasi seksio sesaria dapat dipertimbangkan pada :i . I n s u f i s i e n s i p l a s e n t a d e n g a n k e a d a a n serviks belum matangi i . P e m b u k a a n y a n g b e l u m l e n g k a p , persalinan lama dan terjadi tanda gawat janini i i . P a d a p r i m i g r a v i d a t u a , k e m a t i a n j a n i n dalam kandungan, pre-eklamsi, hipertensimenahun, anak berharga (infertilitas) dankesalahan letak janin.i i .Pada pe r sa l i nan pe rvag inam ha rus d ipe rha t i kan bahwa pa r t u s lama akan sangat merugikan bayi : janin post matur kadang-kadang besar : dan kemungkinan disproporsi sefalo-pelvik dan14 distosia janin perlu dipertimbangkan. Selain itu janin postmatur lebih peka terhadap sedatif dan narkosa. Jadi pakailah anestesikonduksi. Jangan lupa, perawatan neonatus postmaturitas perludibawah pengawasan dokter anak.Apabila janin lewat waktu, kehamilan dapat diinduksi (dilahirkan dengan rangsangan baik mekanik maupun kimiawi) sebelum keadaan janin memburuk.Hasil tes tekanan yang positif menunjukan penurunan fungsi plasenta janin, hal inimendorong untuk melakukan sectio cesaria. Di FKUI induksi partus dilakukan dengan pemasangan dengan kateter Foley kedalam kanalis servikalis dan bila setelah 24 jam belum partus spontan dilakukan infus oksitosin dan amniotomi ; cara terakhir inimempunyai

keberhasilan 84% partus pervaginam dan hanya 4,6% yang mengalamiasfiksia.Induksi oksitosin dapat dilakukan bila serviks telah matang dan bila perlu dilakukanamniotomi. Induksi persalinan tidak boleh dilakukan pada serviks yang belum matangkarena hasilnya kurang baik. Prostaglandin E dapat pula dipakai untuk mematangkanserviks.Gawat janin relatif cukup banyak ( 14,7%) dan terutama terjadi pada persalinan,sehingga memerlukan pengawasan dengan kardiotokografi. Sebaiknya sectio dilakukan bila terdapat deselerasi lambat berulang, variabilitas yang abnormal ( <5 dpm), pewarnaan mekonium, dan gerakan janin yang abnormal ( <5 / 20 menit). Tentu saja pelayanan obsetri ( berat bayi > 4000 gr, kelainan posisi, partus > 18 jam) perludiperhatiakan untuk sectio casaria.Seksio sesarea juga dilakukan bila ada tanda asfiksia intrauterine, makrosemia, kelainanletak janin, riwayat obstetric buruk, induksi gagal, infertilitas primer-skunder, ibudengan penyakit tertentuPe r to longan pe r sa l i nan d i l ua r r umah sak i t s anga t be rbahaya ka rena s e t i ap s aa t memerlukan tindakan operasi. Bahayanya adalah janin dapat meninggal mendadak intrauterin, mengalami kesulitan saat pertolongan persalinan karena bahu bayi terlalu besar ( persalinan distosia bahu ). Persalinan distosia bahu sangat berbahaya untuk janinkarena paksaan untuk melahirkan bayinya akan menimbulkan trauma persalinanterutama persendian lehernya. Paksaan lagi akan dapat menimbulkan bahaya kerusakan pusat “ vital janin” yang terletak di medulla oblongata dan dapat mengakibatkanmatinya janin. Kehamilan serotin merupakan indikasi untuk sectio caesarea pada primitua terutama jika umurnya lebih dari 40 tahun. Malahan sering sectio sudah dilakukan pada minggu ke 41.Pada saat persalinan perlu diperhatikan adanya pewarnaan mekonium untuk mengambilsikap melakukan resusitasi aktif. Bila mekonium kental sebaiknya langsung dilakukanintubasi dan pembilasan trakea.Pengelolaan kehamilan lewat waktu dimulai dari umur kehamilan 41 minggu.A.Pengelolaan Antepartum.1 . B i l a s u d a h d i p a s t i k a n u m u r k e h a m i l a n 4 1 m i n g g u , p e n g e l o l a a n tergantung dari derajat kematangan serviks.a . B i l a s e r v i k s m a t a n g ( B i s h o p s k o r ≥ 6 ) : b.Pada serviks belum matang (Bishop skor < 6), kita perlumen i l a i keadaan j an in l eb ih l an ju t apab i l a kehami l an t i dak akan diakhiri.Pemeriksaan profil biofisik.Bila profil biofisik 0-2 atau ditemukan oligohidramnion (< 2cm pada kantong terbesar atau indeks cairan amnion < 5) atau16 dijumpai deselerasi variabel pada (NST), maka dilakukan induksi persalinan dengan pemantauan KTG kontinyu.Bila volume cairan amnion normal dan NST tidak reaktif, ujidengan kon t r aks i (CST) ha rus d i l akukan . B i l a ha s i l CST positif, janin perlu dilahirkan, sedangkan bila CST negatif kehamilan dibiarkan berlangsung dan penilaian janin dilakukanlagi 3 hari kemudian.Keadaan s e rv ik s (Sko r B i shop ) ha rus d in i l a i u l ang s e t i ap kunjungan pasien, dan kehamilan harus diakhiri bila serviksmatang.Semua pasien harus diakhiri kehamilannya bila telah mencapai308 hari (44 minggu) tanpa melihat keadaan serviks.2 . P a s i e n k e h a m i l a n l e w a t w a k t u d e n g a n k o m p l i k a s i s e p e r t i d i a b e t e s melitus, preeklamsi, PJT, kehamilannya harus diakhiri tanpa memandangkematangan serviks.B.Pengelolaan Intrapartum.1.Pasien tidur miring ke sebelah kiri.2.Pemantauan

dengan KTG kontinyu.3.Bila perlu, lakukan resusitasi intrauterin.4.Pemantauan intrapartum dengan mempergunakan KTG dan kehadirandokter spesialis anak mutlak diperlukan.5 . S e g e r a s e t e l a h l a h i r , a n a k h a r u s d i p e r i k s a a k a n k e m u n g k i n a n hipoglikemi, hipovolemi, hipotermi dan polisitemi.Mencegah aspirasi mekoniumApabila ditemukan cairan ketuban yang terwarnai mekonium harus segera dilakukanresusitasiKESIMPULAN18 Kehamilan serotinus adalah kehamilan lewat waktu berarti kehamilan yang melampauius i a 292 ha r i ( 42 minggu ) dengan ge j a l a kemungk inan kompl ika s inya ya i t u oligohdramnion, janin diwarnai mekoneum, makrosemia,dan dismaturitas bayi.Mungk in menga l ami h ipovo l emia , h ipoks i a , a s i dos i s , s i nd raom gawa t na f a s , hipoglikemia dan hipofungsi adrenal.Diduga penyebabnya adalah siklus haid yang tidak diketahui pasti, kelainan pada janin(anesenefal, kelenjar adrenal janin yang fungsinya kurang baik, kelainan pertumbuhantulang janin/osteogenesis imperfecta; atau kekurangan enzim sulfatase plasenta).Masalah yang dihadapi pada kehamilan lewat waktu meliputi :•Identifkasi resiko pada janin,•Waktu yang tepat untuk melakukan persalinan, dan•Menentukan persalinan pervagina versus per abdomen.Pe rh i t ungan u s i a kehami l an umumnya memaka i r umus Naege l e , dengan adanya pelayanan USG maka usia kehamilan dapat ditentukan lebih tepat.Risiko kehamilan lewat waktu antara lain adalah gangguan pertumbuhan janin, gawat janin, sampai kematian janin dalam rahim. Hal ini disebabkan oleh plasenta (uri) yangmemberikan asupan nutrisi dan oksigen pada janin akan menua mulai sekitar usiakehamilan 36 mingguBahaya yang dikemukakan adalah :Kemungkinan bahaya kematian anak didalam rahim bertambah.Besarnya anak yang berlebihan dapat menimbulkann kesukaran pada persalinan.Sebaliknya anak dapat kecil disebabkan penurunan fungsi plasenta.Tanda post term dapat dibagi dalam 3 stadium :4 . S t a d i u m IKulit menunjukkan kehilangan verniks kaseosa dan maserasi berupa kulit kering, rapuh dan mudah mengelupas.5 . S t a d i u m I I Gejala diatas disertai pewarnaan mekonium (kehijauan) pada kulit.6 . S t a d i u m I I I Terdapat pewarnaan kekuningan pada kuku, kulit dan tali pusat.Diagnosis berdasarkan :•Penentuan Taksiran Persalinan.•Penilaian Janin.Penentuan keadaan janin ialah dengan cara berikut :1.Tes tanpa tekanan (non stress test/NST ).2.Uji dengan oksitosin (Oxyticin Challenge Test/OCT).3 . G e r a k a n j a n i n . 4 . A m n i o s k o p i . 5 .Men i l a i kema tangan s e rv ik s . Keadaan yang mendukung bahwa janin masih baik memungkinkan untuk mengambilkeputusan :d.Kehamilan dapat dipertahankan / persalinan ditunda 1 minggu lagi, dengan terusobservasi gerakan janin

dan pemeriksaan denyut jantung janin 3 hari lagi (idealnya dilakukan juga tes tanpa tekanan / nonstress test),e.Tidak mempertahankan kehamilan lebih lama lagi, langsung dilanjutkan denganinduksi persalinan, dengan pertimbangan kondisi janin yang cukup baik /optimal.DAFTAR PUSTAKA20 Bagian Obsetri dan Patologi Fakultas Kedokteran Universitas Pdjajaran bandung.Obsetri patologi, FK UNPAD, Bandung, hal 18-19.Prawirohardjo Sarwono. Ilmu Kebidanan.Edisi 3 Yayasan Bina Pustaka. Jakarta, 2002,hal 317-320.Pedoman Diagnosis dan Terapi Obsetri dan Ginekologi RS.Dr. Hasan Sadikin, BagianObsetri dan Ginekologi FK UNPAD, Bandung, 2005.http://id.answers.yahoo.com/question/index?qid=20080515175440AAIznt4 didownload tanggal 9 Oktober 2008 pukul 19.30http://drnyol.wordpress.com/didownload tanggal 9 Oktober 2008 pukul 19.30http://ujiakbid.wordpress.com/2008/06/15/kehamilan-ektopik/ didownload tanggal 9 Oktober 2008 pukul 19.30

landasan teori serotinus

Documents