cairan dan elektrolit.isi.doc

7/27/2019 CAIRAN DAN ELEKTROLIT.ISI.doc

http://slidepdf.com/reader/full/cairan-dan-elektrolitisidoc 1/27

BAB I

PENDAHULUAN

Sebagian besar tubuh manusia terdiri dari cairan. Pada bayi prematur jumlahnya

sebesar 80% dari berat badan, bayi normal sebesar 70-75% dari berat badan, sebelum

pubertas sebesar 65-70% dari berat badan, orang dewasa sebesar 50-60% dari berat

badan. Kandungan air di dalam sel lemak lebih rendah daripada kandungan air di dalam

sel otot, sehingga cairan tubuh total pada orang yang gemuk (obesitas) lebih rendah

daripada mereka yang tidak gemuk.

Cairan dalam tubuh dibagi dalam dua kompartemen utama yaitu cairan ekstrasel

dan cairan intrasel. Volume cairan intrasel sebesar 60% dari cairan tubuh total. Volume

cairan ekstrasel sebesar 40% dari cairan tubuh total. Cairan ekstrasel dibagi dalam dua

subkompartemen yaitu cairan interstisial sebesar 30% dari cairan tubuh total, dan cairan

intravaskular sebesar 10% dari cairan tubuh total.

Dalam dua kompartemen cairan tubuh ini terdapat beberapa kation dan anion

(elektrolit) yang penting dalam mengatur keseimbangan cairan dan fungsi sel. Ada dua

kation yang penting, yaitu natrium dan kalium. Keduanya mempengaruhi tekanan

osmotik cairan ekstrasel dan intrasel dan langsung berhubungan dengan fungsi sel.

Kation dalam cairan ekstrasel adalah natrium (kation utama) dan kalium, kalsium,

magnesium. Untuk menjaga netralitas (elektronetral) di dalam cairan ekstrasel terdapat

anion-anion seperti klorida, bikarbonat dan albumin. Kation utama dalam cairan intrasel

adalah kalium dan sebagai anion utama adalah fosfat.

Zat-zat yang terkandung dalam cairan tubuh antara lain adalah air, elektrolit,

trace element, vitamin, dan nutrien-nutrien lain seperti protein, karbohidrat, dan lemak.

Dengan makan dan minum maka tubuh kita akan tercukupi akan kebutuhan nutrient-

nutrien tersebut.

Air dan elektrolit yang masuk ke dalam tubuh akan dikeluarkan dalam waktu 24

jam dengan jumlah yang kira-kira sama melalui urin, feses, keringat, dan pernafasan.

Tubuh kita memiliki kemampuan untuk mempertahankan atau memelihara

keseimbangan ini yang dikenal dengan homeostasis.

1



Namum demikian, terapi cairan parenteral dibutuhkan jika asupan melalui oral

tidak memadai atau tidak dapat mencukupi. Sebagai contoh pada pasien koma,

anoreksia berat, perdarahan banyak, syok hipovolemik, mual muntah yang hebat, atau

pada keadaan dimana pasien harus puasa lama karena akan dilakukan pembedahan.

Selain itu dalam keadaan tertentu, terapi cairan dapat digunakan sebagai tambahan

untuk memasukkan obat dan zat makanan secara rutin atau untuk menjaga

keseimbangan asam-basa.

Dengan demikian, secara garis besar tujuan dari terapi cairan adalah :

1. Mengatur keseimbangan air dan elektrolit tubuh

2. Dukungan nutrisi

3. Akses intravena

4. Mengatasi syok

2



BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI CAIRAN TUBUH

Manajemen cairan dan elektrolit adalah hal terpenting dalam menangani

pasien bedah. Perubahan-perubahan baik pada komposisi cairan maupun elektrolit

dapat terjadi pada berbagai keadaan seperti perioperasi, saat operasi, postoperasi,

respon trauma, dan sepsis.

Air merupakan bagian terbesar pada tubuh manusia, persentasenya berubah

sesuai dengan usia, jenis kelamin dan derajat obesitas seseorang. Pada bayi usia < 1

tahun cairan tubuhnya sekitar 80-85% berat badan dan pada bayi usia > 1 tahun

cairan tubuhnya sebanyak 70-75 %. Seiring dengan pertumbuhan seseorang

persentase jumlah cairan terhadap berat badan berangsur-angsur turun yaitu pada

laki-laki dewasa 50-60% berat badan, sedangkan pada wanita dewasa 50 % berat

badan.

Tabel 1. Perubahan Persentase Cairan Tubuh Manusia Berdasarkan Usia

Perubahan jumlah dan komposisi cairan tubuh dapat terjadi pada kondisi-

kondisi seperti perdarahan, luka bakar, dehidrasi, muntah, diare, dan puasa

preoperatif maupun perioperatif, dapat menyebabkan gangguan fisiologis yang

3



berat. Jika gangguan tersebut tidak dikoreksi secara adekuat sebelum tindakan

anestesi dan bedah, maka resiko penderita menjadi lebih besar.

Total berat air dalam tubuh atau Total Body Water (TBW) dibagi menjadi

dua kompartemen cairan fungsional, yaitu cairan ekstraseluler dan intraseluler.

Kompartemen cairan ekstraseluler terdiri dari sekitar sepertiga dari TBW dan

kompartemen intraseluler sisanya yaitu dua pertiga. Lebih jauh kompartemen

ekstraselular dibagi menjadi cairan intravaskular dan intersisial.

Gambar 1. Cairan Tubuh

1. Cairan Intraselular

Cairan yang terkandung di antara sel disebut cairan intraselular. Pada

orang dewasa, sekitar duapertiga dari cairan dalam tubuhnya terdapat di

intraselular (sekitar 27 liter rata-rata untuk dewasa laki-laki dengan berat badan

sekitar 70 kilogram), sebaliknya pada bayi hanya setengah dari berat badannyamerupakan cairan intraselular.

2. Cairan Ekstraselular

Cairan yang berada di luar sel disebut cairan ekstraselular. Jumlah relatif

cairan ekstraselular berkurang seiring dengan usia. Pada bayi baru lahir, sekitar

setengah dari cairan tubuh terdapat di cairan ekstraselular. Setelah usia 1 tahun,

jumlah cairan ekstraselular menurun sampai sekitar sepertiga dari volume total.

4



Ini sebanding dengan sekitar 15 liter pada dewasa muda dengan berat rata-rata

70 kg. Cairan ekstraselular dibagi menjadi :

a. Cairan Interstitial

Cairan yang mengelilingi sel termasuk dalam cairan interstitial,

sekitar 11- 12 liter pada orang dewasa. Cairan limfe termasuk dalam volume

interstitial. Relatif terhadap ukuran tubuh, volume ISF adalah sekitar 2 kali

lipat pada bayi baru lahir dibandingkan orang dewasa.

b. Cairan Intravaskular

Merupakan cairan yang terkandung dalam pembuluh darah

(contohnya volume plasma). Rata-rata volume darah orang dewasa sekitar 5-

6L dimana 3 liternya merupakan plasma, sisanya terdiri dari sel darah merah,

sel darah putih dan platelet.

c. Cairan Transeluler

Merupakan cairan yang terkandung diantara rongga tubuh tertentu

seperti serebrospinal, perikardial, pleura, sendi sinovial, intraokular dan

sekresi saluran pencernaan. Pada keadaan sewaktu, volume cairan transeluler

adalah sekitar 1 liter, tetapi cairan dalam jumlah banyak dapat masuk dan

keluar dari ruang transeluler.

Gambar 2. Distribusi Cairan Tubuh

5



3. Kandungan Cairan Tubuh Selain Air

a. Elektrolit

Elektrolit merupakan zat yang terdisosiasi dalam cairan dan

menghantarkan arus listrik. Elektrolit dibedakan menjadi ion positif (kation)

dan ion negatif (anion). Jumlah kation dan anion dalam larutan adalah selalu

sama (diukur dalam miliekuivalen).

1) Kation. Kation utama dalam cairan ekstraselular adalah sodium (Na+),

sedangkan kation utama dalam cairan intraselular adalah potassium (K+).

Suatu sistem pompa terdapat di dinding sel tubuh yang memompa keluar

sodium dan potassium ini.

a) Natrium, merupakan kation utama didalam cairan ekstraseluler dan

paling berperan di dalam mengatur keseimbangan cairan. Kadar

natrium plasma: 135-145mEq/liter.12 Kadar natrium dalam plasma

diatur lewat beberapa mekanisme:

• Left atrial stretch reseptor

• Central baroreseptor

• Renal afferent baroreseptor

• Aldosterone (reabsorpsi di ginjal)

•

Atrial natriuretic factor

• Sistem renin angiotensin

• Sekresi ADH

• Perubahan yang terjadi pada air tubuh total (TBW=Total Body

Water)

6



Kadar natrium dalam tubuh 58,5mEq/kgBB dimana + 70% atau

40,5mEq/kgBB dapat berubah-ubah. Ekresi natrium dalam urine 100-

180mEq/liter, faeces 35mEq/liter dan keringat 58mEq/liter.

Kebutuhan setiap hari = 100mEq (6-15 gram NaCl). Natrium dapat

bergerak cepat antara ruang intravaskuler dan interstitial maupun ke

dalam dan keluar sel. Apabila tubuh banyak mengeluarkan natrium

(muntah,diare) sedangkan pemasukkan terbatas maka akan terjadi

keadaan dehidrasi disertai kekurangan natrium. Kekurangan air dan

natrium dalam plasma akan diganti dengan air dan natrium dari

cairan interstitial. Apabila kehilangan cairan terus berlangsung, air

akan ditarik dari dalam sel dan apabila volume plasma tetap tidak

dapat dipertahankan terjadilah kegagalan sirkulasi.

b) Kalium, merupakan kation utama (99%) di dalam cairan ekstraseluler

berperan penting di dalam terapi gangguan keseimbangan air dan

elektrolit. Jumlah kalium dalam tubuh sekitar 53 mEq/kgBB dimana

99% dapat berubah-ubah sedangkan yang tidak dapat berpindah

adalah kalium yang terikat dengan protein didalam sel. Kadar kalium

plasma 3,5-5,0 mEq/liter, kebutuhan setiap hari 1-3 mEq/kgBB.

Keseimbangan kalium sangat berhubungan dengan konsentrasi H+

ekstraseluler. Ekskresi kalium lewat urine 60-90 mEq/liter, faeces 72

mEq/liter dan keringat 10 mEq/liter.

2) Anion. Anion utama dalam cairan ekstraselular adalah klorida (Cl-) dan

bikarbonat (HCO3-), sedangkan anion utama dalam cairan intraselular

adalah ion fosfat (PO43-).

a) Kalsium, terdapat dalam makanan dan minuman, terutama susu, 80-

90% dikeluarkan lewat faeces dan sekitar 20% lewat urine. Jumlah

pengeluaran ini tergantung pada intake, besarnya tulang, keadaan

endokrin. Metabolisme kalsium sangat dipengaruhi oleh kelenjar-

kelenjar paratiroid, tiroid, testis, ovarium, da hipofisis. Sebagian

besar (99%) ditemukan didalam gigi dan + 1% dalam cairan

ekstraseluler dan tidak terdapat dalam sel.

7



b) Magnesium, ditemukan di semua jenis makanan. Kebutuhan unruk

pertumbuhan+ 10 mg/hari. Dikeluarkan lewat urine dan faeces.

c) Karbonat. Asam karbonat dan karbohidrat terdapat dalam tubuh

sebagai salah satu hasil akhir daripada metabolisme. Kadar

bikarbonat dikontrol oleh ginjal. Sedikit sekali bikarbonat yang akan

dikeluarkan urine. Asam bikarbonat dikontrol oleh paru-paru dan

sangat penting peranannya dalam keseimbangan asam basa.

Karena kandungan elektrolit dalam plasma dan cairan interstitial

pada intinya sama maka nilai elektrolit plasma mencerminkan komposisi

dari cairan ekstraseluler tetapi tidak mencerminkan komposisi cairanintraseluler.

b. Non elektrolit

Merupakan zat seperti glukosa dan urea yang tidak terdisosiasi dalam

cairan. Zat lainya termasuk penting adalah kreatinin dan bilirubin.

Gambar 3. Susunan Kimia Cairan Ekstraseslular dan Intraselular

B. PROSES PERGERAKAN CAIRAN TUBUH

8



Perpindahan air dan zat terlarut di antara bagian-bagian tubuh melibatkan

mekanisme transpor pasif dan aktif. Mekanisme transpor pasif tidak membutuhkan

energi sedangkan mekanisme transpor aktif membutuhkan energi. Difusi dan

osmosis adalah mekanisme transpor pasif. Sedangkan mekanisme transpor aktif

berhubungan dengan pompa Na-K yang memerlukan ATP.

Proses pergerakan cairan tubuh antar kompertemen dapat berlangsung

secara:

1. Osmosis

Osmosis adalah bergeraknya molekul (zat terlarut) melalui membran

semipermeabel (permeabel selektif) dari larutan berkadar lebih rendah menuju

larutan berkadar lebih tinggi hingga kadarnya sama. Seluruh membran sel dan

kapiler permeabel terhadap air, sehingga tekanan osmotik cairan tubuh seluruh

kompartemen sama. Membran semipermeabel ialah membran yang dapat dilalui

air (pelarut), namun tidak dapat dilalui zat terlarut misalnya protein.

Tekanan osmotik plasma darah ialah 285+ 5 mOsm/L. Larutan dengan

tekanan osmotik kira-kira sama disebut isotonik (NaCl 0,9%, Dekstrosa 5%,

Ringer laktat). Larutan dengan tekanan osmotik lebih rendah disebut hipotonik

(akuades), sedangkan lebih tinggi disebut hipertonik.

2. Difusi

Difusi ialah proses bergeraknya molekul lewat pori-pori. Larutan akan

bergerak dari konsentrasi tinggi ke arah larutan berkonsentrasi rendah. Tekanan

hidrostatik pembuluh darah juga mendorong air masuk berdifusi melewati pori-

pori tersebut. Jadi difusi tergantung kepada perbedaan konsentrasi dan tekanan

hidrostatik.

3. Pompa Natrium Kalium

Pompa natrium kalium merupakan suatu proses transpor yang memompa

ion natrium keluar melalui membran sel dan pada saat bersamaan memompa ion

kalium dari luar ke dalam. Tujuan dari pompa natrium kalium adalah untuk

mencegah keadaan hiperosmolar di dalam sel.

C. ASUPAN DAN KEHILANGAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT PADA

KEADAAN NORMAL

9



Homeostasis cairan tubuh yang normalnya diatur oleh ginjal dapat berubah

oleh stres akibat operasi, kontrol hormon yang abnormal, atau pun oleh adanya

cedera pada paru-paru, kulit atau traktus gastrointestinal. Pada keadaan normal,

seseorang mengkonsumsi air rata-rata sebanyak 2000-2500 ml per hari, dalam

bentuk cairan maupun makanan padat dengan kehilangan cairan rata- rata 250 ml

dari feses, 800-1500 ml dari urin, dan hampir 600 ml kehilangan cairan yang tidak

disadari (insensible water loss) dari kulit dan paru-paru.

Kepustakaan lain menyebutkan asupan cairan didapat dari metabolisme

oksidatif dari karbohidrat, protein dan lemak yaitu sekitar 250-300 ml per hari,

cairan yang diminum setiap hari sekitar 1100-1400 ml tiap hari, cairan dari makanan

padat sekitar 800-100 ml tiap hari, sedangkan kehilangan cairan terjadi dari ekskresi

urin (rata-rata 1500 ml tiap hari, 40-80 ml per jam untuk orang dewasa dan 0,5

ml/kg untuk pediatrik), kulit (insensible loss sebanyak rata-rata 6 ml/kg/24 jam pada

rata-rata orang dewasa yang mana volume kehilangan bertambah pada keadaan

demam yaitu 100-150 ml tiap kenaikan suhu tubuh 1 derajat celcius pada suhu tubuh

di atas 37 derajat celcius dan sensible loss yang banyaknya tergantung dari

tingkatan dan jenis aktivitas yang dilakukan), paru-paru (sekitar 400 ml tiap hari

dari insensible loss), traktus gastointestinal (100-200 ml tiap hari yang dapat

meningkat sampai 3-6 L tiap hari jika terdapat penyakit di traktus gastrointestinal),

third-space loses.

Tabel 2. Rata-Rata Harian Asupan dan Kehilangan Cairan pada Orang Dewasa

10



D. PERUBAHAN CAIRAN TUBUH

Perubahan cairan tubuh dapat dikategorikan menjadi 3, yaitu :

1. Perubahan volume

a. Defisit Volume

Defisit volume cairan ekstraselular merupakan perubahan cairan

tubuh yang paling umum terjadi pada pasien bedah. Penyebab paling umum

adalah kehilangan cairan di gastrointestinal akibat muntah, penyedot

nasogastrik, diare dan drainase fistula. Penyebab lainnya dapat berupa

kehilangan cairan pada cedera jaringan lunak, infeksi, inflamasi jaringan,

peritonitis, obstruksi usus, dan luka bakar. Keadaan akut, kehilangan cairan

yang cepat akan menimbulkan tanda gangguan pada susunan saraf pusat dan

jantung. Pada kehilangan cairan yang lambat lebih dapat ditoleransi sampai

defisi volume cairan ekstraselular yang berat terjadi.

Dehidrasi

Dehidrasi sering dikategorikan sesuai dengan kadar konsentrasi

serum dari natrium menjadi isonatremik (130-150 mEq/L), hiponatremik

(<139 mEq/L) atau hipernatremik (>150 mEq/L). Dehidrasi isonatremik

11



merupakan yang paling sering terjadi (80%), sedangkan dehidrasi

hipernatremik atau hiponatremik sekitar 5-10% dari kasus.15Dehidrasi

Isotonis (isonatremik) terjadi ketika kehilangan cairan hampir sama dengan

konsentrasi natrium terhadap darah. Kehilangan cairan dan natrium besarnya

relatif sama dalam kompartemen intravaskular maupun kompartemen

ekstravaskular. Dehidrasi hipotonis (hiponatremik) terjadi ketika kehilangan

cairan dengan kandungan natrium lebih banyak dari darah (kehilangan cairan

hipertonis). Secara garis besar terjadi kehilangan natrium yang lebih banyak

dibandingkan air yang hilang. Karena kadar natrium serum rendah, air di

kompartemen intravaskular berpindah ke kompartemen ekstravaskular,

sehingga menyebabkan penurunan volume intravaskular. Dehidrasi

hipertonis (hipernatremik) terjadi ketika kehilangan cairan dengan

kandungan natrium lebih sedikit dari darah (kehilangan cairan hipotonis).

Secara garis besar terjadi kehilangan air yang lebih banyak dibandingkan

natrium yang hilang. Karena kadar natrium tinggi, air di kompartemen

ekstraskular berpindah ke kompartemen intravaskular, sehingga

meminimalkan penurunan volume intravaskular.

12



Tabel 3. Tanda-Tanda Klinis Dehidrasi

Tabel 4. Derajat Dehidrasi

13



Table 5. Rumatan Cairan menurut Holliday-Segar

Strategi untuk rehidrasi adalah dengan memperhitungkan defisit cairan,

cairan rumatan yang diperlukan dan kehilangan cairan yang sedang berlangsung

disesuaikan . Cara rehidrasi :

1. Nilai status rehidrasi (sesuai tabel 4 di atas), banyak cairan yang diberikan (D) =

derajat dehidrasi (%) x BB x 1000 cc2. Hitung cairan rumatan (M) yang diperlukan (untuk dewasa 40 cc/kgBB/24 jam

atau rumus holliday-segar seperti untuk anak-anak) Pemberian cairan :

• 6 jam I = ½ D + ¼ M atau 8 jam I = ½ D + ½ M (menurut Guillot17)

• 18 jam II = ½ D + ¾ M atau 16 jam II = ½ D + ½ M (menurut Guillot17)

b. Kelebihan volume

Kelebihan volume cairan ekstraselular merupakan suatu kondisi

akibat iatrogenik (pemberian cairan intravena seperti NaCl yang

menyebabkan kelebihan air dan NaCl ataupun pemberian cairan intravena

glukosayang menyebabkan kelebihan air) ataupun dapat sekunder akibat

insufisiensi renal (gangguan pada GFR), sirosis, ataupun gagal jantung

14



kongestif.9,10 Kelebihan cairan intaseluler dapat terjadi jika terjadi

kelebihan cairan tetapi jumlah NaCl tetap atau berkurang.

2. Perubahan konsentrasi

a. Hiponatremia

Jika < 120 mg/L maka akan timbul gejala disorientasi, gangguan

mental, letargi, iritabilitas, lemah dan henti pernafasan, sedangkan jika kadar

< 110 mg/L maka akan timbul gejala kejang, koma. Hiponatremia ini dapat

disebabkan oleh euvolemia (SIADH, polidipsi psikogenik), hipovolemia

(disfungsi tubuli ginjal, diare, muntah, third space losses, diuretika),

hipervolemia (sirosis, nefrosis). Keadaan ini dapat diterapi dengan restriksi

cairan (Na+≥ 125 mg/L) atau NaCl 3% ssebanyak (140-X)xBBx0,6 mg dan

untuk pediatrik 1,5-2,5 mg/kg.

Koreksi hiponatremia yang sudah berlangsung lama dilakukan scara

perlahan- lahan, sedangkan untuk hiponatremia akut lebih agresif. Untuk

menghitung Na serum yang dibutuhkan dapat menggunakan rumus :

b. Hipernatremia

Jika kadar natrium > 160 mg/L maka akan timbul gejala berupa

perubahan mental, letargi, kejang, koma, lemah. Hipernatremi dapat

disebabkan oleh kehilangan cairan (diare, muntah, diuresis, diabetes

insipidus, keringat berlebihan), asupan air kurang, asupan natrium

berlebihan. Terapi keadaan ini adalah penggantian cairan dengan 5%

dekstrose dalam air sebanyak {(X-140) x BB x 0,6}: 140.

c. Hipokalemia

Jika kadar kalium < 3 mEq/L. Dapat terjadi akibat dari redistribusi

akut kalium dari cairan ekstraselular ke intraselular atau dari pengurangan

15



kronis kadar total kalium tubuh. Tanda dan gejala hipokalemia dapat berupa

disritmik jantung, perubahan EKG (QRS segmen melebar, ST segmen

depresi, hipotensi postural, kelemahan otot skeletal, poliuria, intoleransi

glukosa. Terapi hipokalemia dapat berupa koreksi faktor presipitasi

(alkalosis, hipomagnesemia, obat-obatan), infuse potasium klorida sampai

10 mEq/jam (untuk mild hipokalemia ;>2 mEq/L) atau infus potasium

klorida sampai 40 mEq/jam dengan monitoring oleh EKG (untuk

hipokalemia berat;<2mEq/L disertai perubahan EKG, kelemahan otot yang

hebat).13 Rumus untuk menghitung defisit kalium :

d. Hiperkalemia

Terjadi jika kadar kalium > 5 mEq/L, sering terjadi karena

insufisiensi renal atau obat yang membatasi ekskresi kalium (NSAIDs, ACE-

inhibitor, siklosporin, diuretik). Tanda dan gejalanya terutama melibatkan

susunan saraf pusat (parestesia, kelemahan otot) dan sistem kardiovaskular

(disritmik, perubahan EKG). Terapi untuk hiperkalemia dapat berupa

intravena kalsium klorida 10% dalam 10 menit, sodium bikarbonat 50-100

mEq dalam 5-10 menit, atau diuretik, hemodialisis.

3. Perubahan Komposisi

a. Asidosis Respiratorik (pH< 3,75 dan PaCO2> 45 mmHg)

Kondisi ini berhubungan dengan retensi CO2 secara sekunder untuk

menurunkan ventilasi alveolar pada pasien bedah. Kejadian akut merupakan

akibat dari ventilasi yang tidak adekuat termasuk obstruksi jalan nafas,

atelektasis, pneumonia, efusi pleura, nyeri dari insisi abdomen atas, distensi

abdomen dan penggunaan narkose yang berlebihan. Manajemennya

melibatkan koreksi yang adekuat dari defek pulmonal, intubasi endotrakeal,

16



dan ventilasi mekanis bila perlu. Perhatian yang ketat terhadap higiene

trakeobronkial saat post operatif adalah sangat penting.

b. Alkalosis Respiratorik (pH> 7,45 dan PaCO2 < 35 mmHg)

Kondisi ini disebabkan ketakutan, nyeri, hipoksia, cedera SSP, dan

ventilasi yang dibantu. Pada fase akut, konsentrasi bikarbonat serum normal,

dan alkalosis terjadi sebagai hasil dari penurunan PaCO2 yang cepat. Terapi

ditujukan untuk mengkoreksi masalah yang mendasari termasuk sedasi yang

sesuai, analgesia, penggunaan yang tepat dari ventilator mekanik, dan

koreksi defisit potasium yang terjadi.

c. Asidosis Metabolik (pH<7,35 dan bikarbonat <21 mEq/L)

Kondisi ini disebabkan oleh retensi atau penambahan asam atau

kehilangan bikarbonat. Penyebab yang paling umum termasuk gagal ginjal,

diare, fistula usus kecil, diabetik ketoasidosis, dan asidosis laktat.

Kompensasi awal yang terjadi adalah peningkatan ventilasi dan depresi

PaCO2. Penyebab paling umum adalah syok, diabetik ketoasidosis,

kelaparan, aspirin yang berlebihan dan keracunan metanol. Terapi sebaiknya

ditujukan terhadap koreksi kelainan yang mendasari. Terapi bikarbonat

hanya diperuntukkan bagi penanganan asidosis berat dan hanya setelah

kompensasi alkalosis respirasi digunakan.

d. Alkalosis Metabolik (pH>7,45 dan bikarbonat >27 mEq/L)

Kelainan ini merupakan akibat dari kehilangan asam atau

penambahan bikarbonat dan diperburuk oleh hipokalemia. Masalah yang

umum terjadi pada pasien bedah adalah hipokloremik, hipokalemik akibat

defisit volume ekstraselular. Terapi yang digunakan adalah sodium klorida

isotonik dan penggantian kekurangan potasium. Koreksi alkalosis harus

gradual selama perode 24 jam dengan pengukuran pH, PaCO2 dan serum

elektrolit yang sering.

E. CAIRAN PERIOPERATIF

Defisit cairan dan elektrolit pra bedah dapat timbul akibat dipuasakannya

penderita terutama pada penderita bedah elektif (sektar 6-12 jam), kehilangan cairan

abnormal yang seringkali menyertai penyakit bedahnya (perdarahan, muntah, diare,

diuresis berlebihan, translokasi cairan pada penderita dengan trauma), kemungkinan

meningkatnya insensible water loss akibat hiperventilasi, demam dan berkeringat17



banyak. Sebaiknya kehilangan cairan pra bedah ini harus segera diganti sebelum

dilakukan pembedahan. Penderita dewasa yang dipuasakan karena akan mengalami

pembedahan (elektif) harus mendapatkan penggantian cairan sebanyak 2

ml/kgBB/jam lama puasa.

Gangguan dalam keseimbangan cairan dan elektrolit merupakan hal yang

umum terjadi pada pasien bedah karena kombinasi dari faktor-faktor preoperatif,

perioperatif dan postoperatif.

1. Faktor Preoperatif :

a. Kondisi yang telah ada Diabetes mellitus, penyakit hepar, atau insufisiensi

renal dapat diperburuk oleh stres akibat operasi.

b. Prosedur diagnostic. Arteriogram atau pyelogram intravena yang

memerlukan marker intravena dapat menyebabkan ekskresi cairan dan

elektrolit urin yang tidak normal karena efek diuresis osmotik.

c. Pemberian obat seperti steroid dan diuretik dapat mempengaruhi eksresi air

dan elektrolit

d. Preparasi bedah Enema atau laksatif dapat menyebabkan peningkatan

kehilangan air dan elekrolit dari traktus gastrointestinal.

e. Penanganan medis terhadap kondisi yang telah ada

f. Restriksi cairan preoperative. Selama periode 6 jam restriksi cairan, pasien

dewasa yang sehat kehilangan cairan sekitar 300-500 mL. Kehilangan cairan

dapat meningkat jika pasien menderita demam atau adanya kehilangan

abnormal cairan.

g. Defisit cairan yang telah ada sebelumnya. Harus dikoreksi sebelum operasi

untuk meminimalkan efek dari anestesi.

2. Faktor Perioperatif :

Dengan induksi anestesi, mekanisme kompensasi hilang dan hipotensi

akan berkembang jika defisit volume yang tidak tepat dikoreksi sebelum operasi.

Selain kehilangan darah diukur, kehilangan abnormal cairan ekstraselular ke

third space juga harus diperhatikan (contohnya kehilangan cairan ekstraselular

ke dinding dan lumen usus saat operasi). Kehilangan cairan akibat evaporasi dari

luka operasi (biasanya pada luka operasi yang besar dan prosedur operasi yang

berkepanjangan, besar luka jaringan lunak, kompleks patah tulang, dan luka

bakar juga harus dipertimbangkan.

18



Jumlah penggantian cairan selama pembedahan dihitung

berdasarkan kebutuhan dasar ditambah dengan kehilangan

cairan akibat pembedahan (perdarahan, translokasi cairan dan

penguapan atau evaporasi). Jenis cairan yang diberikan

tergantung kepada prosedur pembedahannya dan jumlah darah

yang hilang.

a. Pembedahan yang tergolong kecil dan tidak terlalu traumatis

misalnya bedah mata (ekstrasi, katarak) cukup hanya

diberikan cairan rumatan saja selama pembedahan.

b. Pembedahan dengan trauma ringan misalnya:

appendektomi dapat diberikan cairan sebanyak 2

ml/kgBB/jam untuk kebutuhan dasar ditambah 4

ml/kgBB/jam untuk pengganti akibat trauma pembedahan.

Total yang diberikan adalah 6 ml/kgBB/jam berupa cairan

garam seimbang seperti Ringer Laktat atau Normosol-R.

c. Pembedahan dengan trauma sedang diberikan cairan

sebanyak 2 ml/kgBB/jam untuk kebutuhan dasar ditambah 8

ml/kgBB/jam untuk pembedahannya. Total 10 ml/kgBB/jam.

3. Faktor Postoperatif :

a. Stres akibat operasi dan nyeri pasca operasi

b. Peningkatan katabolisme jaringan

c. Penurunan volume sirkulasi yang efektif

d. Risiko atau adanya ileus postoperatif

Cairan awal yang diberikan harus isotonik dan kemudian dapat diubah

menjadi 0,45 persen saline dengan tambahan dextrose setelah jam 24-48 pertama. Jika fungsi ginjal normal dan pengeluaran urin cukup, kalium dapat

ditambahkan ke cairan infus.

Penanganan cairan pada pasien pasca bedah:

a. Pemenuhan kebutuhan dasar/harian air, elektrolit dan kalori/nutrisi.

Kebutuhan air untuk penderita di daerah tropis dalam keadaan basal sekitar ±

50 ml/kgBB/24 jam. Pada hari pertama pasca bedah tidak dianjurkan

pemberian kalium karena adanya pelepasan kalium dari sel/jaringan yang

rusak, proses katabolisme dan transfusi darah. Akibat stress pembedahan,

19



akan dilepaskan aldosteron dan ADH yang cenderung menimbulkan retensi

air dan natrium. Oleh sebab itu, pada 2-3 hari pasca bedah tidak perlu

pemberian natrium. Penderita dengan keadaan umum baik dan trauma

pembedahan minimum, pemberian karbohidrat 100-150 mg/hari cukup

memadai untuk memenuhi kebutuhan kalori dan dapat menekan pemecahan

protein sampai 50% kadar albumin harus dipertahankan melebihi 3,5 gr%.

Penggantian cairan pasca bedah cukup dengan cairan hipotonis dan bila

perlu larutan garam isotonis. Terapi cairan ini berlangsung sampai penderita

dapat minum dan makan.

b. Mengganti kehilangan cairan pada masa pasca bedah:

1) Akibat demam, kebutuhan cairan meningkat sekitar 15% setiap kenaikan

1°C suhu tubuh

2) Adanya pengeluaran cairan lambung melalui sonde lambung atau

muntah.

3) Penderita dengan hiperventilasi atau pernapasan melalui trakeostomi dan

humidifikasi.

c. Melanjutkan penggantian defisit cairan pembedahan dan selama

pembedahan yang belum selesai. Bila kadar hemoglobin kurang dari 10 gr%,

sebaiknya diberikan transfusi darah untuk memperbaiki daya angkut

oksigen.

d. Koreksi terhadap gangguan keseimbangan yang disebabkan terapi cairan

tersebut. Monitoring organ-organ vital dilanjutkan secara seksama meliputi

tekanan darah, frekuensi nadi, diuresis, tingkat kesadaran, diameter pupil,

jalan nafas, frekuensi nafas, suhu tubuh dan warna kulit.

F. PILIHAN JENIS CAIRAN

1. Cairan Kristaloid

Cairan ini mempunyai komposisi mirip cairan ekstraseluler (CES =

CEF). Keuntungan dari cairan ini antara lain harga murah, tersedia dengan

mudah di setiap pusat kesehatan, tidak perlu dilakukan cross match, tidak

menimbulkan alergi atau syok anafilaktik, penyimpanan sederhana dan dapat

disimpan lama. Cairan kristaloid bila diberikan dalam jumlah cukup (3-4 kali

cairan koloid) ternyata sama efektifnya seperti pemberian cairan koloid untuk

20



mengatasi defisit volume intravaskuler. Waktu paruh cairan kristaloid di ruang

intravaskuler sekitar 20-30 menit.

Heugman et al (1972) mengemukakan bahwa walaupun dalam jumlah

sedikit larutan kristaloid akan masuk ruang interstitiel sehingga timbul edema

perifer dan paru serta berakibat terganggunya oksigenasi jaringan dan edema

jaringan luka, apabila seseorang mendapat infus 1 liter NaCl 0,9%. Penelitian

Mills dkk (1967) di medan perang Vietnam turut memperkuat penelitan yang

dilakukan oleh Heugman, yaitu pemberian sejumlah cairan kristaloid dapat

mengakibatkan timbulnya edema paru berat. Selain itu, pemberian cairan

kristaloid berlebihan juga dapat menyebabkan edema otak dan meningkatnya

tekanan intra kranial.

Table 6. Komposisi Cairan Kristaloid

Karena perbedaan sifat antara koloid dan kristaloid dimana kristaloidakan lebih banyak menyebar ke ruang interstitiel dibandingkan dengan koloid

maka kristaloid sebaiknya dipilih untuk resusitasi defisit cairan di ruang

interstitiel. Larutan Ringer Laktat merupakan cairan kristaloid yang paling

banyak digunakan untuk resusitasi cairan walau agak hipotonis dengan susunan

yang hampir menyerupai cairan intravaskuler. Laktat yang terkandung dalam

cairan tersebut akan mengalami metabolisme di hati menjadi bikarbonat. Cairan

kristaloid lainnya yang sering digunakan adalah NaCl 0,9%, tetapi bila diberikan

berlebih dapat mengakibatkan asidosis hiperkloremik (delutional

21



hyperchloremic acidosis) dan menurunnya kadar bikarbonat plasma akibat

peningkatan klorida.

2. Cairan Koloid

Disebut juga sebagai cairan pengganti plasma atau biasa disebut “plasma

substitute” atau “plasma expander”. Di dalam cairan koloid terdapat zat/bahan

yang mempunyai berat molekul tinggi dengan aktivitas osmotik yang

menyebabkan cairan ini cenderung bertahan agak lama (waktu paruh 3-6 jam)

dalam ruang intravaskuler. Oleh karena itu koloid sering digunakan untuk

resusitasi cairan secara cepat terutama pada syok hipovolemik/hermorhagik atau

pada penderita dengan hipoalbuminemia berat dan kehilangan protein yang

banyak (misal luka bakar).

22



Tabel 7. Komposisi Cairan Koloid

Kerugian dari plasma expander yaitu mahal dan dapat menimbulkan

reaksi anafilaktik (walau jarang) dan dapat menyebabkan gangguan pada “cross

match”. Berdasarkan pembuatannya, terdapat 2 jenis larutan koloid:

a. Koloid alami yaitu fraksi protein plasma 5% dan albumin manusia ( 5 dan

2,5%). Dibuat dengan cara memanaskan plasma atau plasenta 60°C selama

10 jam untuk membunuh virus hepatitis dan virus lainnya. Fraksi protein

plasma selain mengandung albumin (83%) juga mengandung alfa globulin

dan beta globulin. Prekallikrein activators (Hageman’s factor fragments)

seringkali terdapat dalam fraksi protein plasma dibandingkan dalam

23



albumin. Oleh sebab itu pemberian infus dengan fraksi protein plasma

seringkali menimbulkan hipotensi dan kolaps kardiovaskuler.

b. Koloid sintesis yaitu:

1) Dextran:

Dextran 40 (Rheomacrodex) dengan berat molekul 40.000 dan

Dextran 70 (Macrodex) dengan berat molekul 60.000-70.000 diproduksi

oleh bakteri Leuconostoc mesenteroides B yang tumbuh dalam media

sukrosa. Walaupun Dextran 70 merupakan volume expander yang lebih

baik dibandingkan dengan Dextran 40, tetapi Dextran 40 mampu

memperbaiki aliran darah lewat sirkulasi mikro karena dapat

menurunkan kekentalan (viskositas) darah. Selain itu Dextran

mempunyai efek anti trombotik yang dapat mengurangiplatelet

adhesiveness, menekan aktivitas faktor VIII, meningkatkan fibrinolisis

dan melancarkan aliran darah. Pemberian Dextran melebihi 20

ml/kgBB/hari dapat mengganggu cross match, waktu perdarahan

memanjang (Dextran 40) dan gagal ginjal. Dextran dapat menimbulkan

reaksi anafilaktik yang dapat dicegah yaitu dengan memberikan Dextran

1 (Promit) terlebih dahulu.

2) Hydroxylethyl Starch (Heta starch)

Tersedia dalam larutan 6% dengan berat molekul 10.000 –

1.000.000, rata-rata 71.000, osmolaritas 310 mOsm/L dan tekanan

onkotik 30 30 mmHg. Pemberian 500 ml larutan ini pada orang normal

akan dikeluarkan 46% lewat urin dalam waktu 2 hari dan sisanya 64%

dalam waktu 8 hari. Larutan koloid ini juga dapat menimbulkan reaksi

anafilaktik dan dapat meningkatkan kadar serum amilase ( walau jarang).

Low molecullar weight Hydroxylethyl starch (Penta-Starch)

mirip Heta starch, mampu mengembangkan volume plasma hingga 1,5

kali volume yang diberikan dan berlangsung selama 12 jam. Karena

potensinya sebagai plasma volume expander yang besar dengan

toksisitas yang rendah dan tidak mengganggu koagulasi maka Penta

starch dipilih sebagai koloid untuk resusitasi cairan pada penderita

gawat.

3) Gelatin24



Larutan koloid 3,5-4% dalam balanced electrolyte dengan berat

molekul rata-rata 35.000 dibuat dari hidrolisa kolagen binatang.

Ada 3 macam gelatin, yaitu:

• Modified Fluid Gelatin (Plasmion dan Hemacell)

• Urea linked gelatin

• Oxypoly gelatin

Merupakan plasma expanders dan banyak digunakan pada

penderita gawat. Walaupun dapat menimbulkan reaksi anafilaktik

(jarang) terutama dari golongan urea linked gelatin

G. GANGGUAN ELEKTROLIT PADA PASIEN BEDAH DENGAN KEADAANKHUSUS

1. Syndrome of Inappropriate Secretion of Antidiuretic Hormone

Keadaan ini dapat terjadi setelah cedera kepala atau operasi untuk SSP,

tetapi juga dapat diakibatkan oleh obat (seperti morfin, nonsteroidals, dan

oksitosin), penyakit paru (pneumonia, abses, dan tuberkulosis) dan penyakit

endokrin (hipotiroidisme dan defisiensi glukokortikoid), dan keganasan (kanker

paru-paru, pankreas karsinoma, thymoma, dan penyakit Hodgkin). Pada keadaan

ini harus dipertimbangkan pada pasien yang euvolemic dan hyponatremic

dengan natrium urin tinggi (> 20 mEq / L) dan osmolalitas urin. Dalam

kebanyakan kasus, pembatasan asupan air akan memperbaiki masalah.

Tujuannya adalah untuk mencapai keseimbangan air, bukan untuk menghindari

penurunan volume yang membahayakan fungsi ginjal. Furosemide juga dapat

digunakan untuk menginduksi kehilangan air.

2. Diabetes Insipidus

Diabetes insipidus (DI) adalah gangguan stimulasi hormon antidiuretik

dan dimanifestasikan oleh urin encer yang dapat mengakibatkan hipernatremia.

Jika ringan, yang diperlukan hanyalah rehidrasi. Dalam kasus yang lebih parah,

vasopresin (5 unit subkutan) dapat ditambahkan.

3. Acute Renal Failure Patients

Ada sejumlah gangguan cairan dan elektrolit untuk pasien dengan gagal

ginjal akut. Oliguria gagal ginjal memerlukan pemantauan ketat dari serum

kalium. Dialisis diperlukan untuk hiponatremia berat. Asidosis metabolik sering

25



terlihat dengan gagal ginjal, karena ginjal kehilangan kemampuan mereka untuk

membersihkan produk asam. Bikarbonat dapat digunakan tapi dialisis yang

sering diperlukan.

4. Cancer Patients

Keganasan merupakan penyebab paling umum dari hypercalcemia.

Pengobatan hypercalcemia keganasan harus dimulai dengan ekspansi volume

saline dan kemudian diuretik loop. Berbagai obat-obatan juga yang tersedia.

Bifosfonat (etidronate dan pamidronat) menghambat resorpsi tulang dan

aktivitas osteoklastik. Mereka bertindak perlahan (dalam waktu 48 jam).

Kalsitonin juga efektif oleh resorpsi tulang dan menghambat meningkatkan

ekskresi ginjal kalsium. Kerjanya cepat (2-4 jam), namun penggunaannya adalah

dibatasi oleh perkembangan tachyphylaxis. Kortikosteroid dapat menurunkan

tachyphylaxis dan dapat digunakan sendiri untuk mengobati hypercalcemia.

Gallium nitrat yang berpotensi menghambat resorpsi tulang. Mereka

menampilkan durasi yang panjang dari aksi tetapi dapat menyebabkan

nefrotoksisitas. Untuk pasien dengan hypercalcemia parah atau yang tidak dapat

mentoleransi ekspansi volume (karena edema paru atau gagal jantung kongestif),

dialisis adalah pilihan.

BAB III

KESIMPULAN26



Tubuh mengandung 60 % air yang disebut juga cairan tubuh. Cairan tubuh ini

didalamnya terkandung nutrisi-nutrisi yang amat penting peranannya dalam

metabolisme sel, sehingga amat penting dalam menunjang kehidupan.

Dalam pembedahan, tubuh kekurangan cairan karena perdarahan selama

pembedahan ditambah lagi puasa sebelum dan sesudah operasi. Maka terapi cairan amat

diperlukan untuk pemeliharaan dan mencegah kehilangan cairan terlalu banyak yang

bisa membahayakan.

Cairan tubuh terdistribusi dalam ekstrasel dan intrasel yang dibatasi membran

sel. Adanya tekanan osmotik yang isotonik menjaga difusi cairan keluar sel atau masuk ke dalam sel.

Dalam terapi cairan harus diperhatikan kebutuhannya sesuai usia dan keadaan

pasien, serta cairan infus itu sendiri. Pemberian infus yang tidak sesuai untuk keadaan

tertentu akan sia-sia dan tidak bisa menolong pasien.

27

cairan dan elektrolit.isi.doc

Documents