Cairan dan elektrolit

Pendahuluan

Cairan dan elektrolit sangat diperlukan dalam rangka menjaga kondisi tubuh tetap sehat. Keseimbangan cairan dan elektrolit di dalam tubuh merupakan salah satu bagian dari fisiologi homeostatis. Dengan kemampuannya yang sangat besar untuk menyesuaikan diri, tubuh mempertahankan keseimbangan, biasanya dengan proses-proses faal (fisiologis) yang terintegrasi yang mengakibatkan adanya lingkungan sel yang relatif konstan tapi dinamis. Keseimbangan cairan dan elektrolit berarti adanya distribusi yang normal dari air tubuh total dan elektrolit ke dalam seluruh bagian tubuh. Keseimbangan cairan dan elektrolit saling bergantung satu dengan yang lainnya, jika salah satu terganggu maka akan berpengaruh pada yang lainnya.

Terapi cairan dan elektrolit adalah hal yang sangat sering terjadi dalam masa perioperatif maupun intraoperatif. Sejumlah besar cairan intravena sering dibutuhkan untuk mengkoreksi kekurangan cairan dan elektrolit serta mengkompensasi hilangnya darah selama operasi. Oleh karena itu, ahli anestesi harus mempunyai pengetahuan yang baik tentang fisiologi normal cairan dan elektrolit serta gangguannya. Gangguan yang besar terhadap keseimbangan cairan dan elektrolit dapat secara cepat menimbulkan perubahan terhadap fungsi kardiovaskular, neurologis, dan neuromuscular.

Dengan alasan tersebut, maka dibuatlah refrat ini yang diharapkan dapat memberi informasi mengenai fisiologi dan terapi cairan dan elektrolit.

Komposisi cairan tubuh

Komponen terbesar dalam tubuh adalah air. Air tubuh total (total body water, TBW) jumlahnya bervariasi tergantung pada umur, jenis kelamin dan kandungan lemak tubuh. Lemak pada dasarnya bebas air, sehingga lemak yang makin sedikit akan mengakibatkan makin tingginya persentase air. Sebaliknya jaringan otot memiliki kandungan air yang tinggi. Oleh karena itu dibandingkan dengan orang yang kurus, orang yang gemuk mempunyai TBW yang relative lebih kecil dibandingkan dengan berat badannya. Wanita pada umumnya secara proporsional mempunyai lebih banyak lemak dan lebih sedikit otot jika dibandingkan dengan pria, sehingga jumlah TBW juga lebih sedikit dibandingkan dengan berat badannya.1

Orang berusia tua juga mempunyai persentase lemak tubuh yang lebih tinggi jika dibandingkan dengan orang muda. Pada bayi usia < 1 tahun cairan tubuh adalah sekitar 80-85% berat badan dan pada bayi usia > 1 tahun mengandung air sebanyak 70-75 %. Air membentuk sekitar 60% berat badan seorang pria dan sekitar 50 % berat badan wanita. Hal ini terlihat pada tabel berikut :

Tabel.1 Perubahan cairan tubuh total sesuai usia(%)Usia Kilogram berat dalam %

Bayi prematur3 bulan6 bulan

1-2 tahun11-16 tahun

DewasaDewasa dengan obesitas

Dewasa kurus

8070605958

58-6040-5070-75

Cairan tubuh didistribusikan di antara dua kompartemen utama yang dipisahkan oleh membran sel menjadi: cairan intraseluler (CIS) dan cairan ekstraseluler (CES). Pada orang dewasa, sekitar 40% berat badan atau duapertiga dari TBW berada dalam sel atau disebut cairan intraselular (intracellular fluid, ICF). Cairan ekstraseluler (extracellular fluid, ECF) terbagi ke dalam kompartemen cairan intravaskuler (IVF) atau plasma (5%) dan cairan interstisial-limfe (ISF) yang terletak antara sel (15%). Selain ISF dan IVF, sekresi khusus seperti cairan serebrospinal, cairan intraocular, dan sekresi saluran cerna, membentuk sebagian kecil (1% sampai 2% dari berat badan) dari cairan ekstraselular yang disebut transeluler.

Cairan Intraseluler

Cairan Intraseluler adalah cairan yang terkandung di dalam sel. Pada orang dewasa kira-kira 2/3 dari cairan tubuh adalah intraselular, sama kira-kira 25 L pada rata-rata pria dewasa (70 kg). Sebaliknya, hanya ½ dari cairan tubuh bayi adalah cairan intraselular.

Cairan intraseluler dipisahkan dari cairan ekstraseluler oleh membrane sel selektif yang sangat permeable terhadap air, tetapi tidak permeabel terhadap sebagian besar elektrolit dalam tubuh.2 Membran sel bagian luar memegang peranan penting dalam mengatur volume dan komposisi intraseluler. Pompa membrane-bound ATP-dependent akan mempertukarkan Na dengan K dengan perbandingan 3 : 2. Oleh karena membran sel relatif tidak permeabel tehadap ion sodium dan ion potasium, ion potasium akan dikonsentrasikan di dalam sel sedangkan ion sodium akan dikonsentrasikan di ekstra sel. Akibatnya, potasium menjadi faktor dominan yang menentukan tekanan osmotik intraseluler, sedangkan sodium merupakan faktor terpenting yang menentukan tekanan osmotik ekstraseluler.

Impermeabilitas membran sel terhadap protein menyebabkan konsentrasi protein intraseluler yang tinggi. Oleh karena protein merupakan zat terlarut yang nondifusif (anion), rasio pertukaran yang tidak sama dari 3 Na dengan 2 K oleh pompa membran sel adalah hal yang penting untuk pencegahan hiperosmolaritas relatif intraseluler. Gangguan pada aktivitas pompa Na-K-ATPase seperti yang terjadi pada keadaan iskemi akan menyebabkan pembengkakan sel.

Cairan Ekstraseluler

Cairan Ekstraseluler adalah cairan di luar sel. Ukuran relatif dari CES menurun dengan peningkatan usia. Pada bayi baru lahir, kira-kira ½ cairan tubuh terkandung didalam CES. Setelah 1 tahun, volume relatif dari CES menurun sampai kira-kira 1/3 dari volume

total. Ini hampir sebanding dengan 15 L dalam rata-rata pria dewasa (70 kg). Dua komponen terbesar dari cairan ekstraseluler adalah cairan interstitial, yang merupakan tiga perempat cairan ekstraseluler, dan plasma, yang hamper seperempat cairan ekstraseluler, atau sekitar 3 liter.2

Fungsi dasar dari cairan ekstraseluler adalah menyediakan nutrisi bagi sel dan memindahkan hasil metabolismenya. Keseimbangan antara volume ekstrasel yang normal terutama komponen sirkulasi (volume intravaskuler) adalah hal yang sangat penting. Oleh sebab itu, secara kuantitatif sodium merupakan kation ekstraseluler terpenting dan merupakan faktor utama dalam menentukan tekanan osmotik dan volume. Perubahan volume cairan ekstraseluler berhubungan dengan perubahan jumlah total sodium dalam tubuh. Hal ini tergantung dari sodium intake, ekskresi sodium renal, hilangnya sodium ekstrarenal.

Cairan Intravaskuler

Cairan intravaskuler adalah cairan yang terkandung di dalam pembuluh darah. Volume relatif dari CIV sama pada orang dewasa dan anak-anak. Rata-rata volume darah orang dewasa kira-kira 5-6 L (8% dari BB), 3 L (60%) dari jumlah tersebut adalah plasma. Sisanya 2-3 L (40%) terdiri dari sel darah merah yang mentranspor oksigen dan bekerja sebagai buffer tubuh yang penting; sel darah putih, dan trombosit. Tapi nilai tersebut diatas dapat bervariasi pada orang yang berbeda-beda, bergantung pada jenis kelamin, berat badan dan faktor-faktor lain.

Cairan intravaskuler berbentuk plasma yang dipertahankan dalam ruangan intravaskuler oleh endotel vaskuler. Sebagian besar elektrolit dapat dengan bebas melalui plasma dan interstisium yang menyebabkan komposisi elektrolit keduanya yang tidak jauh berbeda. Bagaimanapun juga, ikatan antar sel endotel yang kuat akan mencegah keluarnya protein dari ruang intravaskuler. Akibatnya, plasma protein (terutama albumin) merupakan satu-satunya zat terlarut secara osmotik aktif dalam pertukaran cairan antara plasma dan cairan interstisial. Peningkatan volume ekstraseluler normalnya juga merefleksikan volume intravaskuler dan interstisial. Bila tekanan interstisial berubah menjadi positif maka akan diikuti dengan peningkatan cairan ekstrasel yang akan menghasilkan ekspansi hanya pada kompartemen cairan interstisial. Pada keadaan ini kompartemen interstisial akan berperan sebagai reservoir dari kompartemen intravaskuler. Hal ini dapat dilihat secara klinis sebagai edema jaringan.

Cairan Interstisial

Cairan interstisial adalah cairan di sekitar sel, sama dengan kira-kira 8 L pada orang dewasa. Cairan limfe termasuk dalam volume interstisial. Relatif terhadap ukuran tubuh, volume CIT kira-kira sebesar 2 kali lebih besar pada bayi baru lahir dibanding orang dewasa. Normalnya sebagian kecil cairan interstisial dalam bentuk cairan bebas. Sebagian besar air interstisial secara kimia berhubungan dengan proteoglikan ekstraseluler membentuk gel. Pada umumnya tekanan cairan interstisial adalah negatif (kira-kira -5 mmHg). Bila terjadi peningkatan volume cairan interstisial maka tekanan interstisial juga akan meningkat dan kadang-kadang menjadi positif. Pada saat hal ini terjadi, cairan bebas dalam gel akan meningkat secara cepat dan secara klinis akan menimbulkan edema. Hanya sebagian kecil dari plasma protein yang dapat melewati celah kapiler, oleh karena itu kadar protein dalam cairan interstisial relatif rendah (2 g/dl). Protein yang memasuki ruang interstisial akan dikembalikan ke dalam sistem vaskuler melalui sistem limfatik.

Komposisi Elektrolit Cairan Intra dan Ekstraseluler

Zat terlarut yang ada dalam cairan tubuh terdiri dari elektrolit dan nonelektrolit. Nonelektrolit adalah zat terlarut yang tidak terurai dalam larutan dan tidak bermuatan listrik, seperti: protein, urea, glukosa, oksigen, karbon dioksida dan asam-asam organik. Sedangkan elektrolit tubuh mencakup natrium (Na+), kalium (K+), kalsium (Ca++), magnesium (Mg++), Klorida (Cl-), bikarbonat (HCO3

-), fosfat (HPO42-), sulfat (SO4

2-). Konsenterasi elektrolit dalam cairan tubuh bervariasi pada satu bagian dengan bagian yang lainnya, tetapi meskipun konsenterasi ion pada tiap-tiap bagian berbeda, hukum netralitas listrik menyatakan bahwa jumlah muatan-muatan negatif harus sama dengan jumlah muatan-muatan positif.

a. Kation:• Sodium (Na+):

- Kation berlebih di ruang ekstraseluler- Sodium penyeimbang cairan di ruang ekstraseluler - Sodium adalah komunikasi antara nerves dan musculus- Membantu proses keseimbangan asam-basa dengan menukar ion hidrogen pada ion sodium

di tubulus ginjal: ion hidrogen diekresikan- Sumber: snack, kue, rempah-rempah, daging panggang.

• Potasium (K+):- Kation berlebih di ruang intraseluler- Menjaga keseimbangan kalium di ruang intrasel- Mengatur kontraksi (polarissasi dan repolarisasi) dari muscle dan nerves- Sumber: pisang, alpokat, jeruk, tomat, dan kismis• Calcium (Ca++):

- Membentuk garam bersama dengan fo sfat, carbonat, flouride di dalam tulangdan gigi untuk membuatnya keras dan kuat

- Meningkatkan fungsi syaraf dan muscle- Meningkatkan efektifitas proses pembekuan darah dengan proses pengaktifan

protrombin dan trombin- Sumber: susu dengan kalsium tinggi, ikan dengan tulang, sayuran, dll.

b. Anion:• Chloride (Cl-):- Kadar berlebih di ruang ekstrasel- Membantu proses keseimbangan natrium- Komponen utama dari sekresi kelenjar gaster- Sumber: garam dapur• Bicarbonat (HCO3

-):- Bagian dari bicarbonat buffer sistem- Bereaksi dengan asam kuat untuk membentuk asam karbonat dan suasana

garam untuk menurunkan pH.• Fosfat (H2PO4

- dan HPO42-):

- Bagian dari fosfat buffer system- Berfungsi untuk menjadi energi pad metabolisme sel- Bersama dengan ion kalsium meningkatkan kekuatan dan kekerasan tulang- Masuk dalam struktur genetik yaitu: DNA dan RNA.

KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

Dewasa Air : 30-35 ml/kgBB, kenaikan suhu 1°C bertambah 10-15%Na⁺ : 1,5 mEq/kg (100mEq/hari atau sekitar 5,9 g)K⁺ : 1 mEq/kg (60 mEq/hari atau sekitar 4,5 g)

Bayi dan Anak Air : BB 0-10kg : 4ml/kg/jam (100ml/kg/hari)

BB 10-20 kg : 40ml + 2ml/kg/jam setiap kg diatas 10kg(1000ml + 50ml/kg diatas 10kg per hari)

BB > 20 kg : 60ml + 1ml/kg/jam setiap kg diatas 20kg(1500ml + 20ml/kg diatas 20kg per hari)

Na⁺ : 2 mEq/kgK⁺ : 2 mEq/kgTubuh mendapatkan cairan dari air minum sekitar 800-1700 ml, dari makanan sekitar

500-1000 ml dan dari hasil sisa metabolisme (oksidasi) sekitar 200-300 ml. Cairan tersebut dikeluarkan dari tubuh sebagai urine secara normal lebih dari 0,5-1 ml/kg/jam, sebagai feces sekitar 1-3 ml/kg/hari dan sebagai Insensible Water Loss (IWS) 15 ml/kg/hari pada orang dewasa. Pada anak IWS sebesar : (30 dikurang usia dalam th) ml/kg/hari.

KESEIMBANGAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

Untuk mencapai keseimbangan cairan, maka cairan di dalam tubuh akan berpindah dari satu kompartemen ke kompartemen lain. Perpindahan cairan tersebut dipengaruhi oleh tekanan hidrostatik, tekanan onkotik dan tekanan osmotik. Gangguan keseimbangan cairan tubuh terutama menyangkut cairan ekstrasel.

Cairan tubuh normalnya berpindah antara kedua kompartemen atau ruang utama untuk mempertahankan keseimbangan nilai cairan. Pergerakan cairan yang normal melalui dinding kapiler ke dalam jaringan tergantung pada kenaikan tekanan hidrostatik (tekanan yang dihasilkan oleh cairan pada dinding pembuluh darah) pada kedua ujung pembuluh arteri dan vena. Perpindahan cairan dan elektrolit tubuh terjadi dalam tiga fase yaitu:

a. Fase I: plasma darah pindah dari seluruh tubuh ke dalam sistem sirkulasi, nutrisi dan oksigen diambil dari paru-paru dan tractus gastrointestinal.

b. Fase II: cairan interstitial dengan komponennya pindah dari darah kapiler dan selc. Fase III: cairan dan substansi yang ada di dalamnya berpindah dari cairan interstitial masuk

ke dalam sel.Pembuluh darah kapiler dan membran sel yang merupakan membran semipermiabel

mampu memfilter tidak semua substansi dan komponen dalam cairan tubuh ikut berpindah. Perpindahan air dan zat terlarut di antara bagian-bagian tubuh melibatkan mekanisme transpor pasif dan aktif. Mekanisme transpor pasif tidak membutuhkan energi sedangkan mekanisme transpor aktif membutuhkan energi. Difusi dan osmosis adalah mekanisme transpor pasif. Sedangkan mekanisme transpor aktif berhubungan dengan pompa Na-K yang memerlukan ATP. Proses pergerakan cairan tubuh antar kompertemen dapat berlangsung secara:

OSMOSISOsmosis adalah bergeraknya molekul (zat terlarut) melalui membran semipermeabel (permeabel selektif) dari larutan berkadar lebih rendah menuju larutan berkadar lebih tinggi hingga kadarnya sama. Seluruh membran sel dan kapiler permeabel terhadap air, sehingga

tekanan osmotik cairan tubuh seluruh kompartemen sama. Membran semipermeabel ialah membran yang dapat dilalui air (pelarut), namun tidak dapat dilalui zat terlarut misalnya protein. Tekanan osmotik plasma darah ialah 285 + 5 mOsm/L. Larutan dengan tekanan osmotik kira-kira sama disebut isotonik (NaCl 0,9%, Dekstrosa 5%, Ringer laktat). Larutan dengan tekanan osmotik lebih rendah disebut hipotonik (akuades), sedangkan lebih tinggi disebut hipertonik.

DIFUSIDifusi ialah proses bergeraknya molekul lewat pori-pori. Larutan akan bergerak dari konsentrasi tinggi ke arah larutan berkonsentrasi rendah. Tekanan hidrostatik pembuluh darah juga mendorong air masuk berdifusi melewati pori-pori tersebut. Kecepatan difusi suatu zat melewati sebuah membran tergantung pada:

(1)   Permeabilitas zat terhadap membran(2)   Perbedaan konsentrasi antar dua sisi(3)   Perbedaan tekanan antara masing-masing sisi karena tekanan akan memberikan energi

kinetik yang lebih besar(4)   Potensial listrik yang menyeberangi membran akan memberi muatan pada zat tersebut.

Difusi Melalui Membran SelDifusi antara cairan interstisial dan cairan intraselular dapat terjadi melalui beberapa mekanisme:

(1)   Secara langsung melewati lapisan lemak bilayer pada membran sel(2)   Melewati protein channel dalam membran(3)   Melalui ikatan dengan protein karier yang reversibel yang dapat melewati membran (difusi

yang difasilitasi). Molekul-molekul yang larut dalm oksigen, CO2, air, dan lemak akan

menembus membran sel secara langsung. Kation-kation seperti Na+, K+,dan Ca2+ sangat sedikit sekali yang dapat menembus membran oleh karena tegangan potensial transmembran sel (dengan bagian luar yang positif) yang diciptakan oleh pompa Na+-K+. Dengan demikian, kation-kation ini dapat berdifusi hanya melalui channel protein yang spesifik. Keluarnya ion melalui channel ini tergantung pada tegangan membran dan ikatannnya dengan pengikat (seperti asetil kolin) terhadap reseptor membran. Glukosa dan asam amino berdifusi dengan bantuan ikatan membran protein karier.

Pertukaran cairan antara ruangan interstisial dan intraselular dibangun oleh daya osmotic yang diciptakan oleh perbedaan konsentrasi zat terlarut nondifusif. Perubahan relatif pada osmolalitas antara kompartemen intraselular dan interstisial menghasilkan perpindahan air dari kompartemen yang hipoosmolar menuju kompartemen yang hiperosmolar.

Difusi Melalui Endotel KapilerDinding kapiler mempunyai ketebalan 0,5 μm, terdiri dari satu lapis sel

endotel dengan dasar membran. Celah interseluler mempunyai jarak 6-7 nm, memisahkan masing-masing sel dari sel di dekatnya. Zat-zat yang larut dalam oksigen, CO2, air dan lemak dapat menembus secara langsung endotel sel membran. Hanya substansi dengan berat molekul rendah yang larut dalam air seperti sodium, chlorida, potasium, dan glukosa yang dapat melewati celah intersel. Substansi dengan molekul yang besar seperti plasma protein sangat sulit untuk menembus celah endotel (kecuali pada hati dan paru-paru dimana terdapat celah yang lebih besar).

Pertukaran cairan melewati kapiler berbeda dengan melewati membran sel dimana hal ini dihasilkan oleh perbedaan yang signifikan pada tekanan hidrostatik sebagai tambahan dari

daya osmotik. Daya ini bekerja pada arteri dan vena di ujung kapiler. Akibatnya, terdapat tendensi bagi cairan untuk bergerak keluar kapiler pada end arteri dan masuk ke dalam kapiler pada end vena. Besarnya daya ini berbeda untuk jenis jaringan yang beragam. Tekanan arteri kapiler ditentukan oleh tonus sfingter prekapiler. Dengan demikian, kapiler membutuhkan tekanan yang tinggi seperti pada glomeruli yang mempunyai tonus sfingter prekapiler yang lemah sedangkan tekanan kapiler otot yang rendah mempunyai tonus sfingter prekapiler yang tinggi. Normalnya, 10% dari cairan yang difiltrasi akan direabsorbsi kembali ke dalam kapiler. Cairan yang tidak direabsorbsi (kira-kira 2ml/menit) akan memasuki cairan interstisial dan dikembalikan melalui aliran limfatik menuju kompartemen intravaskuler kembali.

Pompa Natrium KaliumPompa natrium kalium merupakan suatu proses transpor yang memompa ion natrium

keluar melalui membran sel dan pada saat bersamaan memompa ion kalium dari luar ke dalam. Tujuan dari pompa natrium kalium adalah untuk mencegah keadaan hiperosmolar di dalam sel.

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KESEIMBANGAN KESEIMBANGAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi keseimbangan cairan dan elektrolit, di antaranya adalah :

1. UsiaVariasi usia berkaitan dengan luas permukaan tubuh, metabolisme yang diperlukan dan berat badan. Selain itu, cairan tubuh menurun dengan peningkatan usia. Infant dan anak-anak lebih mudah mengalami gangguan keseimbangan cairan dibanding usia dewasa. Pada usia lanjut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dikarenakan gangguan fungsi ginjal atau jantung.

2. Jenis kelaminWanita mempunyai air tubuh yang kurang secara proporsional, karena lebih banyak mengandung lemak tubuh.

3. Sel-sel lemakMengandung sedikit air, sehingga air tubuh menurun dengan peningkatan lemak tubuh.

4. StresStres dapat menimbulkan peningkatan metabolisme sel, konsentrasi darah dan glikolisis otot, mekanisme ini dapat menimbulkan retensi sodium dan air. Proses ini dapat meningkatkan produksi ADH dan menurunkan produksi urine.

5. Kondisi sakitKondisi sakit sangat berpengaruh terhadap kondisi keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh Misalnya:

- Trauma seperti luka bakar akan meningkatkan kehilangan air melalui insensible water lost (IWL)

- Penyakit ginjal dan kardiovaskuler sangat mempengaruhi proses regulator keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh

- Pasien dengan penurunan tingkat kesadaran akan mengalami gangguan pemenuhan intake cairan karena kehilangan kemampuan untuk memenuhinya secara mandiri.

6. DietDiet seseorang berpengaruh terhadap intake cairan dan elektrolit. Ketika intake nutrisi tidak adekuat maka tubuh akan membakar protein dan lemak sehingga serum albumin dan cadangan protein akan menurun padahal keduanya sangat diperlukan dalam proses keseimbangan cairan sehingga hal ini akan menyebabkan edema.

7. Temperatur lingkunganOrang yang tinggal di daerah yang panas (suhu tinggi) dan kelembaban udaranya rendah memiliki peningkatan kehilangan cairan tubuh dan elektrolit melalui keringat. Panas yang berlebihan menyebabkan berkeringat. Seseorang dapat kehilangan NaCl melalui keringat sebanyak 15-30 g/hari. Sedangkan seseorang yang beraktifitas di lingkungan yang panas dapat kehilangan cairan sampai dengan 5 L perhari.

8. PengobatanPengobatan seperti pemberian diuretik dan laksatif dapat berpengaruh pada kondisi cairan dan elektrolit tubuh.

9. Tindakan MedisBanyak tindakan medis yang berpengaruh pada keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh seperti: suction, nasogastric tube dan lain-lain.

10.PembedahanPasien dengan tindakan pembedahan memiliki resiko tinggi mengalami gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh, dikarenakan kehilangan darah selama pembedahan.

PENILAIAN VOLUME INTRAVASKULER Penilaian dan evaluasi klinis volume intravascular biasanya dapat dipercaya, sebab pengukuran volume cairan kompartemen belum ada. Volume cairan intravascular dapat ditaksir dengan menggunakan pemeriksaan fisik atau laboratorium atau dengan bantuan monitoring hemodynamic yang canggih. Dengan mengabaikan metoda yang ada, evaluasi serial diperlukan untuk mengkonfirmasikan kesan awal dan panduan terapi cairan. Lebih dari itu, perlu melengkapi satu sama lain, sebab semua parameter tidak langsung, pengukuran volume nonspesifik; kepercayaan pada tiap parameter mungkin salah dan oleh karena itu penuh resiko.

Pemeriksaan fisik preoperative adalah yang paling dapat dipercaya. Tanda- tanda hypovolemia meliputi turgor kulit, hidrasi selaput lendir, denyut nadi yang kuat, denyut jantung dan tekanan darah dan orthostatic berubah dari yang terlentang ke duduk atau posisi berdiri, dan mengukur pengeluaran urin. Banyak obat yang pakai selama pembiusan, seperti halnya efek fisiologis dari stress pembedahan, mengubah tanda-tanda ini dan memandang tak dapat dipercaya periode sesudah operasi. Selama operasi, denyut nadi yang kuat (radial atau dorsalis pedis), pengeluaran urin, dan tanda tidak langsung, seperti respon tekanan darah ke tekanan ventilasi yang positive dan vasodilatasi atau efek inotropic negative dari anestesi, adalah yang paling sering digunakan.

Pitting edema-presacral pada pasien yang tidur atau pada pretibial pada pasien yang dapat berjalan- peningkatan pengeluaran urin adalah tanda hypervolemia pada pasien dengan dengan jantung, hepar, dan fungsi ginjal yang normal. Gejala lanjut dari hypervolemia yaitu tachycardia, pulmonary crackles, wheezing, cyanosis, dan frothy pulmonary secretion.

Table 2 : Tanda-tanda kehilangan cairan Tanda-tanda 5% 10% 15%

Membran mukosa kering sangat kering Parched Sensorium Normal Lethargic ObtundedPerubahan ortostatik ada MarkedIn heart rate >15x/m↑In blood pressure >10mmHgl↓ Produksi Urin sedikit berkurang kurang sangat kurangNadi Normal/meningkat meningkat>100x/m meningkat>120 x/mTekanan darah Normal sedikit menurun menurun* bpm, beats per minute

Sumber : Morgan G.E. Clinical Anethesiology 4th ed.

EVALUASI LABORATORIUM Beberapa pengukuran laboratorium digunakan untuk menilai volume intravascular dan ketercukupan perfusi.jaringan Pengukuran ini meliputi serial hematocrits, seperti pH darah arteri, berat jenis atau osmolalitas urin, konsentrasi klorida atau natrium dalam urin, Natrium dalam darah, dan creatinin serum, ratio blood urea nitrogen (perbandingan BUN). Ini hanya pengukuran volume intravascular secara tidak langsung dan sering tidak bisa dipercaya selama operasi sebab dipengaruhi oleh beberapa variabel dan hasilnya sering terlambat. Tanda-tanda laboratorium dari dehidrasi yaitu peningkatan hematocrit progresif acidosis metabolic yang progresif, berat jenis urin >1.010, Natrium dalam urin <10 mEq/L, osmolalitas >450 mOsm/kg, hypernatremia, dan ratio BUN- -kreatinin >10:1. Tanda-tanda pada foto roentgen adalah meningkatnya vaskularisasi paru dan interstitiel yang ditandai dengan ( Kerly " B") atau infiltrasi difus pada alveolar adalah tanda-tanda dari overload cairanPENGUKURAN HEMODINAMIKMonitoring CVP diindikasikan pada pasien dengan jantung dan fungsi paru yang normal jika status volume sukar untuk dinilai dengan alat lain atau jika diharapkan adanya perubahan yang cepat. Pembacaan CVP harus diinterpretasikan nilai yang rendah(< 5 mm Hg) mungkin normal kecuali jika ada tanda-tanda hypovolemia. Lebih dari itu, respon dari bolus cairan ( 250 mL) yang ditandai dengan: sedikit peningkatan ( 1-2 mm Hg) merupakan indikasi penambahan cairan, sedangkan suatu peningkatan yang besar (> 5 mm Hg) kebutuhan cairan cukup dan evaluasi kembali status volume cairan.. CVP yang terbaca >12 mmHg dipertimbangkan. hypervolemia dalam disfungsi ventricular kanan, meningkatnya tekanan intrathorakal, atau penyakit pericardial restriktif.

Monitoring tekanan arteri Pulmonary dimungkinkan jika CVP tidak berkorelasi dengan gejala klinis atau jika pasien mempunyai kelainan primer atau sekunder dari fungsi ventrikel kanan, kelainan fungsi tubuh; yang juga berhubungan dengan paru-paru atau penyakit pada ventrikel kiri. Pulmonary Artery Occlusion Pressure (PAOP) <8 mmHg menunjukkan adanya hypovolemia ,dikonfirmasi dengan gejala klinis; bagaimanapun, nilai <15 Mm Hg berhubungan dengan pasien yang hipovolemia relative dengan compliance ventrikel lemah. Pengukuran PAOP >18 mmHg dan biasanya menandakan beban volume ventrikel kiri yang berlebih. Adanya penyakit katup Mitral (stenosis), stenosis aorta yang berat, atau myxoma atrium kiri atau thrombus mengubah hubungan yang normal antara PAOP dan volume diastolic akhir ventrikel kiri ( lihat Bab 6, 19, 20, dan 21). Peningkatan tekanan pada thorak dan tekanan pada jalan nafas paru terlihat adanya kesalahan; sebagai konsekwensi, semua pengukuran tekanan selalu diperoleh pada waktu akhir expirasi .

Teknik terbaru mengukur volume ventrikel dengan transesophageal echocardiography atau oleh radioisotop dan lebih akurat tetapi belum banyak tersedia.

TERAPI CAIRAN INTRAVENATerapi cairan intravena terdiri dari cairan kristaloid, koloid, atau suatu kombinasi

kedua-duanya. Solusi cairan kristaloid adalah larutan mengandung ion dengan berat molekul rendah (garam) dengan atau tanpa glukosa, sedangkan cairan koloid berisi ion dengan berat molekul tinggi seperti protein atau glukosa. Cairan koloid menjaga tekanan oncotic koloid plasma dan sebagian besar ada di intravascular, sedangkan cairan kristaloid dengan cepat didistribusikan keseluruh ruang cairan extracellular.

Ada kontroversi mengenai penggunaan cairan koloid dan kristaloid untuk pasien dengan pembedahan. Para ahli mengatakan bahwa koloid dapat menjaga plasma tekanan oncotic plasma, koloid lebih efektif dalam mengembalikan volume intravascular dan curah

jantung. Ahli yang lain mengatakan bahwa pemberian cairan kristaloid efektif bila diberikan dalam jumlah yang cukup. Pendapat yang mengatakan bahwa koloid dapat menimbulkan edema pulmoner pada pasien dengan peningkatan permeabilitas kapiler paru adalah tak benar, sebab tekanan onkotik interstitial paru-paru sama dengan plasma. Beberapa pernyataan dibawah ini yang mendukung :

1.     Kristaloid, jika diberikan dalam jumlah cukup sama efektifnya dengan koloid dalam mengembalikan volume intravascular.

2.     Mengembalikan deficit volume intravascular dengan kristaloid biasanya memerlukan 3-4 kali dari jumlah cairan jika menggunakan koloid.

3.     Kebanyakan pasien yang mengalami pembedahan mengalami deficit cairan extracellular melebihi deficit cairan intravascular..

4.     Defisit cairan intravascular yang berat dapat dikoreksi dengan cepat dengan menggunakan cairan koloid.

5.     Pemberian cairan kristaloid dalam jumlah besar (> 4-5 L) dapat menimbulkan edema jaringan. Beberapa kasus membuktikan bahwa, adanya edema jaringan mengganggu transport oksigen, memperlambat penyembuhan luka dan memperlambat kembalinya fungsi pencernaan setelah pembedahan

CAIRAN KRISTALOIDCairan kristaloid merupakan cairan untuk resusitasi awal pada pasien dengan syok

hemoragik dan septic syok seperti pasien luka bakar, pasien dengan trauma kepala untuk menjaga tekanan perfusi otak, dan pasien dengan plasmaphersis dan reseksi hepar. Jika 3-4 L cairan kristaloid telah diberikan, dan respon hemodinamik tidak adekuat, cairan koloid dapat diberikan.

Ada beberapa macam cairan kristaloid yang tersedia. Pemilihan cairan tergantung dari derajat dan macam kehilangan cairan. Untuk kehilangan cairan hanya air, penggantiannya dengan cairan hipotonik dan disebut juga maintenance type solution. Jika hehilangan cairannya air dan elektrolit, penggantiannya dengan cairan isotonic dan disebut juga replacement type solution. Dalam cairan, glukosa berfungsi menjaga tonisitas dari cairan atau menghindari ketosis dan hipoglikemia dengan cepat. Anak- anak cenderung akan menjadi hypoglycemia(< 50 mg/dL) 4-8 jam puasa. Wanita mungkin lebih cepat hypoglycemia jika puasa (> 24 h) disbanding pria.

Kebanyakan jenis kehilangan cairan intraoperative adalah isotonik, maka yang biasa digunakan adalah replacement type solution, tersering adalah Ringer Laktat. Walaupun sedikit hypotonic, kira-kira 100 mL air per 1 liter mengandung Na serum 130 mEq/L, Ringer Laktat mempunyai komposisi yang mirip dengan cairan extraselular dan paling sering dipakai sebagai larutan fisiologis. Laktat yang ada didalam larutan ini dikonversi oleh hati sebagai bikarbonat. Jika larutan salin diberikan dalam jumlah besar, dapat menyebabkan dilutional acidosis hyperchloremic oleh karena Na dan Cl yang tinggi (154 mEq/L): konsentrasi bikarbonat plasma menurun dan konsentrasi Clorida meningkat.

Larutan saline baik untuk alkalosis metabolic hipokloremik dan mengencerkan Packed Red Cell untuk transfusi. Larutan D5W digunakan untuk megganti deficit air dan sebagai cairan pemeliharaan pada pasien dengan restriksi Natrium. Cairan hipertonis 3% digunakan pada terapi hiponatremia simptomatik yang berat. Cairan 3 – 7,5% disarankan dipakai untuk resusitasi pada pasien dengan syok hipovolemik. Cairan ini diberikan lambat karena dapat menyebabkan hemolisis.

CAIRAN KOLOIDAktifitas osmotic dari molekul dengan berat jenis besar dari cairan koloid untuk

menjaga cairan ini ada di intravascular. Walaupun waktu paruh dari cairan kristaloid dalam intravascular 20-30 menit, kebanyakan cairan koloid mempunyai waktu paruh dalam intravascular 3-6 jam. Biasanya indikasi pemakaian cairan koloid adalah :

1.     Resusitasi cairan pada pasien dengan deficit cairan intravascular yang berat ( misal : syok hemoragik ) sampai ada transfusi darah.

2.     Resusitasi cairan pada hipoalbuminemia berat atau keadaan dimana Kehilangan protein dalam jumlah besar seperti luka bakar. Pada pasien luka bakar, koloid diberikan jika luka bakar >30% dari luas permukaan tubuh atau jika > 3-4 L larutan kristaloid telah diberikan lebih dari 18-24 jam setelah trauma.Beberapa klinisi menggunakan cairan koloid yang dikombinasi dengan kristaloid bila dibutuhkan cairan pengganti lebih dari 3-4 L untuk transfuse. Harus dicatat bahwa cairan ini adalah normal saline ( Cl 145 – 154 mEq/L ) dan dapat juga menyebabkan asidosis metabolic hiperkloremik.Banyak cairan koloid kini telah tersedia. Semuanya berasal dari protein plasma atau polimer glukosa sintetik. Koloid yang berasal dari darah termasuk albumin (5% dan 25 % ) dan fraksi plasma protein (5%). Keduanya dipanaskan 60 derajat selama 10 jam untuk meminimalkan resiko dari hepatitis dan penyakit virus lain. Fraksi plasma protein berisi alpha dan beta globulin yang ditambahkan pada albumin dan menghasilkan reaksi hipotensi. Ini adalah reaksi alergi yang alami da melibatkan aktivasi dari kalikrein. Koloid sintetik termasuk Dextrose starches dan gelatin. Gelatin berhubungan dengan histamine mediated-allergic reaction dan tidak tersedia di United States. Dextran terdiri dari Dextran 70 (Macrodex) dan Dextran 40 (artinya berat molekul dextran 40 adalah sekitar 40000 dalton dan berat molekul dextran 70 sekitar 70000 dalton)3, yang dapat meningkatkan aliran darah mikrosirkulasi dengan menurunkan viskositas darah. Pada Dextran juga ada efek antiplatelet. Pemberian melebihi 20 ml/kg/hari dapat menyebabkan masa perdarahan memanjang (Dextran 40) dan gagal ginjal. Dextran dapat juga bersifat antigenic dan anafilaktoid ringan dan berat dan ada reaksi anafilaksis.3 Dextan 1 (Promit) sama dengan Dextran 40 atau dextran 70 untuk mencegah reaksi anafilaxis berat.;bekerja seperti hapten dan mengikat setiap antibody dextran di sirkulasi. Hetastarch (hydroxyetil starch) tersedia dalam cairan 6 % dengan berat molekul berkisar 450.000. Molekul-molekul yang kecil akan dieliminasi oleh ginjal dan molekul besar dihancurkan pertama kali oleh amylase. Hetastarch sangat efektif sebagai plasma expander dan lebih murah disbanding albumin.. Lebihjauh, Hetastarch bersifat nonantigenik dan reaksi anafilaxisnya jarang. Studi masa koagulasi dan masa perdarahan umumnya tidak signifikan dengan infus 0.5 – 1 L. Pasien transplantasi ginjal yang mendapat hetastarch masih controversial. Kontroversi ini dihubungkan juga dengan penggunaan hetastarch pada pasien yang menjalani bypass kardiopulmoner. Pentastarch, cairan starch dengan berat molekul rendah, sedikit efek tambahannya dan dapat menggantikan hetastarch.

TERAPI CAIRAN PERIOPERATIFTerapi cairan perioperatif termasuk penggantian deficit cairan, kehilangan cairan normal dan kehilangan cairan lewat luka operasi termasuk kehilangan darah.

KEBUTUHAN PEMELIHARAAN NORMALPada waktu intake oral tidak ada, deficit cairan dan elektrolit dapat terjadi dengan cepat karena adanya pembentukan urin yang terus berlangsung,sekresi gastrointestinal, keringat

dan insensible losses dari kulit dan paru. Kebutuhan pemeliharaan normal dapat diestimasi dari table berikut :Tabel 3 : Estimasi kebutuhan cairan pemeliharaan Berat kebutuhan 10 kg pertama 4 ml/kg/jam10-20 kg kedua 2 ml/kg/jamMasing-masing kg > 20 kg 1 ml/kg/jam

Sumber : Morgan G.E. Clinical Anesthesiology 4th ed. Pasien yang akan dioperasi setelah semalam puasa tanpa intake cairan akan

menyebabkan defisit cairan sebanding dengan lamanya puasa. Defisit ini dapat diperkirakan dengan mengalikan normal maintenance dengan lamanya puasa.

Untuk 70 kg, puasa 8 jam, perhitingannya (40+20+50)ml/jam x 8 jam atau 880 ml. (Pada kenyataannya, defisit ini dapat kurang sebagai hasil dari konservasi ginjal) Kehilangan cairan abnormal sering dihubungkan dengan defisit preoperative. Perdarahan preoperative, muntah , diuresis dan diare sering dihubungkan.

PENGGANTIAN CAIRAN INTRAOPERATIFTerapi cairan intraoperatif meliputi kebutuhan cairan dasar dan penggantian deficit cairan preoperative seperti halnya kehilangan cairan intraoperative (darah, redistribusi dari cairan, dan penguapan). Pemilihan jenis cairan intravena tergantung dari prosedur pembedahan dan perkiraan kehilangan darah. Pada kasus kehilangan darah minimal dan adanya pergeseran cairan, maka maintenance solution dapat digunakan. Untuk semua prosedur yang lain Ringer Lactate biasa digunakan untuk pemeliharaan cairan. Idealnya, kehilangan darah harus digantikan dengan cairan kristaloid atau koloid untuk memelihara volume cairan intravascular ( normovolemia) sampai bahaya anemia berberat lebih (dibanding) resiko transfusi. Pada kehilangan darah dapat diganti dengan transfuse sel darah merah. Transfusi dapat diberikan pada Hb 7-8 g/dL (hematocrit 21-24%).

Hb <7 g/dL cardiac output meningkat untuk menjaga agar transport Oksigen tetap normal. Hb 10 g/dL biasanya pada pasien orang tua dan penyakit yang berhubungan dengan jantung dan paru-paru. Batas lebih tinggi mungkin digunakan jika diperkirakan ada kehilangan darah yang terus menerus. Dalam prakteknya, banyak dokter memberi Ringer Laktat kira-kira 3-4 kali dari banyaknya darah yang hilang, dan cairan koloid dengan perbandingan 1:1 sampai dicapai Hb yang diharapkan.

Pada keadaan ini kehilangan darah dapat diganti dengan Packed red blood cell.Banyaknya transfusi dapat ditentukan dari hematocrit preoperatif dan dengan

perkiraan volume darah. Pasien dengan hematocrit normal biasanya ditransfusi hanya setelah kehilangan darah >10-20% dari volume darah mereka. Sebenarnya tergantung daripada kondisi pasien] dan prosedur dari pembedahan . Perlu diketahui jumlah darah yang hilang untuk penurunan hematocrit sampai 30%, dapat dihitung sebagai berikut:

Estimasi volume darah dari Tabel 29-5. Estimasi volume sel darah merah ( RBCV) hematocrit preoperative

( RBCVpreop). Estimasi RBCV pada hematocrit 30% ( RBCV30%), untuk menjaga volume

darah normal . Memperkirakan volume sel darah merah yang hilang ketika . hematocrit 30%;

RBCVlost= RBCVpreop-RBCV30%. Perkiraan jumlah darah yang hilang = RBCV lost X 3

Contoh :

Seorang perempuan 85 kg mempunyai suatu hematocrit preoperatif 35%. Berapa banyak jumah darah yang hilang untuk menurunkan hematocritnya sampai 30%?

Volume Darah yang diperkirakan= 65 mL/kg x 85 kg= 5525 ml. RBCV35%= 5525 x 35%= 1934 mL. RBCV30%= 5525 x 30%= 1658 mL Kehilangan sel darah merah pada 30%= 1934- 1658= 276 mL. Perkiraan jumlah darah yang hilang = 3 x 276 mL= 828 mL. Oleh karena itu, transfusi harus dipertimbangkan hanya jika pasien kehilangan darah

melebihi 800 ml. Transfusi tidak direkomendasikan sampai terjadi penurunan hematocrit hingga 24% ( hemoglobin< 8.0 g/dL), tetapi ini diperlukan untuk menghitung banyaknya darah yang hilang,contoh pada penyakit jantung dimana diberikan transfusi jika kehilangan darah 800 mL .Menggantikan hilangnya cairan redistribusi dan evaporasiSebab kehilangan cairan ini dihubungkan dengan ukuran luka dan tingkat manipulasi dan pembedahan, dapat digolongkan menurut derajat trauma jaringan. Kehilangan cairan tambahan ini dapat digantikan menurut table , berdasar pada apakah trauma jaringan adalah minimal, moderat, atau berat. Ini hanyalah petunjuk, dan kebutuhan yang sebenarnya bervariasi pada masing-masing pasien

Komposisi Cairan Tubuh

Laki-laki Perempuan Bayi

Total air tubuh (%) 60 50 75

Intraseluler 40 30 40

Ekstraseluler 20 20 35

 - Plasma 4 4 5

 - Interstitial 16 16 30

Kompartemen Cairan Tubuh

(mEq/L) Plasma Interstitial Interseluler

Kation Na 142 114 15

K 4 4 150

Ca 5 2,5 2

Mg 3 1,5 27

Total 154 152 194

Anion Cl 103 114 1

HCO3 27 30 10

HPO4 2 2 100

SO4 1 1 20

Asam Organik 5 5 0

Protein 16 0 63

Total 154 152 194

Kebutuhan Cairan

  Kebutuhan air pada orang dewasa setiap harinya adalah 30-35 ml/kgBB/24jam   Kebutuhan ini meningkat sebanyak 10-15 % tiap kenaikan suhu 1° C   Kebutuhan elektrolit Na 1-2 meq/kgBB (100meq/hari atau 5,9 gram)  Kebutuhan elektrolit K 1 meq/kgBB (60meq/hari atau 4,5 gram)

Kebutuhan Harian Bayi Dan AnakBerat badan Kebutuhan air (perhari)

s/d 10 kg 100 ml/kgBB

11-20 kg 1000 ml + 50 ml/kgBB (untuk tiap kg di atas 10 kg)

> 20 kg 1500 ml + 20 ml/kgBB (untuk tiap kg di atas 20 kg)

Keseimbangan Cairan Tubuh Air masuk Air keluar

Minuman: 800-1700 ml Urine : 600-1600 ml.Makanan: 500-1000 ml. Tinja :  50-200 ml.

Hasil oksidasi: 200-300 ml. Insensible loss : 850-1200 ml

Kebutuhan Cairan Meningkat  demam (12% setiap 1o > 37o C)  hiperventilasi  suhu lingkungan meningkat  aktivitas berlebih  kehilangan abnormal seperti diare

Kebutuhan Cairan Menurun  hipotermia (12% setiap 1o > 37o C)  kelembaban sangat tinggi  oliguria atau anuria  tidak ada aktivitas  retensi cairan misal pada gagal jantung

Masalah yang sering ditemukan pada pre operatif adalah1.      Hipovolemiaa.       Aktual1)      Perdarahan.2)      Dehidrasi.b.      Potensial

Puasa.2.      Hipervolemia

TERAPI CAIRAN PERI OPERATIFA.    Preoperatif          Pasien normohidrasi          pengganti puasa (DP): 2 ml/kgBB/jam puasa          (bedakan dengan kebutuhan cairan per hari (30-35ml/kg/hari))          cairan yang digunakan : kristaloid          pemberian dibagi dalam 3 jam selama anestesi :

                                    50 % dalam 1 jam pertama                                    25 % dalam 1 jam kedua

                                    25 % dalam 1 jam ketigaB. Durante operasi            - Pemeliharaan: 2 ml/kg/jam            - Stress operasi:                                    operasi ringan  : 4 ml/kgBB/jam                                    operasi sedang : 6 ml/kgBB/jam                                    operasi berat    : 8 ml/kgBB/jam           

Jenis pembedahan (menurut MK Sykes).       Pembedahan kecil / ringan-     Pembedahan rutin kurang dari 30 menit.-     Pemberian anestesi dapat dengan masker.

b.      Pembedahan sedang.-       Pembedahan rutin pada pasien yang sehat.-       Pemberian anestesi dengan pipa endotracheal.-       Lama operasi kurang dari 3 jam.-       Jumlah perdarahan kurang dari 10% EBV

c.       Pembedahan besar.-       Pembedahan yang lebih dari 3 jam.-       Perdarahan lebih dari 10% EBV-       Pembedahan di daerah saraf pusat, laparatomi, paru dan kardiovaskuler

Perdarahan :                        hitung EBV                        jika perdarahan                        10% EBV        berikan kristaloid substitusi dengan                                                 perbandingan 1 : 2-4ml cairan                        10% kedua      berikan koloid 1 : 1 ml cairan                        > 20 % EBV   berikan darah 1 : 1 ml darah

Contoh :Pria BB 50 kg            EBV 50 X 70 ml = 3500 ml            maka jika perdarahan 800 ml digantikan dengan            10% pertama (350 ml) kristaloid 700-1400 ml            10% kedua (350 ml) koloid 350 ml            100 ml darah 100 ml

Pada anak dan bayiPemeliharaan:             10 kg pertama                         4 ml/kgBB/jam            10 kg kedua                2 ml/kgBB/jam            Kg selanjutnya            1 ml/kgBB/jam            bedakan dengan kebutuhan per hari :Defisit puasa (DP): cairan pemeliharaan x jam puasaStress operasi :            Ringan             : 2 ml/kgBB/jam            Sedang                        : 4 ml/kgBB/jam

            Berat                           : 6 ml/kgBB/jam

C. Pasca operasiTerapi cairan pasca bedah ditujukan untuk :

a.       Memenuhi kebutuhan air, elektrolit, nutrisib.      Mengganti kehilangan cairan pada masa paska bedah (cairan lambung, febris)c.       Melanjutkan penggantian defisit pre operatif dan durante operatifd.      Koreksi gangguan keseimbangan karena terapi cairan

Pada penderita pasca operasi nutrisi diberikan bertahap (start low go slow).Penderita pasca operasi yang tidak mendapat nutrisi sama sekali akan kehilangan protein 75-125 gr/hari Hipoalbuminemia edema jaringan, infeksi, dehisensi luka operasi, penurunan enzym pencernaan

1.      Pasien tidak puasa post operasi.a.    Kebutuhan cairan (air) post operasi.   Anak

BB 0-10 kg             1000 cc / 24 jamBB 10-20 kg           1000 cc + 50 cc tiap > 1 kgBB > 20 kg             1500 cc + 20 cc tiap > 1 kg

  Dewasa50 cc / kgbb/ 24 jam.

b.    Kebutuhan elektrolit anak dan dewasaNa+      2-4 mEq / kgbbK+        1-2 mEq / kgbb

c.    Kebutuhan kalori basal  Dewasa

BB (kg) x 20-30  Anak berdasarkan umur

Umur (tahun) Kcal / kgbb / hari< 1 80-951-3 75-904-6 65-757-10 55-7511-18 45-55

2.      Pasien tidak puasa post operasi.Pada pasien post op yang tidak puasa, pemberian cairan diberikan berupa cairan maintenance selama di ruang pulih sadar (RR). Apabila keluhan mual, muntah dan bising usus sudah ada maka pasien dicoba untuk minum sedikit-sedikit. Setelah kondisi baik dan cairan peroral adekuat sesuai kebutuhan, maka secara perlahan pemberian cairan maintenance parenteral dikurangi. Apabila sudah cukup cairan hanya diberikan lewat oral saja.

Rumus Darrow BB (kg) Cairan (ml)0-3 953-10 10510-15 85

15-25 65>25 50

Tetesan infus: Mikro: BBx darrow /96Makro: BB x darrow/24

Melihat tanda-tanda pada pasien disesuaikan dengan prosentase EBV yang hilang:TANDANYA

Tensi systole 120 mmhg 100 mmhg < 90 mmhg < 60-70 mmhgNadi 80 x/mnt 100 x/mnt > 120 x/mnt > 140 x/mntPerfusi Hangat Pucat Dingin Basah Estimasi perdarahan

Minimal 600 ml 1200 ml 2100 ml

Estimasi infus Minimal 1-2 liter 2-4 liter 4-8 liter

Melihat tanda klinis dan sesuaikan dengan prosentase defisit.Tanda Ringan Sedang Berat

Defisit 3-5 % dari BB 6-8 % dari BB 10 % dari BBHemodinamik - Tachycardia -      Tachycardia

-      Hipotensi ortostatik -      Nadi lemah -      Vena kolaps

-   Tachycardia.-   Cyanosis.-   Nadi sulit diraba-   Akral dingin.

Jaringan -    Mukosa lidah kering

-    Turgor kulit normal

-      Lidah lunak-      Keriput -      Turgor menurun

-   Atonia, mata cowong

-   Turgor sangat menurun

Urine -    Pekat -      Pekat, produksi / jumlah  menurun

-   oligouria

SSP Tak ada kelainan

-      Apatis -   Sangat menurun / coma

Problem puasaa.       Pada keadaan normal kehilangan cairan berupa  Insesible water losses (IWL)  Sensible water losses (SWL)

Pada orang dewasa kehilangan 2250 cc yang terdiri atas1)      IWL 700 ml / 24 jam

(suhu lingkungan 25 oC kelembaban 50-60 %, suhu badan 36-37 oC). 2)      SWL

Urine 1 cc / kgbb / jam (24 cc / kg / bb / 24 jam)b.      Kebutuhan elektrolit tidak terpenuhi

Kebutuhan normal:     Na+ 2-4 mEq / kgbb / 24 jamK+ 1-2 eEq / kgbb / 24 jam

c.       Kebutuhan kalori tidak terpenuhiKebutuhan normal: 25 Kcal / kgbb / jam

d.      Pada operasi elektif yang dipuasakan, penggantian cairan hanya untuk maintenance sajae.       Pemberian cairan pre operasi adalah untuk mengganti bila ada1)      Kehilangan cairan akibat puasa.2)      Kehilangan cairan akibat perdarahan.3)      Kehilangan cairan akibat dehidrasi.

f.       Pemberian darah pre operasi di dasarkan atas pertimbangan yang matang dan apabila perlu dilakukan pemeriksaan darah lebih dahulu.Cairan pengganti

-       Kristaloid                2-4 kali dari jumlah perdarahan.-       Koloid                    1 kali dari jumlah perdarahan-       Darah (WB)            1 kali dari jumlah perdarahan

JENIS CAIRAN INFUS Berdasarkan Partikel dlm Cairan dibagi menjadi:I. KRISTALOIDA. Cairan Hipotonik

Osmolaritasnya lebih rendah dibandingkan serum ( 285 mOsmol/L) cairan  “ditarik” dari dalam pembuluh darah keluar ke jaringan sekitarnya

Digunakan pada keadaan sel “mengalami” dehidrasi, misalnya pada pasien cuci darah (dialisis) dalam terapi diuretik, juga pada pasien hiperglikemia (kadar gula darah tinggi) dengan ketoasidosis diabetik.

Komplikasi : kolaps kardiovaskular dan peningkatan tekanan intracranial Contoh NaCl 45% dan Dekstrosa 2,5%.

B. Cairan isotonik

osmolaritas (tingkat kepekatan) cairannya mendekati serum (bagian cair dari komponen darah) = 285 mOsmol/L, sehingga terus berada di dalam pembuluh darah.

Bermanfaat pada pasien yang mengalami hipovolemi (kekurangan cairan tubuh, sehingga tekanan darah terus menurun).

Memiliki risiko terjadinya overload (kelebihan cairan), khususnya pada penyakit gagal jantung kongestif dan hipertensi.

Contoh: Ringer-Laktat (RL), dan normal saline / larutan garam fisiologis (NaCl 0,9%)

C. Cairan Hipertonik

Osmolaritasnya lebih tinggi dibandingkan serum ( 285 mOsmol/L), sehingga “menarik” cairan dan elektrolit dari jaringan dan sel ke dalam pembuluh darah.

Mampu menstabilkan tekanan darah, meningkatkan produksi urin, dan mengurangi edema (bengkak).

Misalnya Dextrose 5%, NaCl 45% hipertonik, Dextrose 5%+Ringer-Lactate, Dextrose 5%+NaCl 0,9%, produk darah (darah), dan albumin

II. KOLOID            Mempunyai partikel besar, yg agak sulit menembus membran semipermeabel/ dinding pembuluh darah. dan tetap berada dalam pembuluh darah, maka sifatnya hipertonik, dan dapat menarik cairan dari luar pembuluh darah. Contohnya adalah dextran, albumin dan steroid, HES (Hydroxy Etil Starch)

            Berdasar tekanan Onkotik-nya ada 2 mcm :-      Iso-Onkotik                 : Co/ Albumin 25%-      Hiper-Onkotik             : Co/ Albumin 5%

Efek Pemberian Ci Infus terhadap Kompartemen Ci Tubuh :Dext 5%

(Hipotonis)KristaloidIsotonis

Kristaloidhipertonis

KoloidIso-Onkotik

KoloidHiper-Onkotik

Vol.Intra-vask.

Vol.Inter-stitiel -

Vol.Intra-sel- -

Beberapa Contoh Cairan Infus1. Asering (Ringer Asetat/Asering)   Keunggulan:

-          Asetat dimetabolisme di otot aman bagi pasien dg gangguan liver

-          Pd kasus bedah mempertahankan suhu tubuh

-          Efek vasodilator-          Efektif mengatasi asidosis

Komposisi :Na+ = 130Cl- = 108.7K+ = 4Ca++ = 2.7Asetat = 28 2. KAEN 1BKomposisi :Mengandung elektrolit mEq/LNa+ = 38.5Cl- = 38.5Dekstrosa = 37.5 gr/L 3. KAEN 3AKomposisi :Mengandung elektrolit mEq/LNa+ = 60Cl- = 50K+ = 10Laktat = 20Dekstrosa = 27 gr/L 4. KA-EN 3B Mengandung elektrolit mEq/LNa+ = 50Cl- = 50

K+ = 20Laktat = 20Dekstrosa = 27 gr/L    indikasi:   Kasus-kasus baru di mana status gizi tidak terlalu jelek, antara lain:

-          Pneumonia-          Pleural Effusion-          Ketoasidosis diabetik (setelah rehidrasi dg

NaCl 0,9%)-          Observasi Tifoid-          Observasi demam yang belum diketahui 

penyebabnya-          Status asthmaticus-          Fase pemulihan dari DBD

5. KA-EN 4A    Mengandung elektrolit mEq/LNa+ = 30Cl- = 20Laktat = 10Dekstrosa = 40 gr/L 6. KA-EN 4B    Mengandung elektrolit mEq/LNa+ = 30Cl- = 28K+ = 8Laktat = 10Dekstrosa = 37.5 gr/L 7. Ringer Laktat   Tiap 100 ml terdiri atas:   NaCl             0,6 g   NaLaktat      0,312 g

   KCl              0,04 g   CaCl             0.027 g      Osmolaritas:   Na+                           131   K+                             5   Ca2+                          2   Cl-                              111   HCO3

- (laktat)          298. NS (Normal Salin/ NaCl 0,9%)   Tiap 500ml mengandung NaCl 4,5g   Osmolaritas:   Na+                           154   Cl-                              1549. Glukosa 5%   Tiap 500ml mengandung glukosa 25g   Osmolaritas 280 mOsm/l setara dengan 800kJ/l atau 190kkal/l10. Glukosa 10%   Tiap 500ml mengandung glukosa 55g   Osmolaritas 555 mOsm/l setara dengan 1680kJ/l atau 400kkal/l11. D5 ½ NS   Tiap 500ml mengandung    glukosa         25g   NaCl             2,25g   Kandungan elektrolit

   Na+                           77   Cl-                              77   Setara dengan 840kJ/200kkal11. D5 ¼ NS   Tiap 500ml mengandung    glukosa         27,5g   NaCl             1,125g   Kandungan elektrolit   Na+               38,5   Cl-                 38,5   Setara dengan 840kJ/200kkal12. HES 6%   Tiap 500 ml terdiri atas:   HES             30 g   NaCl             3,45 g   NaLaktat      2,24 g   KCl              0,15 g   CaCl             0.11 g      Osmolaritas (mmol/l):   Na+                           138   K+                             5   Ca2+                          3   Cl-                              125   HCO3

- (laktat)          20   Osmolaritas berkisar 280 mOsm/l    pH: +6

Catatan: kandungan antar merek dagang dapat berbeda-beda. Namun dalam rentang yang hampir mirip.