OralobatPenilaian dosisobat oraldalam bentuk kombinasi mungkin agak sulit,dimanakemungkinan akanmeningkatkan sedasiyangefektiftetapijugaberpotensimeningkatkankejadianefek samping (lihat Kotak2).Hal ini terutama terjadipada bayi yangkecil danpada anak dengankelainanginjal, hatiatau fungsineurologisdimanakerja obatsukar untukdiprediksi(lihat Kotak3dan 4).Pemulihan danreversalPemulihan darisedasiharuslahcepat.Fasilitaspemulihan harus tersedia.Gunakan rejimenobatdengan waktu kerjayang palingpendek.Namun,reversalbenzodiazepinmungkin diperlukan.Flumazenil1-2mcg/kgIVseringdigunakan,Sekali-kalinaloksondiperlukan untukantagonisefekopioidpersisten.Nalokson4mcg/kg IVdapatdiberikan.Kotak 2. Agen sedasi oral

ObatDosis sedasi oral (mg/kg)Detail

Chloral hydrate100Metabolit aktif = trichlorethanolDapat diberikan melalui rektal kadang - kadang menimbulkan rasa malu

Triclofos50-70 (max 1 g)Metabolit aktif = trichlorethanol

Trimeprazine2Dosis besar dapat meyebabkan grey baby syndrome

Midazolam0,5 1,0Umum digunakanDosis berhubungan dengan efek samping (ataksia, pandangan ganda, sedasi)Dapat juga diberikan melalui nasalDosis rektal dapat bervariasi

Diazepam200-500 mcg/kgDapat diberikan melalui rektal

Ketamin5-10Dapat diberikan melalui nasal juga rektalHalusinasi mungkin terjadiPada umumnya terjadi mual dan muntahApnue kemungkinan dapat terjadi

Catatan:Pada anakyang lebih besardosistidak boleh melebihidosisdewasa normal.Kotak 3. Agen sedasi intravena

ObatDosis sedasi (mg/kg)Detail

Midazolam0,5 0,2Apnue mungkin terjadiAmnesiaGangguan prilaku dapat terjadi

Diazepam0,1-0,5Diazemuls=lipidformulasiWaktuparuhpanjang,berisikopemulihantertunda

Fentanyl, diazepam0,5 mcg/kgSering digunakan bersama propopolMidazolamatauketamindapat digunakanmelaluioralApnea,mual&muntahdapat terjadiEfekpotensiasi dengan obat sedasi lainnya

Ketamin0,5 1,0Dapat diberikan melalui IM, oral, IVSering digunakan dengan benzodiazepam

PropopolDalam evaluasiBeresiko apnueBeresiko menginduksi anestesi

Kotak 4. Agen sedasi inhalasi

ObatDosisDetail

Nistrous Oxide50 % N2O dalam O2, 70 % dalm O2Memberikan analgesiaMembutuhkankerja samapasienUmummenimbulkanMualDysphoria

Sevoflurane1 % dalam udaraMasih dalam evaluasi

Obat penenang / Hypnotic AgenUmumnya digunakan obat penenang-hipnotik untuk sedasi prosedural termasuk barbiturat, hidrat chloral, propofol, dan etomidate. Obat ini menyebabkan depresi umum dari sistem saraf pusat (SSP) oleh stimulasi penghambatan asam gamma-aminobutyric (GABA) reseptor atau mekanisme lain yang belum sepenuhnya dijelaskan. Tak satu pun dari obat ini memiliki efek analgesik. Sementara dalam induksi sedasi, misalnya, dengan propofol, dapat memungkinkan prosedur yang menyakitkan yang harus diselesaikan, sedasi ringan dengan sedikit depresi pernapasan dapat difasilitasi dengan penambahan agen analgesik seperti yang dijelaskan dalam bagian berikutnya. Bab ini akan meninjau obat penenang yang umum digunakan dalam ED dengan fokus khusus pada aplikasi klinis mereka dan sastra mendukung dari spesialisasi.

Kloral hidratIndikasi: hidrat Chloral dapat digunakan untuk memberikan efektif ED PSA pada anak-anak kurang dari 2 tahun, termasuk mereka yang anomali jantung bawaan, yang sedang menjalani studi diagnostik menyakitkan seperti CT dan MRI scan. Sedasi dicapai dalam> 80% dari anak-anak. Kloral hidrat tidak harus dianggap agen baris pertama pada anak yang lebih tua dari 48 bulan karena khasiat menurun dibandingkan dengan anak-anak muda. Obat dapat diberikan secara oral atau rektal. Persiapan lisan memiliki rasa pahit yang sering memerlukan administrasi kendaraan rasa untuk menyamarkan rasanya; sekitar sepertiga dari anak-anak bisa muntah segera setelah pemberian oral.Kontraindikasi / memperingatkan / efek samping:Anak-anak menerima kloral hidrat harus dipantau dengan baik dan dikelola oleh tenaga yang terlatih karena risiko depresi pernapasan dan hipoksia. Kloral hidrat tidak boleh digunakan pada anak-anak dengan gangguan perkembangan saraf karena peningkatan insiden efek samping dan penurunan efektivitas dibandingkan dengan anak-anak yang sehat. Hidrat chloral memiliki potensi resedation dan dapat menghasilkan efek residual sampai 24 jam setelah pemberian. Penghapusan paruh tergantung dengan efek lebih lama pada bayi usia. Efek ini dapat terjadi lama setelah prosedur selesai; laporan menggambarkan kematian bayi akibat merosot di kursi mobil dengan obstruksi jalan napas setelah debit. Banyak bayi mungkin memiliki gaya goyah, hiperaktif, atau lekas marah sehari setelah sedasi. Efek samping lainnya termasuk depresi pernapasan, hipotensi, kegembiraan paradoks (0-15%) muntah (10-30%), dan jarang, gagal hati, arefleksia, sakit kuning, perdarahan gastrointestinal, dan striktur esofagus [76, 162, 163]. Kelemahan ini bersama dengan efek sangat bervariasi pada anak-anak dan kesulitan yang melekat dengan titrasi obat oral membuat agen ini kurang ideal untuk anak-anak dari 1-2 tahun. Menariknya, anak-anak yang telah berpuasa mungkin telah meningkat tingkat kegagalan PSA. Lihat Mace et al., Untuk rincian lebih lanjut tentang dosis dan efek samping [76].

Kategori kehamilan CDosis: PO atau PR: 50-125 mg / kg; khas awal dosis 75 mg / kg. Dosis kedua dapat diberikan, jika diperlukan, untuk maksimum 2 g atau 100-125 mg / kg dosis total.Onset / durasi: sedasi dalam waktu 30-60 menit, pemulihan oleh 60-120 menit.Mekanisme kerja: hidrokarbon terhalogenasi dengan efek analgesik obat penenang-hipnotik tapi tidak ada.Metabolisme: cepat dimetabolisme oleh hati dehidrogenase alkohol untuk senyawa aktiftrichloroethanol dan kemudian diekskresikan dalam urin [156]. Penghapusan paruh tergantung usia; 40 jam pada bayi prematur, 28 jam dalam jangka bayi, 6-8 jam dalam balita.

BarbituratBarbiturat adalah obat penenang murni tanpa efek analgesik. Mereka mempotensiasi efek asam gammaaminobutyric (GABA), neurotransmitter inhibisi utama dalam SSP, dengan mengikat reseptor GABA dan memperpanjang waktu buka saluran ion membran klorida. Selain itu, barbiturat memblokir reseptor AMPA rangsang [156].

Methohexital (Brevitol)Indikasi: Methohexital dikelola baik oleh intravena, intramuskular, atau dubur rute dapat memberikan sedasi yang efektif untuk anak-anak yang menjalani pemeriksaan diagnostik menyakitkan seperti CT scan atau MRI. Namun, karena depresi pernafasan mudah diinduksi terkait dengan obat ini, methohexital belum digunakan atau dipelajari secara ekstensif untuk sedasi prosedural pada anak-anak dan dengan demikian penggunaannya harus dipertimbangkan hanya oleh dokter yang berpengalaman dan berpengetahuan.Efek samping: depresi pernapasan dan apnea adalah dosis dan infus tingkat tergantung dan mudah diinduksi dengan pemberian intravena, tetapi dapat terjadi dengan rute pemberian.Efek sisa mabuk-seperti dapat berlangsung selama 24 jam.Kategori kehamilan BDosis: 1 mg / kg IV; 10 mg / kg I.M .; 25 mg / kg Republik RakyatOnset / Durasi: IV: sedasi dalam waktu 30 s, pemulihan 20-30 menit [164]PR: sedasi dalam 6-9 menit, pemulihan oleh40-60 menit [165, 166].Mekanisme kerja: ultrashort-akting, barbiturat sangat larut dalam lemak dengan serapan CNS cepat dan redistribusi. Ini telah ditandai sedativehypnotic tapi tidak ada efek analgesikMetabolisme: degradasi hepatik dengan hasil ekskresi ginjal dalam paruh eliminasi dari 3,5 jam dan kurang akumulasi obat dalam jaringan tubuh dibandingkan dengan barbiturat lainnya.

Pentobarbital (Nebutal)Indikasi: Pentobarbital adalah barbiturat short-acting yang menginduksi relatif imobilitas dan dapat dengan aman digunakan untuk membius anak-anak untuk memfasilitasi studi diagnostik nonpainful seperti CT dan MRI scan berlebihan, tetapi langkah-langkah mendukung mungkin termasuk posisi kepala, oksigen tambahan, dan sesekali bag-valve -mask dukungan ventilasi [159]. Pentobarbital berhasil sedates> 97% dari anak-anak untuk CT atau MRI scan dengan tingkat keberhasilan yang lebih tinggi pada anak-anak muda dari8 tahun [167-169]. Pentobarbital lebih efektif dalam memberikan sedasi dari midazolam [170] atau etomidate [171] dan menyebabkan acara pernapasan samping yang lebih sedikit daripada propofol [172]. Penambahan midazolam dengan pentobarbital tidak muncul untuk meningkatkan tingkat keberhasilan dan memperpanjang waktu untuk melaksanakan [168].Pentobarbital oral (4 mg / kg) telah ditemukan mirip dengan kloral hidrat oral (50 mg / kg) dalam waktu untuk sedasi dan panjang sedasi; tingkat kejadian yang merugikan secara keseluruhan, termasuk desaturasi oksigen, sedikit lebih rendah dengan pentobarbital (0,5%) dibandingkan dengan hidrat chloral (2,7%) [173, 174]. Dari catatan, ulasan database yang ditemukan bayi lebih muda dari usia 12 bulan dibius untuk elektif CT atau MRI dengan PO pentobarbital (4-8 mg / kg) memiliki efektivitas yang sebanding dan komplikasi pernapasan lebih sedikit dibandingkan dengan IV pentobarbital (2-6 mg / kg) ; waktu untuk sedasi sedikit lebih lama dengan PO daripada dengan IV pentobarbital (18 vs 7 min), tetapi waktu untuk debit (~ 1 h 45 min) adalah serupa. Jumlah efek samping tingkat adalah serupa (0,8% [PO] vs 1,3% [IV]), tapi desaturasi oksigen sedikit lebih sering untuk IV (0,2% [PO] vs 0,9% [IV]). Efektivitas sedasi adalah sebanding (99,5% [PO] vs 9,7% [IV]), memimpin penulis untuk merekomendasikan pertimbangan PO administrasi untuk kelompok usia ini, bahkan ketika IV di tempat [175]. Dalam perbandingan acak dari IV pentobarbital (maksimal 5 mg / kg dalam dosis tambahan) atau kloral hidrat lisan (75 mg / kg) sebelum MRI, anak-anak yang menerima pentobarbital memiliki insiden yang lebih tinggi dari reaksi paradoksal (14 vs 9%) dan pemulihan berkepanjangan dengan tingkat kegagalan yang sama [174].Efek samping: depresi pernapasan adalah dosis dan infus tingkat tergantung dan umumnya kurang dari itu terlihat dengan dosis ekuivalen menenangkan opioid atau kloral hidrat [173, 174, 176]. Depresi pernafasan ringan biasanya terlihat pada dosis yang diperlukan untuk efek hipnosis. Efek samping berikut dan frekuensi telah dilaporkan; depresi pernafasan sementara dengan desaturasi oksigen 10% di bawah dasar di 1-8%, muntah di 1% [168, 177, 178], meningkat sekresi saluran napas, obstruksi jalan napas, batuk, dan bronkospasme [167-169, 173, 177-179], reaksi munculnya (hiperaktif pada 5-7%) [177, 179] 8,4% pada anak yang lebih dari 8 tahun [179], reaksi paradoksal (berkelanjutan inconsolability dan lekas marah berat dan combativeness selama lebih dari 30 menit) di 0,01 % dengan pentobarbital lisan [173], dan 1,5% dengan pentobarbital intravena [168]. Hingga 35% dari anak-anak akan meningkat tidur atau efek mabuk-seperti di 24 jam setelah sedasi pentobarbital [173, 179]. Pentobarbital harus avoidedin anak dengan porfiria.Kategori kehamilan DDosis: IV: Protokol yang digunakan oleh penulis: dosis pertama: 2,5 mg / kg; jika diperlukan, dosis berikutnya: 1,25 mg / kg,Dapat mengulang x 3 untuk maksimum 7,5 mg / kg atau 200 mg maksimal.IM: 2-6 mg / kg, maksimum 100 mg.PO atau PR4 tahun): 3-6 mg / kg, maksimum 100 mg.PO atau PR4 tahun): 1,5-3 mg / kg, maksimum 100 mg.Onset / Durasi: Onset tindakan adalah terkait dengan rute pemberian dan penyerapan berikutnya. Durasi efek hipnotis tergantung pada redistribusi dengan pemulihan yang terjadi dalam 50-75 menit setelah IV atau IM administrasi, meskipun biologis paruh dalam plasma adalah 15-20 h [176].Setelah pemberian IV: sedasi oleh 1-10 menit (puncak dengan 5-10 menit), pemulihan dengan 1-4 jam; kebanyakan pasien membangkitkan dalam waktu 30-60 menit [168, 170]. Setelah pemberian IM: sedasi 10-30 menit, pemulihan 2-4 jam. Setelah PO administrasi: sedasi oleh 15-60 menit, pemulihan 2-4 jam. Mekanisme kerja: short-acting barbiturat dengan obat penenang-hipnotik tapi tidak ada efek analgesik; menginduksi relatif imobilitas melalui depresi selektif dari SSP melalui fasilitasi reseptor GABA.Metabolisme: degradasi hati dengan paruh eliminasi 15-20 h [176]. Hal ini mungkin menjelaskan mengapa banyak orang tua perhatikan mungkin membawa anak-anak mereka hingga hari untuk kembali ke perilaku normal.

Anxiolytic-amnestic Sedative Agen

BenzodiazepinBenzodiazepin menghasilkan berbagai hipnotis (obat penenang), anxiolytic, amnestic, antikonvulsan, dan efek relaksasi otot melalui modulasi reseptor GABA, yang paling umum reseptor penghambat dalam otak. Reseptor GABA terdiri dari lima subunit yang masing-masing memiliki beberapa subtipe. Kombinasi berbagai subtipe subunit menghasilkan farmakologis yang berbeda dan efek klinis (Tabel 15.6). Ketika benzodiazepine mengikat ke situs pada reseptor GABA, hal itu menyebabkan reseptor memiliki afinitas yang lebih tinggi untuk neurotransmitter GABA. Hal ini menyebabkan terkait ion klorida saluran membuka lebih sering menyebabkan membran neuron menjadi hyperpolarized [156]. Benzodiazepin tidak efek analgesik. Benzodiazepin diberikan tanpa obat lain jarang menimbulkan efek samping yang parah [180]. Namun, ketika benzodiazepin yang dikombinasikan dengan obat lain seperti opiat, ditandai depresi pernafasan dan apnea dapat mudah terjadi [96]. Midazolam (Versed) dan Diazepam (Valium) biasanya digunakan benzodiazepin untuk sedasi prosedural karena durasi pendek dan efek ansiolitik dan amnestic ampuh.

Reaksi paradoksPerubahan perilaku yang parah, biasanya selama pemulihan, yang dihasilkan dari benzodiazepin serta barbiturat telah dilaporkan termasuk mania, kemarahan, dan impulsif. Individu dengan gangguan kepribadian borderline tampaknya memiliki risiko lebih besar mengalami gangguan perilaku atau kejiwaan parah dari benzodiazepin. Reaksi kemarahan paradoks dari benzodiazepin dianggap karena kerusakan parsial dari kesadaran, menghasilkan perilaku otomatis, fiksasi amnesia, dan agresivitas dari rasa malu dengan mekanisme serotonergik mungkin memainkan peran [181, 182]. Dalam konteks ED PSA, orang tua harus diperingatkan tentang kemungkinan rangsangan, kecemasan meningkat, dan agitasi dalam menanggapi midazolam.Rekomendasi untuk pengelolaan efek samping ini termasuk melindungi pasien dari menyakiti diri sementara memungkinkan pemulihan lebih lanjut, memperdalam sedasi dengan fentanyl atau diphenhydramine atau administrasi kafein [181, 183].Midazolam (Versed)Indikasi: Midazolam adalah benzodiazepin yang larut air yang menginduksi anxiolysis dan obat penenang ringan. Kebanyakan anak tidak akan tertidur dengan midazolam saja, bahkan pada dosis yang lebih tinggi. Pertimbangkan agen lain atau menggabungkan dengan agen lain, misalnya, pentobarbital, jika prosedur membutuhkan pasien untuk tetap diam (misalnya, MRI scan). Midazolam memiliki efek amnestik lebih kuat, onset cepat dan durasi yang lebih singkat dari tindakan dibandingkan dengan diazepam [184-187]. Karena larut dalam air, midazolam dapat diberikan intramuskular, serta PO, IV, atau intra-sengau (IN). Midazolam dapat digunakan untuk kontrol kejang tapi agen lagi-tahan seperti lorazepam biasanya digunakan.Midazolam juga memiliki efek antiemetik, manfaat tambahan ketika diberikan bersama opioidsor ketamin [188].Kontraindikasi / memperingatkan / efek samping:Midazolam menyebabkan efek hemodinamik minimal (hipotensi ringan dengan takikardia kompensasi) tetapi dosis dan infus tingkat tergantung depresi pernafasan dan apnea terjadi ketika midazolam diberikan dalam konser dengan opioid [96]. Reaksi yang merugikan penting untuk benzodiazepin pada anak-anak adalah reaksi disinhibitory, mungkin dimediasi oleh mekanisme kolinergik sentral [181]. Kegembiraan paradoks atau dysphoria selama pemulihan dapat ditingkatkan pada anak-anak yang lebih tua ketika midazolam yang diberikan bersama ketamin [87].Kategori kehamilan DDosis:IV / IM: anxiolysis: 0,05 mg / kg IV dengan maksimum 2 mg; Sedasi: 0,1 mg / kg IV dengan maksimum 5-10 mg. Jika titrasi untuk efek, mengelola dosis di 3 menit atau lebih besar interval untuk menghindari penumpukan efek. Namun, dosis diantisipasi, misalnya, 0,1 mg / kg dapat dibagi dan diberikan pada 1-2 interval menit untuk mengurangi depresi pernafasan.PO: 0,2-0,75 mg / kg.DI: 0,2-0,4 mg / kg (menggunakan 5 mg / mL larutan IV untuk mengurangi volume, penggunaan alat penyemprot, atau menetes perlahan): onset yang lebih cepat dan durasi pendek dari mulut. Ketika diberikan dengan perangkat alat penyemprot, teknik ini ditoleransi dengan baik dan efektif untuk mencapai ringan sampai sedang sedasi [189]. Jika solusi intravena menetes ke dalam lubang hidung tanpa atomisasi kebanyakan anak mengeluh rasa panas [190-192].PR: 0,3-0,5 mg / kg, mungkin tidak disukai oleh anak-anak yang lebih tua [193, 194].Onset / durasi:IV: sedasi dalam 1 menit, efek puncak 2-6 menit, pemulihan dengan 30-60 menit [195].IM: sedasi dalam 5-15 menit, puncak dengan 30 menit, pemulihan dengan 30-60 menit [196].PO: anxiolysis dan puncak obat penenang ringan dalam waktu 15-20 menit, pemulihan dengan 60-90 menit [190].DI: efek dalam waktu 5-10 menit, durasi 45-60 menit.Penggunaan hasil pengabut di onset lebih cepat.PR: sedasi dalam 5-10 menit, pemulihan 60 menit [193, 194].Mekanisme kerja: (lihat benzodiazepine pengantar).Metabolisme: Midazolam terdegradasi hampir sepenuhnya oleh P450-3A4 sitokrom dalam hati dan diekskresikan dalam urin. Metabolit midazolam memiliki aktivitas CNS sedikit, tidak seperti diazepam.Kategori kehamilan DPembalikan: Midazolam-diinduksi apnea atau depresi pernapasan dapat menetral dengan pemberian flumazenil 0,01-0,04 mg / kg (maksimum 0,5 mg) IV lebih dari 30 dan diulang setiap 60 s respon yang diinginkan. Dosis kumulatif 3 mg mungkin diperlukan. Flumazenil dapat membalikkan efek hipnotis dan amnesia midazolaminduced tapi tidak ventilasi depresi [125]. Pasien harus diawasi secara ketat, biasanya selama 2 jam setelah pemberian flumazenil, untuk resedation dan depresi pernafasan. Kekambuhan sedasi telah dilaporkan dalam hingga 7% dari kasus, yang paling umum pada anak di bawah usia 5 tahun [126]. Flumazenil dapat menyebabkan kejang pada pasien kronis pada obat-obatan benzodiazepine dan harus digunakan dengan hati-hati pada pasien pada obat-obatan yang dapat menurunkan ambang kejang.

Diazepam (Valium)Indikasi: Diazepam memiliki anti ansietas sangat baik, relaksasi otot rangka, dan sifat amnestic tetapi karena durasinya efek lebih panjang dari yang midazolam, diazepam jarang digunakan untuk ED PSA atau preprocedure anxiolysis. Hal ini dianggap 2-4 kali lebih kuat dibandingkan midazolam.Kontraindikasi / memperingatkan / efek samping:Mengantuk bisa berlangsung 2-6 jam dengan resedation terjadi pada 6-8 jam karena resirkulasi enterohepatik dan pembentukan metabolit aktif. Seperti benzodiazepin lainnya, diazepam mudah menyebabkan depresi pernafasan dengan administrasi yang cepat. Propilen glikol pembawa diazepam ini menyebabkan sensasi terbakar pada intramuskular dan injeksi intravena, dan penyerapan tidak menentu dengan pemberian intramuskular. Mengelola dengan hati-hati pada pasien dengan hati dan disfungsi ginjal.Dosis: IV: 0,04-0,2 mg / kg / dosis q 2-4 jam.PR: 0,5 mg / kg / dosis.PO: 0,12-0,8 mg / kg.Onset / Durasi: IV: dalam 1,5-3 menit.PR: 7-15 menit.PO: 30-60 menit.Mekanisme kerja: (lihat benzodiazepine pengantar)Metabolisme: Diazepam mengalami oksidasi mikrosoma hati dengan ekskresi ginjal. Hati dan disfungsi ginjal, serta metabolit aktif termasuk desmethyldiazepam dan oxazepam, dapat memperpanjang efek.Kategori kehamilan D

Non-Analgesik Obat penenang AgenPropofol (Diprivan)Propofol adalah agen hipnotis penenang tanpa sifat analgesik [156]. Ini adalah yang paling umum digunakan agen parenteral untuk induksi dan pemeliharaan anestesi umum di Amerika Serikat, karena sebagian besar untuk pemulihan yang cepat dan menyenangkan dari anestesi yang disebabkan oleh agen ini ampuh [156]. Sedikit atau tidak ada mual dikaitkan dengan propofol dan itu berpengaruh amnestic mirip dengan yang dari midazolam [197]. Banyak orang dewasa dan anak-anak yang lebih tua berkomentar tentang kebangkitan bahwa mereka merasa seolah-olah mereka hanya memiliki tidur siang yang baik. Karakteristik ini telah mengakibatkan peningkatan pesat propofol dalam popularitas sebagai agen untuk dijadwalkan [86, 198] dan ED PSA untuk anak-anak [159, 199]. Propofol, bagaimanapun, memiliki jendela terapeutik yang sempit yang membuat PSA titrasi untuk efek yang diinginkan tanpa over-sedasi lebih sulit daripada dengan banyak agen lainnya. Depresi pernafasan signifikan dan hipotensi yang rela-masing umum (lihat bagian Efek samping) [86, 200]. Propofol dapat digunakan sendiri untuk prosedur menyakitkan seperti MRI atau CT scan, atau, pada dosis yang lebih besar, untuk prosedur yang menyakitkan. Namun, karena depresi pernafasan signifikan atau apnea berhubungan dengan dosis yang diperlukan untuk prosedur yang menyakitkan, dosis yang lebih kecil dari propofol telah digabungkan dengan opiat analgesik atau ketamin untuk ED PSA [200-202]. Meskipun menggabungkan ketamin dengan propofol mungkin memiliki manfaat teoritis dengan menggunakan dosis yang lebih rendah dari setiap agen untuk mengurangi efek samping yang tidak diinginkan dari kedua agen, sebuah 2007 Ulasan dari penelitian yang diterbitkan pada orang dewasa dan anak-anak menemukan kombinasi tidak menunjukkan kemanjuran klinis unggul dibandingkan dengan propofol saja. Studi bertentangan mengenai berkurang hemodinamik dan efek samping pernapasan dengan kombinasi dibandingkan dengan propofol monoterapi [203]. Perbandingan propofol + ketamin untuk propofol + fentanil untuk PSA pada balita mengalami luka bakar perubahan ganti ditemukan dampak minimal sama pada tekanan darah dan laju pernapasan tetapi kurang kegelisahan dengan penambahan ketamine [204].Mekanisme yang tepat (s) dimana propofol diberikannya depresi SSP global yang belum sepenuhnya dijelaskan. Namun, ada bukti bahwa propofol mempotensiasi aktivitas reseptor GABA dengan memperlambat waktu saluran-penutupan, dengan efek yang lebih rendah pada reseptor GABAB, sederhana menghambat N-metil-d-aspartat (NMDA) reseptor, memodulasi masuknya kalsium melalui saluran calciumion lambat, dan blok saluran natrium [205].

Farmakokinetik [158]Propofol adalah sangat lipofilik dan cepat berdifusi dari plasma ke dalam jaringan tubuh, terutama otak yang sangat perfusi. Timbulnya aksi propofol yang ditentukan oleh waktu untuk sadar (yaitu, hilangnya respon terhadap suara perintah) adalah dalam 1 kali sirkulasi lengan-otak (waktu yang dibutuhkan untuk obat untuk perjalanan dari tempat suntikan ke lokasi aksi di otak) dan bisa sesingkat 15-30 s, tetapi lebih biasanya 40-60 s, tergantung pada tingkat administrasi. Sejak propofol dengan cepat didistribusikan dari CNS ke situs penyimpanan aktif seperti otot dan lemak, pemulihan dari anestesi yang cepat dengan durasi kerja sekitar 5-10 menit. Durasi pendek sedasi setelah dosis berulang dapat dijelaskan dengan izin metabolik yang cepat dari darah dan redistribusi lambat dari obat dari jaringan perifer. Dengan demikian, farmakokinetik propofol setelah pemberian IV yang digambarkan oleh model 3-kompartemen dengan distribusi yang cepat dari obat dari darah ke otak dan jaringan lainnya, izin metabolik yang cepat dari darah, dan redistribusi lambat obat dari kompartemen perifer kembali ke dalam aliran darah, sehingga kadar plasma sub-hipnotis obat. Propofol cepat dan ekstensif dimetabolisme di hati untuk konjugat kurang aktif yang diekskresikan terutama di urin. Sejak pembukaan plasma melebihi aliran darah hepatik, tampak bahwa obat tersebut juga dimetabolisme di situs ekstrahepatik. Berarti jumlah izin tubuh propofol tampaknya sebanding dengan berat badan; pasien obesitas memiliki izin tubuh jauh lebih tinggi daripada individu ramping.Indikasi: sedasi propofol anak di UGD telah dilaporkan terutama untuk pengurangan fraktur dengan fentanil, morfin, atau ketamin dipakai bersamaan [200-202, 206]. Sedasi atau tekanan skor yang rendah selama pengurangan fraktur dengan propofol + morfin atau fentanyl dan mirip dengan ketamin + midazolam atau morfin + midazolam [201, 202]. Waktu pemulihan rata-rata setelah propofol untuk studi ini adalah 15-23 menit. Tidak seperti teknik PSA lainnya, dengan pengecualian nitrous oxide, berulang atau dosis terus menerus dari propofol menyebabkan sedikit perpanjangan pemulihan bila diberikan kurang dari 1-2 jam. Dengan demikian, setelah prosedur lagi seperti laserasi perbaikan kompleks atau scan MRI muncul selama baik dosis berulang atau infus kontinu propofol diperlukan, pemulihan biasanya masih dalam 15-30 menit [207].Kontraindikasi / memperingatkan / efek samping:Depresi sementara pernapasan, apnea, obstruksi jalan napas bagian atas, atau laringospasme dapat terjadi pada banyak pasien, terutama selama induksi sedasi [86, 200, 208]. Sebuah studi terbaru menunjukkan bahwa pemberian dosis induksi propofol perlahan selama 3 menit menurunkan kejadian depresi pernapasan [209]. Peningkatan saluran napas menyempit atas karena relaksasi otot, terutama pada tingkat epiglotis, telah terbukti dengan meningkatnya kedalaman propofol obat penenang / anestesi [210]. Hilangnya refleks jalan nafas pelindung selama periode apnea dapat menempatkan pasien pada peningkatan risiko aspirasi paru sebagai berikutnya tas-topeng tekanan positif ventilasi tekanan meningkat lambung dan resiko regurgitasi pasif [86]. Oleh karena itu, calon propofol sedasi harus hati-hati diperiksa untuk risiko "perut penuh," URI, dan saluran udara sulit [211]. Peristiwa ini sering cukup ketika penenang propofol yang banyak penyedia rutin mengelola oksigen dan monitor dengan end-tidal kapnografi, selain memiliki anestesi berfungsi atau CPAP tas ventilasi di samping tempat tidur [105, 106, 115]. Efek kardiovaskular yang merugikan utama propofol adalah hipotensi, sebagian berhubungan dengan penurunan resistensi pembuluh darah perifer [158, 212]. Dalam spontan pernapasan pasien, sebanyak penurunan 30% pada tekanan darah dapat dilihat dengan sedikit atau tanpa perubahan denyut jantung [206, 213].Dosis: Propofol dapat diberikan secara intravena dalam dosis 1-2 mg / kg untuk mencapai sedasi.Namun perlu dicatat, administrasi 2-3,5 mg / kg diikuti dengan infus kontinu 100-300 g / kg / min umumnya digunakan untuk induksi anestesi umum [115, 200-202, 206, 216, 217].

EtomidateIndikasi: Etomidate memiliki hipnotis kuat (obat penenang) dan amnestic tetapi tidak ada efek analgesik. Hal ini dalam larutan propilen glikol karena itu, pembakaran injeksi adalah keluhan umum. Sejak etomidate cepat menginduksi ketidaksadaran dengan sedikit efek hemodinamik dan pemulihan klinis terjadi dalam beberapa menit, itu sering digunakan dalam pengaturan darurat untuk menginduksi ketidaksadaran sebelum blokade neuromuskuler selama intubasi endotrakeal [218-220].Laporan terakhir menunjukkan etomidate mungkin aman dan efektif untuk prosedur nonpainful singkat seperti CT scan dan dapat dikombinasikan dengan fentanyl untuk pengurangan fraktur. Laporan awal tidak meyakinkan tentang keamanan dan efektivitas etomidate untuk ED PSA pada anak-anak [159, 221-224].Namun, sebuah penelitian kecil pasien anak ED dibius untuk kepala dan leher CT menemukan berhasil menyelesaikan CT di 57% dengan dosis etomidate hingga 0,3 mg / kg dan 76% dengan dosis hingga 0,4 mg / kg, kontras dengan sukses tingkat 97% untuk pentobarbital [171]. Etomidate 0,2 mg / kg IV diresapi lebih dari 30 s, dengan dosis tambahan, jika diperlukan, dari 0,1 mg / kg IV lebih dari 30 s pada 1 interval menit, dengan total dosis maksimum 0,4 mg / kg.Durasi sedasi adalah 13 menit dan orang tua merasa anak-anak mereka kembali ke perilaku normal jauh lebih awal daripada dengan pentobarbital. Sebuah teknik infus lebih cepat dalam penelitian lain melaporkan berhasil menyelesaikan 99% dari CT scan dengan etomidate di 446 berpuasa ASA-PS Kelas I, II anak; durasi sedasi adalah 34 menit [225]. Dengan tourniquet proksimal di tempat, 0,5 mg / kg lidokain (maksimum dosis 25 mg) pertama kali diberikan melalui kateter intravena untuk mengurangi pembakaran dari infus etomidate berikutnya, "mini Bier block" teknik. Setelah 1 menit, tourniquet telah dihapus dan etomidate 0,3 mg / kg diresapi lebih 2-3 s. Jika sedasi tidak memadai, tambahan 0,15 mg / kg bolus diberikan dalam 1 menit dari dosis awal. Jika diperlukan, tambahan 0,15 mg / kg bolus diberikan selama scan membutuhkan beberapa pandangan atau reposisi. Median dosis total etomidate 3,3 mg / kg. Dengan teknik ini, 1 pasien memiliki apnea dan CT scan tidak selesai, jika depresi pernafasan signifikan tidak terjadi. Meskipun sebagian besar anak-anak ini tidak Ed pasien, itu menunjukkan agen ini dapat digunakan dengan sukses forthis tujuan.

Kontraindikasi / memperingatkan / efek samping:Mirip dengan midazolam, apnea sementara dengan infus yang cepat mungkin jarang terjadi ketika etomidate diberikan sendiri [225] tetapi depresi pernafasan dapat terjadi pada 20% atau lebih dari anak-anak yang menerima etomidate diberikan bersama fentanil atau morfin [226]. Nyeri dengan injeksi di 2-20% dan mioklonus di 8-40% dari pasien terkait dengan infus etomidate [222, 227, 228].Ketika hadir, mioklonus yang dapat menyerupai kejang biasanya berlangsung kurang dari 1 menit dan dapat dikurangi dengan pemberian bersamaan berlebihan obat lain. Tremor ini jinak dan tidakKegiatan epilepsi [227, 229]. Meskipun percobaan menyelidiki etomidateinduced supresi adrenal terkait dengan PSA pada anak-anak yang sakit noncritically tidak tersedia, penelitian pada orang dewasa dan anak-anak telah menunjukkan depresi kortisol hingga 24 jam dengan sesedikit dosis tunggal etomidate. Penekanan ini mungkin klinis yang signifikan pada pasien dengan perdarahan atau syok septik sehingga beberapa menyarankan pertimbangan agen alternatif atau menggabungkan etomidate dengan glukokortikoid untuk induksi ketidaksadaran untuk intubasi trakea atau PSA pada pasien ini [230-233].Kategori kehamilan DDosis: 0,2-0,3 mg / kg IVOnset / durasi: onset sedasi dalam 30-60 s, dengan durasi sedasi yang dalam 3-12 menit bila menggunakan dosis 0,2-0,3 mg / kg [70]. Recovery yang cukup untuk debit dapat mengambil 30-45 menit [225].Mekanisme kerja: Etomidate, seperti propofol, secara struktural tidak terkait dengan anestesi lainnya.Ini adalah turunan imidazol yang diduga menginduksi sedasi melalui peningkatan asam butirat gammaamino (GABA) neurotransmisi [156].Metabolisme: Etomidate sangat terikat protein dalam darah dan degredated oleh esterase hati dan plasma untuk produk tidak aktif. Ini menunjukkan penurunan bi-eksponensial, dengan redistribusi paruh 2-5 menit dan eliminasi paruh 68-75 menit [156].

Agen obat penenang-AnalgesikBerikut adalah agen analgesik utama. Sedasi umumnya memerlukan dosis yang lebih tinggi dari opioid atau penambahan agen sedatif-hipnotik, yang keduanya secara signifikan meningkatkan depresi pernafasan. Ketamine menyebabkan sedasi dan amnesia tapi agen opioid menyebabkan sedikit amnesia.

Opiat (Narkotika) (Tabel 15.7)

Fentanil (Sublimaze)Indikasi: Fentanyl adalah potensi tinggi opiat sintetis dengan efek hemodinamik yang minimal. Karena sifat lipofilik dan redistribusi biphasic cepat, timbulnya analgesia dan sedasi terjadi dengan cepat dengan pemberian intravena tetapi durasi pendek, sehingga agen menguntungkan bagi ED PSA. Fentanyl, berat, adalah 80-100 kali lebih kuat dari morfin. Ini memberikan analgesia yang signifikan dan obat penenang ringan untuk prosedur menyakitkan, tetapi tidak dianjurkan untuk kontrol kecemasan atau untuk mengendalikan gerakan spontan. Sejak fentanil, seperti morfin, tidak menyebabkan pelepasan histamin yang signifikan secara klinis, itu adalah candu pilihan pada pasien yang mengalami peningkatan potensi hipotensi, misalnya, trauma atau sepsis [234].Fentanyl ditambah Midazolam: Tujuan utama dengan yang paling menyakitkan ED PSA dilemahkan atau diblokir recall menyenangkan dari prosedur. Sejak fentanyl menginduksi amnesia minimal dan tidak bisa benar-benar memblokir rasa sakit prosedur terkait tanpa depresi pernafasan ekstrim, biasanya dikombinasikan dengan midazolam untuk menginduksi amnesia untuk nyeri sisa prosedural. Meskipun kombinasi fentanyl dan midazolam dapat menyebabkan depresi pernafasan signifikan [96], kedua agen memiliki antagonis kompetitif yang mudah membalikkan efek yang tidak diinginkan. Jika dititrasi dengan hati-hati, dosis kecil nalokson dari 1 g / kg akan membalikkan depresi pernafasan tapi mempertahankan banyak efek analgesia. Reversibilitas ini membuat teknik gabungan ini pendekatan yang optimal dan sering digunakan untuk ED PSA [159].Kontraindikasi / memperingatkan / efek samping:Fentanyl, seperti analgesik opioid lainnya, menyebabkan dosis dan infus depresi pernafasan tingkat tergantung ditandai dengan penurunan tingkat pernapasan, volume tidal, ventilasi menit, dan respon ventilator menjadi karbon dioksida. Hipotensi dan bradikardi juga dapat terjadi dengan infus yang cepat atau dosis yang lebih besar. Meskipun kembali ke relatif kewaspadaan biasanya terjadi dalam 20-30 menit setelah pemberian IV, efek depresan pernapasan dapat berlangsung beberapa jam. Pasien mungkin terjaga tetapi perlu diingatkan untuk bernapas karena depresi obat dari respon batang otak meningkatnya CO2 plasma [118, 122, 243].Dosis: Untuk analgesia: 1-2 g / kg, intravena. Titrasi untuk efek dengan pemberian dosis 0,5 g / kg lebih 15-30 s, diulang setiap 1-2 menit. Dosis total 1-2 g / kg biasanya dapat diberikan tanpa menyebabkan depresi pernafasan signifikan, kecuali diberikan bersama midazolam. Untuk cedera signifikan menyakitkan, dosis awal 1 g / kg biasanya dapat diberikan dengan aman selama 30 s.Untuk ED PSA: Fentanyl + Midazolam: Midazolam, 0,05-0,1 mg / kg intravena selama 1-2 menit diberikan pertama, dititrasi ke titik akhir dari kelopak mata terkulai, bicara cadel. Dosis total 10 mg kemungkinan cukup untuk amnesia pada remaja besar. Kemudian Fentanyl, 0,5 g / kg intravena selama 30 s, ulangi untuk titik akhir dari penurunan respon pasien terhadap stimulus yang menyakitkan yang relevan seperti meremas situs fraktur atau meraba abses. Jika anestesi lokal digunakan untuk prosedur, sekitar 1 g / kg fentanyl mungkin cukup. Untuk prosedur intens menyakitkan, seperti pengurangan fraktur tanpa blok hematoma, hingga 2 g / kg mungkin diperlukan [9]. Depresi pernafasan kemungkinan pada dosis ini oleh karena itu, waktu titrasi akhir fentanil sebagai bagian menyakitkan prosedur dimulai; rasa sakit procedurerelated akan merangsang pasien dan mengatasi beberapa depresi pernafasan. Dosis tambahan fentanyl dapat diberikan setelah sekitar 10 menit jika pasien menjadi gelisah atau memanifestasikan nyeri yang signifikan selama prosedur lagi. Fentanyl datang dalam 2 mL botol 50 g / mL. Titrasi lebih mudah dan lebih aman jika fentanil terkonsentrasi diencerkan ke 10 g / mL dengan menambahkan 2 ml fentanil 8 mL saline normal, mengakibatkan 10 mL 10 g / mL.Onset / durasi: Analgesia dengan sedasi ringan setelah pemberian IV dari fentanil adalah dalam 30-60 s dengan obat penenang-analgesik efek terbesar yang berlangsung 5-10 menit. Meskipun kembali ke relatif kewaspadaan biasanya terjadi dalam 20-30 menit setelah pemberian IV, efek depresan pernapasan dapat berlangsung beberapa jam. Pasien mungkin terjaga tetapi "lupa untuk bernapas" karena depresi obat dari respon batang otak meningkatnya CO2 plasma [118, 122, 243].Mekanisme kerja: Fentanyl adalah highpotency mu agonis opiat 50-100 kali lebih kuat daripada morfin [234].Metabolisme: Fentanyl dimetabolisme di hati dan diekskresikan dalam urin. Tidak ada metabolit aktif [234].

MorfinIndikasi: Sementara "standar" untuk analgesia, morfin biasanya tidak digunakan untuk sedasi prosedural karena onset lambat dari efek analgesik puncak (~ 10 menit) membuat titrasi sulit. Mengulangi dosis sebelum 10 menit mengarah ke "susun," yaitu, pemberian dosis kedua sebelum efek puncak hasil dosis pertama di yang tidak perlu pemberian obat berlebihan, overshooting tingkat dimaksudkan analgesia, dan berhubungan dengan efek samping kelebihan seperti pernapasan depresi. Morfin biasanya diberikan untuk memberikan analgesia awal jika pasien sakit dari cedera, abses, dll analgesia tambahan, biasanya dengan agen yang berbeda seperti fentanil atau ketamin, kemudian diberikan untuk prosedur ini.Kontraindikasi / memperingatkan / efek samping:Administrasi tambahan dari benzodiazepine untuk anxiolysis meningkatkan depresi pernapasan yang terkait dengan administrasi morfin. Morfin menginduksi pelepasan histamin dan dapat mengakibatkan hipotensi, mual / muntah, pusing, pruritus; pelepasan histamin dapat memperburuk asma.Pruritus dapat diobati dengan diphenhydramine.Dosis: IV: 0,05-0,1 mg / kg, dititrasi dengan efek nyeri. Pasien naif opioid mungkin mengalami mual jika dosis yang diharapkan dibagi. Misalnya, 80 kg remaja cenderung lebih baik akan mentolerir dua dosis 4 mg diberikan 10-15 menit terpisah.Onset / durasi: 1-3 menit, puncak 10-20 menit; durasi signifikan analgesia 1-2 jamMekanisme kerja: mu agonis (analgesia), lemah agonis kappa (depresi pernafasan).Metabolisme: glucuronidated dalam hati dan diekskresikan dalam urin: 10% dimetabolisme untuk metabolit aktif yang dapat menumpuk pada anak dengan gagal ginjal.Kategori kehamilan CMeperidin (Demerol)Indikasi: Meskipun opioid kuat, meperidine, seperti morfin, jarang digunakan untuk sedasi prosedural karena waktu yang lama untuk mencapai puncak efek (~ 10 menit) membuatnya sulit untuk titrasi tanpa melampaui batas (susun) tingkat dimaksudkan analgesia dan sedasi. Selain itu, meperidine menyebabkan pelepasan histamin pada frekuensi yang lebih besar daripada opioid lainnya dan efek atropin-seperti yang dapat menyebabkan takikardia dan euforia.Kontraindikasi / memperingatkan / efek samping:Interaksi dengan MAO inhibitor mungkin bencana yang mengakibatkan hipertensi, eksitasi, takikardia, kejang, dan hiperpireksia. Biodegradasi untuk metabolit normeperidine aktif (eliminasi waktu paruh 15-40 jam) menghasilkan perpanjangan efek.Dengan dosis besar atau berulang, akumulasi normeperidine dapat menyebabkan sistem eksitasi saraf dengan tremor, berkedut otot, dan kejang.Dosis: IV / IM: 1 mg / kg.Onset / Durasi: IV: 1-5 menit, puncak dengan 10 menit; durasi 1-2 jam.IM: efek puncak dengan 10 menit, durasi 1-2 jam.Mekanisme kerja: a opioid phenylpiperidine dengan efek analgesik kuat.Metabolisme: bentuk degradasi hati metabolit aktif normeperidine (eliminasi paruh 15-40 jam) yang menghasilkan perpanjangan efek dan memiliki efek samping seperti disebutkan sebelumnya.Kategori kehamilan CKodeinCodeine baik diserap setelah pemberian oral, tetapi obat harus dimetabolisme oleh hati untuk Morfin memiliki efek analgesik. Sejak hingga 35% atau lebih dari orang yang lambat atau nonmetabolizers, kodein adalah agen analgesik tidak efektif bagi banyak [244, 245]. Sebaliknya, metabolisme ultrarapid mungkin mengalami penurunan efek analgesik tetapi meningkatkan efek samping dari dosis yang relatif kecil [246]. Untuk alasan ini, oksikodon adalah analgesik oral pilihan dalam ED penulis.

OksikodonIndikasi: Oxycodone, obat analgesik opioid awalnya disintesis dari senyawa opium yang diturunkan, mudah diserap oleh oral dan sering diberikan untuk kondisi menyakitkan ketika ada akses IV didirikan, misalnya, di triase untuk patah tulang mungkin atau luka bakar [247]. Hal ini juga dapat digunakan untuk meningkatkan sedasi untuk prosedur yang menyakitkan, misalnya, dengan nitrous oxide untuk abses I & D atau pengurangan fraktur [88]. Oksikodon lebih disukai karena, tidak seperti kodein, tidak memerlukan metabolisme ke bentuk aktif. Oxycodone dapat menyebabkan mual kurang dari kodein [2] tapi perbandingan tidak menemukan perbedaan dalam muntah atau efek samping lainnya pada dosis analgesically sama [247].Kontraindikasi / memperingatkan / efek samping:Oxycodone, seperti halnya opiat lainnya, secara signifikan meningkatkan frekuensi muntah bila dikombinasikan dengan rejimen analgesik lainnya, misalnya, dengan ketamin atau nitrous oxide. Muntah sebelum ED debit setelah PSA meningkat dari sekitar 10% dengan ketamin + midazolam [9] atau nitrous oxide [10] 25% ketika oxycodone telah diberikan dalam triase [88]. Oksikodon juga menyebabkan depresi pernafasan tergantung dosis oleh menumpulkan respon batang otak untuk meningkatkan kadar karbon dioksida. Sebuah dosis 0,2 mg / kg diberikan kepada anak-anak dengan cedera yang menyakitkan yang disebabkan kelelahan tapi perubahan tidak tampak secara klinis di ventilasi atau oksigenasi [247]. Pada dosis 0,3 mg / kg diberikan kepada anak-anak dalam persiapan untuk abses menyakitkan I & D, kami telah mengamati banyak pasien menjadi mengantuk tetapi mudah terangsang dengan rangsangan verbal dan saturasi oksigen biasanya tetap dalam rentang normal karena mereka menghirup udara ruangan; Namun, anak-anak ini harus secara rutin dipantau untuk depresi pernapasan setelah dosis yang lebih besar ini.Dosis: 0,05-0,15 mg / kg untuk keluar dari rumah sakit analgesia. Untuk analgesia prosedural,0,2-0,3 mg / kg, dengan ujung yang lebih besar dari kisaran untuk anak-anak muda untuk pengurangan fraktur, membakar debridement, atau manajemen abses. Sejak penyerapan setelah pemberian lambung memiliki variasi antar-besar dalam tingkat dan tingkat absorpsi [248], dosis tinggi tidak dianjurkan untuk digunakan di rumah karena potensi oversedation.Demikian pula, oxycodone harus digunakan dengan hati-hati pada bayi berusia kurang dari 6 bulan usia karena variasi ditandai dalam pembukaan [249].Onset / durasi: Analgesia dimulai dalam waktu 30 menit, puncak pada ~ 1 jam; durasi 2-3 jam.Mekanisme kerja: mu agonis (analgesia), lemah agonis kappa (depresi pernafasan).Metabolisme: Oxycodone dimetabolisme oleh sistem enzim sitokrom P450 di hati sampai dengan 20% diekskresikan tidak berubah dalam urin.Dengan demikian, pasien dengan fungsi ginjal yang buruk dapat terakumulasi kadar plasma yang lebih tinggi.Kategori kehamilan B (D untuk penggunaan jangka panjang).

NMDA (N-Methyl-D-aspartate) Antagonis

Ketamine (Ketalar)Ketamine adalah phencyclidine berasal lipofilik agen disosiatif dengan redistribusi biphasic cepat. Analgesik kuat dan efek amnestik dengan relatif kurangnya depresi cardiopulmonary membuat ketamin sangat mungkin agen yang paling banyak digunakan dan sesuai untuk ED PSA [159, 250].American College of Emergency Physicians (Acep) baru-baru ini menerbitkan Pedoman Praktik Klinis untuk Departemen Darurat Ketamine disosiatif Sedasi: 2011 Update [251]. Perubahan besar dalam pedoman ini dibandingkan dengan mantan 2004, dirangkum dalam Gambar. 15.4 [79, 251]. Selama pengurangan fraktur, anak-anak menerima ketamin menunjukkan secara signifikan kurang distress dan depresi pernafasan kurang dari mereka yang menerima fentanyl atau propofol diberikan bersama midazolam [9, 202]. Ketamine juga menginduksi amnesia signifikan dan PSA efektif untuk prosedur ED sangat menyakitkan lainnya seperti luka bakar debridement dan abses insisi dan drainase dan relatif imobilitas untuk prosedur di mana gerakan spontan sesekali ditoleransi, seperti laserasi perbaikan dan prosedur radiologi singkat seperti CT scan atau kompleks sendi aspirasi [79, 159].Ketamine memiliki mekanisme unik dan beragam aksi dengan efek menguntungkan dan berpotensi merugikan. Ketamine berinteraksi dengan beberapa mengikat situs termasuk N-metil-d-aspartat (NMDA) dan non-NMDA reseptor glutamat, nikotinik dan muskarinik kolinergik dan reseptor opioid, dan kurang begitu, perifer saraf saluran natrium [252].Situs utama Ketamine ini tindakan anestesi adalah di SSP di jalur talamokortikal dan sistem limbik di mana ia mengikat ke sebuah situs di saluran NMDA postsynaptic yang mengatur transmembran kalsium, natrium, dan kalium fluks. Ini mengikat menghambat aktivasi glutamat saluran secara nonkompetitif dan waktu dan tergantung [119, 252, 253] konsentrasi.

Efek sedatif-AnalgesikSedasi dan pemisahan yang disebabkan oleh ketamin mungkin terjadi terutama dari blokade efek rangsang glutamat, yang paling umum CNS neurotransmitter rangsang. Dengan mengikat N-metil-d-aspartat (NMDA) kompleks reseptor glutamat membran neuronal yang terkait dengan saluran transmembran kalsium, ketamine mencegah atau mengurangi neurotransmisi dari rasa sakit dan rangsangan lainnya dengan mengganggu masuknya kalsium diperlukan untuk perbanyakan listrik [252].

Kontraindikasi / memperingatkan / efek samping: (lihat efek tertentu).Sementara jauh lebih sedikit dibandingkan dengan rejimen lain ED PSA, depresi pernafasan, apnea, dan obstruksi jalan napas atas dapat terjadi dengan pemberian ketamin [268]. Ketika diidentifikasi oleh pemantauan ketat dan pengamatan langsung, efek samping ini biasanya mudah dikelola dengan manuver sederhana seperti jaw thrust dan napas meluruskan [308]. Ketamine mempertahankan curah jantung pada pasien sehat tetapi harus digunakan dengan hati-hati pada pasien mewujudkan syok karena dapat menyebabkan depresi jantung dan hipotensi yang mendalam [258]. Efek psikotomimetik, misalnya, halusinasi, paranoia, dan gejala skizofrenia seperti lainnya, terjadi tak terduga dan biasanya menjadi dimanifestasikan sebagai dysphoria selama pemulihan. Beberapa percaya gejala ini dapat terjadi lebih sering pada anak-anak pascapubertas dan pada anak-anak dengan gangguan kejiwaan. Karena mekanisme patologis skizofrenia tampak mirip dengan efek ketamin diinduksi, dianjurkan untuk menghindari penggunaan ketamin pada pasien dengan gangguan kejiwaan dan mereka yang membawa kerabat dekat gangguan ini. Meskipun tidak belajar dengan baik, anak-anak dengan attention deficit dan gangguan hyperactivity disorder (ADHD) tidak muncul untuk memiliki peningkatan kerentanan terhadap efek psychotomimetic. Ketamine digunakan secara rutin dengan dan tanpa midazolam dalam ED penulis untuk prosedur sangat menyakitkan pada remaja; semua anak verbal diinformasikan sebelum sedasi dari apa yang mungkin mereka alami selama pemulihan dan diberikan saran untuk memikirkan keadaan menyenangkan seperti sedasi diinduksi. Midazolam secara rutin diberikan setelah ketamine atau dicampur dalam jarum suntik yang sama tidak muncul untuk mengurangi dysphoria selama pemulihan dari ketamine sedasi dan dapat meningkatkan dysphoria pada remaja [87, 304]. Anak sangat cemas dapat mengambil manfaat dari menerima dosis anxiolytic midazolam baik sebelum ketamin, seperti yang telah ditunjukkan dengan anestesi umum [306310, 311].Ketamine tersedia dalam konsentrasi 10, 50, atau 100 mg / mL. Untuk sedasi intravena, dianjurkan hanya konsentrasi / mL 10 mg digunakan untuk mengurangi risiko overdosis dan untuk memfasilitasi titrasi untuk efek yang diinginkan. Hal ini juga dianjurkan bahwa hanya satu konsentrasi secara rutin tersedia di UGD untuk mengurangi kemungkinan bahwa solusi yang lebih pekat dan dengan demikian, dosis yang lebih besar dari yang dimaksudkan, secara tidak sengaja diberikan.Indikasi: Ketamine sangat efektif sebagai PSA untuk prosedur intens menyakitkan seperti pengurangan fraktur, dislokasi pengurangan sendi, membakar debridement, atau abses I & D [9, 159]. Ketamine juga merupakan teknik PSA efektif untuk prosedur radiologi menyakitkan singkat seperti dipandu aspirasi bersama atau nonpainful CT scan, dan perbaikan laserasi kompleks. Prosedur yang melibatkan orofaring, seperti abses peritonsilar I & D, atau endoskopi dapat dilakukan dengan cahaya ketamin sedasi (lihat contoh kasus) namun dokter penenang harus siap untuk peningkatan risiko laringospasme [146, 318, 319].Dosis: Ketika diberikan dalam dosis lebih besar dari 2 mg / kg, ketamin mudah menginduksi anestesi umum dengan unresponsiveness terhadap rangsangan yang menyakitkan namun dengan respirasi spontan lanjutan dan cardiac output yang baik. Namun, dosis intravena awal 2.5 mg / kg atau total dosis 5.0 mg / dosis kg setelah berulang telah dikaitkan dengan peningkatan risiko kejadian pernapasan merugikan [137].Disarankan bahwa ketamin dititrasi dengan tingkat yang diinginkan dari respon tumpul untuk rasa sakit. Lengkap kurangnya respon terhadap rangsangan yang menyakitkan tidak perlu dengan ketamine karena merupakan agen amnestic ampuh [9, 79]. Penyedia dan orang tua dapat diyakinkan (tapi tidak dijamin) bahwa kebanyakan pasien akan memiliki sedikit atau tidak ada memori dari prosedur menyakitkan, bahkan jika erangan terjadi selama bagian yang paling menyakitkan. Ini membantu orang tua jika penyedia mengkonfirmasi amnesia prosedural dengan meminta pasien apa yang diingat setelah pemulihan, terutama ketika orang tua tetap di ruang selama prosedur.IV: (lihat Bagian "farmakokinetik") dosis total 1-2 mg / kg bila digunakan sendiri sudah cukup untuk paling intens menyakitkan prosedur berlangsung kurang dari 5-15 menit. Jika diberikan bersama midazolam, 1-1,5 mg / kg seringkali cukup. Total dosis aman dapat diberikan sebagai dosis tunggal lebih 30-60 s tetapi banyak sedators dimulai dengan dosis awal 0,5 mg / kg diberikan selama 15-30 dan diulang setiap menit sampai diinginkan respon tumpul terhadap nyeri dicapai. Untuk prosedur lama, dosis tambahan dari 0,25-0,5 mg / kg dapat diberikan sesuai kebutuhan (setiap 5-10 menit), tergantung pada respon pasien individu untuk stimulus [9, 315]. Dosis awal yang lebih kecil dengan dosis tambahan yang diperlukan dapat mempersingkat waktu untuk pemulihan [160]. Penggunaan anestesi lokal, bila berlaku, sangat dianjurkan untuk mengurangi jumlah ketamin diperlukan. Untuk prosedur sangat menyakitkan tapi sangat singkat di mana gerakan pasien dapat ditoleransi, misalnya, memindahkan pasien dengan fraktur femur dari papan tulang ke tempat tidur ED, dosis kecil (0,2-0,3 mg / kg) diberikan dengan cepat oleh IV ( lebih kurang dari 5 s) dapat memungkinkan pasien untuk mentolerir prosedur tanpa kehilangan kesadaran; pasien harus diperingatkan perasaan "aneh" dan dimonitor untuk kemungkinan sedasi dengan teknik ini.IM: 2-4 mg / kg, dengan dosis yang lebih kecil digunakan untuk prosedur singkat di mana anestesi lokal juga digunakan, misalnya, laserasi perbaikan [316, 320].Onset / durasi:IV: sedasi-analgesia dalam 15-30 s dengan efek lebih awal berlangsung 5-10 menit dan pemulihan dengan 60 menit, tergantung pada dosis yang diberikan.IM: sedasi-analgesia dalam 5-15 menit, durasi 30-150 menit, tergantung pada dosis yang diberikan.Metabolisme: degradasi hepatik ketamin dalam hasil sistem sitokrom di norketamine, yang memiliki sepertiga potensi analgesik ketamin. Norketamine memiliki eliminasi pendek paruh (1,13 h) dari ketamin (2,1 h) [321].Kategori kehamilan B

Nitrous Oksida (N2O)Nitrous oxide (N2O) adalah gas tidak berwarna, tidak berbau, dan tidak berasa bahwa, dalam pola dosis-respons linear, menginduksi euforia disosiatif, mengantuk, anxiolysis, dan ringan sampai sedang amnesia dan analgesia dengan onset dan offset efek dalam 2-5 menit [322, 323]. N2O dicampur dengan oksigen (N2O / O2) dan biasanya digambarkan oleh komponen N2O, misalnya, "70% N2O" adalah 70% N2O + 30% O2 [324]. Pada konsentrasi tertentu N2O, bagaimanapun, kedalaman sedasi dapat bervariasi. Satu studi dari N2O untuk ED PSA menemukan 90% anak yang menerima 50-70% N2O yang ringan dibius (mengantuk, mata terbuka atau tertutup, tapi mudah terangsang untuk kesadaran dengan stimulus lisan), sedangkan sedasi moderat atau mendalam terjadi pada 3% menerima 70 % N2O dan tidak satu pun menerima 50% [325]. Lainnya melaporkan 2-10% dari anak-anak dapat buruk dibius selama ED PSA dengan N2O [10, 325, 326].Indikasi: N2O, bersama dengan anestesi lokal dan / atau analgesik lisan, terutama digunakan untuk anxiolysis, analgesia ringan dan amnesia selama singkat (