BAB II

LAPORAN KASUS

I. Identifikasi

Nama : Ny. L

Umur : 39 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Desa Talang Bungin, Sungai Rengit, Talang Kelapa, Kab.

Banyuasin

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

MRS : 16 Maret 2015 pkl: 14.54 WIB

No. Med Rec : 875893

Nama Suami : Tn. S

Umur : 49 tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat : Desa Talang Bungin, Sungai Rengit, Talang Kelapa, Kab.

Banyuasin

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Sopir

II. Anamnesis

- Keluhan utama:

Keluar darah dari kemaluan

- Riwayat Perjalanan Penyakit:

+ 3 bulan yang lalu, os mengeluh keluar darah dari kemaluan, warna merah

segar, banyaknya + 2 kali ganti pembalut, terus menerus, bergumpal-gumpal

(-), nyeri ketika keluar darah (-), bau (-), riwayat trauma (-), post coital

3

4

bleeding (+). Os kemudian berobat ke RS Myria dan dibiopsi. Os dikatakan

sakit kanker leher rahim.

+ 5 hari SMRS os mengeluh keluar darah dari kemaluan, warna merah segar,

banyaknya 2 kali ganti pembalut, os juga mengeluh nyeri di perut bagian

bawah, nafsu makan os berkurang yang disertai mual dan muntah, nyeri saat

keluar darah disangkal, BAK nyeri disangkal, dan BAB terganggu di sangkal.

Os kemudian berobat ke IGD RSMH.

- Riwayat perkawinan : Menikah 1x : umur 17 tahun

- Riwayat reproduksi : Menarche 13 tahun, siklus 28 hari, teratur, lama 7

hari, jumlah darah yang keluar biasa, nyeri haid (-)

- Riwayat persalinan :

1. Tahun 1993, anak perempuan, lahir aterm, ditolong bidan, BBL 2500 gr,

sehat

2. Tahun 1996, anak laki-laki, lahir aterm, ditolong bidan, BBL 3800 gr,

sehat

3. Tahun 2009, anak perempuan, lahir aterm, ditolong bidan, BBL 3500 gr,

sehat

4. Tahun 2011, anak perempuan, lahir aterm, ditolong bidan, BBL 3800 gr,

sehat

III. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik Umum (18 Maret 2015 pukul 15.00 WIB):

- Keadaan umum : sakit sedang

- Kesadaran : compos mentis

- Tekanan Darah : 110/70 mmHg

- Nadi : 88 x/menit

- Respiratory Rate : 20 x/menit

- Suhu : 36,7C

5

Pemeriksaan Fisik Khusus

Kepala

- Rambut : Rambut rontok (-), alopecia aerata (-)

- Mata : Konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil

isokor kanan dan kiri,

- Wajah : Pucat (-)

- Hidung : Sekret tidak ada, corpus alineum (-), deviasi septum tidak

ada.

- Telinga : MAE lapang, sekret (-), corpus alineum (-), nyeri tekan (-),

tofus (-).

- Mulut : Bibir rhagaden (-). Sianosis (-), Stomatitis (-), cheilitis (-),

atrofi papil lidah (-), tremor (-), lidah kering (-). Coated

tongue (-).

- Tenggorokan : Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1.

Leher : JVP (5-2) cm H20, pembesaran KGB colli dextra (-),

submandibula (-), supraklavikula (-). Struma (-), Tiroid tidak

teraba membesar.

Thorax

- Pulmo : Inspeksi: Scar (-), tampak masa (-),Keadaan statis kanan

siemtris dengan kiri. Keadaan dinamis kanan simetris

dengan kiri.

Palpasi: Nyeri tekan sembarang (-), Stem fremitus

kanan=kiri (thorax anterior dan posterior).

Perkusi : Nyeri ketok sembarang (-), Sonor kanan=kiri

(thorax anterior dan posterior). Batas paru hepar: ICS V

dextra, peranjakan satu jari. Batas paru lambung: ICS VII.

Auskultasi: vesikuler normal meningkat (+) di kedua

hemithorax, rhonki (-), wheezing (-).

6

- Cor : Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihat, thrill (-)

Palpasi: Nyeri tekan (-), Iktus kordis tidak teraba

Perkusi:

Batas atas: Interkostal space III linea sternalis kiri

Batas kanan: Interkostal space V linea sternalis

kanan

Batas Kiri: Interkostal space V linea midklavikularis

kiri

Auskultasi:Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop

(-)

Abdomen :Inspeksi: Abdomen datar, lemas simetris, FUT tidak teraba,

massa (-),

Palpasi: lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien sulit tidak

teraba, ballotement (-).

Perkusi : Timpani, shifting dullnes (-), nyeri ketok CVA (-).

Auskultasi : Bising usus (+) normal,

Ekstremitas

- Atas : Pucat (+), sianosis (-), jari tabuh (-), CRT<2 detik, turgor

baik, ikterik (-).

- Bawah : Edema pretibial (-), pucat (+), sianosis (-), akral dingin (-),

luka (-).

Status Ginekologi (18 Maret 2015):

- Pemeriksaan Luar

Abdomen datar, lemas, simetris, massa (+), nyeri tekan (-), tanda cairan bebas

(-), tinggi fundus uteri tidak teraba, pembesaran KGB inguinal kanan (+),

ukuran sebesar 1x1 cm, jumlah 1 buah.

- Inspekulo

Portio berdungkul-dungkul, rapuh, mudah berdarah, massa (+) eksofitik,

fluxus (+) perdarahan aktif (+), flour (-), erosi (-), laserasi (-), polip (-).

7

- Vaginal toucher

Portio berdungkul-dungkul, rapuh, mudah berdarah, massa (+) eksofitik,

infiltrasi 1/3 distal vagina, Corpus Uteri (CUT) ∞ normal, perdarahan aktif

(+), Adneksa parametrium (AP) kanan/kiri tegang, cavum Douglas tidak

menonjol.

- Rectal toucher

Tonus sfingter ani baik, ampula recti kosong, mukosa licin, massa intralumen

(-), AP kanan/kiri tegang, CUT ∞ normal, cavum Douglas tidak menonjol,

CFS kanan 0%, CFS kiri 0%.

IV. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium (17 Maret 2015)

Darah rutin

- Hb 10,3 mg/dl ↓

- Leukosit 7.500/mm3

- Eritrosit : 3.490.000/mm3 ↓

- Trombosit 259.000/mm3

- Hematokrit : 30 % ↓

- DC : 0/13/47/30/9

- Ureum: 180mg/dl ↑

- Kreatinin:15,88 mg/dl ↑

- K: 7,4 mEq/L ↑

- AFP: 1,33 IU/ml

- CEA: 3,74 ng/.ml

- CA125: 151,80 U/ml ↑

- BSS: 30 mg/dl ↓

Hasil Pemeriksaan PA tanggal 5 Januari 2015

Kesan : adeno squamous cell carcinoma pada biopsi servix

Hasil Pemeriksaan Radiologi

USG Abdomen ( Tanggal 25 Februari 2015 )

Hepar : Bentuk dan ukuran normal, intensitas ekoparenkim

homogen, tak tampak nodul/kista, sistem portal dan

vaskuler tidak melebar, tak tampak asites

Pancreas : Bentuk dan ukuran normal, intensitas ekoparenkim rata, tak

tampak kalsifikasi

8

Gall Bladder : Bentuk dan ukuran normal, dinding tidak menebal, tak

tampak batu/sludge

Lien : Bentuk dan ukuran normal, intensitas ekoparenkim

homogen rata, tak tampak nodul-SOL-kista

Ginjal Kanan: Bentuk dan ukuran normal, intensitas ekoparenkim tidak

meningkat, batas cortex dan medulla jelas, tak tampak

batu/nodul/kista, system pelviokaliseal tidak melebar.

Ginjal Kiri : tampak melebar, kaliks kiri tampak melebar grade II, tak

tampak batu/nodul/kista.

Buli-buli : Bentuk dan ukuran normal, dinding tidak menebal, mukosa

regular, tak tampak massa/batu

Kelenjar Getah Bening: para aorta abdominalis dan para iliaka kanan kiri tidak

membesar

Kesimpulan :

Hidronefrosis sinistra grade II

Tidak ada metastase ke intraabdomen

V. Diagnosis

Ca Cervix stadium IIIB + anemia derajat ringan

VI. Prognosis

Dubia ad malam

VII. Penatalaksanaan

1. Observasi tanda vital

2. IVFD RL:D5 1:2 gtt xx/menit

3. Inj Ranitidin 40 mg (IV)

4. Inj D40 1 flash IV bolus

5. Inj. Ondansentron 1 amp IV

6. Asam mefenamat 3 x 500 mg

7. Konsul PDL

9

8. Rencana kemoradiasi

VIII. Follow up

Tanggal 19 Maret 2015

- Keluhan utama : keluar darah dari kemaluan (+).

- St. Present

o Keadaan umum: sakit sedang

o Sensorium : compos mentis

o Tekanan darah : 110/70 mmHg

o Temperatur : 36,8ºC

o RR : 20 x/menit

o Nadi : 80 x/menit

- St. Ginekologi

- Pemeriksaan Luar

Abdomen datar, lemas, simetris, massa (+), nyeri tekan (-), tanda

cairan bebas (-), tinggi fundus uteri tidak teraba, pembesaran KGB

inguinal kanan (+), ukuran sebesar 1x1 cm, jumlah 1 buah.

- Inspekulo

Portio berdungkul-dungkul, rapuh, mudah berdarah, massa (+)

eksofitik, fluxus (+) perdarahan aktif (+), flour (-), erosi (-), laserasi

(-), polip (-).

- Vaginal toucher

Portio berdungkul-dungkul, rapuh, mudah berdarah, massa (+)

eksofitik, infiltrasi 1/3 distal vagina, Corpus Uteri (CUT) ∞ normal,

perdarahan aktif (+), Adneksa parametrium (AP) kanan/kiri tegang,

cavum Douglas tidak menonjol.

- Rectal toucher

Tonus sfingter ani baik, ampula recti kosong, mukosa licin, massa

intralumen (-), AP kanan/kiri tegang, CUT ∞ normal, cavum

10

Douglas tidak menonjol, CFS kanan 0%, CFS kiri 0%.

- Diagnosis : ca cervix stadium IIIB + Anemia

- Terapi

o Observasi tanda vital

o IVFD RL:D5 1:2 gtt xx/menit

o Inj Ranitidin 40 mg (IV)

o Inj. Ondansentron 1 amp IV

o Asam mefenamat 3 x 500 mg

o Rencana kemoradiasi