ca nasopharink

BAGIAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK

BEDAH KEPALA LEHER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

PADANG

STATUS PASIEN PRESENTASI KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. J Tanggal pemeriksaan : 03-08-2008

Umur : 53 tahun

Jenis Kelamin : laki-laki

Pekerjaan : Tukang bangunan

Suku Bangsa : Minang

Alamat : Guo/ Kuranji

ANAMNESIS

Seorang pasien laki-laki berumur 53 tahun dirawat di Bangsal THT RS DR.M Djamil

Padang sejak tanggal 31 Juli 2008, dengan :

Keluhan Utama :

Bengkak pada leher kanan sejak 8 bulan sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang :

Bengkak pada leher kanan sejak 8 bulan sebelum masuk rumah sakit, awalnya

bengkak dirasakan sebesar telur puyuh makin lama makin membesar dan

sekarang sebesar telur ayam kampung dan disertai nyeri

Suara serak dirasakan sejak 2 bulan yang lalu, makin lama makin serak

hingga sekarang

Riwayat keluar darah dari hidung pada 1,5 bulan yang lau, darah menetes,

bercampur lendir, jumlahnya ± sehelai sapu tangan, darah berwarna merah

segar.

1

Riwayat keluar cairan pada telingan kanan ± 3 bulan yang lalu, cairan

berwarna putih kekuningan, kental, tidak berbau dan keluar tidak terus

menerus. ! bulan terakhir gangguan pendengaran semakin meningkat.

Gangguan penglihatan sejak 1 bulan yang lalu, mata kabur, penglihatan ganda

dan bola mata tidak simetris.

Lidah bahagian kiri tidak dapat merasakan makanan sejak 1 bulan yang lalu.

Penurunan berat badan dalam 1 bulan terkhir ± 6 Kg.

Susah menelan dirasakan sejak 2 minggu yang lalu, sekarang pasien hanya

bisa makan makanan cair.

Demam tidak ada

Riwayat batuk lama tidak ada.

Sesak nafas tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak ada yang berhubungan

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita tumor leher atau tumor pada anggota

tubuh yang lain

R iwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, dan Kebiasaan:

Pasien seoang tukang bangunan, Kebiasaan merokok sejak 20 tahun yang lalu,

1-2 bungkus sehari.

Konsumsi ikan asin dan makanan yang dibakar jarang.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : CMC

Tekanan darah : 120/80 mmHg

2

Frekuensi nadi : 83 x/menit

Frekuensi nafas : 22 x/menit

Suhu : Afebris

Pemeriksaan sistemik

Kepala : tidak ada kelainan

Mata : Konjungtiva : tidak anemis

Sklera : tidak ikterik

Diplopia : (+)

Strabismus : (+)

Toraks : dalam batas normal

Jantung : dalam batas normal

Abdomen : hepar dan lien tidak teraba

Extremitas : tidak ada kelainan, edem (–)

STATUS LOKALIS THT

Telinga

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Daun Telinga

Kel. Kongenital - -

Trauma - -

Radang - -

Kel. Metabolik - -

Nyeri tarik - -

Nyeri tekan - -

Dinding Liang

Telinga

Cukup lapang (N) Cukup lapang Cukup lapang

Sempit - -

Hiperemi - -

Edema - -

Massa - -

3

Sekret / Serumen

Bau - -

Warna Kecoklatan Kecoklatan

Jumlah Sedikit Sedikit

Jenis Kering Kering

Membran Timpani

Utuh

Warna Putih Suram Putih mengkilat

Refleks cahaya (-) +

Bulging - -

Retraksi - -

Atrofi - -

Perforasi

Jumlah perforasi 1 -

Jenis Sentral -

Kwadran III -

Pinggir Rata -

Gambar

Mastoid

Tanda radang - -

Fistel - -

Sikatrik - -

Nyeri tekan - -

Nyeri ketok - -

Tes Garpu tala

Rinne (-) +

Schwabach Memanjang Sama dengan

pemeriksa

Weber Lateralisasi ke kanan

Kesimpulan Tuli Konduktif AD dan AS normal

Audiometri Tidak ada Tidak ada

4

Hidung

Pemeriksaan Kelainan Dextra Sinistra

Hidung luar

Deformitas - -

Kelainan

congenital

- -

Trauma - -

Radang - -

Massa - -

Sinus Paranasal

Pemeriksaan Dextra Sinistra

Nyeri tekan - -

Nyeri ketok - -

Rinoskopi Anterior

Vestibulum Vibrise + +

Radang - -

Kavum nasi Cukup lapang (N) Cukup lapang Cukup lapang

Sempit - -

Lapang - -

Sekret Lokasi Konka media -

Jenis Serous mukous -

Jumlah Minimal -

Bau Tidak ada -

Konka inferior Ukuran Eutrofi Eutrofi

Warna Merah muda Merah muda

5

Permukaan Licin Licin

Edema - -

Konka media Ukuran Eutrofi Eutrofi



Edema - -

Septum Cukup lurus/deviasi Cukup lurus



Spina - -

Krista - -

Abses - -

Perforasi - -

Massa Lokasi - -

Bentuk - -

Ukuran - -

Permukaan - -

Warna - -

Konsistensi - -

Mudah digoyang - -

Pengaruh

vasokonstriktor

- -

Gambar

Rinoskopi Posterior

6

Sukar Dinilai

Orofaring dan Mulut

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Palatum mole +

Arkus faring

Simetris/tidak Tidak Simetris Tidak Simetris

Warna Hiperemis Hiperemis

Edema (+) (+)

Bercak/eksudat (+) (+)

Dinding Faring Warna Hiperemis Hiperemis


Tonsil Ukuran T1 T1


Permukaan Rata Rata

Muara kripti Tidak Melebar

Detritus Tidak Ada Tidak ada

Eksudat - -

Perlengketan dg

pilar

- -

Peritonsil Warna Merah muda

Edema - -

Abses - -

Tumor Lokasi - -

Bentuk - -

Ukuran - -

Permukaan - -

Konsistensi - -

GigiKaries/radiks ? ?

Kesan

Lidah Warna Bercak putih Bercak putih

7

Bentuk Normal Normal

Deviasi Kekanan -

Massa - -

Gambar

Laringoskopi Indirek

Sukar dinilai

Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Leher

Dextra I : terlihat pembesaran KGB leher, tanda radang (-).

P :teraba pembesaran KGB leher, jumlah buah, ukuran, konsistensi

kenyal padat, permukaan rata, tidak terfiksir, nyeri tekan (-),

terdapat pada level .

Sinistra I : terlihat pembesaran KGB leher, tanda radang (-).

P :teraba pembesaran KGB leher, jumlah buah, ukuran, konsistensi

kenyal padat, permukaan rata, tidak terfiksir, nyeri tekan (-), terdapat pada level .

Pemeriksaan Regio Colli anterior

Inspeksi: Tidak tampak benjolan KGB leher, tidak ada tanda radang

Palpasi: Tidak teraba pembesaran KGB

RESUME

(DASAR DIAGNOSIS)

8

Anamnesis :

Sesak nafas (dispneu)

Suara serak

Benjolan pada daerah leher, membesar dengan cepat dalam 1 bulan terakir

Disfagia dan odinofagia

Pasien sudah dikenal menderita tumor laring dan sudah dianjurkan untuk

dioperasi tapi pasien menolak

Pasien sudah dilakukan trakeostomi emergensi atas indikasi obstruksi jalan

nafas atas e.c tumor laring

Pasien memiliki kebiasaan merokok 1-2 bungkus/ hari selama lebih urang 62

tahun

Pemeriksaan Fisik :

Laringoskopi indirek : Sukar dinilai

Regio colli anterior :

- Benjolan berukuran 6x5x2 cm , konsistensi kenyal padat, permukaan

rata, warna sama dengan kulit sekitar, batas tegas, terfixir, nyeri tekan

(+) dan tidak ikut bergerak bila menelan.

- Terpasang kanul pada daerah bekas trakeostomi, secret (+), pasase

udara lancer.

Diagnosis Kerja : Suspect Tumor nasofaring

Diagnosis Tambahan : OMSK tipe benigna AD

Diagnosis Banding : Tumor parotis

Pemeriksaan Anjuran : CT scan nasofaring

Ro thorak

9

Biopsi

Terapi :

- Ceftriaxon 1x1 gram IV

- Transamin 3x500 mg IV

- Bisolvon Syrp 3x2 cth

- Tramadol 3x1 ampl IV

Terapi Anjuran : - Radio terapi

- Kemoterapi

Prognosis :

Quo ad Vitam : dubia et malam

Quo ad Sanam: dubia et malam

10

ca nasopharink

Documents